Tolérance de la thermo-chimiothérapie par HIVEC ® chez les patients réfractaires au BCG

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ARTICLE ORIGINAL

Tolérance de la thermo-chimiothérapie par HIVEC ^® chez les patients réfractaires au BCG

Safety of Hyperthermic IntraVEsical Chemotherapy (HIVEC) for BCG Unresponsive Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Patients

T. Marquette

^a

, J. Walz

^a

, S. Rybikowski

^a

, T. Maubon

^a

, N. Branger

^a

, S. Fakhfakh

^a

, K.L. Verde

^a

, S. Dermeche

^b

, G. Gravis

^b

, G. Pignot

^a^,∗

aServicedeChirurgieOncologique2,InstitutPaoli-Calmettes,232,boulevarddeSainte Marguerite13009Marseille,France

bServiced’OncologieMédicale,InstitutPaoli-Calmettes,232,boulevarddeSainte Marguerite,13009Marseille,France

Rec¸ule7f´evrier2019 ;acceptéle7novembre2019 DisponiblesurInternetle28novembre2019

MOTSCLÉS Tumeurdevessie; BCG;

Réfractaire; Thermo- chimiothérapie; Tolérance; Efﬁcacité; Récidive

Résumé

Introduction.—Lathermo-chimiothérapieparHIVEC^®estencorepeuévaluée.Chezlespatients réfractairesauBCG,ellepourraitconstituerunealternativeàlacystectomie.L’objectifde notreétudeétaitd’évaluerlatolérancedel’HIVEC^® chezlespatientsprisenchargepourune TVNIMréfractaireoucontre-indiquéeauBCG.

Matériel.—Entrejanvier2017etavril2018,22patientsprisenchargepouruneTVNIMréfrac- taireoucontreindiquéeauBCGontétéinclusdansnotreétude.Letraitementaconsistéen 6instillationshebdomadairesdeMitomycine^®chaufféeà43^◦c.Latolérancedutraitementaété évaluéeprospectivementàchaqueinstillationàl’aided’unquestionnaire(effetssecondaires etIPSS).

Résultats.—Parmiles22patients inclus,aucunn’aprésentéd’effetsecondaire sévère.Les effetssecondairesmineursétaient:impériositésmictionnelles(40,1%),brûluresmictionnelles (40,1%),hématuriemacroscopique(4,5%).Iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativeentermes d’IPSSpré-etpost-instillations(IPSSmoyen:10,8versus10,1,p=0,77).Aprèsunsuivimoyen de11,2mois,letauxderécidiveétaitde27,3%avecundélaimoyenavantrécidivedel’ordre de7,36mois.Deuxpatients(9,1%)ontprésentéuneprogressionversl’inﬁltrationmusculaire.

Quatrepatients(18,2%)ontﬁnalementétéopérésd’unecystectomie.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:pignotg@ipc.unicancer.fr(G.Pignot).

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Conclusion.—Lathermo-chimiothérapieparHIVEC^® estd’administrationsimpleetbientolé- rée.Danscettesous-population depatientsréfractaires,letauxderécidiveà1anétaitde 27,3%. Cesdonnées préliminairesméritent d’être conﬁrmées pardes études prospectives multicentriques.

KEYWORDS Bladdercancer;

BCG-refractory;

Thermo- chemotherapy;

Safety;

Efﬁciency;

Recurrence

Summary

Introduction.—Thereisincreasing evidencethatHyperthermicIntravesicalChemotherapyis aneffectivetreatmentfornon-muscleinvasivebladdercancer(NMIBC).HIVEC(COMBATBRS system)isaninnovativehyperthermiadeliveringdevice.Theaimofourstudy istoevaluate toleranceandsafetyofHIVECinpatientswithBCG-refractoryNMIBC.

Materialsandmethods.—In thisstudy,weincluded22 patients betweenJanuary 2017and April2018.ThetreatmentconsistedinaweeklyinstillationofHyperthermicMitomycinfora totalof6weeks,withafollow-upevery3months.Inordertoevaluatethetolerance,patients ﬁlledaquestionnairebeforeeachinstillation.Weanalyzedcollecteddatatoevaluatesafety andefﬁciencyofthetreatmentafteroneyear.

