Jeunes avant tout : travail en réseau avec les jeunes migrants récemment arrivés

A. Meynard

S. Shehu-Brovina P. Clinton

D. M. Haller I. de Santa Ana F. Narring

S. von Overbeck Ottino

introduction

Migration et adolescence

Dans toutes les cultures, la jeunesse symbolise une période d’ouverture, d’espoir et de bonne santé.

Les besoins de santé des jeunes sont cependant bien réels.

Au niveau mondial, le taux de mortalité des 12-25 ans est en effet principalement lié à des causes accidentelles (garçons) ou à des causes materno-fœtales ou au VIH (filles).¹

Les jeunes migrants sont une population très hétérogène, à risque, du fait d’un cumul de facteurs potentiellement délétères à leur développement. En particu- lier, la fréquente précarité des conditions environnementales, les déchirements causés par le fait de grandir entre deux cultures, peuvent être sources de difficul- tés au cours du processus adolescent qui rendent difficile l’installation dans une nouvelle vie (tableau 1 et figure 1).^2,3

Quel impact sur la santé ?

Les problèmes de santé courants des jeunes migrants sont typiques de cette tranche d’âge, avec un risque plus élevé de maladies infectieuses en lien avec leur pays d’origine.^4-6 Au cours de cette période de la vie, environ un adolescent sur cinq va présenter un épisode de souffrance psychique. Chez les jeunes mi- grants s’ajoutent des facteurs de vulnérabilité psychique reconnus (tableau 2).

L’expression de leurs besoins, délicate à décoder, peut mettre les professionnels dans des situations inconfortables qui suscitent des réactions émotionnelles fortes, sources de nombreuses incompréhensions et contre-attitudes. Les re- gards croisés des familles, des communautés et des professionnels sont indis- pensables à la promotion de la santé de ces jeunes migrants car ils permettent :^7,8 1. de favoriser un développement harmonieux et l’accès à la meilleure éducation possible ;

2. des interventions de prévention et de promotion de la santé adéquates ; 3. le repérage précoce d’une souffrance psychique, de difficultés scolaires ou de barrières d’accès à des soins appropriés.

Young and migrants : a multidisicplinary approach in a youth clinic in Geneva Recent young migrants are a very heteroge- neous population with mixed health needs.

The global world mortality and morbidity of 12-25 year olds’ is mostly related to accidents and other preventable causes or mental dis- orders. Most severe psychiatric disorders be- gin in this age group.

Adolescence and the migrant status of young people and their families impact on their ex- pression of needs. The adolescent and young adult program of Geneva University Hospi- tals is a specialized, multidisciplinary inte- grated team contributing to improve delivery of care through an easy access to care and preventative activities. In collaboration with Geneva’s health network it offers a valuable continuity of care in this population.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1286-91

Les jeunes migrants arrivés récemment représentent une po- pulation très hétérogène avec des besoins de santé variables.

Sur tous les continents, la mortalité et la morbidité des 12-25 ans sont avant tout liées aux accidents, à des causes évitables ou à la santé mentale, la majorité des troubles psychiques sé- vères débutant à ces âges. L’adolescence et le statut de migrant de ces jeunes et de leurs familles rendent la compréhension des besoins exprimés difficile à décoder. Dans ce contexte, en regroupant en un seul lieu une équipe spécialisée et stable, le Programme adolescents et jeunes adultes des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) contribue à la continuité des interventions, favorise l’accès aux soins et aux actions de dépis- tage dans une population n’ayant souvent pas de lieu de soins identifié, cela en complémentarité avec les diverses structures du réseau genevois.

Jeunes avant tout : travail en réseau avec les jeunes migrants récemment arrivés

réflexion

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adultesdeshug

C’est une consultation ambulatoire de soins multidisci- plinaires pour les 12-25 ans : réceptionnistes, infirmières et médecins de premier recours formés en médecine de l’ado-

lescent, psychiatres (pédopsychiatre et psychiatre d’adulte thérapeute de famille) et gynécologues : la moitié de l’équi- pe partage son temps entre divers services.

Les compétences culturelles de l’équipe sont assurées par un travail régulier avec des interprètes communautaires, des lectures, des discussions de cas, une supervision par une ethnopsychiatre.

Qui y consulte ?

