De l'amplitude d'accommodation dans ses rapports avec la réfraction statique · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1894-1895 N° 5.

DE

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_niill ampi _{lil 1} itiihf _UDIi n'ArrfiMMfiTiATinw AuliUlTllvllIiJii 1 lUli

dans ses rapports avec la

RÉFRACTION STATIQUE

THÈSE

POUR. LE DOCTORAT EN

MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquementle16 novembre 1894

PAR

Toussaint-Adolphe SEGUIN

ÉLÈVEDUSERVICE DESANTE DELAMARINE

Né le i" Novembre 1871, à Saint-Martin de Bromes (Basses-Alpes)

MM. BADAL professeur, Président

Examinateurs delaThèse..

\

dubbëUILH

agrégé^ l

juaes

VILLAR agrégé ' J *

Le Candidat répondra àtoutesles questions quilui seront faites sur les diverses

parties de l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI, P. CASSIGNOL

91, EUE PORTE-DIJEAUX, 91

1894

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE CORDEAUX

M.

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

MICÉ

AZAM

Professeurs honoraires

Cliniqueinterne. ^\

Messieurs

PICOT.

PITRES. '

„.. . \ DEMONS.

Clinique externe . j LANELONGUE.

PaLhologie interne DUPUY.

Pathologie etthérapeutique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire MASSE.

Clinique d'accouchements MOUSSOUS.

Anatomiepathologique COYNE.

Analomie BOUCHARD.

Anatomie générale etHistologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale ^- MORACHE.

Physique BERGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale de NABIAS

Médecineexpérimentale : FERRE.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales des enfants PIÉCHAUD.

EXERCICE

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

Pathologie interne etMédecine légale ( MESNARD.

AG REGES E N

SECTION DE MÉDECINE

SECTIO î DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

CASSAET.

AUCHÉ.

POUSSON.

Pathologie externe _f'/ _VlLLAR.

Accouclipmpnts ^ RIVIÈRE.

Accouchements

} GHAMBRELENT<

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Anatomie etPhysiologie^°

j PRINCE

_{j IN.}

1 EAU.

Histoirenaturelle N.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique SIGALAS.

ChimieetToxicologie DENIGES.

Pharmacie BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES

Clinique int. des enf. MM. MOUSSOUS

Ciiniq desMaladiessyphilitiqueset cutanées Dl' lllîlî U1LH Cl. des mal. des fem. BOURSIER Cliniq. des maladies des voies urin. POUSSON

Mal.dularynx, des oreillesetdunez MOURE

Maladies mentales.

Pathologieexterne.

Accouchements.. ^. .

Chimie Zoologie

MM. REGIS.

DENUCE IUVlÈltE DENICÉS BEILLE Le Secrétaire de taFaculté :LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans

les Thèses qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propres a leur-

auteurs etqu'ellen'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A monPrésidantde Thèse

MONSIEUR LE

DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

INTRODUCTION

Dans ^ce travail qui fait l'objet denotre thèse inaugurale nous croyons avoir démontré la fausseté d'un principe

admis

par

tous les ophtalmologistes : l'amplitude d'accommodation est indépendante de l'état de la réfraction statique de l'œil. Notre

opinion, qui est toutopposée, ^se fonde sur desrecherches de

M. Fromaget et sur des recherches personnelles.

Pour rendre notremodestetravailaussi completquepossible, malgré ^sa brièveté, ^nous avons cru bien faire de

reprendre la

définition et les formules générales del'amplitude d'accommo¬

dation : c'est l'objet du premierchapitre.

Dans le second chapitre nous avons exposé les travaux de

Donderssurlesvariationsdel'amplituded'accommodation avec

l'âge, etlafaçon dont ilavait établi le remotum et

le proximum

de ses sujets: nous avons cité largement, aimant mieux

agir

ainsi _que paraphraser le texte de l'auteur.

Lechapitre III renferme l'indication desprocédés dont nous

nous sommes servis pour la•détermination de la réfraction

statique et de la réfraction dynamique.

