APPEL À PROJETS DESTINÉ AUX ONG2016

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Annexe 1

Brussels International Bruxelles Environnement

APPEL À PROJETS DESTINÉ AUX ONG 2016

DEMANDE

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Dénomination de l’ONG qui demande le subside:

Dénomination du projet:

Projet mis en œuvre dans la:

- Veuillez ne cocher qu’une seule des trois zones géographiques

Ο Province–ville de Kinshasa.

Ο Province du Haut-Katanga Ο Région de Rabat-Salé-Kénitra

Coût total estimé pour le projet:

……….. €

Montant de la contribution demandée (minimum € 50.000 et maximum € 150.000)

……….. €

Numéro de dossier:

(A compléter par l’administration)

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A quoi sert ce formulaire?

Ce formulaire vous permet de demander un subside pour un projet qui répond aux conditions fixées dans l’appel à projet lancé par Brussels International à l’attention des ONG.

Partie 1. A qui faut-il adresser cette demande ?

Le dossier présenté par l’ONG parviendra à Brussels International, Service Public Régional de Bruxelles suivant les modalités ci-après mentionnées :

1 exemplaire « papier » adressé à :

Appel à projet ONG 2016 Madame Anne CLAES, Directrice

Brussels International

Service Public Régional de Bruxelles Boulevard du Jardin Botanique, 20

1000 Bruxelles - Belgique

Le dossier est adressé par courrier postal à Brussels International, le cachet de la Poste, daté du 28/06/2016 au plus tard, faisant foi,

Ou

Le dossier est déposé à l’accueil du Service Public Régional de Bruxelles situé Boulevard du Jardin Botanique, 20 à 1000 Bruxelles, le 28/06/2016 à 16 heures au plus tard. Dans ce cas, le déposant demande un accusé de réception.

Et,

1 exemplaire sera envoyé par courrier électronique, le 28/06/2016 au plus tard à [email protected] avec, en objet, « AP 2016, nom de l’ONG, intitulé du projet »

(en aucun cas, une version électronique ne fait foi en termes de délai de dépôt ou de contenu du dossier).

Un dossier incomplet ou transmis hors délai ne sera pas examiné et sera définitivement rejeté.

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Remarque : Il est possible d’annexer à ce formulaire des pièces explicatives. Ces documents ne remplacent évidemment pas le présent formulaire.

Partie 2. Renseignements concernant le demandeur (Veuillez mettre en annexe les statuts de l’organisation)

2.1.Organisation Nom complet de l’ONG

Nom abrégé de l’ONG

2.2.Données de contact Adresse du siège social

(comme indiqué dans les statuts)

Code postal

commune

Numéro de téléphone Numéro de fax Adresse E-mail Site internet

2.3.Données supplémentaires Numéro d’entreprise

(comme indiqué dans le Moniteur belge)

Rôle linguistique (FR / NL)

Numéro de compte en banque : CODE IBAN

Nom du titulaire du compte

2.4.Objet statutaire de l’organisation

(maximum 50 mots)

2.5.Personne de contact pour le projet Nom de la personne de contact Mme / M.

Numéro de téléphone (fixe) Numéro de téléphone (mobile) Adresse E-mail

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Partie 3. Données générales du projet

3.1.Dénomination du projet

Indiquez quel est l’intitulé du projet.

3.2.Durée

Indiquez quelle est la durée du projet.

Attention: le projet ne peut pas débuter avant la signature de l’accord de projet et la durée du projet ne peut être supérieure à 2 ans.

Indiquez la date prévue de début du projet (entre le 15 novembre 2016 et le 15 février 2017)

--/--/----

Indiquez la date prévue de fin du projet (au plus tard entre le 15 novembre 2018 et le 15 février 2019):

--/--/----

3.3.Localisation

Indiquez la (les) localisation(s) principale(s) d’organisation des activités

3.4.Résumé

Faites un résumé concis du projet.

Dans tous les cas, décrivez succinctement l’activité, le groupe-cible et l’objectif.

(environ 200 mots).

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PARTIE 4. Description détaillée du projet

Décrivez comment vous allez mettre en œuvre le projet en précisant le motif, les objectifs, les résultats attendus, les activités prévues, le groupe-cible, …

4.1. Motif

Indiquez quel est le motif du projet.

