Indications et résultats du curettage dans les inflammations chroniques de l'utérus · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNÉE 1894-95 N° 8'.).

III

^m

dans les inflammations chroniques de l'utérus

THÈSE POUR LE DOCTORAT El MEDECIIE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUEPUBLIQUEMENT LE 19JUILLET 1895

PAR

Achille-Pierre-Anatole-Eugène

DAROUX

Né à Saint-Prouant(Vendée), le 25 Juillet 1866. .

EXAMINATEURS IDE LA. THÈSE

MM. BOURSIER, professeur, président, LANELONGUE,professeur,

POUSSON, agrégé,

j.

Juges.

YILLAR, agrégé,

LeCandidatrépondraauxquestionsqui lui serontfaitessurles diversesparties de 1enseignementmédical.

«=5-3

BORDEAUX

IMPRIMERIE ET LITHOGRAPHIE

GAGNEBIN

72, Ruedu Pas-Saint-Georges, 72

1895

FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX kDE PHARMACIE

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE.

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique médicale ^MM.

Cliniquechirurgicale Pathologie interne

Pathologieet thérapeutique générales Thérapeutique

Médecineopératoire Clinique obstétricale

Anatomiepathologique

Anatomie

Histologie etAnatomie générale Physiologie

Hygiène

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecine expérimentale Clinique ophtalmologique

Cliniquedes maladieschirurgicale des enfants.

Clinique Gynécologique

AGRÉGÉS EN EXERCICE SECTION DE MÉDECINE

Pathologie interneet Médecine légale

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

Pathologieexterne

Accouchements

Anatomie etPysiologie

POUSSON.

DENUCÉ.

VILLAR.

RIVIERE.

CHAMBRERENT SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

MM. PRINCETEAU. fT. . „

Histoire naturelle. N.

Physique

Chimieet Toxicologie Pharmacie

N.

SECTION DES SCIENCES]PHYSIQUES

SIGAI.AS.

DENIGÈS.

BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES Clin, interne desenfants

Clin, desmalad.sypliil.etcutan...

Clin, des malnd. desvoiesurin...^. Mal. dularynx, des oreillesetdunez Maladies mentales

. A.MOUSSOUS DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

Pathologie externe MM. DENUCÉ.

Accouchements Chimie

Zoologie

RIVIERE.

DENIGÈS.

BEILLE.

Le Secrétaire de la Faculté, LEMÀIRE.

Par délibération du o août 18•9, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentéesdoivent être considéréescommepropresà leursauteurs et qu'elle n'entend leur donner niapprobation niimprobation.

Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeur de Gynécologie à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Membre correspondant de la Société de Chirurgie Officier diAcadémie.

INDICATIONS k RÉSULTATS ^DU CURETTAGI

dans les inflammations

chroniques

de l'utérus.

INTRODUCTION

Nous laisserons de côté dans ce travail tout ce qui a traitaux affections aiguës de l'utérus. Nous étudierons seulement les résultats opératoiresdonnés par lecurettage dans le traitement

des inflammations utérines chroniques. Nous verrons, dans quels cas, le curettage est à lui seul un moyen thérapeutique suffisant; dans quelles circonstances, 011 devra lui adjoindre

une opération complémentaire; enfin, quelles sont les causes ordinaires de l'insuccès du curettage.

Avant d'entrer en matière, ^nousremercions M. le Professeur Boursier de l'hon neur qu'il nous fait en voulant bien accepter

la présidence de notre thèse. Nous n'oublierons _pas l'ensei¬

gnement qu'il nous a donné pendant les deux années que nous

avonssuivisaconsultation des maladies des femmes.

Que Monsieur le Professeur agrégé Pousson reçoive l'ex¬

pression de notre gratitude pour la bienveillance qu'il nous a

toujours témoignée.

— 10 ^—

Historique.

Introduit dans lapratique par Récamier, le curettage utérin trouva, dès son apparition, de nombreux partisans (Robert, Nélaton, Nonat, Trousseau...) et des adversaires non moins nombreux (Becquerel, Dubois, Velpeau, Gallard...).