Results.—Among22patientsincluded,nopatientsufferedfromseveresideeffects.Theminor sideeffectsreportedwere:urinaryurgency(40,1%),urinarypain(40,1%),macroscopichema- turia(4,5%).TheIPSSscoredidn’tsigniﬁcantlyvariedbeforeandafterinstillations(meanIPSS:

10.8versus10.1,p=0.77).Themeanfollow-upwas11.2months.Therecurrenceratewas27,3%

withanaveragetimetorecurrenceof7.36months.Twopatients(9.1%)presentedaprogression tomuscle-invasivedisease.Fourpatients(18,2%)hadaradicalcystectomy.

Conclusion.—HyperthermicMitomycinusingtheHIVEC^®deviceisarathersafeandwelltole- ratedtreatment.Efficiencyremainspartialas27.3%ofpatientsexperiencedrecurrenceduring thefirstyear.Thesedatashouldbeconfirmedbyprospectivemulticentricstudies.

Introduction

Les tumeurs de vessie non inﬁltrant le muscle (TVNIM) réfractairesautraitementparleBacilledeCalmette-Guérin (BCG)constituentunproblèmemajeurdepriseencharge, comptetenudeleurpronosticdéfavorableavecunrisquede progressionversl’inﬁltrationdel’ordrede45%à5ans[1].

Lacystectomieresteletraitementderéférencedanscette situation[2,3]. Malheureusement, l’âge etles comorbidi- tésdespatientsprisenchargenepermettentpastoujours d’envisagerunepriseenchargechirurgicaleoptimale.Chez cespatientsnonéligiblesàlacystectomie,iln’yaquepeu d’alternativesactuellementdisponibles.

Récemment,lathermo-chimiothérapieamontréuninté- rêt dans les TVNIM à haut risque et pourrait constituer une option intéressante dans ce sous-groupede patients, afin de proposer une stratégie de conservation vésicale enalternativeàla cystectomie[4,5].Leconcept consiste à administrer la Mitomycine C (MMC), chimiothérapie endo-vésicalebienconnue poursonactivitéanti-tumorale dans les tumeurs de risque intermédiaire, et d’y associer le principe de la thermothérapie pour augmenter la perméabilité cellulaire afin de permettre une meilleure diffusion de la molécule et d’en augmenter son effica- cité. Les premières donnéesde la littérature concernent le système Synergo^® qui propose une augmentation de

la température à 43^◦c par l’intermédiaire d’émetteurs de radiofréquence positionnés enintra-vésical. Les résul- tats sont encourageants, avec une efficacité qui semble au moins équivalente à celle du BCG [4,5]. Le système Hivec^® (HyperthermicIntraVesicalChemotherapy),quantà lui, assure unréchauffement préalable dela MMC à 43^◦c parl’intermédiaired’une machineavantinstillationendo- vésicale [6]. Lesdonnéesdelalittérature sontcependant peunombreusesetl’onneconnaitpasl’efficacitécompa- rée de ces deux techniques. Enfin, la tolérance de cette thermo-chimiothérapieestégalementimportanteàprendre enconsidération dans lamesureoùcertains patientssont intolérants (ou contre-indiqués) au BCG et qu’il pourrait s’agirlà-encored’uneoptionintéressantedanscettesitua- tion.

L’objectif de notre étude était d’évaluer la tolérance chezlespatientsprisenchargepouruneTVNIMréfractaire oucontreindiquéeauBCG.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique débutée en jan- vier 2017. Une note d’information a été remise et un consentement éclairé a été signé par chaque patient à l’inclusion.

