Résumé :Introduction :Les gynécomasties sont une hyperplasie du tissu glandulaire masculin. C'est la pathologie mammaire masculine la plus fréquente, caractérisée par la gêne psychologique importante qu'elle engendre et dont le traitement chirurgical représente actuellement la solution idéale.
Patients et méthodes :Nous avons opéré au Service de Chirurgie Plastique et Chirurgie de la Main de Rabat seize patients âgés de 16 à 70 ans entre 1995 et 2002. Le traitement consistait en une mastectomie par abord hémiaréolaire inférieur de Dufourmentel et Webster précédée d'une liposuccion visant à faciliter l'exérèse et améliorer les résultats esthétiques.
Résultats :Nous n'avons noté aucune complication en post-opératoire immédiat et tardivement, avec un recul de 4 ans, et tous nos patients se sont estimés satisfaits du résultat esthétique et ont pu retrouver une vie sociale normale.
Conclusion :Cette chirurgie a donc eu pour nos malades un double rôle: permettre un diagnostic étiologique chez des patients souvent démunis et obtenir un résultat esthétique rapide chez des patients souvent très embarrassés par leur pathologie.
Mots-clés :gynécomastie, liposuccion, mastectomie.
Le traitement chirurgical des gynécomasties
Surgical treatment of gynecomastia
S Ouezzani, A Oufkir, S Mazouz, N-E Gharib, Am Belmahi.
Service de chirurgie plastique et des brûlés, chirurgie de la main hôpital Ibn Sina - Rabat
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Tiré à part :S. Ouezzani service de chirurgie plastique et des brûlés, chirurgie de la main hôpital Ibn Sina - Rabat-
Abstract :Introduction :Gynecomastia is an hyperplesia of the male breast glandular tissue. It is the most common breast’s problem in men that causes an important embrrassment and distress. Patients are asking for a rapid results, surgical treatment is the best salution.
Patients and methods :We have treated 16 patients in the departement of plastic and hand surgery at Avicenne hospital, aged between 16 to 70 years between 1995 and 2002. Surgical technique based on mastectomy through an inferior periarealar incision described by Dufourmentel and Webster, preceded by liposuction which facilitates the excision and ameliorate the aesthetic results.
Results :We did no notice any immediate or late post-operative omplications for a period of 4 years, and all our patients were satisfied by the aesthetic results, and lead a normal social life.
Conclusion :This treatment has a double effect : knowing the diagnostical aetiology and obtaining a rapid aesthetic results, for our patients whoes previously were embarrassed by their pathology.
Key-words :gynecomastia, liposuction, mastectomy.
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Introduction
Les gynécomasties sont une hyperplasie du tissu glandulaire masculin pouvant être uni ou bilatérale. C’est un phénomène fréquent, considéré comme quasi-physiologique à certains âges de la vie, notamment à la puberté.
Bien que souvent idiopathiques, les gynécomasties peuvent être témoins d’une atteinte organique grave.
Quelque soit l’étiologie, il faudra répondre à la demande pressante des patients dont la gêne psychologique est souvent importante, entravant leur vie quotidienne.Le traitement médical est controversé et le traitement chirurgical reste la solution idéale.
Nous exposerons dans ce travail notre série de seize malades hospitalisés au service de Chirurgie Plastique et chirurgie de la Main de l’Hôpital Avicenne à Rabat et opérés entre 1995 et 2002 et comparerons nos résultats à ceux décrits dans la littérature.
Patients et méthodes
Seize malades ont été opérés dans le service de Chirurgie Plastique et Chirurgie de la Main entre 1995 et 2002. Notre étude rétrospective porte sur des patients âgés de 16 à 76 ans au moment de l’intervention. Ces patients se sont présentés à la consultation, adressés par des médecins endocrinologues (huit cas) ou consultant de façon spontanée (huit cas). Ils présentaient tous une gêne très importante face à leurs attributs considérés comme féminins, avec refus d’aller au bain, de pratiquer du sport et port de bandes compressives pour camoufler les gynécomasties...
