31 TECHNIQUE DE LA PLASTIE EN LLL DANS LE TRAITEMENT DU SINUS PILONIDAL R. Mouslik, E. Mohammadine, Y. Elalami, H. Lahnini, A. Ryani, A. Essadel, R. Massrouri, S. Benamr,
J. M’daghri, K. Lahlou, A. Taghy, A. Settaf, B. Chad Service de chirurgie B, CHU Ibn Sina, Rabat
RESUME
Le sinus pilonidal est une affection bénigne qui relève essentiellement d’un traitement chirurgical. Son étiopathogénie reste encore mal élucidée et le traitement chirurgical le mieux adapté est toujours discuté. Nous détaillons ici la technique de la plastie en LLL et nous citons les avantages et les inconvénients de cette technique.
Mots clés
Sinus pilonidal- kyste sacro coccygien- plastie en LLL ABSTRACT
The pilonidal sinus is a benign affection who recovers essentially from a surgical treatment. His etiopathogeny remains still badly clarified and the best adapted surgical treatment still discussed. We detail here the technique of the LLL flap and we quote the advantages and the inconveniences of this technique.
Key words: Pilonidal sinus- sacrococcygeal cyst- LLL flap
INTRODUCTION
Le sinus pilonidal encore appelé kyste pilonidal ou maladie pilonidale, est une affection bénigne, relativement fréquente à localisation souvent sacrococcygienne [1]. Il se présente dans sa forme chronique sous forme d’un ou plusieurs orifices fistuleux siégeant à la partie haute du sillon inter- fessier en regard du coccyx ou du sacrum, à une distance variable de l’orifice anal [1,2]. Le ou les trajets fistuleux sont très variables et prennent appui sur le fascia présacré. Le traitement du sinus pilonidal relève essentiellement de la chirurgie [3]. Plusieurs procédés chirurgicaux ont été décrits. Nous développerons ici la technique de la plastie en LLL dite de Dufourmentel appelée aussi lambeau rhomboïde.
Rappel des différentes techniques
Plusieurs méthodes ont été proposées pour le traitement du sinus pilonidal. Celles dites conservatrices comprennent l’incision simple avec drainage, le curetage phenolisation et l’intervention de Lord Millard [3,4]. L’autre procédé est l’excision monobloc, suivie d’une cicatrisation dirigée ou d’une couverture immédiate par suture simple ou avec plastie [5]. Différents types de plasties ont été proposées, la plus utilisée et celle dite en LLL décrite
pour la première fois en 1962 par Dufourmentel et dont nous détaillerons la technique [1, 4].
TECHNIQUE
La préparation du malade est réalisée la veille de l’intervention et consiste en un nettoyage et dépilation large et soigneuse de la région péri-anale et du sillon interfessier. Après une anesthésie générale ou locorégionale, le malade est placé en décubitus ventral, sur une table opératoire légèrement cassée permettant une petite flexion de l’articulation coxo- fémorale. Des bandes de sparadrap écartent les fesses pour permettre une vue complète des fistules placées sur la ligne interfessière [4,5]. Le dessin est ramené à un quartier losangique (ABCD) à grand axe vertical (AC) centré par le ou les orifices fistuleux, les côtés sont dessinés avec une marge de 5 à 10mm à distance des remaniements fibreux périorificiels sur des téguments souples et à priori sains [1,2,6]. On trace la bissectrice (DE) de l’angle formé par le prolongement de (CD) et de (BD) ayant la même longueur de chaque côté du quadrilatère (ABCD) ainsi : AB=BC=CD=AD=BE. Ensuite, la ligne (EF) redescend parallèlement à la grande diagonale (AC) (Figure 1.A et B) [1]. On badigeonne par le polyvidone iodé et on injecte ensuite le bleu de méthylène stérile par le ou les orifices primaires ou secondaires [2]. L’exérèse enlève d’emblée le quartier cutané et l’atmosphère sous cutanée en s’élargissant en profondeur à ras de l’aponévrose sacrée emportant toute la zone bleue [1,5,6]. L’hémostase est soigneusement faite. Le lambeau rhomboïde est taillé à ras de l’aponévrose fessière sous-jacente levant une étoffe cutanéo-graisseuse. Celle-ci est transposée au niveau de la perte de substance dont les berges sont décollées selon les mêmes modalités afin de permettre une suture sans tension (Figure.1C) [1,5].
Figure 1 : (A, B, C, D): Schéma montrant les étapes de la réalisation de la plastie en LLL
Note technique
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°1
32 Un drain aspiratif est mis en place. Ensuite la
fermeture se fait en deux plans ; le plan profond est réalisé en point séparés à l’aide d’un gros fil résorbable alors que le plan superficiel et fait aux agrafes ou au fil à peau (Figure 1D et 2) [1].
Figure 2 : Aspect final après drainage et fermeture
Par ailleurs un pansement compressif termine l’intervention. La pièce d’exérèse est envoyée pour examen anatomopathologique.
AVANTAGES
La durée d’hospitalisation après fermeture primaire avec plastie en LLL est courte. C’est une technique qui ne nécessite pas des soins postopératoires contraignants, elle assure une cicatrisation rapide avec de bons résultats esthétiques et fonctionnels et elle diminue significativement le taux de récidives [3,4,7].
INCONVENIENTS
Ils sont représentés essentiellement par l’interdiction du décubitus dorsal et de la position assise durant toute la période de cicatrisation mais également par le risque de nécrose du lambeau cutané et d’infection de la plaie opératoire [2,3,7].
CONCLUSION
Le sinus pilonidal à localisation sacro coccygienne reste un sujet à controverse surtout par rapport au choix de la technique opératoire optimale. La plastie en LLL est techniquement simple et dénuée de
complications postopératoires majeures ce qui fait d’elle un meilleur procédé pour le traitement du sinus pilonidal.
REFERENCES
1. Ettalbi. S,et al. La plastie en LLL : méthode simple pour la couverture des pertes de substance cutanées. Ann Chir Plast Esthet (2011), doi:10.1016/j. anplas.2010.10.003
2. Darwish. A. M, Hassanin. A. Reconstruction following excision of sacrococcygeal pilonidal sinus with a perforator-based fasciocutaneous Limberg flap. Journal of Plastic Reconstructive &
Aesthetic Surgery (2010) 63, 1176e1180
3. Mounadif. M, Badre. W, Jamil. M, Alaoui. R, Cherkaoui. A. Le sinus pilonidal rétrosacro- coccygien : à propos de 80 cas. Espérrance Médicale, juin-jouillet 1998, tome 5, n° 41, 313- 315
4. Manterola. C, Barosso. M, Araya. J.C. Pilonidal disease : 25 cases treated by the Dufourmentel technique. Dis Colon Rectum 1991, 34: 649-652 5. Chafiki. N, Terrab. S, Diouri. M, Bahechar. N,
Boukind. E.H. Place de la chirurgie plastique dans le traitement du sinus pilonidal chronique.
Médecine du Maghreb 2001, n°90, 40-44
6. Mustafa Ates, et al. Short and long-term results of the Karydakis flap versus
the Limberg flap for treating pilonidal sinus disease: a prospective randomized study 7. Flamein. R, Slim. K, Grandjean.J-P. Chirurgie du
sinus pilonidal : quelle technique choisir ? Annales de chirurgie 130 (2005) 573–576
Correspondance : Rabii MOUSLIK
Service de chirurgie B, CHU Ibn Sina, Rabat E-mail : [email protected]