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Sélection des patients

Les patients présentant une TVNIM étaient éligibles s’ils remplissaientlescritèresd’inclusionsuivants:

• unerécidiveprécoce(récidive<12mois)aprèsimmuno- thérapieintravésicaleparBCG;

• unstatutderéfractaireauBCG(déﬁniparlapersistance d’une lésiontumoraledehautgradeà3moisoulapré- sence de CIS à3 moiset 6mois oul’ apparitiond’une tumeurdehautgradependantleBCG)[3];

• une contre-indication au BCG : antécédentde réaction sévère>grade 3A ou antécédent de radiothérapie pel- vienne.

L’ensemble des patients de cette étude avaient donc uneindication théorique dechirurgieradicalepar cystec- tomietotale.Cetraitementderéférencen’étaitpasréalisé pour des raisons de non-opérabilité (âge, comorbidités, contre-indications anesthésiques) ou pour cause de refus du patient. Tous les patients inclusdans cette étude ont bénéficiéd’unerésectiontrans-urétraledevessiederééva- luation(2ndlook)sousluminofluorescencepours’assurerdu caractèrecompletdelapremièrerésectionetdel’absence d’infiltrationdumuscle.

Principe du traitement

Lesystèmeutilisédanscetteétudepourperfuseretchauffer laMMCestleCOMBATBRS(CombatMedical,Wheathamps- tead, UK). Cette thermo-chimiothérapie HIVEC^® consiste à augmenter la température de la MMC à 43^◦C (±1^◦c) à l’extérieurdel’organisme puis d’instillerl’agentpharma- ceutique à cette température dans la vessie. La MMC va circulergrâceàunepompeentrelavessieetlapochede MMC,toutceciencircuitferméavecunsystèmechauffant permettantdemaintenir lachimiothérapieàtempérature constante.LaMMCcirculedanslavessie,grâceunesonde vésicaletypeFoley3voiesch18,àundébitconstant,pen- dant une durée de 1heure. À la ﬁn de la procédure, le produitestrécupérédansunepochecollectriceàurines.

Schéma thérapeutique

La thermo-chimiothérapie était débutée 4 à 6 semaines après la résection de réévaluation. Le schéma thérapeu- tiqueconsistaiten6instillationshebdomadairesde40mgde MMCchauffée.LaMMCétaitdiluéedans50ccdesérumsalé 0,9%.Letraitementétaitarrêtéencasd’effetssecondaires sévères(grade3ou4)àlaMMC.Lasurveillancedespatients aprèstraitement étaitorganiséeselonleschémasuivant: cytologies urinairesetcystoscopie decontrôle6 semaines aprèsladernièreinstillationpuistousles3moislapremière année.

Evaluation de la tolérance

Leseffetssecondaires etévènementsindésirablesontété colligésprospectivementselonlaclassificationCTCAEv5.0 [7],àl’initiationdutraitement(J0,avantlaréalisationdela premièreinstillation),puisavantchaqueinstillationhebdo- madaire(J7,J14,J21,J28,J35),etenfin1semaineaprèsla findutraitement(J42)àl’aided’auto-questionnairesremis

aupatientetremplis demanière indépendante.Autotal, chaque patient remplissait donc 7 questionnaires portant d’unepartsurunelistedesymptômespotentiellementres- sentis au cours des 7 derniers jours incluant l’apparition d’une hématurie,d’une ﬁèvre, debrulures mictionnelles, d’impériosités ou une limitation des activités habituelles (avecréponsebinaireO/N),etd’autrepartsurl’utilisation dequestionnairesstandardisés(IPPS, score qualité devie QoL).

Résultats

Caractéristiques de la population

Entrejanvier2017etavril2018,untotalde22patientsont étaientinclusdanscetteétude.Dix-sept d’entreeuxpré- sentaientunerécidiveprécoce(n=6)ouétaientréfractaires auBCG(n=11)et5présentaient unecontre-indicationau BCG:2pourantécédentderadiothérapiepelvienneet3en raisond’effets secondaires sévères (grade3 ou 4)liés au BCG.

Ledélaimoyenentrelediagnostic(primo-résection)etle débutdesinstillationsétaitde11,8semaines.L’âgemédian despatientsétaientde74,2ans[41,7—92,4].Lescaracté- ristiquesdelapopulationsontrésuméesdansleTableau1.