Le nom de curettage, donné à l'opération de Récamier, est peut-être un peu prétentieux. Ce chirurgien, qui désignait son

opération sous le nom d'abrasion desfongosités, en donnait

une idée plus exacte. Il ne se proposajamaisd'enlever la mu¬

queuse utérine, en ne laissant que les culs-de-sac glandulaires, indispensables à la régénération de cette muqueuse. Lacurette était, pour lui, un instrument d'exploration, à l'aide duquel il recherchait si la surface dé l'endomètre était irrégulière et raboteuse; puis, dans

l'affirmative,

elle lui servait à grqtterles fongosités utérines. L'abrasion faite, Récamier exécutait ^ce qui était, ^pourlui, la partie la plus importante de l'opération,

la cautérisation avec du nitrate d'argent fondu, introduit dans l'utérus au moyen d'un porte-caustique, qu'ilappelait la cauté¬

risation transcurrente.

Les paroles suivantes de Robert, chirurgien de l'hôpital Beaujon, undes premiers défenseurs de la nouvelle opération, permettent de bien ^se rendre compte de ce qu'était l'opération

de Récamier : « L'abrasion des

fongosités,

conseillée par M. Récamier, est rationnelle et appuyée par ce qu'on observe

sur la membraneconjonctive, où l'on voitquelquefois desvégé-

tations tellement volumineuses qu'on ne pourrait les détruire

avec le caustique seul, et qu'il faut préalablement les ébarber

avec l'instrument tranchant ».

Il arrivait parfois au chirurgien d'enlever involontairement quelques lambeaux de muqueuse en même temps que lesfon- gosités, mais c'était un nouvel argument contre l'emploi de la curette, et, Dubois, àla séance de l'Académie de médecine où il attaquait l'opération de Récamier, ne manque pas de dire :

« Les abrasions pratiquées par M. Récamier, considérées dans

leur résultat brut, ne démontrent qu'une chose, c'est qu'à l'aide

d'un instrument introduit dans la cavité utérine, il est possible

de détacher des lambeaux de la membrane qui la tapisse ».

L'idée qu'on devait conserver la muqueuse utérine persista

fort longtemps, et un partisan du curettage, Courty, écrit

encore en 1881 : « Je ne pense pas qu'on doive proscrire le curage,je crois même qu'on ^ne peut s'en passer, mais, qu'il

estdifficile d'en prévoir les indications. Lorsqu'il n'y ^{a pas} de fongosités, la curettepromenée légèrement sur la muqueuse

nepeut y produire de grands désordres, et lorsqu'il y en a, elle seule peut en débarrasser promptement et sûrement les

malades ».

Quelque bénin que nousparaisse aujourd'hui le ^curettage tel

que le pratiquait Récamier, les attaques, dirigées contre lui, ^se multiplièrent à la suite de quelques échecs retentissants et

cette opération fut, pendant ^une longue période, à peu près

délaissée.

L'avènement de l'antisepsie fait revenir au curettage, mais

la France fut cette fois-ci la dernière à le pratiquer. L'Alle¬

magne prit la tête du mouvement. Simon de Heidelberg, en

1872, cure l'utérus dans le traitement des tumeurs malignes;

Ilegar et Kaltenbach l'imitent; mais, c'est Olshausen qui a véritablementinauguré l'ère nouvelle, en traitant l'endométrite

— 12 —

par le curettage. En France, c'est

Doléris

qui

reprend le

^pre¬

mier la curette, et en 1886, il publiait une statistique de 339cas de curettage pratiqués par lui. Son mémoire fut l'objet de

vives discussions à la Société d'obstétrique et de gynécologie;

attaqué par Pajot, Guéniot, Guérin, il fut défendu par Porak et Charpentier. Mais, le curettage, plus heureux à sa réappari¬

tion qu'à son début, résista victorieusement aux attaques, on l'employa de plus ^en plus, et il n'est pas, à notre époque, de chirurgien qui n'ait pratiqué cette opération.

Le curettage actuel a pour but, non pas de gratter superfi¬

ciellement la surface de la muqueuse utérine comme on faisait autrefois, mais de supprimer presque en entier cettemuqueuse,

en ne respectant que les culs-de-sac des glandes inclus entre

les faisceaux musculaires du tissu utérin.

Ses indications onten outre, été très étendues, et si, dans

la

première période, il ^ne fut employé que pour combattre

les

métrorrhagies, comme le prouvent toutes les observations

parues dans les journaux, les revues et les thèses jusqu'en 1880, aujourd'hui toutes les affections inflammatoires chro¬

niques de l'utérus paraissent justiciables ducurettage,

employé

seul ou associé à une opération complémentaire.

