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Inscription pour la journée du lundi 8 juin 2009 PRICE Bulletin individuel d’inscription au colloque 13

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Texte intégral

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Bulletin individuel d’inscription au colloque 13

PRICE

Ouverture d’un chantier européen d’analyse des pratiques de soin de premier recours

Inscription pour la journée du lundi 8 juin 2009

Date limite d’inscription : lundi 15 avril 2009

Merci de compléter un seul formulaire par personne Attention, nombre de places limitées à 50 personnes.

Identification

Civilité ® M ® Mme ® Mlle

Prénom

...

Nom

...

Fonction

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Structure

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Adresse

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Code Postal

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Ville

...

Pays

...

Tél

...

Courriel

...

Langue choisie pour les textes des interventions fournis dans les mallettes

La journée se déroulera en français et en anglais, chaque intervention orale étant accompagnée d’une présentation écrite (powerpoint) dans l’autre langue. Les textes seront aussi disponibles dans l’une ou l’autre des langues, selon le choix signalé ci-dessous. Ils seront par ailleurs mis en ligne et adressés aux personnes ayant renseigné leur courriel sur la présente fiche.

Français ® Anglais ® Transport

Souhaitez-vous bénéficier :

Du Pass Cité (transport gratuit sur le réseau Tan pour la journée) ® De bons de réduction : SNCF ®

AIR France ®

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Inscription

Tarif plein ® 29,50 € TTC Tarif étudiant ® 19,50 € TTC

L’inscription comprend : l’accès au colloque, les pauses café, le repas du midi (lunch box), la mallette congressiste, les documents du colloque.

En option :

® Je participerai au cocktail apéritif à 18h30 (offert)

MONTANT TOTAL A RÉGLER :

...

€ TTC (TVA 19,6% incluse)

Mode de règlement

® Par chèque en euros à l’ordre de la MSH Ange-Guépin

Aucune inscription ne sera gérée sans son règlement

Formulaire d’inscription à retourner avec son règlement avant le lundi 15 avril 2009 à : Dumontier Christel

MSH Ange-Guépin 5 allée Jacques Berque

BP 12105

44021 Nantes Cedex 1 christel.dumontier@univ-nantes.fr

02 40 48 39 47

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