Rytmická bolest • časná (např

Bolest

• Symptom, který se objevuje při poškození tkání.

• Abdominální bolest má jednu nebo více z těchto vlastností:

• viscerální bolest – tupá, nepřesně lokalizovaná, projevuje se hlavně ve střední linii, může se projevovat i křečemi nebo pálením.

• parietální – má charakter somatické bolesti. Je velmi intenzivní, přesněji lokalizovaná a lateralizovaná. Většinou vyvolaná zánětem.

• přenesená bolest – bolest vnitřních orgánů přenesená na vzdálenější místa. Tyto místa, jsou inervovány stejnými míšními segmenty.

• Rytmická bolest

• časná (např. žaludeční vředy)

• pozdní (např. duodenální bolest)

Dyspepsie organická

• Zánětlivá a nádorová onemocnění trávicího traktu nebo hepatobiliárního systému

• Bakteriální a virové záněty trávicího traktu, peptické vředy, refluxní choroba jícnu, nealkoholová a alkoholová steatohepatitida a jaterní cirhóza, cholelithiáza, pankreatitidy, malabsorpce, potravinová intolerance, malignity.

Dyspepsie sekundární

• Kardiovaskulární příčiny: IM, srdeční selhání (nevolnost, zvracení, pocení)

• Neurologické: migréna, cévní mozková příhoda, neuroinfekce

• Endokrinní

• Štítná žláza – hypertyreóza – průjem, hypotyreóza – zácpa

• Diabetes mellitus - ketoacidóza je provázena bolestí břicha, nevolností, zvracením, ovlivněnou peristaltikou až paralytickým ileem.

• Nadledviny: hypokortizolismus bývá ve fázi addisonské krize provázen symptomatologii akutní břišní příhody (bolesti břicha, nevolností, zvracením event. průjmem).

Funkční dyspepsie

• Soubor izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivé kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, ultrazvukových dalších změn.

• Mezi funkční dyspepsie patří horní a dolní funkční dyspeptický syndrom.

Akutní

• Příčinou je nevhodná strava, infekce, toxické vlivy zevního prostředí.

Chronická

• Většinou se jedná o funkční dyspepsie, příznaky přetrvávají víc jak 3 měsíce.

Horní dyspepsie

• Jícnové, žaludeční a duodenální dyspepsie

• Lokalizace v epigastriu a nad pupkem ve střední čáře.

• Tlaková bolest, pocit plnosti, pocit špatného trávení, nauzea, nadýmání, říhání, pocit pachutí v ústech, hořkost, salivace.

Dolní dyspepsie

• Střevní dyspepsie

• Lokalizace obtíží je méně určitá.

• Pocit nadmutí, zvýšená flatulence, neurčité bolesti břicha související s pasáží stolice, poruchy vyprazdňování spojené s kvalitou stolice.

Biliární

• Biliární dyskineze

• Záchvatovitá bolest v pravém podžebří, většinou vzniká náhle a vyzařuje do zad.

• Doba trvání je různá, mohou se připojit nauzea i zvracení.

Horní funkční dyspepsie

• Jícnové, žaludeční a duodenální dyspepsie

• Ulcerózní dyspepsie = dráždivý žaludek - vedoucím příznakem je epigastrická bolest

• Dysmotilitní = chabý žaludek - obtíže mají charakter nebolestivých senzací – tzv.

dyskomfortů (pocitů plnosti, předčasné sytosti, nauzey apod.).

Dolní funkční dyspepsie

• Střevní poruchy projevující se zejména bolestmi nebo pocitem nepohody v břiše a poruchami defekace ve smyslu změny ve frekvenci a konzistenci stolice.

• Mezi dolní funkční dyspepsie řadíme:

• Dráždivý tračník - funkční porucha tlustého střeva projevující se bolestmi břicha a abnormální bolestí, často nutkavou defekací.

• Funkční průjem - odchod řídké nebo kašovité nebo vodnaté stolice bez břišní bolesti nebo dyskomfortu.