Les nombreux reproches qu'on adressait au curettage

sont tombés peu à peu devant l'évidence des faits. Il

fut

accusé notamment de provoquer de graves hémorrhagies. On

a démontré depuis qu'il est le meilleur traitement à opposer

aux hémorrhagies utérines, et qu'il est l'opération de

choix

dans la métrite hémorrhagique, comme nous le verrons plus

loin _; maisjamais, dans les observations de curettage publiées,

et il y en a de nombreuses, je n'ai vu un opérateur

signaler

l'hèmorrhagie grave comme complication du curettage.

Les statistiques de Martin, 60 grossesses survenues chez des

femmes précédemment curettées, de Bénicke 13 cas de

grossesse, de Heinricius 16 grossesses sur 52 eurettages, de

Mme Sarraute, de Huguenin (thèse de Paris, 1892), ont justifié

le curettage du reproche grave de compromettre la fonction de reproduction, et montré qu'au contraire, des femmes stériles,

du fait de leur endométrite, ont pu concevoir, après guérison,

par le curettage, de leur maladie utérine.

Enfin, l'accusation de _provoquer des accidents péritonéaux

graves et souvent mortels, fut réfutée par Doléris qui prouva que les précautions antiseptiques bienprises rendaient impos¬

sibles des complications de cette nature, opinion que n'ont fait

que confirmer les^nombreux eurettages pratiqués, depuis lors,

sous le couvert d'une antisepsie rigoureuse.

La possibilité de perforer involontairement l'utérus, argu¬

ment invoqué autrefois contre lecurettage, n'a pas été signalée

dans les inflammations utérines _{que nous nous proposons}

d'étudier, mais dans certains cas de rétention placentaire, et

surtout dans des cas de néoplasmes malins de l'utérus, ayant

amené une friabilité extrême de la paroi de cet organe, faits qui ne rentrent pas dans le cadre de notre travail.

— 14 —

CHAPITRE PREMIER

D'après Churchill ^{: «}l'inflammation isolée de la muqueuse et

du parenchyme se trouve seulement dans les formes aiguës

de la maladie. Dans la forme chronique, l'inflammation de la ' muqueuse et celle du parenchyme se compliquent habituelle¬

ment, de sorte qu'il est presque impossible d'admettre une métrite muqueuse chronique et une métrite parenchymateuse chronique complètement isolées. »

Pour ce qui est de la métrite parenchymateuse, le fait n'est

pascontestable. Puisqu'on admet aujourd'hui que le processus infectieux débute toujours parla muqueuse, il serait incompré¬

hensible qu'il puisse yavoir inflammation du parenchymesans inflammation de l'endomètre. Mais nous croyons, contraire¬

ment à Churchill, que l'inflammation isolée de la muqueuse se rencontre sans lésion du tissu interstitiel de l'utérus.

Nombreuses sont les malades que nous avons vues, à la

consultation de Monsieur le Professeur Boursier, se plaignant

de pertes blanches abondantes dont elles faisaient remonter le début à une date souvent fort ancienne, et à l'examen, on ne trouvait ni augmentation de volume de l'utérus, ni agrandisse¬

ment notable de sa cavité, en un mot aucun signe clinique qui puisse faire supposer une altération parenchymateuse.

L'infection, d'après les nombreux faits qu'il nous aété donné

devoir,nous paraîtau contraire restersouvent assez longtemps

cantonnée à la muqueuse; dans quelques cas cependant, la

métrite parenchymateuse s'installe peu de temps après l'endo- métrite, sans que nous puissions trouver l'explication de cette marche spéciale de l'infection utérine.

Nousarrivons donc tout d'abord à une division des inflamma¬

tions chroniques de l'utérus en deux grands groupes :

1° Les Endométrites, c'est-à-dire les lésions inflammatoires bornées à la muqueuse.

2° Les Métrites ouplutôtles mètritesparenchymateusespour

nousconformer àla dénominationétablie, quoiquele termeseul de métrite désigne suffisamment l'inflammation totale de l'utérus.

Les lésions des endométrites peuvent être supprimées radi¬

calement parla curette, puisqu'ellessontlimitées àla muqueuse et que celle-ci est détruite presque en entier _par le curettage;

tandis queleslésions des métriteséchappenten partie à l'action

de la curette. Tout ce qui, dans la lésion est interstitiel_{n'est pas} atteint par elle L'intervention peut cependant être utile, c'est

ce que nous verrons plus loin, mais la curette n'agit alors que d'une manière indirecte. La muqueuse infectée étant détruiteet

remplacée par une muqueuse saine, on comprend que le tissu interstitiel sous-jacent puisse bénéficier de l'acte opératoire et que ses altérations puissent, dans ^{une certaine} _mesure, ré¬

trocéder,

On admet aujourd'hui que toutes les métriteset endométrites sont septiques. Leurs causes médiates sont la menstruation, le coït,

l'accouchement,

le traumatisme. Quant à leurs causes

immédiates,

ce sont les micro-organismes qui envahissent les

organes génitauxà la faveur de ces causes occasionnelles.

