Résumé :La maladie hémorroïdaire bien qu'elle soit connue depuis l'antiquité, reste un sujet d'actualité, en raison de la difficulté de sa prise en charge. Nous avons voulu à travers ce travail rétrospectif montrer l'importance du traite- ment chirurgical. L'âge moyen est de 43 ans (19-78 ans), avec nette prédominance masculine. Un geste complémen- taire a été associé à l'hémorroïdectomie 68 fois. Le recul moyen est de 5 ans. La mortalité est nulle, la morbidité est faible: 7,5% avec 2% de sténose anale. L'efficacité du traitement chirurgical établie dans plusieurs séries et confir- mée par notre étude.
Mots-clés :Traitement chirurgical, hémorroïde technique de Milligan et Morgan.
HEMORROÏDECTOMIE SELON LA TECHNIQUE DE MILLIGAN
ET MORGAN
(à propos de 200 cas)
HEMORROÏDECTOMY ACCORDING TO MILLIGAN
AND MORGAN TECHNIC
(about 200 cases)
A. HRORA, M. RAISS, M. MENFAA, F. SABBAH, M. AHALLAT, S. AL BAROUDI, K. HOSNI, A. BENAMAR, M. OUDANANE, A. MJAHED, A. HALHAL, A. TOUNSI.
Abstract : Although hemorrhoidal disease is known since antiquity, is still a topical question because of treatment difficulties.
Through this retrospective work concerning 200 cases of hemorroidectomy with the Milligan-Morgan operation, the authors point out the importance of the surgical procedure.The average age is 43 years (19-78 years), with net male predominance. A complementary act has been associated to the hemorrhoidectomy 68 times. The mean follow-up is 5 years. There was no mortality, and the morbidity was observed in 7,5% of cases with 2% of anal stricture.
The efficiency of the surgical procedure is established in several series and confirmed by our study.
Key-words : hemorroid, surgical treatment, Milligan-Morgan.
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Tiré à part :A. Hrora Clinique chirurgicale “C” CHU, hôpital Ibn Sina Rabat - Maroc
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A. Hrora et coll. L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan
Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 9
INTRODUCTION
La maladie hémorroïdaire englobe l'ensemble des mani- festations pathologiques secondaires au développement des plexus vasculaires sous-muqueux du canal anal. C'est une affection fréquente, qui touche 40% de la population adulte (1). Son diagnostic est facile, mais son traitement est à la fois variable et varié: traitement médical, ambula- toire et instrumental. Mais seule la chirurgie demeure le traitement véritablement radical. L'hémorroïdectomie pédi- culaire selon la technique de Milligan et Morgan est une technique facile, reproductible et dont les résultats sont satisfaisants.
MATERIEL D'ETUDE
Nous rapportons l'étude rétrospective de 200 cas d'hémor- roïdes opérés sur une période de 10 ans (de 1990 à 1999).
L'âge moyen est de 43 ans (19 - 78 ans). Le sexe mas- culin est prédominant (74,4%).
Le tableau clinique est essentiellement fait de rectorragies (80,7%) dont 1,5% avec une anémie sévère, ce proctalgies (70%) et de prolapsus hémorroïdaire (34%). La constipation n'est retrouvée que dans 21% des cas. Le délais de consul- tation est long: supérieur à 2 ans dans 61% des cas.
La moitié de nos malades ont été traités médicalement auparavant et 4,5% ont déjà eu un acte opératoire sur les hémorroïdes. Aucun patient n'avait bénéficié d'un traite- ment instrumental. Tous nos patients ont bénéficié d'une hémorroïdectomie pédiculaire selon la technique de Milligan et Morgan : (la résection de trois paquets hémorroïdaires cen- trés sur les trois pédicules artériels en aménageant des ponts muqueux entre les pédicules réséqués) à laquelle nous avons associé au besoin :
- une électrocoagulation des hémorroïdes restantes dans 18 cas d'hémorroïdes circulaires (9%) pour préserver les ponts muqueux, - une leiomyo-anoplastie dans 38 cas (19%) pour traiter une fissure anale associée, et une fistulotomie dans 12 cas (6%) pour traiter une fistule anale associée.
Les soins post-opératoires se résument en des bains de siège avec une solution antiseptique, alors que la dilatation anale conseillée par beaucoup d'auteurs, n'a été réalisée que chez une faible proportion de notre série.