Tolérance

Aucun effet secondaire sévère (grade 3 ou 4) n’est sur- venu.Deuxtraitementsontété stoppésprécocement: le premierchezunpatientendialysesansdiurèserésiduelle ayantprésentédesphénomènesderegorgementaumoment dela procédure etde la ﬁèvre aprèsles deux premières injections;leseconddevantunehématurieaucoursdela

Tableau1 Caractéristiquesdelapopulation.

n %

Age,années(min-max) 74,2[41,7—92,4]

Sexe

Homme 17 77,3

Femme 5 22,7

Stadetumoral

Cispur 8 36,4

Ta 8 36,4

T1 6 27,2

Gradetumoral

Basgarde 2 9,1

Hautgrade 20 90,9

Tailletumorale

<3cm 14 63,6

≥3cm 8 36,4

Groupederisqueselonl’EORTC

Intermédiaire 2 9,1

Haut 20 90,9

Thérapievésicaleantérieure

BCG 17 77,3

MMC+BCG 3 13,6

Radiothérapiepelvienne 2 9,1

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Tableau2 Evènementsindésirablesaucoursdesinstil- lationsendo-vésicalesdethermo-chimiothérapieHIVEC.

n(%)

Impériosités 9(40,1)

Brûluresmictionnelles 9(40,1)

Regorgement 3(13,6)

Hématurie 1(4,5)

Fièvre 1(4,5)

Limitationdesactivitéshabituelles 1(4,5) Réactionallergiquecutanée 0(0)

3^einstillationfaisantdécouvrirunerécidivetumoralevési- cale. Cesdeux patients ont été inclus dans l’analyse des résultats.Lesévènementsindésirablessurvenusaucoursdu traitementsontrésumésdansleTableau2.

SelonlaclassiﬁcationdeClavien-Dindo,lescomplications observéesétaienttoutesmineures,degradeI(90%)ouII (10%).

Les questionnaires standardisés ont été complété par 16/22 (72,7%) patients inclusdans l’étude.L’IPSS moyen étaitde10,8 avant lesinstillations etde 10,1à la findu traitement,sansmodificationsignificativeencoursdetrai- tement(p=0,77).Lescoredequalité devie(QoL) moyen étaitde2,7avantlesinstillationsetde2,6àlafindutrai- tement,sansdifférencesignificative(p=0,85).

Résultats oncologiques à court terme

Au cours d’un suivi moyen de 11,1 mois, 6/22 (27,3 % ; IC95 % [8.66 ;45,88]) patients ont présenté une récidive, dont2(9,1%;IC95%[0,00;21,10])souslaformed’uneprogressionversl’inﬁltrationmusculaire.Ledélaimoyenavant

récidiveétaitde7,36mois[5,34—9,38].Parmicespatients nonrépondeursonnotait:

• 3récidivessousformedeCispur;

• 2 progressions sur un mode inﬁltrant le muscle (stade pT2).Ces deuxpatients étaientclassés pT1 haut grade avantletraitement;

• 1récidivesouslaformedepT1hautgrade;

Quatrepatients(18,2%;IC95%[2,08;34,32])ontﬁnale- menteuunecystectomie(2Cispur+2pT2).Deuxpatients (9,1 % ; IC95 % [0,00 ;21,10]) sont en abstention théra- peutique (1 cis pur et 1 pT1 de haut grade) du fait de comorbiditésmajeures.

Unecomparaisondescaractéristiquesentrelespatients non récidivantset ceuxrécidivants a étéréalisée dans le Tableau3.L’analysestatistiquen’apaspermisdedétermi- nerdefacteursderisquederécidivetumoraleaprèsMMC chauffée.