Les microbes, rencontrés dans lessécrétions utérines, sont-ils pathogènes? Nous le _pensons, quoique les inoculations aux

animaux soient restées négatives (Strauss et Sanchez Toledo, Delbet, Péraire).

— 16 —

Au point devueclinique, nous admettrons

toujours la nature

microbienne des inflammations de l'utérus, car, c'est depuis qu'on a admis cette

pathogénie, qu'on

a

fait

une

thérapeutique

active, suivie d'excellents résultats, et surtout

qu'on

a

fait de

la thérapeutique prophylactique.

Nous diviserons les affections utérines, que nous allons

passer enrevue, de la façon suivante : A. ^— Endométrites.

1° Endométrites catarrhales et muco-purulentes du col;

2° Endométrites catarrhales et muco-purulentes totales;

3° Endométriteshémorrhagiques; 4° Endométrites exfoliatives;

5° Endométrites purulentes séniles (variété excessivement

rare dont nous ne parlerons pas, car nous n'en avons jamais

vu d'exemple).

B. — Métrites.

Nous réunissons toutes les métrites dans un même chapitre.

Nous avons rejeté l'endométrite isolée du corps de l'utérus,

car, il nous est difficile de comprendre une infection isolée du

corps sansparticipation du segment cervical.

Même dans lescas où le corps paraît plus atteint que le col,

c'est par l'inflammation primitive ducol, aussi légère soit-elle,

que nous expliquons l'infection du corps. Cette manière de

voir est confirmée par la clinique, et nous ne noussouvenons pas d'avoir jamais ^{vu aucune} malade, atteinte d'endométrite, qui n'ait quelquespertesglaireuses et tenaces, caractéristiques

de l'inflammation cervicale. Nous adoptons absolument l'opi¬

nion de Delbet, qui dit dans son article « Métrites » du traité

de chirurgie :

i

« S'il esttrèsprobable qu'on peutobserver dans la muqueuse du corps, à la suite de maladies non infectieuses des ovaires,

certainesaltérations d'ordre nutritif, il n'en est pas moinsvrai que les métritesvéritables _{du corps} sonttoujours consécutives

auxmétritesdu col».

Nousne nous faisons _pas d'illusion sur la valeur de notre classification. Nous n'ignorons pas que dans notre première forme, ^sous la dénomination d'endométrites catarrhales et

muco-purulentes, ^nous réunissons des endométrites, recon¬

naissant comme cause première des micro-organismesdiffé¬

rents, ce qui explique sans doute les résultats opératoires

divers _que donne le curettage, dans des cas en apparence

identiques.

Nous savons aussi que l'endométrite hémorrhagique et l'en- dométrite catarrhale sont souvent associées, et que les pertes de sang s'accompagnent fréquemment de pertes _muqueuses ou

muco-purulentes.

Mais, cette classification nous permet de réunir dans un même chapitre toutes les affections ayant un mêmecaractère

clinique dominateur, suivant le^mot de Pozzi; elle laisse ren¬

trer dans son cadre tous les cas cliniques; elle ne multiplie pas outre-mesure les divisions des affections chroniques de l'uté¬

rus, c'est pourquoi nous l'avonsadoptée.

— 18 ^—

CHAPITRE II.

Endométrites cervicales.

L'endométrite, exclusivement localisée au col, ^a été décrite

par M. Bouiily sous le ^nom d'endométrite cervicale glandu¬

laire. Cette affection ^se développe dans les cols de nullipare ou de femmes ayant accouché et fait des fausses couches sans

déchirure cervicale. L'infection est limitée aux glandes ; les ca naux excréteurs restentperméables, ce qui permetauxproduits

de la sécrétion de s'écouler audehors. Lescaractères cliniques

de cette endométrite cervicale sont : dessécrétions visqueuses,

très adhérentes_; elles sont difficilement entraînées _par le liquide des injections et empèsent fortement le linge.

A l'examen au spéculum, on voit dans l'orifice externe un

bouchon glaireux analogue à une goutte de cire vierge, que le tampon de ouate ne réussit _pas le plus souvent à enlever et

qui, pour être arraché, doit être saisi entre les mors d'une

pince à utérus.