RESULTATS
La mortalité opératoire est nulle. La morbidité est éva- luée à 7,5% avec un recul moyen de 5 ans, et comporte 6 cas d'hémorragie postopératoire précoces (3%) dont 2 cas ont nécessité une hémostase chirurgicale, un cas de réten- tion aiguë d'urine résolue grâce au sondage vésical, un cas
de retard de cicatrisation , un cas de suintement anal per- sistant et 2 cas d'incontinence anale transitoire (1 %). La sténose anale observée chez 4 patients (2%) a été traitée par dilatation instrumentale. La douleur postopératoire a été constante durant les 48 premières heures et a été contrôlée par un traitement antalgique.
COMMENTAIRES
Les hémorroïdes sont des tumeurs conjonctivo-vascu- laires développées au dépens du plexus vasculaire sous- muqueux anal. Leur physiopathogénie est actuellement mieux élucidée grâce à l'apport de certaines théories incri- minant dans l'ensemble les éléments constitutifs de la région anale. Ainsi, la théorie mécanique évoquée par Treitzen 1853 a été réévaluée par Terramoto en 1981 et par Hasen 1984, elle attribue la genèse hémorroïdaire à une hyperlaxité des éléments musculo-ligamentaires de soutien situés dans la sous-muqueuse anale, responsable d'un prolapsus hémorroïdaire progressif et évolutif (in 2).
La théorie circulatoire (3) incrimine des shunts artério- veineux sous-muqueux dont l'ouverture serait sous contrô- le neurovégétatif mis en jeu à l'occasion d'une hyperpres- sion endoanale (rôle de la constipation). L'hypertonie du sphincter interne gênerait le retour veineux et entraînerait une congestion, une tension et parfois une thrombose hémorroïdaire. Plus récemment, Franceschi(4) a évoqué un quatrième facteur représenté par la muqueuse anale qui comporte un épithélium transitionnel sensible aux agression mécaniques et chimiques occasionnées par le passage du bol fécal et responsable d'une congestion et d'une inflam- mation locale. Ces 4 théories plus ou moins associées à des facteurs de risque (constipation, sédentarité, habitudes ali- mentaires, antécédents familiaux…) sont déterminants dans la maladie hémorroïdaire et offrent par conséquent une meilleure approche physiopathologique et rendent compte des difficultés thérapeutiques. Aussi ne doivent être traitées que les hémorroïdes symptomatiques. Les moyens thérapeutiques mis en jeu doivent être mesurés judicieusement en fonction des troubles occasionnés pour ne pas provoquer plus d'inconvénients que la maladie hémorroïdaire elle même. Cette règle d'or impose un exa- men clinique approfondi complété systématiquement par une rectosigmoïdoscopie, voire même une colonoscopie en cas de saignement. Le traitement passe obligatoirement par le respect des règles hygiéno-diététiques permettant une régulation du transit intestinal grâce à un régime riche en fibres et en eau, pauvre en épices et en alcool et ren- forcé en cas de nécessité par des mucilages. Le recours aux médicaments veino-toniques, longtemps considérés comme traitement de base, aurait plus un effet placebo que thérapeutique (5). Le traitement local (à base de supposi-
L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan A. Hrora et coll.
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toire et crème) d'efficacité discutable permet de protéger la muqueuse anale et facilite le passage des selles (2).
Récemment, Franceschia élaboré un système d'irrigation (intrajet) basé sur l'émission d'un jet d'eau à faible pression sur la marge anale, permettant à la fois de ramollir le bol fécal et de débarrasser la muqueuse anale des résidus fécaux qui s'y collent. Grâce à ce système, il a obtenu une disparition totale des proctalgies, du prurit et du suintement en quelques jours. Quant au prolapsus hémorroïdaire, il a régressé complètement en quelques semaines pour les hémorroïdes stade II et III, et de plus de 80% pour les hémorroïdes stade IV en 2 mois (4).
Le traitement instrumental avec sa diverse panoplie (sclérose, photocoagulation, ligature élastique, cryothéra- pie) présente l'avantage d'être effectué en ambulatoire.
Mais ses indications restent limitées aux hémorroïdes hémorragiques et / ou modérément prolabées et surtout de siège sus-pectinéal. Par ailleurs, son efficacité estimée à 70 - 90% (2) s'estompe avec le temps, avec 50 - 70% de réci- dives après la première année, posant ainsi l'indication du traitement chirurgical qui ne devrait pas se limiter à l'échec du traitement médical, mais voir son champ d'action s'élar- gir plus, en tenant compte de son efficacité (98 - 99%) et sa faible morbidité (5).