• Spastická zácpa - projevuje se bolestmi břicha a zácpou, bez nutkavých defekací, stolice je hrudkovitá, případně stužkovitá

• Kvasná či hnilobná dyspepsie - přemnožení kvasných či hnilobných bakterií ve střevech (po dietních chybách).

Dysfagie

• Je subjektivní pocit zastavení pohybu sousta v jícnu.

• Příčiny:

• Neuromuskulární poruchy (cévní mozková příhoda, Parkinsonova nemoc, nádor mozkového kmene, sclerosis multiplex)

• Obstrukce, útlak (struma) Odynofágie

• Bolest, která vzniká při polknutí sousta

• Příčina:

• Obstrukce

• Poškození sliznice (infekce, refluxní ezofagitida) Pyrosis

• Pálení za sternem, často doprovázen pocitem hořké nebo kyselé chuti

• Příčinou je reflux žaludečních šťáv do jícnu a jeho poškozování

• Častější při poloze v leže, ve spánku může vést k aspirační pneumonii

Peptická ezofagitida - Zánět jícnu, který je způsoben refluxem žaludeční šťávy s obsahem žaludku a dvanáctníku.

Achalázie - Je porucha motility s nedostatečným uvolněním svaloviny a poruchou pasáže sousta z jícnu do žaludku

Hiátová hernie (brániční kýla) -Je stav, kdy část žaludku proniká skrz bránici otvorem pro jícen do hrudní dutiny.

Příznaky :

• neuspokojivý pocit po jídle - postprandiální plnost, předčasná sytost, epigastrická bolest či pálení, nadmutí epigastria.

• Říhání, aerofagie, aerogastrie, nadýmání – příčinou je mluvení při jídle a žvýkání s otevřenou pusou, což vede k polykání vzduchu a jeho nahromadění v žaludku.

• Regurgitace - vniknutí malého či většího množství žaludečního obsahu do úst (není to reflexní děj na rozdíl od zvracení).

• Anorexie – nechutenství

• Zvracení - prudké reflexní vypuzení žaludečního obsahu, kterému předchází nevolnost.

• Ruminace – přežvykování. Není vůlí ovlivnitelné, ale na rozdíl od regurgitace není příslušné osobě nepříjemné.

• Zápach z úst – různé příčiny např. zvýšená kazivost zubů, záněty dásní…

• Zvýšená salivace (ptyalismus) - s cílem zamezit naleptání zubní skloviny.

Zvracení:

• Důležitý obranný reflex

• Nervově řízené perorální vyloučení tráveniny ze žaludku či dvanáctníku, způsobené křečovitými stahy svalstva břicha a bránice.

• Koordinováno nervovými centry v prodloužené míše.

• Stimulováno podrážděním nervových zakončení např. n. vagus, nn. splanchnici (inervace orgánů dutiny břišní), stimulací chemorecepční zóny v area postrema (urémie, hypoxie, ketoacidóza), nebo jako reakce na zraková, čichové, emoční podněty.

Komplikace – hypovolémie, iontová dysbalance a metabolická alkalóza

• Snížený příjem a zvýšené ztráty tekutin vedoucí k dehydrataci a hypovolémii.

• Reakcí na hypovolémii je uvolnění ADH a tím zadržování vody.

• Zadržením vody se naředí objem plasmy, a organismu tak hrozí hyponatrémie.

• K hyponatrémii ještě přispívá snaha o vyloučení nahromaděného HCO₃^-ve formě NaHCO₃ledvinami.

• Metabolická alkalóza se vyvíjí v souvislosti s nahromaděním HCO₃^-, neboť tento aniont není využit k neutralizaci H⁺v žaludeční šťávě, která byla vyzvracena.

