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Outil clinique pour élaborer des objectifs thérapeutiques avec des patients lombalgiques chroniques
KUPPER, Danièle, GENEVAY, Stéphane, CEDRASCHI, Christine
Abstract
When treating patients suffering from chronic low back pain, it is important to determine therapeutic objectives that are realistic, measurable and focused on the activities of everyday life. To help patients and therapists to elaborate these objectives, we developped a clinical tool made of a metric scale graduated from 0 to 10 and of a series of photographs. Within the framework of a semi-structured interview, this tool is a help not only in the detection of relevant activities that may induce fear avoidance behaviours but also in the determination and negotiation of objectives that can be realised in the care process and are adapted to the patient's context of living.
KUPPER, Danièle, GENEVAY, Stéphane, CEDRASCHI, Christine. Outil clinique pour élaborer des objectifs thérapeutiques avec des patients lombalgiques chroniques. Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 568, p. 1289-1291
PMID : 28643965
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:99798
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douleur- lombalgies
Outil clinique pour élaborer des objectifs thérapeutiques avec des patients lombalgiques chroniques
Il est important de déterminer avec les patients souffrant de dou- leurs chroniques du dos, des objectifs thérapeutiques réalistes, mesurables et qui soient centrés sur les activités de la vie quoti- dienne. Pour aider patients et thérapeutes dans la détermination de ces objectifs, nous avons développé un outil clinique composé d’une échelle métrique graduée de 0 à 10 et d’une série de photo- graphies. Dans le cadre d’un entretien semi-dirigé, cet outil est non seulement une aide dans la détection des activités significa- tives pour lesquelles se révèle une kinésiophobie, c’est-à-dire une peur ou une appréhension du mouvement, mais également un support dans la détermination et la négociation d’objectifs adaptés au contexte de vie du patient, réalisables dans le processus de soins.
A clinical tool to develop therapeutic goals with chronic low back pain patients
When treating patients suffering from chronic low back pain, it is important to determine therapeutic objectives that are realistic, measurable and focused on the activities of everyday life. To help patients and therapists to elaborate these objectives, we developped a clinical tool made of a metric scale graduated from 0 to 10 and of a series of photographs. Within the framework of a semi-structured interview, this tool is a help not only in the detection of relevant activities that may induce fear avoidance behaviours but also in the determination and negotiation of objectives that can be realised in the care process and are adapted to the patient’s context of living.
INTRODUCTION
Les revues de la littérature et les recommandations de pra- tique clinique en matière de prise en charge de la lombalgie commune soulignent l’importance d’évaluer l’impact des li- mitations fonctionnelles dans la réalisation des activités quo- tidiennes, ce afin de faciliter la poursuite desdites activités.1,2 Il est indispensable de discuter avec le patient des occupa- tions qui sont pertinentes pour lui,3 en particulier de celles pour lesquelles il existe des comportements douloureux ou une kinésiophobie.4,5 Enfin, il est important d’impliquer le patient dans le choix et la négociation d’objectifs personnalisés réalistes, mesurables et adaptés6 afin de faciliter la progression du traitement.7 Toutefois, en réadaptation, la formulation
d’objectifs reste un processus difficile. De plus, les objectifs définis sont le plus souvent des activités sans réel rapport avec la situation de handicap du patient. L’identification des activités significatives pour le patient constitue pourtant une étape indispensable dans l’élaboration d’objectifs adaptés à son contexte de vie.8,9 Il n’y a, à notre connaissance, aucun outil qui ait été conçu pour à la fois identifier les activités de la vie quotidienne significatives pour le patient et aider le thérapeute à la détermination d’objectifs pertinents. Pour répondre à ces deux buts, nous avons construit un outil cli- nique, « l’échelle Prodigieuse ». Conçu initialement pour être utilisé dans le cadre du programme ProDIGe (PROgramme Dos des Institutions universitaires de Genève, www.hug-ge.ch/
rhumatologie/programme-dos-institutions-universitaires) destiné à des patients lombalgiques chroniques ayant interrompu leur activité professionnelle depuis moins d’une année,10,11 cet outil a ensuite été utilisé dans le programme ProMIDos (PRO- gramme Multidisciplinaire Individualisé pour le Dos, www.hug- ge.ch/rhumatologie/programme-multidisciplinaire-individualise- du-dos, qui s’adresse à des patients lombalgiques en échec de traitement). L’outil développé permet de cibler les activités quotidiennes les plus significatives pour le patient, de déter- miner l’importance qu’il leur attribue, son estimation de la difficulté à les réaliser, et son appréhension à les reprendre.
ÉCHELLE PRODIGIEUSE
L’échelle Prodigieuse se compose d’un set de 39 photogra- phies représentant des activités quotidiennes (figure 1). Le choix des activités illustrées a fait suite à des entretiens avec l’équipe multidisciplinaire (médecins, physiothérapeutes, ergo- thérapeutes) spécialisée dans la prise en charge des problèmes de dos ainsi qu’avec des patients souffrant de lombalgies.