L’examen physique a apprécié les caractères de la gynécomastie : uni ou bilatérale, taille (diamètre verticaux et horizontaux), aspect et diamètres de l’aréole, taille et sensibilité du mamelon, existence d’écoulement et qualité de la peau.
Au terme de cet examen on a classé la gynécomastie suivant la stadification de Simon [1] :
I- Augmentation discrète du volume mammaire
IIa- Augmentation importante du volume mammaire sans excès cutané
IIb- Augmentation importante du volume mammaire avec excès cutané sans ptose.
III- Augmentation du volume mammaire et ptose.
La palpation testiculaire a été systématique.
Le reste de l’examen recherchait des signes associés orientant vers une cause organique.
Le bilan biologique comprenait un dosage de testostérone, des androgènes surrénaliens, de l’estradiol, des gonadostimulines, de la prolactine et de l’HCG. Chez l’adulte jeune, un dosage de la prolactine doit être systématique.Un
caryotype et un spermogramme sont indiqués devant des signes d’hypogonadisme.
Le bilan radiologique comportait une mammographie.
Le traitement médical a été instauré dans trois cas par le médecin endocrinologue traitant à base d’Andractim. Ce traitement a été prescrit pendant une année.
Le traitement chirurgical a été réalisé chez tous les patients. La prise en charge chirurgicale comportait 3 volets :
Tout d’abord la réduction du volume mammaire, qui se fait classiquement par 2 techniques : mastectomie et liposucion.
L’exérèse glandulaire (mastectomie) a été réalisée sous anesthésie locale par abord hémiaréolaire péricirconférentiel inférieur décrit par Dufourmentel [2] et Webster [3]. Elle est précédée d’une infiltration de toute la glande et sa périphérie de sérum froid additionné de xylocaine adrénalinée.
La mastectomie a été pratiquée dans un plan sous-cutané, et pré-pectoral, respectant une lame glandulaire retroaréolaire et une fine couche graisseuse sous la peau. Le drainage par un drain de Redon aspiratif (gardé en place pendant 48 heures), le pansement compressif et l’antibiothérapie ont été systématiques.
La liposuccion a été réalisée après la mastectomie et en complément de celle-ci et par voie de la mastectomie.
Concernant la peau excédentaire, seul le patient de 76 ans a bénéficié d’une résection cutanée, avec cicatrice en T inversé. Vu l’âge du patient, on ne pouvait espérer une rétraction cutanée suffisante après un délai de 6 mois.
Aucun geste n’a été réalisé sur les plaques aréolo- mamelonnaires (PAM).
La surveillance post-opératoire immédiate portait sur la température (infection) et les collections, et secondaire recherchait une invagination mamelonnaire, et un aspect irrégulier du thorax.
Résultats
Dans notre série, la gêne psychologique a été le principal motif de consultation. L’examen clinique montrait une atteinte essentiellement unilatérale : 62,4% (10 malades) et 2 examens cliniques étaient en faveur d’un syndrome de Klinefelter.
Pour la classification de Simon, nous avons retrouvé un stade I chez 8 patients, un stade II chez 5 patients et un stade III chez 3 patients. Les patients de stade II et III présentaient une hypertrophie de la plaque aréolomamelonnaire.
La peau était de bonne qualité sauf chez le sujet âgé.
Le bilan biologique et radiologique réalisé chez 8 patients n’a pas révélé d’anomalies. Le bilan n’a pu être réalisé chez les autres patients en raison du coût. Le
traitement médical n’a pas engendré d’amélioration.
Concernant la technique chirurgicale, l’infiltration de sérum froid et de xylocaine adrénalinée est essentielle pour assurer une bonne hémostase et prévenir l’apparition de collections. L’abord hémiaréolaire inférieur a permis de conserver la sensibilité de la PAM avec une rançon cicatricielle minime. En laissant de façon systématique une lame glandulaire retroaréolaire de 3 mm et en respectant une couche graisseuse sous la peau, nous avons prévenu l’apparition de l’invagination mamelonnaire et l’aspect creusé du thorax qui sont les principales complications décrites pour cette technique. La liposuccion a amélioré les résultats esthétiques en réduisant la graisse sous-cutanée et l’aspect irrégulier du thorax.