Le col est petit, conique, en forme de barillet, présente un peu d'atrésie des deux orifices interne et externe, disposition anatomique qui empêche l'infectionde s'étendre à tout l'utérus.

Il y a peu deretentissement ^sur la santé générale.

Le curettage avait donné de nombreux insuccès dans ces

inflammations chroniques du col et lorsque Schroëder eut imaginé son procédé d'amputation anaplastique du col dans

les cas de cols gros, déchirés, kystiques, un grand nombre de chirurgiens étendirent cette opération à toutes les lésions cervicales.

Pour Richelot par exemple, l'endométrite du _corps (qui est

pour nous une endométritetotaleavec prédominancemanifeste des phénomènes inflammatoires sur le _corps de l'utérus) est

justiciableducurettage, celle du col de l'opérationde Schroëder.

D'après M. Picqué, cité dans la thèse de Mme Vinaver, un col volumineux n'est pas une condition sine qaà non d'inter¬

vention, il existe des cas de métrite avec un col petit, et néanmoins le traitement doit comprendre avec le curettage l'amputation de Schroëder.

« Nous insistons beaucoup ^{sur ce} point, ajoute MmeVinaver,

carbien souvent le Schroëder est négligé, parce que le col

n'est pas hypertrophié. Ce dernier symptôme est regardé à

tort comme important et l'opération de Schroëder doit être faite quand même le col setrouverait petit ».

Ces conclusions veulent trop étendre les indications du Schroëderet dans la variété d'endométrite,localiséeausegment cervical, qui fait l'objet de ce chapitre, cette opération ne nous

paraîtpas indiquée. Pour d'aussi petites lésions, le Schroëder

est une opération trop importante ; sans être grave, elle est minutieuse, elle demande de quarante à quarante cinq minutes

pour son exécution etnécessiteuneapplicationdélicate depoints

de suture. Elle a, en outre, l'inconvénient d'amener parfois une atrésie de l'orifice cervical_; mais, ^nous reviendrons sur ce dernier point au chapitre de la métrite parenchymateuse.

M. Bouilly a imaginé, pour combattre cette aîection

rebelle du col, un ingénieux procédé dont je copie textuelle¬

ment le manuelopératoire tel qu'il la communiqué à la Société

de chirurgie (séance du 15 février 1893). Après avoir fait le curettagede l'utérus en entier, y compris le col qui est gratté

— 20 —

principalement^{aux deux} extrémités du diamètre transversal,

M. Bouilly exécute la petite opération complémentaire sui¬

vante : .

(( Une pince tire-balles est posée sur la lèvre supérieure, une autre sur lalèvre inférieure du col, demanièreà tendre et à attirer lesparties;

l'orifice cervical dilaté par la laminaire _permet de voir largement la muqueuse. Avec un bistouri étroit et pointu, j'enlève d'abord sur la lèvre inférieure un petit lambeau rectangulaire, comprenant les trois quarts environ de la demi circonférence inférieurede la muqueuse. Le bistouri estporté àuncentimètre et demi de profondeur jusqu'au voisi¬

nage de l'orifice interne, auniveau delajonctionde la paroi inférieure

et de la paroi latérale, etil détache à la face interne du col un petitlam¬

beau rectangulaire étendu d'une commissure à l'autre et limité en bas parl'orifice _externe, en haut par l'orifice interne; à ce niveau, il est nécessaire d'achever lasection _{par un} coup de ciseaux pendant que le lambeau est maintenu et attiré par une pince à griffes. La même

manœuvre est répétée à la face interne de la lèvre supérieure ; il en résultel'ablation de deux demi-gouttières se regardant par leur conca¬

vité. L'orifice utérin se trouve agrandi. Le col estlargementcruenté dans sestrois quarts inférieurs et supérieurs; seules, les parties latérales

auniveau des commissures, sont respectées, de manière à ce que la muqueuse à ce niveau conserve ses caractères et ses propriétés et ne permette _pas la réunion angulaire des parties avivées; ^cette bande de tissu muqueux suffitàprévenirla réunion etle rétrécissement. Jerecon¬

nais qu'ellepeutrenfermer dans sa profondeur quelques éléments glan¬

dulaires qui ne sont pas détruits,maisleur nombre est tout-à-fait minime comparé à la quantité de glandes ouvertes ou enlevées sur la partie médiane. Du reste, commeje l'ai déjà dit, ^ces parties doivent être soi¬

gneusementtraitées àlacurettetranchante avantl'excision des lambeaux de la muqueuse. L'épaisseur de ces lambeaux varie avec l'épaisseur

mêmedu_{col ;} elle nedoitjamais êtremoindrede deux à trois millimètres

environ; ellepeut être portée _{à quatre et même} plus, si le col est épais

et hypertrophié; mais, ce fait estl'exception, les cols atteints de cette variété d'endométrite étant plutôt petitsque gros.