Lapartieoriginalede cetravail est contenuedans

le chapitre

IV _{; on} y trouve les résultats qui nous ont

été communiqués et

'

— 8 -

ceux tirés de nos recherches personnelles touchant les varia¬

tionsdel'amplituded'accommodationavec laréfraction statique%

de l'œil et la profession.

Avant d'entrerenmatière ^nous avonsle devoir, bien agréable

pour nous, d'adresser ^nos plus sincères remerciements à

Monsieur le docteur Fromaget, chef de clinique ophtalmolo¬

gique à la Faculté de Médecine : non content de nous com¬

muniquer lerésultat de ^ses travaux, il s'est encore mis à notre disposition avec autant de gracieuseté ^que de dévouement

pourdes recherches souvent bien ingrates.

Que Monsieur le professeur Badal reçoive l'hommage de

notre vivegratitude pour le bienveillant intérêt qu'il n'a cessé

de nous témoigner pendant et après notre stage dans son service, etpourl'honneur qu'ilnous fait deprésider notre thèse.

DE

L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION

DANS SES RAPPORTS AVEC LA

RÉFRACTION STATIQUE

CHAPITRE PREMIER

Réfraction statique. —

Punctum remotum

L'œil se compose : 1°

d'un dioptre

;

2° d'un écran, la rétine,

le premier étant

destiné à former les images que doit rece¬

voir le second.

A l'état statique, le

dioptre oculaire, comme une lentille

convexe à laquelle ^on peut

l'assimiler, possède une réfrin¬

gence

invariable; lorsque cette réfringence est telle que des

rayons venus

de l'infini vont faire une image nette sur la

rétine,-on dit que

l'œil est emmétrope. Inversement, des

rayons

émis

par

la rétine d'un œil emmétrope, deviennent à

s.

2

leur sortie de l'œil, parallèles entre eux. L'œil emmétrope

est donc celui qui est adapté à l'infini, celui qui, à l'état de

repos, ne peut voir qu'un point situé à l'infini.

Si, comme cela a lieu _pour le cas précédent, le foyer prin¬

cipal postérieur _{du système} dioptrique de l'œil ne coïncide

pas avec la rétine, l'œil est amétrope et deux cas peuvent

se présenter :

1° Le foyer principal postérieur est en avant de la rétine,

et le seul point qui puisse faire ^son image nette sur cette membrane doit être situé, en vertu de la loi des foyers conju¬

gués, entre l'infini et le foyer principal antérieur : l'œil est myope;

2° Le foyer principal postérieur est situé en avant de la rétine; l'image devant se trouver entre la lentille et le foyer principal, l'objet, toujours en vertu de la loi des foyers con¬

jugués, doit être situé au-delà de l'infini ; en d'autres _termes,

pour que des rayons puissent converger surlarétine d'un tel œil, il faut qu'ils arriventsur la cornée doués déjà d'un cer¬

tain degré de convergence, c'est-à-dire qu'ils paraissent pro¬

venir d'un point virtuel situé ^en arrière du foyer principal postérieur et qui est le foyer conjugué de la rétine : l'œilest

hypermétrope.

(Nous ne parlerons pas ici, pour ne pas compliquer ^nos définitions, de l'œil astigmate, qui ne présente en somme rien de nouveau au point de,1a réfraction.)

Ce point unique, pour lequel tout œil statique se trouve

adapté, point situé à l'infini, en deçà ou au delà de l'infini,

suivant que l'œil est emmétrope, myope ou hypermétrope, s'appelle le Punctum remotmn ^ou plus simplement le Remo-

tum.

- 11 —

Accommodation. — Punctum Proximum

Si l'œil humain ne possédait que la réfraction statique, un objet ne pourrait donc être vu avec netteté que

s'il occupait

le Remotum. Une expérience de tous les instants nous

apprend qu'heureusementil n'en estpas ainsi; nous pouvons

voir un même objet situé à des distances variables de

l'œil;

c'est donc qu'il nous est permis à notre gré de faire

varier la

réfringence du dioptre oculaire.

Cette faculté porte le ^nom de réfraction dynamique ou d'accommodation, _parce qu'elle permet à l'œil de s'adapter,

de s'accommoder pour la vision distincte à diverses distances.