Décrivez brièvement la problématique que le projet souhaite résoudre.

Expliquer la pertinence du projet par rapport à cette problématique.

(Répondez en 500 mots maximum)

4.2. Objectifs

Donnez un aperçu des objectifs du projet.

Quel(s) objectif(s) doi(ven)t être réalisé(s) au terme du projet ?

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4.3.Résultats attendus

Donnez un aperçu du résultat du projet.

Quels produits, services ou processus doivent être réalisés pour atteindre l’/ les objectif(s) ?

4.4.Activités liées au projet

Indiquez quelles activités seront mises en œuvre par votre organisation pour réaliser l‘/les objectif(s).

Remplissez le tableau ci-dessous en y mentionnant un aperçu des activités liées au projet, leur planification dans le temps et une courte description de chaque activité ainsi que les moyens humains et matériels nécessaires. L’objectif poursuivi est que les numéros d’activités soient bien repris dans le budget du projet (voir annexe 2).

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Tableau 1 : Planning activités

 Si vous avez besoin d’un plus grand nombre de lignes, vous pouvez en ajouter.

 L’objectif est que le planning de ces activités corresponde autant que possible aux postes du budget du projet comme prévu à l’annexe 2 ci-jointe.

Activité N° Dénomination de l’activité

Description Moyens financiers

nécessaires

Moyens humains nécessaires

Moyens matériels nécessaires

Activité début (mois- année)

Activit é fin (mois- année) 1

1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2

…

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Partie 5.

5.1.Groupe-cible Partie 6.

Partie 7. Indiquez quel(s) groupe(s)-cible(s) vous visez

Partie 8. Décrivez le(s) groupe(s)-cible(s) que vous visezdans votre projet. Qui voulez- vous atteindre (jeunes, familles, groupes-cibles avec un effet multiplicateur) et comment vous allez les atteindre?

Partie 9. (maximum 150 mots)

Partie 10.

Partie 11.

Partie 12.

Partie 13.

Partie 14.

Partie 15.

Partie 16.

Partie 17.

Partie 18.

Partie 19.

Partie 20. Indiquez dans quelle mesure le groupe-cible est directement impliqué dans la préparation, l’exécution et l’évaluation du projet. (maximum 250 mots)

Partie 21.

Partie 22.

Partie 23.

Partie 24.

Partie 25.

Partie 26.

Partie 27.

Partie 28.

Partie 29.

Partie 30.

30.1. Dimension genre Partie 31.

Partie 32. Indiquez les éléments essentiels et pertinents qui ressortent de

« l’analyse genrée » ou de l’approche genre faite lors de la phase d’identification du projet .

Partie 33. Indiquez comment la dimension genre sera intégrée dans la phase de mise en œuvre et d’évaluation du projet.

Partie 34. Indiquez les résultats attendus liés spécifiquement au genre.

Partie 35.

Partie 36.

Partie 37.

Partie 38.

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39.1. Dimension changement climatique Partie 40.

Partie 41. Si le projet contribue à l’atténuation des changements climatiques, veuillez estimer les réductions d’émissions de gaz à effet de serre ou les quantités séquestrées, en précisant la méthode de calcul.

Partie 42. Si le projet contribue à l’adaptation aux changements climatiques, veuillez communiquer aussi précisément que possible les informations suivantes :

Partie 43.

- Définition du cadre des risques, des vulnérabilités et des impacts liés à la variabilité et à l’évolution du climat.

- Expression de la volonté de traiter les risques, les vulnérabilités et les impacts recensés dans la documentation du projet.

- Démonstration de l’existence d’un lien direct entre, d’une part, les risques, les vulnérabilités et les impacts recensés, d’autre part les activités financées. Partie 44.

Partie 45.

Partie 46.

Partie 47.

Partie 48.

Partie 49.

Partie 50.

Partie 51.

Partie 52.

Partie 53.

53.1. Partenaires Partie 54.

Partie 55. Indiquez avec quelles ONG, organisations partenaires ou autorités locales et/ou régionales du Sud vous collaborez.

Partie 56.