Souvent _encore, après l'ablation deslambeaux,je passe surlesparties avivées, la curette tranchante,de manièreàdilacéreret à ouvrir les culs- de-sacglandulaires qui auraient pu échapperà l'instrument. Une injec¬

tion estalors faite dans le vagin etl'opération estterminée. Celle-ci est

beaucoup pluslongue àdécrire qu'à pratiquer;elle n'exige^que quelques

minutes etnedépasse passensiblementendurée la durée d'un curettage ordinaire».

L'opération terminée, attouchement de la cavité _{du corps} et

du col avec de la glycérine créosotée, application dans la

cavité du col d'une mèche de gaze iodoformée, imbibée

du même mélange. Le premier pansement est laissé en place

48 heures; le deuxième, trois ou quatre jours; ensuite, on ne fait que destamponnements vaginaux.

Les résultats thérapeutiques obtenus ont été excellents et

sur quarante ^cas opérés de cette façon, M. Bouilly n'a eu que deuxinsuccès; unenouvelle excision de la muqueuse réussit à

débarrasser ses deux malades de leur endométrite cervicale.

Malheureusement, nous n'avonsjamaisvude femme, opérée

par cette méthode, et nous n'avonspasd'observation à joindre

aux quarante cas de la statistique de Bouilly; mais, ce petit procédé, ^commel'appelle sonauteur, nous semble très ration¬

nel, ingénieux, et puisqu'il donne d'aussi bons résultats, il mé¬

rite d'être beaucoup plus employé qu'il ne l'est à l'heure

actuelle.

CHAPITRE III

Endométrites totales catarrhales et muco-purulentes.

Sous le terme d'endométrites catarrhales et muco-puru¬

lentes, nous réunissons des affectionsde l'utérus dont l'étiologie

est variable, mais qui, toutes, sont caractérisées _pardes pertes

utérines abondantes, d'un blanc jaunâtre, ou franchement purulentes, plus ou moins associées à des pertes cervicales

d'une couleur identique, mais tenaces, gélatineuses, et très adhérentes, moinscependant que les sécrétions de l'endomé- trite cervicale, probalement parce qu'elles sont mélangées aux sécrétionsplus liquidesdu corps.

Ces endométrites reconnaissent le plus souvent une étiologie

infectieuse d'origine blennorrhagique ou puerpérale. Quand elles sont consécutives à la blennorrhagie, les endométrites muco-purulentes sont d'un diagnostictrès simple ; lesendomé¬

trites de subinvolution pourraient être confondues, si on faisait

un examen peu soigneux, avec la métrite parenchymateuse.

Quand l'inflammation est récente, quand elle n'intéresse la muqueuse que dans ses couches superficielles, on devra

essayer des _moyens médicaux. D'ailleurs, le médecin ne songe pas, de prime abord, à curetter ces utérus qui ne sont le siège

que d'une inflammation superficielle et transitoire qui peut facilement rétrocéder sous l'influence du repos, des injections

vaginaleset de quelques crayons antiseptiques. Si ces moyens

échouent, les échecs ne doivent pas tant être attribués à l'in¬

suffisance du traitement médical, qu'à la manière dont ce

traitement est suivi par lesmalades. Les guérisons obtenues

par le médecin, dans ca clientèle privée, sont rapides et nom¬

breuses dans l'endométrite catarrhale récente, quand ses recommandations sont suivies, quand la malade observe le

repos au lit, quand elle prend les soins antiseptiques néces¬

saires et qu'elle s'abstient de tout coït intempestif pendant la

durée de sontraitement. Mais, il n'en est plus de même pour les malades qui ne sont vues qu'aux heures de la consul¬

tation, qui ne peuvent, à cause de leur situation de fortune, garder le repos et sont obligées de vaquer aux soins de leur ménage ou.de continuer à travailler en dehors de chez elles.