Toutes les pièces d’exérèse ont été adressées pour examen anatomo-pathologique; le poids variait entre 46 et 450 g et une origine bénigne toujours retrouvée :
❑2 syndromes de Klinefelter
❑1 mastose
❑1 kyste sébacé
❑12 gynécomasties essentielles.
Le traitement chirurgical a dans le contexte de nos malades un double intérêt ; il permet un diagnostic étiologique et représente une solution rapide à une pathologie aux fortes répercussions psychologiques.
Le recul moyen est de 4 ans et nous n’avons noté aucune complication dans notre série aussi bien en post-opératoire immédiat que tardif. Les résultats esthétiques étaient excellents et tous les patients satisfaits ; ils ont pu retrouver une vie sociale normale. (Voir figures 1 et 2)
Discussion
Les gynécomasties symptômes d’une atteinte organique ou secondaires à une prise médicamenteuse relèvent avant tout d’un traitement étiologique. Cependant, les gynécomasties sont le plus souvent essentielles : 87 % dans la série de 65 patients de Baudet et col. et 74 % dans la série de 30 patients de Grabb et col .[4] et 75% dans notre série de 16 malades.
Trois moyens de prise en charge sont classiquement décrits.
L’expectative consiste à suivre l’évolution de la gynécomastie en consultation, avec parfois un soutien psychologique. Elle Figure 1.16 ans, Syndrome de Klinefelter,
gynécomastie stade IIb
A- Aspect préopératoire
A- aspect préopératoire B- incision hémiaréolaire inférieure gauche et pièce de
mastectomie.
C- résultats à 4 mois D- résultats à 1 an
Figure 2.76 ans, gynécomastie unilatérale essentielle, excédent cutané et peau de mauvaise qualité, stade IIb.
B- Voie d’abord en T inversé, Mastectomie (Dufourmentel et Webster) Lambeau porte PAM repositionnant la PAM,
Drainage par lame de Delbet.
est recommandée pour les formes apparues au cours de l’adolescence, en attendant l’âge de 18 ans.
Le traitement hormonal vise à pallier à l’insuffisance androgénique par des androgènes non aromatisables en estrogènes (la dihydrotestostérone par voie percutanée Andratim est la plus utilisée) ou à réduire l’excès estrogénique par des antiestrogènes. Ce traitement médical constitue pour la plupart des auteurs un moyen thérapeutique inefficace dont les résultats sont lointains et incertains [4,5]. Dans notre série, l’Andractim prescrit chez 3 patients n’a pas engendré d’amélioration après un an.
Pour le chirurgien, l’impératif esthétique est au 1e plan visant à réduire au minimum la rançon cicatricielle tout en rétablissant une morphologie thoracique normale.
L’exérèse glandulaire (mastectomie) se fait le plus souvent par voie hémiaréolaire péricirconférentielle inférieure décrite par Dufourmentel [2] et Webster [3] qui laisse une cicatrice invisible quand elle est réalisée à la jonction aréole-peau [2,3].
La technique classique de mastectomie sous-cutanée par voie hémiaréolaire inférieure permet un bon abord [5,6], une dissection glandulaire et une hémostase aisées dans les formes modérées. Une petite aréole, une gynécomastie importante ou un excédent cutané majeur rendent cette voie peu recommandée [4]. Elle peut devenir dyschromique [5,7]
hypertrophique, entraîner des troubles sensitifs [9-11] ou vasculaires avec nécrose de la PAM [11,12].
Pour l’exérèse glandulaire, elle se fait dans un plan sous- cutané et prépectoral en laissant une lame glandulaire rétroaréolaire de 2-3 mm d’épaisseur pour éviter un aspect creusé en cupule de la PAM.
Les complications des mastectomies sont principalement :
●Les collections (hématomes et séromes) : qui peuvent être évitées par un drainage systématique ; certains infiltrent en préopératoire une solution adrénalinée [13] et d’autres utilisent une lumière froide et appliquent un vêtement compressif [15].