Le pouvoir réfringent minimum étant celui de l'œil

statique,

ilvasans dire _que l'accommodation ne permetque d'augmen-

, ter cette réfringence statique, jamais de ladiminuer; il n'y a

pas d'accommodation négative comme on

l'a

cru

pendant

longtemps.

Supposons maintenant un objet se

déplaçant

entre

le,

Remotum et l'œil et vu nettement grâce à l'accommodation ^:

à un certain moment l'effort accommodatif devient maxi¬

mum et le point occupé alors par l'objet

s'appelle le

Punc¬

tumproximum^{; en} deçà de ce Proximum,

il n'est plus de

vision distincte, puisque l'œil ne peut plus accroître sa réfraction.

La totalité de l'accommodation qu'un œil puisse mettre

en jeu, l'amplitude d'accommodation, est

donc

représentée

par la différence entre la réfraction

de l'œil

à

l'état de

repos

et laréfraction pendant l'effort maximum d'accommodation.

La réfraction statique de l'œil dont le Remotumse trouveà

une distanceR est endioptries ;

- 12 —

La réfraction du même œil à l'état du maximum d'accom¬

modation, P étant la distance de l'œil au Proximum, est—;

L'amplitude d'accommodation que nous appellerons ^~

sera donc ^:

Cette amplitude d'accommodation peut être considérée

comme une lentille convexe de même valeur, —■A _i qui vien-

drait se placer devant le cristallin de l'œil statique pour

augmenter d'autant sa réfringence; de telle sorte que des

rayons venus duRemotumse comportentcommes'ilsvenaient

du Proximum sans autrechangement dans l'œil ^que l'adjonc¬

tion de cettelentille convexede

y

dioptries.

Il est doncnaturel, puisque une lentille placée au devant

de l'œil, théoriquement au devant du cristallin, a le même effet que l'accommodation, d'exprimer la valeur de celle-ci

soit par l'inverse de ^sa distance focale, soit en dioptries, la

distance focale étant mesurée en mètres.

Connaissant la formule générale qui donne la valeur de l'amplitude d'accommodation, il convient de l'appliqueraux diverses variétés de réfraction.

Amplitude d'accommodation de l'emmétrope

Dans la formule ~_A =

4-

_P

—Jr-

_K

nous avons R = co

U' . 1 1 1 1 ~ 1

A P 00 P p

c'est-à-dire que chez l'emmétrope l'amplitude d'accommo-

— 13 —

dation a la même valeur _que la lentille que représente l'œil adapté à son Proximum; et, en effet, une lentille

de

y

dioptrms ajoutée à l'œil statique, permet seule à des

rayons venus de l'infini de se comportercomme s'ils

venaient

du Proximum.

Ainsi un emmétrope qui voit à dix centimètres, ^{a une} amplitude d'accommodation de

yppyr^lO D

et

inversément

un emmétropequi a une amplitude d'accommodation

de

5 D,

voit à ^~ = 0m,20 cent.

o

Amplitude d'accommodation de l'emmétrope

Dans l'hypermétropie, le Remotum se trouvant

au-delà de

l'infini, est négatif, et l'on a :

Eneffet, l'hypermétrope ayant une

réfraction

trop

faible

même pour voir à l'infini, a déjà

dû accommoder,

pour se

rendre emmétrope, d'un nombre de dioptries

précisément

égal à celui qui mesure son vice

de réfraction, c'est-à-dire

~m De plus, il doit ^encore

accommoder de

pour

voir

à son Proximum; donc son amplitude d'accommodation est bien

mesurée par une lentille de y

-f- dioptries.

Il faut remarquer que, malgré

l'accommodation, il

peut se

faire que l'hypermétrope ne

voie

à aucune

distance; cela

arrive lorsque le degré du vice

de réfraction

est

plus élevé

que l'amplitude

d'accommodation. Toute l'accommodation

estalors employée à diminuer

d'autant l'hypermétropie. Par

exemple, un hypermétrope

de 4 D qui

a un

amplitude d'ac-

commodation de 3 D est encorehypermétropede i D lorsqu'il

est adapté pour son Proximum.

Amplitude d'accommodation _{du myope}

Pour le myope,, il n'y a qu'à appliquer la formule de Donders _pour avoir la valeur de l'accommodation^:

1 1 1

X _ P R

Si un myope a son Remotum à0m,50, son amplitude d'accom¬

modation est de : - =8-2 ⁼ 6 D.