Nous avons eu des exemples nombreux de la lenteur de la guérison dans ^ces cas, et de la résistance d'une affection toute superficielle et bénigne. Les accidents s'éternisent et s'aggra¬

vent, la lésion arrive à intéresser les couches profondes de la

muqueuse utérine, les moyens médicaux deviennent insuffi¬

sants,ilsaméliorent maisnedonnent_pasuneguérison définitive.

Pour cette catégorie de femmes, je crois qu'il est préférable, si

on ne voit pas leur état s'améliorer au bout de quelques semaines, de leur proposer un traitement plus actif et plus rapide par le curettage.

Le curettage donne de bons résultats dans cette variété cli¬

nique d'endométrite. S'ilne réussit pas aussi souvent que dans

l'endométrite hémorrhagique, il donne assez de succès ^pour

être considéré comme l'opération de choix.

Bouilly, sur 30 cas de curettage, fait chez des

malades

atteintes d'endométrite muco-purulente, a eu 19 succès et

11 insuccès; mais, sur ces 11 insuccès, il yavait 4 métrites cer¬

vicales, dans lesquelles l'infection atteint les culs-de-sac glan-

- 24 ^—

dulaires profonds de lamuqueuse du col et qui sont

justiciables

de l'opération complémentaire, imaginée, depuis lors, par ce chirurgien et que nous avons signalée au chapitre précédent.

Dans la thèse de Mme Vinaver, nous trouvons plusieurs

observations d'endométrites catarrhales guériesaprès lecuret- tage seul. La malade, qui fait !e sujet de son observation XIX,

a été revue un an après par M. Richelot qui l'avait opérée, la guérison persistait.

L'observation III.de la thèse de Péraire a trait àune malade, guérie par le curettage, d'une endométrite muco-purulente d'origine blennorrhagique; la guérison persiste pendant quel¬

ques mois; puis, la malade est réinfectée par son mari, qui est

atteint d'une uréthrite chronique. Cette observation nous

paraît très intéressante car il nous semble que des faits de ce genre sont très fréquents. Si la malade n'avait pas été revue à plusieurs reprises, si elle n'avait pas su ou voulu avouer que

son mari avait une gonorrhée chronique, on aurait porté le

cas de cette malade au compte des insuccès opératoires du curettage.

Nous pensons que toute femme qui, aprqs curettage, a eu des règles normales et n'a éprouvé ^aucun phénomène doulou¬

reux pendant la durée de l'écoulement menstruel, qui, après

ses règles, n'a^pasd'écoulement leucorrhéique, et dont l'utérus

n'est pas sensible à la palpation bi-manuelle, doit être consi¬

déréecomme guérie par l'intervention opératoire. L'apparition

des règles prouve la régénération du réseau capillaire ^super¬

ficiel de la muqueuse, d'où s'écoule le sang menstruel, et par

conséquent, la régénération de cette muqueuse.

L'absence de douleurs et de pertes blanches est l'indice de

l'absence de phénomènes inflammatoires du côté de l'endo-

mètrenéoformé.

Si on songe aux chances multiples d'infection auxquelles est

soumis l1appareil génital de la femme

(blennorrhagie,

mens¬

truation, accouchement, avorteraient), on comprend qu'une réinfection nouvelle, sans aucun rapport avec l'infection _pour laquelle le chirurgien est intervenu, peut facilement s'installer chez une femme guérie d'une endométrite précédente.

Cependant, bien que pour nous, une guérison absolue pen¬

dant quelques mois, soit aussi concluante qu'une guérison

datant de plusieurs années, nous allons citer quelques obser¬

vations montrant que les résultats excellents, obtenus immé¬

diatementaprès le curettage, ont persisté très longtemps après l'opération.

OBSERVATION I, résumée(empruntée au mémoire de Mme Sarrautc).

MmeG..40ans. Endométritemuco-purulente. Curettage le 27 jan¬

vier 1885. Tampons iodoformés dans l'utérus. Guérison complète.

Grossesse immédiatement après le curettage, cependant cette femme

était depuis 20 ansstérile. Accouchement normal en 1886.

Résultats éloignés^: Revue en 1890, 5 ans plus tard, la guérison s'est parfaitement maintenue.

OBSERVATION II résumée, (empruntée à Mme Sarraute).

Mme J..45ans. Endométrite etvaginite blennorrhagique.

L'écoulement datait d'un an. Curettage le 17 ^mars 1885. Guérison parfaite.

Résultats éloignés : Revue tous les ans. En 1890, 5 ans après le curettage, la guérison persiste.