●L’invagination mamelonaire peut être évitée en laissant sous la PAM une lame glandulaire
● L’hypercorrection est une complication grave de la mastectomie donnant un aspect creusé du thorax qu’il est possible d’éviter en conservant une épaisseur de tissu graisseux ou même glandulaire sous-cutanée.[3]
Nous n’avons pas observé de collection chez nos patients et concernant l’invagination, nous estimons qu’il est indispensable de laisser une lame glandulaire en rétroaréolaire. Il faut également laisser une fine couche graisseuse sous la peau pour éviter un aspect irrégulier du thorax. L’infiltration de sérum froid additionné de xylocaine adrénalinée, une bonne hémostase, le drainage et le pansement compressif sont les moyens d’éviter les collections.
La deuxième technique est la liposucion qui pour certains auteurs doit être précédée d’une infiltration de sérum salé froid additionné de xylocaine adrénalinée [14]
permettant à la fois une anesthésie locale et une hémostase plus aisée alors que pour d’autres, cette infiltration masque les contours thoraciques [5] et dans ce cas l’intervention se fait sous anesthésie générale. La liposuccion se fait en introduisant une canule de 4-5 mm par 2 micro incisions périphériques situées dans le sillon sous-mammaire et la région axillaire. La liposuccion peut aussi se faire par voie de la mastectomie afin d’affiner les résultats en harmonisant le tissu adipeux résiduel.
Les complications de la liposucion sont rares, sous forme d’hématomes en l’absence de compression [14] et surtout de sous-correction [5,14]. Les cicatrices sont discrètes et les résultats esthétiques souvent excellents. Cependant elle ne permet pas de traiter les formes à prédominance glandulaire ni d’analyse anatomopathologique aussi complète que pour la mastectomie.
Le traitement mixte associe les deux techniques et fait la quasi unanimité des chirurgiens. Il est actuellement réalisé sous anesthésie générale mais toujours précédé d’une infiltration de sérum salé froid additionné de xylocaine adrénalinée. Avant la mastectomie, la liposuccion permet de circonscrire la glande, de faciliter son ablation et de stimuler la rétraction cutanée [15. Ce traitement mixte a été réalisé chez nos patients associant liposucion (par voie de la mastectomie) et mastectomie.
Le deuxième volet du traitement consiste à réduire l’excédent cutané qui selon son importance, est traité par :
●une concentration cutanée périaréolaire et fermeture en Round-block : tracé d’un cercle à 1à 3 cm de l’aréole, désépidermisation de la zone comprise entre ce cercle et l’aréole avec résection d’un excédent cutané proportionnel à la surface de désépidermisation, sans cicatrice visible [4]
et incision hémicirconférentielle inférieure du grand cercle suivie d’une dissection classique.
Une suture au fil résorbable ferme l’incision hémicirconférentielle selon un plan dermodermique puis on rapproche les cercles par une suture en 2 plans, plan dermique au fil résorbable et surjet continu sous-épidermique.
● Résection cutanée losangique dans le sillon sous mammaire aboutissant à une cicatrice horizontale.
● Technique de Pitanguy qui comprend une résection cutanée avec cicatrice en T inversé. [16]
Ces 2 dernières techniques sont réservées aux formes sévères.
Certains auteurs recommandent de dissocier les temps opératoires pour ces formes avec excédent cutané et de n’envisager la correction chirurgicale qu’à distance de la phase de rétraction cutanée [17]. Nous pensons qu’aucun geste ne doit jamais être envisagé chez le sujet jeune avant
Références
1. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg 1973 ; 51 : 48
2. Dufourmentel L. L’incision aréolaire dans la chirurgie du sein. Bull Soc Chir Paris 1928 ; 20 : 9-14.
3. Webster JP. Mastectomy for gynecomastia through a semicircular intraareolar incision. Ann Surg 1946; 124 : 557-575.
4. Belmahi Am. Le traitement chirurgical des gynécomasties. Mise au point et revue de la littérature. (A propos de 2 séries de 95 cas.) Maroc Médical 1996; 653, tome 18.
5. Vasseur C, Martinot V, Hodin E, Patenotre P, Pellerin P. Gynécomastie. Prise en charge diagnostique et thérapeutique. A propos de 52 cas. Ann Chir 1998; 52 : 146-157.
6. Young V L, Brown DM, Young AE. Gynecomastia.
Mo Med1991; 88 : 153-158.