• Současně dochází i k hypokalémii, neboť K⁺ v žaludeční šťávě byl vyloučen se zvratky a navíc je vylučován i renálně (kvůli hypovolémii je vylučován aldosteron – zvyšuje resorpci sodíku výměnou za draslík)

Dalšími komplikacemi častého zvracení jsou:

• Podvýživa – nedostatečný přísun živin

• Poškození stěny žaludku, jícnu, dutiny ústní – časté záněty dutiny ústní, zvýšená kazivost zubů, ruptura žaludku, gastro-ezofageální lacerace (tzv. Mallory-Weissova lacerace – podélné trhliny na jícnu, krvácení do trávící trubice)

• Vdechnutí zvratků – aspirační pneumonie

Meteorismus

• Plynatost, nadýmání, zvýšený obsah plynů ve střevech

• Vzedmutí břicha v důsledku rozepnutí trávící trubice nadměrným obsahem plynu

• Příčiny:

• aerofagie – zvýšené polykání vzduchu

• složení potravy – vegetariáni, potravinové alergie (lepek, laktóza)

• činnost střevních bakterií

• dyspepsie

• ileus – neprůchodnost střeva Flatulence

• Zvýšený odchod střevních plynů konečníkem

• Dochází k němu buď jejich zvýšeným nahromaděním ve střevech, nebo i při jejich normálním množství tehdy, když křečové stahy tračníku vypuzují plyn přítomný ve střevě (po některých pokrmech, při dyspepsiích, u dráždivého tračníku).

Obstipace:

• Obtížné, méně časté a málo vydatné vyprazdňování střev.

Průjem

• Častější vyprazdňování řidší stolice

Akutní zácpa

• Představuje náhlou neschopnost se vyprázdnit

• Může být způsobena:

• střevní obstrukcí.

• bolestivými análními afekcemi (anální fisura, absces), které znemožní relaxaci sfinkteru.

• změna defekačního stereotypu (dovolená apod.).

Chronická zácpa

• Odchod stolice méně než 3x za týden, nutný je silný tlak.

• Stolice je tuhá a hrudkovitá.

• Pacient má pocit neúplného vyprázdnění, pocit anorektální obstrukce.

• Někdy nutná manuální pomoc k vyprázdnění.

Anální fisura = řitní trhlina

• Poranění řitní sliznice (malé trhlinky = ragády; hlubší trhliny = fisury)

• Projeví se bolestí při a po defekaci, tato bolest přetrvává i několik hodin a je doprovázena krvácením.

Anismus

• Stav se spasmy zevního análního svěrače vedoucí k chronické obstipaci

Paralytický ileus

• Způsoben obrnou střevní motility např.:

• při zánětech (pankreatitida, cholecystitida, apendicitida, divertikulitida a peritonitida)

• reflexně (při renální a biliární kolice, velké krevní ztráty, zlomeniny obratlů)

• při poruše vnitřního prostředí (diabetická acidóza, urémie)

• medikamenty (tricyklické antidepresiva, neuroleptika, opiáty).

Klasifikace dle patogeneze:

Osmotické

• Zvýšené koncentrace osmoticky aktivních látek váží v lumen střeva vodu a druhotně stimulují sliznici k sekreci vody a elektrolytů.

• Ustávají při hladovění

• Např.: střevní deficit sacharidáz (intolerace mléčného cukru), léky – laxativa (laktulóza, polyetylenglykoly, neresorbovatelné soli hořčíku).

Sekreční

• Vyvolaný působením bakteriálních toxinů (zvyšuje se sekrece chloridových iontů do lumen), nebo neuroendokrinní i tumory produkující serotonin.

• Např.: Cholera (u nás ne moc častá), stafylokoková enterotoxikóza (velmi častá, inkubační doba 6 h, uzdravení do 24 h, příznaky - zvracení, bolesti břicha, průjem, bez horečky),enterotoxigenní E. coli(cestovatelské průjmy),Bacillus cereus, …..

Exudativní/Zánětlivé

• Vznikají v důsledku poškození střevní sliznice nebo celé stěny - porušení resorpce vody, zvýšená střevní sekrece, zánětlivá exsudace a porušená motilita.

• Průjmy jsou méně vodnaté než sekreční, obsahují ale často krev, hlen nebo hnis.