Discussion

Suivantlemêmeprincipequelachimiothérapiehyperther- mique intra-péritonéale (CHIP), la thermo-chimiothérapie vésicale est un concept innovant qui consiste à associer l’effet de l’hyperthermie intra-vésicale à celle de la chi- miothérapieparMitomycine.L’objectifestd’augmenterla perméabilitécellulaireetdoncdepermettreunemeilleure diffusion du produit au sein des cellules urothéliales et donc potentiellementson efﬁcacité. Deuxdispositifs sont actuellementévalués:leRadiofrequency-InducedThermo- chemotherapyEffect (RITE)(Synergo^®)n’est actuellement pas disponible en France.Le principe consisteà augmen- terlatempératuredelaparoivésicaleàl’aided’unesonde intravésicalecomportantunémetteurderadiofréquenceà

Tableau3 Comparaisondescaractéristiquesdespatientssansrécidiveetavecrécidiveaprèsthermo-chimiothérapie parHIVEC^®.

Patientsnonrécidivants Patientsrécidivants

n(%) n(%) p

Sexe 0,99

Homme 12(75,0) 5(83,3)

Femme 4(25,0) 1(16,7)

Stadetumoral 0,59

Cispur 5(31,2) 3(50,0)

Ta 7(43,8) 1(16,7)

T1 4(25,0) 2(33,3)

Gradetumoral 0,99

Basgarde 2(12,5) 0(0,0)

Hautgrade 14(87,5) 6(100,0)

Tailletumorale 0,62

<3cm 11(68,8) 3(50,0)

≥3cm 5(31,2) 3(50,0)

Groupederisqueselonl’EORTC 0,99

Intermédiaire 2(12,5) 0(0,0)

Haut 14(87,5) 6(100,0)

Thérapievésicaleantérieure 0,99

BCG 12(75,0 5(83,3)

MMC+BCG 2(12,5) 1(16,7)

Radiothérapiepelvienne 2(12,5) 0(0,0)

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sonextrémité.Cettemêmesondesertégalementàinstiller laMMC.Lespremiersrésultatssontencourageantssuggérant uneefﬁcacitésupérieuredelatechniqueRITEparrapportà laMMCpassiveetuneefﬁcacitéaumoinséquivalenteàcelle duBCGpourlesTVNIMàrisqueintermédiaireouélevé[4].

Ledeuxièmedispositifdisponibleestl’HyperthermicIntra- VesicalChemotherapy(HIVEC)(CombatBRS^®).Leprincipe consisteàaugmenterlatempératuredelaMMCà43^◦cenvi- ronàl’extérieurdel’organismeetinstillerl’agentàcette température dans la vessie. Peu de donnéessont actuellement disponibles [8,9]. Aucune étude comparative n’a actuellementétépubliée.

LapopulationdespatientsréfractairesauBCGconstitue unecibleintéressante.Eneffet,letraitementrecommandé estlacystectomietotale,quin’estpastoujoursréalisable comptetenudescomorbiditésdupatientet/oud’unrefus de sa part. Les alternatives sont alors peu nombreuses.

Nousavonsdoncchoisid’évaluerl’efﬁcacitédel’HIVECdans cettepopulationdepatientsréfractairesauBCG,enélargis- santnoscritèresd’inclusionauxpatientsconsidéréscomme enrécidiveprécoce(<12mois)etauxpatientsprésentant unecontre-indicationàlaréalisationd’instillationsdeBCG (antécédent deradiothérapiepelvienneouantécédentde BCGitesévèrelorsdeprécédentesinstillations).

En termes d’effets secondaires, l’HIVEC a montré un excellentprofildetolérancepuisqueaucunpatientn’apré- senté d’effets secondaires de grade 3 ou 4 au cours des instillations.Unarrêtprécocedesinstillationsadûêtreréa- lisédans2cas.Dansuncas,lacapacitévésicalen’étaitpas suffisantepour permettredesinstillations dansdebonnes conditions(patientdialysésans diurèserésiduelle),cequi soulève une limite possible du système. Par ailleurs, des phénomènes de regorgementont été observés dans 3cas (13,6%),avecunrisquedecontactentreleproduitdechi- miothérapieetla peauexposantà desréactions cutanées éventuelles. Enfin,dans certainscas, lamise enroute du systèmeanécessitél’interventiondumédecinréférenten raisondeproblèmedefluxauniveaudelasonde,neper- mettantpasunréchauffementoptimalduproduit;àchaque fois,unemanœuvrederéamorçage(enaspirantetréinjec- tantquelqueccdanslestubulures)apermisderésoudrele problème.Lagestiondecesévènementsparlesinfirmières n’estpas toujoursaisée,avecunecourbed’apprentissage nécessaire.Ilsembledoncimportantd’assurerunesuper- visionparunmédecinréférent,avecdepouvoirrassurerle personneletapporteruneexpériencemédicale.