0,J2o 0,50

CHAPITRE II

Recherches de Donders, au sujet de l'influence

de l'âge sur l'amplitude d'accommodation.

« La réfraction de l'oeil, ditDonders (1), et surtout l'ampli¬

tude d'accommodation éprouvent avec l'âge des modifica¬

tions. C'est d'abord l'affaiblissement du pouvoir d'accom¬

modation qui se produit bien avant même que

les conditions

de réfraction de l'oeil à l'état de _repos aient subi aucune modification : car le punctum remotum continue à rester

encore pendant longtemps à la môme

distance, lorsque déjà

le punctum proximum de la vision

distincte s'éloigne chaque

jour de plus en plus, ce

qui

entraîne une

diminution dans

l'amplitude d'accommodation

C'est

un

changement qui

atteint tous les _yeux sans distinction, aussi

bien les

^myopes

(l'œil étant d'ailleurs supposé en

bonne santé)

que

les hyper¬

métropes et les emmétropes. »

Nous ne savonspas si c'est cette dernière phrase

qui

a été

mal interprêtée et qui a fait écrire

dans

tous

les traités

classiques d'ophtalmologie, cette

affirmation quelquefois

(1) Weckeu. — Traitethéorique et pratique desmaladies des ^yeux. Paris,

1868, t. Il, p. 576.

- 16 ^—

même soulignée : « Le pouvoir accommodatif est en général indépendant des anomalies, quel que soit leur degré » (1).

Nulle part nous n'avons trouvé _que Donders ait dit ^une pareille chose^; peut-être l'illustre professeur d'Utrecht a-t-il

fait des recherches sur la valeur du pouvoir accommodatif

dans les divers cas d'amétropie; quoiqu'il ^en soit, il n'en parle pas. Pa" contre il dit expressément s'être servi d'em¬

métropes pour construire la courbe d'amplitude d'accommo¬

dation. « La courbe de P., _pour l'œil _emmétrope, dit-il,

a été déduite d'un grand nombre d'observations. ^Dans la

figure 121,chaque observationestindiquée par un point, et la position de ^cespoints montre en même temps que les dévia¬

tions d'un parcours moyen de la courbe ne sont pas bien grandes. Et^encore faut-il attribuer ces déviations, en partie

du moins, àdeserreurs d'observation ^: d'autres peuvent être également augmentées par une légère hypermétropie. J'ai choisi, pour préparer ^ce tableau en majeure partie, desyeux

emmétropes; toutes fois des yeux alfectés d'un faible degré

de myopie (M.= 1/40 ou moins) n'ont point été exclus. Ces derniers mêmes méritent d'être choisis de préférence, car seuls ils nous montrent avec certitude, sans paralysie artifi¬

cielle de l'accommodation, que le punctum proximum ^n'est point influencé par une hypermétropie latente; et il est

permis d'admettre que pour ces faibles degrés _{de myopie}

~ est identique avec, ce qu'elle est chez un œil emmé¬

trope )> (2).

Il est donc bien évident qu'il n'est pas juste de dire que :

(1) Imbrrt.—Les anomalies cle la vision.Pari-,1889,p 175.

(2) Weckeu.^— Loco citato, p. 580.

- 17 —

<c Le diagramme de Donders s'applique à tous les états de

réfraction » (1):

Voyons maintenant les procédés dont a

fait

^usage

Donders

pour la détermination du punctum remotum et

du

punctum proximum, et le résultat de ses

recherches

sur

les variations

de ~ avec l'âge des sujets. Ici encore nous 11e voyons rien

de mieux que de citer

ce La détermination de R a lieu avec des lignes visuelles

presque parallèles,

c'est-à-dire

en

fixant

avec

les deux

yeux

un objet distant d'au moins cinq ^mètres.