Les jeunes (migrants ou non) sont prioritairement adres- sés par les services de santé scolaire ou les parents. La porte d’entrée est somatique. Un bilan de santé global axé sur le développement adolescent (tableau 3) est proposé par les infirmières et médecins de premier recours, qui se chargent ensuite d’articuler le suivi en collaboration avec les spécialistes de l’équipe ou du réseau externe. La stabilité de l’équipe permet de garantir une continuité des interven- tions proposées. Depuis sa création en 2001, les jeunes mi-

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Tableau 1. Investir dans l’éducation et la santé des jeunes au niveau mondial est crucial

Un quart de la population mondiale a entre 10 et 24 ans (1,8 milliard)

• 90% de ces jeunes vivent dans des pays émergents

• Ils constituent la moitié des chômeurs et plus de la moitié de ceux qui vivent au-dessous du seuil de pauvreté

• Ils sont rarement consultés au niveau politique (stratégies nationales de réduction de la pauvreté)

L’accès à une éducation secondaire :

• augmente le salaire des garçons de 5-15%

• celui des filles de 10-20% avec, en plus, des effets bénéfiques sur les deux générations suivantes

(Lancet, 21 janvier 2012, vol. 379) Quelques chiffres

• Plus de 2,6 millions de jeunes entre 10 et 24 ans meurent chaque année et la plupart de ces décès ont des causes évitables

• Environ 16 millions de jeunes filles de 15 à 19 ans accouchent chaque année

• On a recensé en 2009 chez les jeunes de 15 à 24 ans 40% de toutes les nouvelles infections à VIH de l’adulte

• Chaque année, environ 20% des adolescents ont un problème de santé mentale, le plus souvent dépression ou anxiété

• On estime que 150 millions de jeunes consomment du tabac

• Environ 430 jeunes de 10 à 24 ans meurent chaque jour d’actes de violence interpersonnelle

• On estime que les accidents de la route provoquent 700 décès de jeunes par jour

(OMS, Santé des adolescents : www.who.int/mediacentre/factsheets/

fs345/fr/index.html et www.who.int/features/factfiles/adolescent_health/

facts/fr/index9.html)

Tableau 2. Facteurs de vulnérabilité psychique à rechercher chez les enfants et les adolescents migrants

Facteurs individuels

• Cumul d’événements traumatiques, surtout à un jeune âge (pré et postmigratoire + trajet)

• Troubles du développement, maladies psychiques ou somatiques chroniques antérieures à la migration ou aux traumas

Facteurs familiaux

• Séparation de la famille

• Voir ses parents victimes de violences ou réduits à une situation d’impuissance

• Banalisation du stress des enfants par les parents

• Difficultés financières

• Acculturation des jeunes, ce qui risque d’augmenter le décalage entre les jeunes et les parents : source de conflits

Facteurs communautaires

• Pauvreté

• Nombre de «transitions» (même des petits changements : foyer, classe, école…)

• Durée des procédures (obtention d’un statut de séjour stable ou risque de renvoi)

• Nombre élevé d’années dans le pays d’accueil, marqueur de moins bonne santé mentale

• Isolement et manque de sentiment d’appartenance (école, communauté)

Scolarité obligatoire secondaire (cycle d’orientation) Année scolaire 2010-2011, 398 nouveaux inscrits

Nationalités principales Accueil du cycle d’orientation (12-15 ans)

Philippines Espagne Erythrée Bolivie Kosovo

Brésil Portugal

Erythrée

Bolivie

Kosovo

Brésil Espagne

Afghanistan Portugal

Nationalités principales Accueil postobligatoire (15-20 ans)

Orientation à partir des classes d’accueil :

• 49% en classes d’insertion professionnelle (apprentissages…)

• 18% en classes d’insertion scolaire (collège, école de commerce, école de culture générale)

• 33% restent dans les classes d’accueil

Scolarité postobligatoire, secteur accueil du postobligatoire Année scolaire 2010-2011, 250 nouveaux inscrits

Figure 1. Jeunes migrants récemment arrivés, inscrits en classes d’accueil (canton de Genève)

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grants récemment arrivés composent environ un quart des nouveaux patients de la consultation et viennent des pays habituellement représentés dans la population migrante à Genève.

particularitésdelaconsultation

avecunjeune migrant

Suis-je normal(e) ?

Madame Y., en Suisse depuis dix ans, a réussi à faire venir ses enfants. Sa fille de quinze ans souffre de dys- ménorrhée et de règles irrégulières ; elles sont tout le temps en conflit. Au cours du rattrapage vaccinal, la jeune fille reçoit des informations sur la consultation gyné cologique. D’autre part, M^me Y. a accepté un entre- tien conjoint avec le médecin de ses enfants et l’infir- mière thérapeute de famille : elle a pu exprimer ses in- quiétudes pour l’avenir de ses enfants, sa solitude face à ces questions, et parler de son passé fait de ruptures

et de violences intrafamiliales. Elle accepte de revenir dans un mois.

Le cumul des facteurs de vulnérabilité exige une colla- boration efficace afin d’éviter le morcellement des inter- ventions et minimiser le risque de réponses incohérentes.^9,10 Certains jeunes cachent leur souffrance derrière une hy- peradaptation à l’école, une discrétion exemplaire : banali- sation de symptômes, «se faire oublier en ne demandant surtout rien». Cette compétence de survie peut être un leurre redoutable pour le professionnel.