Cette échelle est ancrée dans le langage de la classification internationale du fonctionnement (CIF). La CIF propose un ensemble d’indicateurs de base concernant les lombalgies ; elle se compose en particulier d’une liste d’activités identi- fiées comme fréquemment difficiles à effectuer pour des per- sonnes souffrant de lombalgies.12 Une carte blanche complète ce set, permettant au patient de décrire une activité qui n’est pas illustrée mais qui est importante pour lui. Une règle gra- duée de 0 à 10 d’un mètre de long ainsi que 3 types d’ancrages : 1) 0 = «aucune importance» à 10 = «importance maximale» ; 2) 0 = «aucune difficulté» à 10 = « difficulté maximale » et 3) 0 = « aucune crainte » à 10 = « crainte maximale » com- plètent l’outil (figure 2). Un protocole de passation a égale- ment été rédigé.11,13 Au cours d’un entretien semi-structuré, le DANIÈLE KUPPER a, Drs STÉPHANE GENEVAY b et CHRISTINE CEDRASCHI c
Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1289-91
a Service de neurorééducation,b Service de rhumatologie,c Service de médecine interne de réhabilitation (SMIR-Beau-Séjour) et Consultation multidisciplinaire de la douleur, Service de pharmacologie et toxicologie cliniques,
HUG, 1211 Genève 14 christine.cedraschi@hcuge.ch
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patient est invité à sélectionner parmi les 39 photographies, 3 à 5 images représentant les tâches les plus pertinentes pour lui. Il est ensuite invité à disposer une première fois les pho- tographies sélectionnées sur l’échelle numérique afin d’en estimer l’importance. L’exercice est ensuite répété afin de déterminer la difficulté qu’il perçoit à réaliser chaque activité et, dans un troisième temps, on lui demande d’évaluer la crainte qu’il ressentirait à réaliser chaque activité sélection- née. Les détails de la conception et de la construction de l’échelle ont été présentés ailleurs ainsi que l’étude qualitative qui a permis de mettre en évidence la pertinence de l’outil.13 L’ensemble des images de l’échelle permet aux patients d’identifier rapidement les tâches prioritaires. Il constitue
ainsi un support appréciable pour discuter des difficultés ren- contrées au quotidien et des ressources que le patient peut mobiliser. Le cas de Mme M. en présente une illustration.
Agée de 33 ans, divorcée, s’occupant de sa petite fille de 8 ans, cette patiente nous a été adressée pour des douleurs lom- baires récurrentes. Mme M a choisi quatre cartes : « conduire un véhicule », « faire les courses », «rester en position assise»
et « gérer les relations familiales ». Lorsqu’on lui demande de placer ces photographies en fonction de l’importance que représente actuellement pour elle chacune de ces activités, elle place «conduire un véhicule» sur le 2, « faire les courses » sur le 5 et les deux dernières sur le 9. Lorsqu’il s’agit d’évaluer la difficulté que représente actuellement pour elle chacune de ces 4 activités, elle place les quatre cartes sur le 9. Enfin, elle évalue son degré de crainte pour l’activité « faire les courses » en plaçant la carte sur le 4, « conduire un véhicule » sur le 6,
« rester en position assise » sur le 8 et « gérer les relations familiales » sur le 10 (figure 3). Au cours de l’entretien, elle parle de ses relations tendues avec sa fille. Dès que cette dernière rentre de l’école, elle va dans sa chambre. Mme M.
regrette la période où sa fille prenait son goûter dans la cuisine.
C’était un moment agréable où la petite fille avait l’habitude de raconter sa journée. Mais depuis qu’elle a mal au dos, Mme M. ne supporte pas de rester assise. Elle dit manger le plus souvent debout en marchant de long en large. Au cours de la discussion, un objectif autour de l’activité du goûter se dessine et est ainsi formulé : « Dans deux semaines, être capable de rester 15 minutes, assise à la cuisine pour goûter avec ma fille, avec une douleur à 5 / 10 ». Une fois cet objectif fonctionnel posé, les moyens thérapeutiques ont pu être détaillés. Ils se déclinaient de la manière suivante : en physio- thérapie, exercices de mobilisation, de stretching et de gainage du tronc couplés à l’apprentissage de techniques pour soula- ger les douleurs ; en ergothérapie, observation et recherche d’une position assise plus confortable, analyse de l’aspect ergonomique de l’activité «goûter avec sa fille». Lors de l’entretien réalisé au terme du traitement, Madame M. a déclaré avoir atteint son objectif. Elle appréciait le fait d’avoir retrouvé du plaisir à partager le moment du goûter avec sa fille et se rendait compte que les relations entre elles étaient moins tendues. Ayant réussi à retrouver une dynamique favo- rable, elle a poursuivi son parcours thérapeutique.