En effet, l'hémorroïdectomie telle qu'elle a été décrite par Milligan et Morgan et les diverses méthodes qui en dérivent, représente le seul moyen thérapeutique qui agit sur la plupart des facteurs physiopathogéniques déjà cités:
elle permet de réséquer le tissu hémorroïdaire, de réaliser éventuellement une sphinctérotomie interne et crée par un mécanisme de cicatrisation progressive et dirigée, un moyen de fixité au plexus vasculaire sous-muqueux préve- nant la récidive hémorroïdaire.
Notre préférence pour la technique de Milligan et Morgan est justifiée par la facilité relative de son exécu-
tion, son efficacité (pas de récidive dans notre série) et sur- tout par sa faible morbidité. (tableau I)
Dans le but de rendre la morbidité opératoire plus res- treinte, une nouvelle technique chirurgicale a vu le jour cette décennie. Il s'agit de l'hémorroïdectomie selon Longo (10) qui consiste à réaliser une section-suture circulaire du prolapsus muco-hémorroïdaire grâce à une pince méca- nique. La cure du prolapsus se fait par déconnexion vascu- laire des hémorroïdes et résection de la muqueuse anale procidente. L'anatomie du canal anal est ainsi restaurée sans plaie cutanéo-muqueuse et sans atteinte de l'appareil sphinctérien.
CONCLUSION
Tout médecin est appelé dans sa vie pratique à traiter des malades consultant pour des troubles hémorroïdaires.
Il se doit non seulement de les soulager immédiatement ou à court terme, mais également et sûrement d'adopter une attitude prospective. L'essentiel est de tenir compte du devenir vraisemblable des lésions, afin d'envisager une conduite thérapeutique adéquate en tenant compte des moyens thérapeutiques disponibles et de leur contribution dans le traitement de la maladie hémorroïdaire.
AUTEURS NBRE HEMOR INCONT STENOSE RECIDIVE
Sielezneff (6) 1134 7,6% 1% 2,9% 2%
Thomson (7) 99 2,02% 2,2% 0% 0%
Suduca (8) 1000 3,3% 1,1% 8,2% 0%
Arnous (9) 3000 0% 0% 0% 0,2%
Notre série 200 3% 1% 2% 0%
Tableau I
Morbidité de l'hémorroïdectomie selon les auteurs
1- P. L. Puig, A. Amsellem, V. Barberot La proctologie au quotidien L'objectif médical, n° 58, fev 1989, p5-9 2- J. Denis , Proctologie pratique.p :33-40 Editions labo- ratoires J. P. Martin ,Département Daniel-Brunet 1994.
3- J. Cl Sarles, R. Copé, Abrégés de proctologie p :33-74 Masson 1990.
4- C. Franceschi, hémorroïdes: maladie des veines ou d'un quatrième facteur ?. Essai d'analyse physiopathologique.
Conséquences thérapeutiques. Méd. Chir. Dig. 1995,24, n°
1, 27-29.
5- P. Atienza, E.Parnaud : Hémorroïdes. Editions tech- niques EMC 40685-11, 3è édition.
6- F. Sieleznef, E. Salle, J. Lecuyer, CH. Brunet, J. Cl.
Sarles, B. Sartre : Morbidité post-opératoire après hémorroï- dectomie selon la technique de Milligan et Morgan : une
étude rétrospective de 1134 cas. J. chir. , 1997, 134, n°5-6, 243-247.
7- J.P.S. Thomson and A.A. Eyers : Complications de l'opération de Milligan et Morgan Ann. Gastro-entérol- hépatol., 1980, 16, 4, 219-222.
8- P. Suduca, J. Lemozy, J. M. Garrigues, A. Saint-Pierre : Complications et séquelles de l'hémorroïdectomie. Etude pluricentrique sur ordinateur d'une série de 1000 cas. Ann Gastroenterol hépatol 1980;16 : 199-211
9- J. Arnous, E. Parnaud et J. Denis :Une hémorroïdec- tomie de sécurité. A propos de 3000 interventions. La pres- se médicale, janvier 1971, 79, vol 3, 87-90.
10- J. F. Gravie, Traitement des hémorroïdes de stade III et IV par la technique de Longo. Ann Chir, 1999, 53, n° 3, 245 - 247.