Entermesd’efﬁcacité,lesrésultatsobtenussontencou- rageantspuisqueseuls27,3%despatientsontrécidivé,au termed’unsuivimoyende11,1mois.Lefaibleeffectifde notresérieetlesuivitrèscourtnenouspermetcependant pasdeconclurequantàl’efﬁcacitédecettenouvellestraté- gieentermesdesurviesansrécidiveàmoyenetlongterme.

Celasuggère néanmoinsl’intérêtd’une évaluationdansle cadred’uneétudeprospectivemulticentrique.

Un des points importants dans la prise en charge de ces patients était la réalisation systématiquement d’une résection de réévaluation (second look), en luminoﬂuo- rescence (si celle-ci n’avait pas été utilisée lors de la primo-résection),aﬁndes’assurerdel’absencedetumeur résiduelleavant dedébuterlesinstillations.Lesuivi était assuré par une cystoscopie 6 semaines après la dernière

instillation, puis tous les 3 mois. À noter l’existence deremaniementsinflammatoiresavecplaquesblanchâtres observéesdans certains casau niveaudel’ancienne cica- trice de résection. La résection à titre systématique de cesplaquesnenoussemblepasnécessairedans lamesure oùelles disparaissent spontanément dans la majorité des cas à la cystoscopie suivante. Dans les deux cas où une résectiontrans-urétraleaétéréalisée,l’anatomopathologie aconfirmél’existencederemaniementsinflammatoireset fibreuxsansrécidivetumorale.Delamêmemanière,iln’a pasétéréalisédebiopsiessystématiquessousluminofluores- cenceà3moischezlespatientsatteintsdeCis;eneffet, s’agissantd’unepopulationdepatientsfragilesetnonéli- giblesàunecystectomiedanslamajoritédescas,etdans lamesureoùiln’existaitpasd’alternativedisponible,seule unecystoscopiesoupleenlumièreblancheétaitréaliséeen consultationdanslecadredusuivietunerésectionn’était programméequ’en cas delésion suspecte deCis. L’étude deJong etal. [10] publiée récemment retrouve,sur une cohortede55patientsréfractairesauBCGtraitésparHIVEC, untaux de 50 % de patients sans récidive après un suivi médiande14mois.Cependant,lescaractéristiquestumo- ralesdecettecohortedifféraientdelanôtreavec49%de patientsprésentantuneatteinteexclusiveparduCis,avec danscettesous-populationuntauxderécidiveprécocede l’ordrede30%à3mois.Al’inverse,dansnotresérie,lapré- sencedeCisn’étaitpasunfacteurderisquedenon-réponse puisque5parmiles8patientsCis(62,5%;[28,95;96,05]) n’ontpasrécidivéaprèstraitement.

Cesrésultatsencourageantssontàmettreencomparai- sonaveclesdonnéesrécentesdu RITEdansla population des patients réfractaires au BCG. Dans une étude rando- miséemulticentrique,le RITEaétécomparé auBCGdans unecohortedepatientsréfractairesauBCG,maisavecdes résultats relativement décevants [5] ; en effet, la survie sansrécidiveà2ansétaitsimilaireauBCGdanslacohorte globale(35%versus41%,HR=1,33[0,84—2,10],p=0,49), avecuneaméliorationnonsigniﬁcativedanslesous-groupe depatientssansCis(53%versus24%,HR=0,50[0,22—1,17], p=0,11).Àl’inverse,dans legroupedepatientsavecCis, leBCGétaitsigniﬁcativementmeilleurentermesdesurvie sansrécidiveà2ans(HR2,06,95%CI1,17—3,62,p=0,01).