7. Brenner B, Berger A, Schneider W, Axmann H.D.
Male reduction mammoplasty in serious gynecomastia.
Aesth Plast Surg 1992; 16 : 325-330.
8. Mladick RA. Gynecomastia. Liposuction and excision. Clin Plast Surg 1991; 18 : 815-822.
9. Samdal F, Kleppe G, Aabyholm F. A new succion- assisted device for removing glandular gynecomastia.
PIast Reconstr Surg 1991; 87 : 383-385.
10. Grant P, Stieg F. Gynecomastia. Plast Surg Nurs 1991; II 180 : 174-175, .
11. Abramo AC, Viola JC. Liposuction through an axillary incision for treatment of gynecomastia. Aesth Piast Surg 1989; 13 : 85-89.
12. Dolsky RL. Gynecomastia.Treatment by liposucion subcutaneous mastectomy. Dermatol Clin 1990 ; 8 :469- 478.
13. Samdale F, Kleppe G, Amland PF, Aabyholm F.
Surgical treatment of gynecomastia. Five years' experience with liposuction. Scand J PIast Reconstr Surg Hand Surg 1994; 28 : 123-130.
14. Gasperoni C. Technical refinements in the surgical treatment of gynecomastia. Annals of Plastic Surgery 2000; 44 :455-458.
15. Rosenberg GJ. Gynecomastia. Suction lipectomy as a contempory solution. Plast Reconstr Surg 1987; 80 : 379-386.
16. Pitanguy I, Muller P, Davalo P, Barzi A, Persichetti P. Treatment of gynecomastia using a transareolar incision.
Minerva Chir 1989; 44 : 1941-1948
17. Casanova D, Magalon D. Traitement chirurgical des gynécomasties. Journal de Chirurgie 1997; 134 : 76-79.
18. Persichetti P. Gynecomastia and the complete circumareolar approach in the surgical management of skin redundancy. Plast Reconstr Surg 2001; 107 : 948-953.
19. Colombo-Benkmann M .Indications for and results of surgical therapy for male gynecomastia. Am J Surg 1999; 178 : 60-63.
un délai de 6 mois, délai au cours duquel se fera la rétraction cutanée et donc aucun geste de réduction cutanée n’a été indiqué sauf chez le sujet âgé.
Le troisième volet est le repositionnement de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). L’aréole se situe normalement à 10 cm de la ligne médiosternale, à 18 cm du creux sus- sternal en regard du milieu du bras.
Une trop grande taille de l’aréole bénéficie d’une concentration par ablation d’un halo épidermique aréolaire.
Une aréole ptosée sera transposée sur son nouveau site par transposition du lambeau porte-PAM à pédicule supérieur.
Une hypertrophie du mamelon peut être réduite par une désépidermisation circonférentielle qui réduit la hauteur et longitudinale qui réduit le diamètre.
Classiquement, les auteurs recommandent une mastectomie pour les formes modérées et en cas de composante glandulaire, une liposucion pour les formes adipeuses et l’association des deux techniques pour les formes mixtes.
Les formes sévères (Stade III de Simon) bénéficieront d’une résection de l’excédent cutané et prise en charge de l’hypertrophie aréolaire après une délai de 6 mois et
l’absence de rétraction chez le sujet jeune et d’emblée chez le sujet âgé (qui se fait souvent par une amputation dans le sillon sous-mammaire).
Le traitement chirurgical semble donc être une solution rapide et efficace donnant des résultats satisfaisants [4] et permettant un diagnostic étiologique [18,19].
Conclusion
La gynécomastie est la pathologie mammaire masculine la plus fréquente, elle est le plus souvent idiopathique, et apparaît en période pubertaire en régressant à l’âge adulte.
Son traitement médical reste discuté, vu ses résultats tardifs et incertains.
Sa prise en charge chirurgicale est un traitement mixte, associant mastectomie par voie hémiaréolaire inférieure précédée de liposuccion et fait la quasi-unanimité des chirurgiens.
Le but final du traitement est d’ordre esthétique mais également psychologique pour des patients souvent très embarrassés par leur pathologie.