Partie 57. Avec quelle organisation vous collaborez, quel est son statut (juridique), son adresse et autres informations utiles. Quelles collaborations avez-vous déjà menées avec ce partenaire.

Partie 58.

Partie 59.

Partie 60.

Partie 61.

Partie 62.

Partie 63.

Partie 64.

Partie 65. Indiquez quel est le rôle des partenaires du Sud dans le projet. Partie 66.

Partie 67. Décrivez entre autres la vision et la stratégie de la relation de collaboration à long terme, la répartition des tâches, l’expertise et l’apport propre à chaque organisation.

Partie 68.

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Partie 70.

Partie 71.

71.1. Analyse de risques Partie 72.

Partie 73. Indiquez les principaux facteurs de risque pouvant vous empêcher d’atteindre les objectifs du projet.

Partie 74.

Partie 75.

Partie 76.

Partie 77.

Partie 78.

Partie 79.

Partie 80.

Partie 81.

Partie 82.

Partie 83.

Partie 84. Indiquez les mesures prises pour éviter ou gérer ces risques.

Partie 85.

Partie 86.

Partie 87.

Partie 88.

Partie 89.

Partie 90.

Partie 91.

Partie 92.

Partie 93.

93.1. Monitoring

Partie 94.

Partie 95. Indiquez comment se déroulera le suivi (quant au contenu) du projet pendant sa mise en œuvre?

Partie 96.

Partie 97.

Partie 98.

Partie 99.

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Partie 106.

106.1.Evaluabilité Partie 107.

Partie 108. Indiquez dans quelle mesure votre projet sera évalué.

Partie 109.

Partie 110. Expliquez la procédure d’évaluation que vous allez mettre en œuvre dans le cadre du projet.

Partie 111. Comment et à quel moment allez-vous vérifier que les objectifs visés ont réellement été atteints ?

Partie 112. Indiquez les indicateurs que vous allez utiliser.

Partie 113.

Partie 114.

Partie 115.

Partie 116.

Partie 117.

Partie 118.

Partie 119.

Partie 120.

Partie 121.

Partie 122.

Partie 123.

123.1.Expérience de projet Partie 124.

Partie 125. Indiquez dans quelle mesure votre organisation a de l’expérience dans la mise en œuvre de projets (analogues) dans les régions (ou par extension dans les pays) visées par cet appel à projets.

Partie 126.

Partie 127. Mentionnez également les résultats obtenus. (maximum 3 projets - maximum 250 mots).

Partie 128.

Partie 129.

Partie 130.

Partie 131.

Partie 132.

Partie 133.

Partie 134.

Partie 135.

Partie 136.

136.1.Financement Partie 137.

Partie 138. Indiquez si ce projet reçoit le soutien ou des financements d’autres autorités Partie 139.

Partie 140. De quelles autorités, pour quel montant et pour quelle période?

Partie 141.

Partie 142.

Partie 143.

Partie 144.

Partie 145.

Partie 146.

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Partie 147.

Partie 148.

Partie 149.

Partie 150. Dossier de demande Partie 151.

Partie 152.

Partie 153. Pour chaque demande de subsides, il faut joindre les documents ci- dessous.

Partie 154.

Partie 155.

CheckPartie 156.

Annexe Partie 157. Documents obligatoires

Partie 158.Partie 159.

1 Partie 160. La demande complétée et signée pour l’appel à projets destiné aux ONG (annexe 1).

2 Partie 163. Le budget du projet (annexe 2).

Partie 164.

3 Partie 167. Une copie des statuts de l’ONG.

4 Partie 170. Une copie de l’agrément de l’ONG par la Direction générale Coopération au développement et Aide humanitaire (DGD).

Partie 171.

5 Partie 174. Une copie du curriculum vitae du/des responsable(s) du projet.

6 Partie 177. Un rapport d’activité de l’année précédant l’année de la demande.

Partie 178.Partie 179. Partie 180. Autres documents utiles:

Partie 181.

7 Partie 184. ………

Partie 185. ………

Partie 186.

Partie 187.

Partie 188.

8 Partie 191. ………

Partie 192. ………

Partie 193.

Partie 194.

Partie 195.

Partie 196. Signature