Letauxderéponsecomplèteà3moischezlespatientsavec Cisétait particulièrementbas, del’ordre de 30% (versus 47%avecleBCG).

De la même manière, ces résultats peuvent être comparés à la récente communication de De Wit sur le pembrolizumab dans cette sous-population de patients réfractairesauBCG[11].SeulslesrésultatsdelacohorteCis ontétécommuniqués, avecuntaux de réponse complète à3 moisdel’ordre de 38,8% seulement,etune récidive dansl’année pour prèsde lamoitié des patientsen RCà 3mois(54%sansrécidiveà1an,soit21%delapopulation initialementincluse). Comptetenu du coûtdes nouvelles immunothérapies,lechoixdutraitementoptimalpources patients est crucial et la thermo-chimiothérapie semble tirersonépingledujeu.

Enﬁn, l’Electromotive Drug Administration (EMDA) est également en cours d’évaluation dans les TVNIM. Elle consisteenl’utilisationd’uncourantélectriquepouramé- liorer la pénétration de l’agent instillé dans la paroi

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vésicalepariontophorèse.Lespremiersrésultatssemblent intéressants dans les tumeurs de risque intermédiaire en comparaisonàlaMMCpassive,maisonnedisposed’aucune donnéesursonefficacitéchezlesréfractairesauBCG.Dans unerécenteétude,Piercontietal.ontanalysés lesmodi- ficationscytologiquesethistologiquesdel’urothéliumchez 110patients traitésparEMDA (n=50) ouparRITE(n=60) pouruneTVNIMdehautgraderéfractaireauBCG[12].S’il n’yapasdedonnéescomparativesd’efficacitédisponibles, lesauteurssoulignentl’existencedechangementsmorpho- logiques(augmentationdelacellularité,augmentationdela tailledesnucléoles,irrégularitédelamembranenucléaire) dansenviron70%descas,endehorsdetouterécidivetumo- rale,suggérantdesdifficultéspotentiellesd’interprétation descytologiesdanscecontexte.

Au ﬁnal,ils’agit d’une premièreexpériencemonocen- triquefranc¸aisedethermo-chimiothérapieparlatechnique HIVECdansunepopulationdepatientsintolérants,réfrac- taires ou en récidive précoce après BCG. Les limites de cette étude sont le faible effectif et l’hétérogénéité de lapopulation, malgrédes critères d’inclusion très stricts.

En effet, la majorité des patients étaient réfractaires au BCG mais certains étaient considérés comme en réci- dive précoce (<12 mois) ou contre-indiqués pour une BCG-thérapie.Nos résultats méritent d’êtreconfirmés de manièremulticentrique.Silesrésultatsàvenirdesétudes prospectivesrandomiséesdephaseIIHIVECI(EudraCT2013- 002628-18) et HIVEC II (ISRCTN 23639415) devraient nous permettredemieuxapprécierl’efficacitédecettethermo- chimiothérapie par rapport à la Mitomycine passive dans lesTVNIMàrisqueintermédiaire [13],d’autresessaissont actuellement encours afin d’évaluer de façon rigoureuse sonintérêtpotentiel dans lesTVNIMà risqueélevéet/ou réfractairesauBCG.

Conclusion

La thermo-chimiothérapie par HIVEC est d’administration simpleetbientolérée.Ellepeutconstituerunealternative intéressantechezlespatientsatteintsd’uneTVNIMdehaut risqueréfractairesoucontre-indiquésauBCGsilacystec- tomien’estpasenvisageable.Lesrésultatscarcinologiques n’étantpasmatures,ilfautcependantresterprudentquant àl’efﬁcacitédecettenouvellestratégiethérapeutiqueet attendrelesrésultatsdesessaisprospectifsmulticentriques encours.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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