• Příčina: bakteriální infekce (salmonelózy, shigelózy, klostridiové enterotoxikózy), viry (rotaviry, enterální adenoviry), parazité (amébová dysenterie, lamblióza) nespecifické střevní záněty (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc), malabsorpční syndrom

Motorické

• Funkční průjmy – dráždivý tračník, dlouhodobý průjem bez jiné symptomatologie

• Průjmy organického původu – hypertyreóza, průjmy v důsledku zkrácení resorpční plochy nebo urychlené pasáže (průjmy po resekci žaludku, po vagotomii, po

Akutní

• Vzniká náhle a trvá maximálně 14 dnů.

• Příčinou je infekce (bakteriální, virová).

• Dehydratace, která může vést až k ledvinovému selhání a hypovolemickému šoku.

• Zvýšená viskozita krve může vézt k CMP nebo koronárním příhodám.

• Dochází k rozvratu vnitřního prostředí a ke ztrátě iontů (Na⁺, Cl^-, Mg²⁺, K⁺).

• Hypokalémie může být příčinou poruch srdečního rytmu.

Chronické

• Trvají déle jak 14 dnů.

• Nejčastěji organické onemocnění tenkého nebo tlustého střeva, hyperkinéza trávící trubice.

• Příčinou také hypertyreóza, urémie, diabetická viscerální neuropatie.

• Komplikacemi je podvýživa, snížené vstřebávání vitamínů, rozvoj osteoporózy (nedostatek vit. D a vápníku).

Zvýšená chuť k jídlu:

• Příčinou jsou zvýšené metabolické nároky (v graviditě, u dětí a dospívajících, u fyzicky aktivních jedinců, uzdravující se pacienti).

• Hypoglykémie u diabetu mellitu.

• Hypertyreóza – zrychlení energetického metabolismu a větší tvorba tepla.

• Psychiatrické onemocnění – bulimie.

• Prader-Williho syndrom - vzácné genetické onemocnění způsobené poruchou na chromozomu číslo 15, který děti zdědí od svého otce. Typickým příznakem je kromě mírné mentální retardace a malého vzrůstu také neukojitelný hlad, který u pacientů vede k chronickému přejídání a obezitě

Snížená chuť k jídlu:

• Infekční onemocnění – hlavně infekce které postihují zažívací trakt spojené s nauzeou a zvracením.

• Nádorová onemocnění.

• Pravostranné srdeční selhání – hromadění krve v žilním systému trávícího ústrojí.

• Selhávání jater a ledvin – hromadění zplodin metabolismu a jejich působení na mozek způsobuje mimo jiné i snížení chuti k jídlu.

• Psychiatrické onemocnění – anorexie.

Anorexie = mentální anorexie = anorexia nervosa

• Porucha charakterizována postupným ubýváním na váze, které je úmyslně vyvolané a udržované. Pacienti se obávají tloušťky – ovládavé až nutkavé myšlenky.

• Pacientky samy usilují o nízkou váhu. Následně vzniká podvýživa, sekundární endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí.

• Výskyt 1%, muži : ženy = 1:10

• 2 typy - liší se způsobem udržování váhy:

• restriktivní typ – hladovění.

• kombinovaná restriktivní forma s vypuzovací - požití malého množství stravy s následným vypuzením (vyprovokované zvracení).

• Mentální anorexie může být provázena zneužíváním nejrůznějších látek, podporujících vyprazdňování, především laxativ, diuretik a klysmat.

Bulimie = mentální bulimie = bulimia nervosa

• Porucha přijmu potravy, při které nemocný trpí záchvaty přejídání, po kterých následují deprese, pocity viny a tělesný dyskomfort.

• Charakteristickým rysem je kombinace nutričního strádání, epizod přejídání a následného zvracení.

Steatorea

• Nadměrné množství tuku ve stolici v důsledku jeho porušeného trávení či vstřebávání (malabsorpce).

• Stolice je objemná, kašovitá, nepříjemně zapáchající, lesklá a bledá.