Noussavons, en effet, que lorsque les lignes de vision

convergent, l'accommodation est sollicitée à agir et qu'en

conséquence le vrai punctum remotum,

dans le relâchement

total de 1 accommodation, ne peut se déterminer avec des lignes visuelles convergentes. Au lieu

d'un objet,

nous pou¬

vons employer des groupes de lignes noires

verticales,

chacune de deuxmillimètres et demi d'épaisseur etdistantes

l'une de l'autre de dix millimètres, et examiner si â une distance de cinq mètres 011 la distingue très nettement â

l'œil nu, ou si lanetteté de l'objet peut être augmentée par des verres. Si les verres ne produisent pas d'amélioration,

R est distant de cinq mètres, ce qu'on peut ici

regarder

commeéquivalentâ une distance

infinie. Lorsqu'il

y a

myopie,

des verresnégatifs (concaves), sont nécessaires pour obtenir

une netteté parfaite; dans ce cas, nous déterminons quel est

le verre le plusfaible avec lequel ^on obtient une

vision abso¬

lument nette.

Dans cette détermination, la distance du punctum remotum

(1) DeWecker et Landolt. — Traité complet d'ophtalmologie. Paris, 1887,

t. III, p. 168.

S.

est trouvée. Au lieu de lignes noires ci-clessus mentionnées,

nouspouvons dans la détermination, employer des lettres ^ou

des nombres définis; en les faisant nommer, nous pouvons

nous assurer d'une manière plus objective avec quels verres,

on les voit distinctement (1).

ce La détermination du punctum proximum s'effectue au moyen d'un optomètre à fils. 11 consiste ^en un petit châssis

de la grandeur représentée sur la figure (fig. ^30), sur lequel

sontétendusquelques fils noirs ^et verticaux et muni d'une,

mesure B que l'on peut dérouler; la graduation commence au châssis et la bobine est appliquée à la tempe sur la mémo

ligne que la face antérieure de la cornée. En éloignant de

l'œil le châssis, la bobine se déroule jusqu'à ce que les fils,

verticaux se distinguent parfaitement. Il est possible de

déterminer avec une exactitude suffisante, s'ilssont vus exac¬

tement; car par une légère déviation les bords perdent la

netteté de leur contour et des doublescontours apparaissent.

La plupart des personnes examinées s'en aperçoivent très, facilement. On peut comme moyen de contrôle faire lire des

caractères d'impression à des distances où ils doivent être-

distingués par un œil doué d'une bonneacuité et exactement accommodé (2).

En procédant ainsi pour la détermination du remotum et celle du proximum, Donders a trouvé que l'amplitude d'ac¬

commodation chez l'emmétrope subissait une diminution gra¬

duelle depuis l'âge de dix ^{ans où} elle est de _quatorze D jusqu'à l'âge de soixante-quinze ans où elle devient 0. Le

(1) Weckeu :Loco citato, page 481.

(2) Weckeu : Loco citato, page 482.

tableau suivant donne la valeur de de cinq en cinq ans.

Amplitude d'accommodation.

10 14

15 12

20 10

25 8,5

30 7

35 5,5

10 4,5

45 3,5

50 2,5

55 1,75

00 1

05 0,75

70 0,25

75 0

Nous ne voudrions point critiquer trop le procédé dont

s'est servi Donders pourdéterminer le Remotum et celui qu'il

a employé pour trouver le Proximum; car il est évident que nous-méme, dans les recherches _{que nous avons} entrepri¬

ses avec le concours de M. Fromaget, ^{ne sommes} pas à l'abri

detoute cause d'erreur, fatalement inhérente àdes recherches de ce genre. Pourtant nous ferons remarquer que la façon

dont Donders a déterminé le Remotum est défectueuse en ce sensqu'elle ne permet pas de déceler ces myopies factices

(|ite nous avons trouvées si fréquentes parmi les gens qui

travaillent de _près, tels les étudiants. C'est ainsi qu'un de

nos camarades qui se croyait myope, de 2 D à2,50 D, ne fut

paspeusurpris d'être déclaré

légèrement hypermétrope. Nous

même, avec la méthode employée par Donders aurions pu

nous considérer comme atteint d'une myopie de 1 D, alors

quel'atropinisation nous a démontré être

parfaitement

emmé¬

trope. Ces pseudo-myopies dont nousparlons sont en

quelque

sorte physiologiques chez beaucoup de personnes

travaillant

de près ; le spasme du muscle ciliaire, à moins

qu'il soit

très

accentué, auquel cas il peut devenir douloureux, passe ina¬

perçu et le sujet, avec la meilleurebonne

foi,

est

convaincu

qu'il est myope. Cette cause d'erreur est

donc suffisante

pour

que la méthode de Donders doive être

condamnée,

surtout quand on opère ciiez des étudiants, comme nous

l'avons fait

en grande partie.