Les informations relevées au cours de l’entretien (précisions sur les habitudes de vie du patient, ses valeurs, son niveau de plaisir, les positions difficiles…) sont importantes. Elles per- mettent de fixer des objectifs ciblés et adaptés au contexte de vie du patient. Dans le cas de Monsieur J., le recueil d’infor- mations a été incomplet et l’objectif négocié n’a pas été atteint. Ce patient se plaignait de ne plus rien pouvoir faire, lui qui aimait faire du vélo avec ses amis. Il disait ne même pas FIG 1 Exemples de photographies illustrant
les 39 activités
A. Porter dans les bras. B. Marcher sur différentes surfaces. C. Nettoyer les lieux de séjour.
FIG 2 Echelle Prodigieuse
Une règle graduée de 0 à 10, d’1 mètre de long, 39 photos, et 3 types d’ancrages, importance, difficulté et crainte.
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être capable de porter un sac de commissions, ni de gravir les deux étages de son immeuble. Un objectif autour de l’activité vélo a été posé: « A la fin du programme, être capable de faire 3 kilomètres sur la piste cyclable qui passe en bas de son im- meuble, avec une douleur à 4 / 10 ». Lors de l’évaluation finale, le patient a déclaré ne pas avoir fait une seule sortie à vélo. En cherchant à comprendre pourquoi, nous avons appris que le vélo était remisé sur le balcon de son appartement et qu’il n’avait trouvé personne pour le descendre.
TRANSFÉRABILITÉ
Cet outil a été conçu pour établir des objectifs de traitement dans une population de patients lombalgiques chroniques en échec de traitement classique et ayant réduit ou interrompu leurs activités professionnelles depuis moins d’une année.
Son application à une autre population n’a pas posé de pro- blème. Néanmoins, selon les spécificités de la population concernée (par exemple, âge, stade de la lombalgie, type de handicap, statut des patients (hospitalisés ou ambulatoires, contexte socioculturel) des adaptations doivent être consi- dérées. Les photographies devraient répondre aux critères suivants : être esthétiques, illustrer une activité plutôt qu’une personne en activité dans un contexte (très / trop spécifique) ; permettre au patient de se projeter dans l’activité sans être enfermé par le contexte. Ainsi, par exemple, pour illustrer l’item : « Laver et sécher le linge et les vêtements », la photo- graphie d’un panier à linge plein posé dans un cadre neutre permet au patient d’y projeter l’aspect de la tâche qui est pour lui le plus significatif ou le plus difficile dans son contexte (par exemple, porter le panier, sortir le linge de la machine à laver, le laver à la main, l’étendre, le plier, le repasser ou le
ranger). Il est également important de veiller à ce que les photo graphies n’amènent pas d’appréciation du type « geste juste vs faux ». Le nombre d’images n’a pas d’importance en soi, mais il doit être adapté au contexte d’utilisation de l’échelle, tenir compte de la pertinence des images dans la réalité du patient et être rattaché à une classification existante si une telle classification existe déjà, comme c’est le cas pour les indicateurs de base que propose la CIF pour les lombalgies.13
CONCLUSION
« L’échelle Prodigieuse » constitue un outil clinique qui peut bénéficier tant au patient qu’au thérapeute. Elle permet, dans le cadre d’un entretien semi-structuré, d’identifier les activi- tés quotidiennes prioritaires pour le patient, leur niveau de difficulté, et le degré d’appréhension que leur éventuelle reprise suscite. Grâce à cette identification, il est possible de négocier avec le patient des objectifs réalistes, qui font du sens, qui soient mesurables et qui puissent être atteints dans le cadre de la prise en charge.
Remerciements : A tous les membres de l’équipe multidisciplinaire qui ont contri- bué au programme et à l’élaboration de l’outil, qui ont l’un et l’autre grandement bénéficié de leur enthousiasme et de leur implication.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
FIG 3 Résultats de l’« Echelle Prodigieuse » de Mme M.
Les recommandations cliniques mettent l’accent
sur l’importance de l’évaluation des limitations fonctionnelles dans les activités quotidiennes afin de faciliter leur poursuite
La revue de la littérature montre que l’utilisation d’outils permettant d’identifier les activités de la vie quotidienne priori- taires pour le patient, leur niveau de difficulté, et le degré d’appréhension que leur éventuelle reprise suscite présente un intérêt tout particulier pour la clinique, mais que ces outils font largement défaut
L’identification de ces activités prioritaires, de leur niveau de difficulté et du degré d’appréhension qu’elles suscitent permet de négocier des objectifs significatifs, mesurables et réalisables dans le processus de soins
L’outil clinique proposé, est constitué d’un set de photographies qui doit être adapté aux spécificités de la population dans laquelle il est utilisé
ImplICAtIons prAtIques
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www.etp-journal.org/
* à lire
** à lire absolument