• Provází řadu chorob způsobujících malabsorpční syndrom (špatná funkce slinivky břišní, střevní a žlučové poruchy) a může mít za následek nedostatek vitaminů rozpustných v tucích.

Acholie

• Světlá stolice neobsahující žluč.

• Mastná konzistence – vzhledem k nedostatku žlučových kyselin ve střevech se nevstřebávají tuky.

• Příčinou je buď porucha tvorby žluči (infekční hepatitida, cirhóza), nebo porucha jejího odtoku do střeva (cholelitiáza, zánět žlučových cest).

Enteritis

• Zánět tenkého střeva Dysmikrobie

• Stav změněné, nepřirozené rovnováhy mezi mikroby ve střevě.

• Nerovnováha hnilobných (bílkoviny) a kvasných bakterií (cukry).

Typ 1= takzvané „kozí bobky“, oddělené a tvrdé hroudy velikosti vlašských ořechů.

Ve střevech byly delší dobu a těžko se dostávají ven (zácpa).

Typ 2= podlouhlý tvar, ale i tak hrudkovitý, tvrdý, konzistencí podobný typu 1.

Typ 3 = normální typ stolice – tvar klobásy s prasklinami na povrchu, měkká konzistence a snadno jde ven.

Typ 4= nejideálnější stolice. Tvar klobásy, hladký povrch a měkká konzistence.

Typ 5 = měkké kusy s jasnými hranami. Tento typ je počátkem hranice, kdy stolici považujeme za průjem.

Typ 6= nadýchané kašovité kusy s roztrhanými hranami, jedná se o průjem.

Typ 7= vodnatý průjem - vodovité, tekuté, bez tvaru.

Krvácení

• Je velmi vážným symptomem.

• Hemateméza – zvracení krve při krvácení z jícnových varixů (jasně červená krev) nebo z žaludku (krev má vzhled kávové sedliny, hematin).

• Meléna – černá řídká stolice. Černé zbarvení je dáno přítomností natrávené krve, krvácení je tedy kdekoli v horní části GIT až po tlusté střevo. Krvácení dosahuje 50 – 100 ml/den.

• Enteroragie - jasně červená krev značí krvácení z rekta, lehce promísená se stolicí značí krvácení z tračníku.

• Okultní krvácení – je krvácení, které není ve stolici makroskopicky patrné, ale je zjistitelné při vyšetření vzorku stolice. Může souviset se zánětem, polypem, adenomem nebo kolorektálním karcinomem.

Gastroskopie

• Endoskopické vyšetření horních částí GIT (jícen, žaludek a dvanáctník).

Kolonoskopie

• Endoskopické vyšetření dolních částí GIT (konečník a tlusté střevo).

Ikterus

• Je žluté zabarvení kůže, sklér a sliznic způsobené hromaděním bilirubinu.

• Důvodem hromadění je nerovnováha mezi tvorbou a exkrecí bilirubinu.

• Prehepatální ikterus – došlo k zvýšení nabídky bilirubinu játrům, ty ho ale nestíhají konjugovat a bilirubin se hromadí. Zvýšené zpracování bilirubinu vede k tmavšímu zabarvení žluče a stolice.

• Příčiny: zvýšená hemolýza (hemolytická anémie), resorpce hematomů, neefektivní erytropoéza (megaloblastické anémie z nedostatku vnitřního faktoru (perniciózní anémie, resekce žaludku), kys. listové, vit B12 (resekce ilea)).

• Intrahepatální

• hepatocyty nejsou schopny vychytávat bilirubin

• Gilbertův syndrom – funkční porucha transportu aniontů v hepatocytech

• hepatocyty nejsou schopny konjugovat bilirubin

• absolutní nebo relativní nedostatek UDP-glukuronyltransferázy, fyziologický ikterus novorozenců

• hepatocyty nejsou schopny produkovat bilirubin

• narušeno intrahepatální vylučování žluče (intrahepatální cholestáza), hepatitidy (virová, alkoholová, léková), cirhóza, fokální léze (malárie, toxoplazmóza)

• Posthepatální - zablokován odtok žlučových kyselin z důvodu obstrukce žl.