Le procédé dit clinique employé ^parDonders pour

la déter¬

mination du Proximum est théoriquement le meilleur des procédés; en effet, quand on voit l'objet-type s'avancer

de

l'œil on est d'autant plus sollicité à accommoder que l'on

converge davantage. Mais, par contre, est-il toujours bien

facile au sujet de préciser la distance à laquelle les

fils de

l'optomôtre commencent à lui apparaître avec

des doubles

contours ? Ayant expérimenté nous-même un

pareil instru¬

ment nous avons vu qu'à une certaine distance de l'oeil les

contoursdesfils nous paraissaienttour à tour nets et indis¬

tincts; cela tient à ce que l'accommodation au-delà d'une

certaine limite proche du Proximum devient ^en quelque sorte

intermittente ; qu'y a-t-il d'étonnant, alors, qu'une personne

peu expérimentée donne des renseignements

inexacts ?

Du reste, la personne examinée fût-elle toujours

intelli¬

gente au point qu'on dût tenir compte de ses

indications,

l'erreur qu'il est possible de commettre dans la

mensuration

dePpeut fausser les résultats d'une quantité non

négligeable,

d'autant moins négligeable que P est plus petit. Une autre

— 21 ^—

cause d'erreur assez faible, mais constante, que commettait

Donders était de mesurer P à partir de la cornée au lieu du

centre optique de l'œil.

De cesconsidérations il résulte qu'il convient

d'abandonner

leprocédé de Donderstantdans

la détermination du Remotum

que dans celle

du Proximum,

et

de les remplacer

^par

les

méthodes plusexactes que nous

allons

^exposer.

CHAPITRE III

Détermination du Remotum.

«

priori une seule méthode est réellement à l'abri de toute

cause d'erreur dans l'appréciation de la réfraction statique de

l'oeil_; c'est celle qui se fait précéder de l'atropinisation^; et

alors peu importeque l'on emploie tel procédé plutôt que tel

autre : le plus court est le meilleur et dans ce cas, ce n'est

pas à la skiascopie que nous donnerions la préférence. Mais

si l'atropinisation estcommode ^pour l'expérimentateur à qui

elle assure toute garantie, elle est peu pratique pour le sujet qu'elle gêne au moins pendant huit jours; l'inconvénient

del'atropinisationest d'autant plusfâcheuxque lesrecherches qui peuvent être entreprises sur l'accommodation, telles les

nôtres, ne sont guère faites quesur des personnesbénévoles,

bien portantes, non hospitalisées, et ayant besoin qu'on ne brouille pas leur vue. De toute nécessité il nous a donc fallu

recourirà d'autres moyens.

Nous avons déjà dit la raison qui nous avait fait abandon¬

ner la méthode des verres d'essai ou méthode de Donders;

— 24 ^—

la cause d'erreur qui l'entache subsiste avec la-plupart des

autres méthodes, notamment celle des optomètres.

Ce qui offre le plus de garantie ^en dehors de l'atropini-

sation estla skiascopieou méthode de Cuignet; cette méthode exigeant l'emploi de la chambre noire le sujet est sollicité à

relâcher son accommodation beaucoup plus qu'il ne lefait en

plein jour, en face d'une échelle de Snellen; ^rares sont les

personnes qui accommodent dans la chambre noire. Nous

n'avons pas besoin d'exposer la méthode de Cuignet que chacun connaîtet qui a l'avantage de ne pas exiger un usage

approfondi de l'ophtalmoscope.

Si exacte pourtant que soit cette méthode nous ne nous

sommes presque jamaiscontenté de renseignements qu'elle

nous a donnés.