OBSERVATION III résumée, (empruntée à Mme Sarraute).

Mme V..., 28 ans. Endométrite muco-purulente datant de trois ans et demi, vaginite intense; vaste déchirure du col, qui est représenté par trois bourgeons charnus, sanieux et couverts de pus. Grattage de ces

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bourgeons etcurettage de l'utérus, le

16 octobre 1885. La guérison fut

complète.

Résultatséloignés : Revue ^enjuin 1890, près de

5

ans

plus tard, cette

femme va très bien et ne perd plus, quoique le col

n'ait

pas

été

restauré.

OBSERVATION IV résumée, (empruntée à MmeSarraute).

Mme p...}30 ans. Endométrite purulente. Curettage

le 27 juillet 1885.

Guérison.

Résultats éloignés:Revue en1890, près de5 ans

plus tard, la guérison

persiste.

OBSERVATION V résumée, (empruntée à Mme Sarraute).

MmeS..., 32 ans. A eu une grossesse,il y asept ans.

Endométrite

puru¬

lente sans hémorrhagies. Curettage le 16 novembre 1887.

Guérison

complète.

Résultatséloignés :Revue en 1890, environ 3 ansplustard,

la guérison

s'estmaintenue.

OBSERVATION VI, (empruntée àla thèse de ITuguenin).

Mme I)..., 32 ans. Endométritechronique datantde sadernière couche.

Curettageen mars 1887. Guérison.

Résultats éloignés: Revue aumois de mai 1892, plus de 5 ans

après

l'opération, la guérisons'est parfaitementmaintenue.Deux ans

après le

curettage, elle devint enceinte et accoucha à ternie. Depuis,

elle

va

très bien.

OBSERVATION VII, (empruntée àla thèse de Huguenin).

Mme L..., 26ans, réglée h13 ans;depuis, ses règles sontirrégulières;

elles durent de 3à 8jours par mois. Elle n'a jamais eu ni enfant, ni

fausse couche. A la suite d'une vaginite, elle eut des pertes blanches

intermittentes, parfois très abondantes, mais jamais elle n'a perdu en ronge, ni souffert beaucoup dans le ventre.

Entrée auDispensaire, au commencement dejanvier1891, on trouva à l'examen : Col vierge, conique, rétrécissement au niveau de l'orifice interne qui ne peut être franchi parl'hystèromètre;utérus mobile. Le diamètre de sa cavité est de 7 centimètres 1/4. On ne trouve rien d'anormal dans les culs-de-sac.

Diagnostic : Endométrite blennorrhagique à la suite de vaginite.

Curettage le 17 janvier 1891 après dilatation. Suites normales. Pas de température.

Résultatséloignés : Revue le 25novembre 1891, 10 mois aprèsl'opéra¬

tion, la malade nesouffre plus ; elle n'a quequelquespertes claires très abondantes _; mais, elle adu vaginisme et souffre pendant le coït. Il n'y

a pasd'atrésie. Le diamètre dela cavité utérinemesure 6 centimètres 1/2.

OBSERVATION VIII, (empruntée à la thèse de Huguenin).

Mme R..., 37 ans. Réglée à 17 ans. Elle a eu quatreenfants, le dernier

en1886. Depuis 1885, ellea despertes blanches abondantes et de vives douleurs dansle ventre, mais elle n'a jamais perdu de sang.

Elle entre au Dispensaire aumois d'août 1888. Curettage le 19 août 1888. Suitesnormales.

Résultats éloignés : Jusqu'au mois d'août 1889, c'est-à-dire pendant

unan, elle^va trèsbien, elle ne souffre plus, etn'a plus de perte. Acette époque, elle devient enceinte, grossesse très pénible; à plusieurs reprises, vomissements incoercibles. Au mois de mai 1890, elle accouche

à terme d'un enfant mort depuis dix jours.

M. Quénu la revoit le 28octobre 1891. Depuis cettedernièregrossesse, elle a de nouveau despertes blanches abondantes. L'utérus est en ante- flexion. Sa cavité mesure8 centimètres. Le col estvolumineux, érodésur ses deux lèvres. Les culs-de-sacsontlibres etindolents.

OBSERVATION IX (Personnelle).

Endométritemuco-purulente— Premier degré deprolapsus.

MmeM..., 24ans, sansprofession, premières règlesà 12ans1/2;mens¬

truation toujours régulière, 2 grossesses à 21 ans et 23 ans; première

grossessegémellaire, accouchement à huit mois, enfants vivants, fièvre