Portální hypertenze

• Trvalý vzestup tlaku v portální žíle nad 22 mmHg (normální hodnoty 5 – 10 mmHg).

• Příčinou může být obstrukce presinusoidální (trombóza portální žíly), postsinusoidální (útlak centrálních vén, jaterních žil nebo dolní duté žily, pravostranné srdeční selhání) a sinusoidální (cirhóza, útlak nádorem, cystou).

• Při vzestupu tlaku v portální žíle se začne tvořit kolaterální oběh, jehož cílem je odklonit krev z vysokotlaké portální žíly do nízkotlakých vén, které ústí do duté žíly (tzv. portokavální anastomózy). Zvýšená náplň těchto vén vede k tvorbě varixů (jícnové, žaludeční, hemoroidy).

• Caput Medusae – anastomózy žil přední břišní stěny.

• Příznaky:

• Krvácení z varixů

• Ascites

• Splenomegalie

• Hepatální encefalopatie

Ascites

• Znamená přítomnost nadměrného množství tekutiny v peritoneální dutině.

• Nejčastěji vzniká při cirhóze, ale také se může vyskytovat ve spojení s jinými onemocněními.

• K akumulaci tekutiny v břišní dutině přispívá více faktorů.

• Zvýšený hydrostatický tlak při portální hypertenzi a snížený onkotický tlak způsobený hypoalbuminémií.

• Za normálního stavu dochází k přestupu plasmatických bílkovin přes sinusoidy už při malém zvýšení sinusoidálního tlaku. Tekutina se z intersticia nevrací zpět do sinusoidů, ale zpět do cév ji vrací lymfatický systém jater.

• Přesáhne-li rychlost tvorby rychlost resorpce lymfatickými cévami, intersticiální tekutina z jater prosakuje do peritoneální dutiny.

• Při udržování ascitu hrají roli renální faktory.

• Retence vody a sodíku v ledvinách z důvodu systémových hemodynamických změn při cirhóze. Příčinou je cirkulace vasodilatačních působků (uvolňované při portální hypertenzi), které snižují periferní rezistenci a tím se snižuje i náplň arteriálního řečiště. Baroreceptory zaznamenají pokles tlaku krve a stimulují RAAS, sympatikus a uvolňování ADH s cílem zvýšit plasmatický objem. Z důvodu portální hypertenze ale dochází k redistribuci tekutiny do intersticia, takže stimul pro sekreci RAAS přetrvává.

• Rychlost vývoje ascitu je od několika dnů až po týdny.

• Doprovodnými příznaky jsou:

• dyskomfort

• bolest v abdominální oblasti

• tlak na bránici a problémy s dýcháním

• Nejtěžší komplikací je spontánní bakteriální peritonitida.

Hepatální portosystémová encefalopacie / komplexní neuropsychický syndrom

• Komplikace jak akutního tak chronického onemocnění jater.

• Způsobená metabolickým poškozením CNS a nervosvalového systému.

• Příčinou je:

• těžké poškození jaterních funkcí a (intra- a/nebo extrahepatální) zkratky portální krve do systémové cirkulace vedoucí k nedostatečnému pročištění krve játry a následným vstupem toxických látek do mozku.

• Příznaky:

• Nenápadné změny chování, výrazná zmatenost až kóma.

• Příznaky jsou doprovázené změnami na EEG, rigiditou, hyperreflexí.

• Typickými příznaky jsou třes prstů až flapping tremor (chvění ruky až po zápěstí).

• Změny osobnosti, náladovost, ztráta zábran, apraxie, somnolence.

Apraxie

• Porucha vnímání prostoru, zabraňuje např. správně obkreslit jednoduchý geometrický obrazec.

• Ztráta schopnosti vykonávat koordinované, účelné a naučené pohyby i přesto, že pacient má fyzickou schopnost takové úkony provést a chce je provádět.

• Existuje rozpor mezi myšlenkou (pacient ví, co by měl udělat) a skutkem (pacient postrádá kontrolu své činnosti).