M. Fromaget, qui a bien voulu se charger de la détermi¬

nation de la réfraction statique chez la plupart de nos sujets

a toujours contrôlé par l'examen à l'image droite, dans les

cas douteux, les résultats déjà fournis par la skiascopie; ce contrôle s'est surtout exercé lorsqu'il s'est agi de personnes

jeunes chez lesquelles il ^y avait plus particulièrement à craindre ^ces augmentations artificielles de réfraction dues au spasme tonique du muscle ciliaire. Pour les personnes de quarante ans et au-dessus il nous est arrivé parfois de nous contenter de mesurerle Remotum soit avec les verres de la boîte d'essai, soit ^avec l'optomètre du Professeur Badal, la préférence étantaccordée à cette dernière façon de procéder; parceque si les deux moyens ne diffèrent pas beaucoup au

fond, dans celui de l'optomètre ainsi que nous aurons l'oc¬

casion de le dire, on tientcompte de la grandeur des images

rétiniennes fournies par les objets-types, des lettres dans le

cas présent.

Détermination du Proximum

Mais c'est surtout pour la détermination du Proximum

qu'a

été employé l'optomètre de M. Badal; les

inconvénients

que peut offrir cet instrument lorsqu'on le fait servir à

la déter¬

mination de la réfraction statique, inconvénients qui tien¬

nent à un défaut de relâchement de l'accommodation de la part du sujet, disparaissent dans la

recherche de la réfrac¬

tion dynamique où l'on deman le

précisément

au

sujet

de développer son maximum

d'accommodation.

De

plus,

une disposition a loptée, dès le début ^par M.

Badal,

et qui, négligée dans la suite par le constructeur,

avait fait

accuser l'instrument d'une défectuosité qu'il n'a jamais eue, permet de tenir pour toutes les

valeurs de

^— un

compte

exact de l'acuité visuelle.

« Supposons, dit M. Bordier, que l'on

n'ait

^pas

enlevé

l'œilleton de l'optomètre, il y a

coïncidence

entre

le foyer de

la lentille et le foyer antérieur de

l'œil, mais

cette

coïnci¬

dence n'existe que dans le ^cas où

l'œil n'accommode

pas : Si, en effet, l'accommodation se produit, l'œil augmentant

de puissance dioptrique, son foyer

antérieur

se

rapproche de

la cornée. Dans ces conditions, un ototype donné dont la

vision nette correspond à une certaine

acuité

ne

fournira

plus sur la rétine uneimage constante; cette

image

sera

plus

grande et l'on trouvera pour

la valeur du proximum

un

nombretrop élevé : la mesure sera erronée.

» Supposons maintenant que

l'on ait

eu

soin d'enlever

l'œilleton, lefoyer de la lentille de

l'optomètre coïncide alors

avec le centre optique de l'œil.

s.

» Ici, comme le centre optique ne se déplace pendant l'ac¬

commodation que d'une quantité très petite, la coïncidence

entre le foyer de la lentille et le centre optique persistera, et.

par suite l'image rétinienne fournie par un caractère de la plaque photographique conservera, malgré l'accommoda¬

tion, une grande constance.

)> On fera ainsi une mesure de proximum et par suite de

l'accommodation qui ne sera plus entachée de l'erreur pré¬

cédemment signalée.

» D'où la règle pratique : lorsqu'on veut déterminer l'am¬

plitude d'accommodation d'un œil ^à l'aide de l'optomètre, il

faut avoir soin de faire coïncider le foyer de la lentille ^avec

le point nodal de l'œil, et pour cela retirer l'œilleton placé à l'extrémité de l'optomètre (1). »

» Nous voilà donc en possession d'un excellent moyen de déterminer le Proximum, et ce moyen nous l'avons em¬

ployé à l'exclusion de tout autre. Notre préférence s'expli¬

que : nous avons déjà fait la critique du procédé dit clinique

dont s'était seivi Douders, et nous n'avons _pas à y revenir.

Quant au procédé qui consiste à faire passer une série de

verres concaves devant l'œil placé à cinq mètres d'une

échelle optométrique et que certains auteurs appellent « Mé¬

thode de Donders _{», nous ne} saurions en dire trop de mal;

le savant physiologiste d'Utrecht eût pris garde de s'en servir

pour déterminer le Proximum, et il suffirait de _songer à ses célèbres travaux sur les rapports de l'accommodation et de

la convergence pour ne point commettre une telle hérésie.

(1) Archivesd'Ophtalmologie,septembre 1894.

CHAPITRE IV

I

I

En procédant, comme il vient d'être dit, M. Fromaget ^{a pu}

déterminer l'amplitude d'accommodation chez 408 lycéens.

Voici le résultat de ses recherches, qui ont déjà fait l'objet

d'une communication à la Société d'ophtalmologie de Bor¬

deaux ^:

Les408 élèves observés se répartissent en :

Hypermétropes 156

Emmétropes 179

Myopes 73

Les hypermétropies, dont étaient atteints les sujets, varient

de 1 D à 1,25 D; les myopies varient de 1 D à 4 D. Tous les astigmates et tous ^ceux dont 1 acuité visuelle, pour une raisonou pour une autre était mauvaise, ont été éliminés ;

c'est, du reste, une règle que nous avons toujours soigneuse¬

ment observée et notre conduite se passe de commentaires.

Lâge varie de sept àvingt et un ans. Jusqu'à dix ans on

— 28 —

n'a guère trouvé que des hypermétropes; ces résultats

vien¬

nent confirmerceux précédemment trouvés par M. Fromaget

en examinant les élèves de plusieurs écoles communales, et

aussi les résultats des nombreux examens de la réfraction

faits dans les écoles de beaucoup de pays : ils semblent

démontrer qu'à cet âge, l'hypermétropie est l'état normal de

l'œilqui, plus tard, sera myope ou emmétrope.

Toute cette partie de la courbe, de sept à dix ans, est donc

nouvelle, puisqueDonders n'avait commencé qu'à dix ^ans.

L'amplitude d'accommodation à sept ans est de 14,40 D;

elle va en décroissant très lentementjusqu'à dix ans où elle

n'est plus que de 13,80 D.

A. dix ans commence la courbe de l'emmétropie. Les

73 myopes sont tous de quatorze à vingt et un ans. Avant

treize ans o.i en trouve assez peu; à partir de cetâge leur

n ombre augmente à mesure qu'on s'élève dans lesclasses.

Pi. A \ < :H E 1

7ans 8 9 10 M 12 -13 M 15 16 17 18 19 20 21

•|—|—j--f—h Hypermétropie.

Emmélropie.

Myopie.

— 29 ^-

En jetant un coup

d'oeil

^sur

les courbes tracées,

en

prenant

la moyenne cle toutes

les amplitudes, il est facile de voir

que les trois états

différents de l'œil ont trois courbes bien

distinctes :

Lacourbe de l'hypermétropie légèrement convexe en

haut

de sept à dix ans ne tarde pas à

devenir

concave en

haut,

pour arriver à vingt ans et

demi

à

10,36 D.

Lacourbe de l'emmétropie est inférieure; à

dix

ans

elle

se confond avec celle des hypermétropes ;

mais

à mesure que

l'état de réfraction nettement distinct se confirme, à mesure que l'élève travaille davantage,

la

₁

distance qui les sépare

augmente et àvingt ans et

demi —chez l'emmétrope n'est

plus ^que de 9,5 D ^;

environ

1 D

de moins

que

celle de l'hyper¬

métrope.

Pour les _myopes, la différence est encore plus

sensible

^:

la

courbe est de 2 D environ inférieure à celle des hypermé¬

tropes et de 1,20 D à celle

des

emmétropes.

Nous ferons observer _que les myopes examinés ne por¬

taient pas de verres, ou du moins ceux

qui

en

portaient

étaient l'exception; et encore la prédominance, au

lycée, des

heures de travail sur les heures de liberté, les seules où l'on

eût fait usage des verres, permet-elle de ne

tenir

aucun compte du port de verres. Nous verrons

plus loin l'impor¬

tance d'une remarquede cette nature.

On voit donc _que depuis quatorze ^ans les trois

courbes

cheminent parallèles, décroissant dans les mômes propor¬

tions. Les différences sont considérables, malgré le faible degré des amétropies sur

lesquelles

on a opéré.

Voici les chiffres exacts qui résultentdes moyennes et qui

ont servi à la construction des courbes :