Tout patient migrant allophone, même s’il se «débrouille»

en français, doit bénéficier de la présence d’un interprète professionnel. Comme le reste de l’équipe, l’interprète peut être amené à prendre des positions inconfortables. Il ap- partient au soignant de les aborder avec lui : l’accompagne- ment d’une jeune fille pour une IVG confidentielle alors qu’il traduit aussi pour les parents, solitude d’un enfant de la même communauté avide de contacts avec des adultes Tableau 3. Eléments de l’anamnèse à explorer au fil des premiers entretiens avec un jeune migrant et sa famille HEADSSS : Habitat, Education, Alimentation, Activités, Drogues, Sexualité, Sécurité, Santé mentale.

• Compétences A propos des étapes à l’arrivée ici • Compétences

transculturelles Conditions de vie, de logement et statut de séjour, accès aux soins, nombre de repas par jour, accès en santé des

• Travailler avec aux restaurants scolaires, passage à la majorité, accès au monde du travail ou aux études adolescents

un interprète • Créer l’alliance

• Tenir compte A propos de l’intégration scolaire avec l’adolescent

des aspects • Années de scolarité antérieure et sa famille

culturels et de • Intégration dans le système scolaire (relations et apprentissages) au pays et ici • Confidentialité

la migration • Maîtrise de la langue maternelle • Tenir compte

• Nombre de langues connues du stade de

• Projets de formation là-bas et ici développement

A propos de la migration

• Raisons de la migration

• Conditions du départ (choisi par qui, prévu, précipité…)

• Parcours migratoire

• Traumas et violences vécues

• Réseau familial et personnes-ressources ici et là-bas (communauté, religion, sport…)

• Représentations culturelles et accès aux soins : système de soins, rôle des professionnels de santé ici et là-bas, place des traitements traditionnels

Bilan de santé global

• Santé somatique et plaintes amenées, croissance, développement, santé reproductive, santé mentale,

situation de famille

• Croyances et représentations du corps, de la santé… comme chez tout adolescent en tenant compte plus particulièrement :

– maladies tropicales, risques infectieux, mutilations génitales féminines – accès aux soins et dépistages dans l’enfance

– santé avant les traumas ou la migration

Actions de prévention

• Vaccins, repérage systématique des ressources et compétences et des conduites à risque pour la santé, HEADSSS, troubles alimentaires, substances ; comme chez tout adolescent en tenant compte : – questionnaires de repérage pas toujours validés (culture et langue)

– les jeunes migrants sont en général bien vaccinés – la normalité n’est pas la même partout

Nura, Jessica, John ou Mohammed

et familles

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de confiance, crainte de parler de comportements culturel- lement inacceptables devant un adulte de sa communauté.

Le soignant manifeste son intérêt pour le monde d’origine et le monde d’ici. Le HEADSSS (Habitat, Education, Activi- tés, Drogues, Sexualité, Sécurité, Santé mentale) commu- nément utilisé pour explorer les prises de risque et les res- sources de l’adolescent est une porte d’entrée : «Avant les ennuis qui vous ont forcé à quitter votre pays, qu’aimiez- vous faire avec vos amis ? Vos amis savent-ils où vous êtes ? Avez-vous des contacts par internet ? Qu’est-ce qui est dif- férent avec vos amis d’ici ? Lorsque votre grand-mère vous manque, à qui pouvez-vous en parler ici ? Ici on voit beau- coup de jeunes se tenir par la main ou s’embrasser dans la rue, et chez vous, comment ça se passe ?». Dans le même registre, les questions de croissance ouvrent sur les repré- sentations de la normalité : pilosité, taille…

Les patients doivent tous être dévêtus pour l’examen physique, même une jeune fille voilée ou un jeune très ti- mide et il faut alors être attentif aux lésions cutanées et aux cicatrices : traitements traditionnels, violences, autoagressi- vité. Les gestes et les explications touchent aux représen- tations culturelles. Il est important de saisir ces occasions pour les aborder.

interventions multidisciplinairesavec lesjeunes migrantsetleursfamilles

La composition de l’équipe permet une complémenta- rité des interventions proposées, une continuité des soins adolescents-jeunes adultes, un accès non stigmatisant aux soins psychiatriques.

Elle se concrétise, entre autres, dans ce qu’on appelle l’entretien conjoint. Ce type d’entretien implique toujours le soignant de référence du patient et un des membres de l’équipe pour sa spécialité : troubles alimentaires, théra- peute de famille, gynécologue… Auprès des migrants arri- vés récemment, cet entretien fait partie intégrante des pre- mières étapes de prise en soin et peut être individuel ou en famille. Il implique un médecin ou une infirmière et un(e) psychiatre, n’est pas une évaluation parallèle par deux pro- fessionnels mais bien l’interaction de deux regards s’ap- puyant sur le lien thérapeutique entre le patient et le soi- gnant référent. Pour être efficace, il doit être préparé. Les professionnels doivent pouvoir métacommuniquer devant les patients tant sur les éléments diagnostiques, les repré- sen tations de la plainte amenée, que sur le lien thérapeuti- que. L’entretien peut déboucher sur des entretiens conjoints, individuels psychiatriques, sur une orientation vers des soins de longue durée sous la responsabilité du médecin de premier recours, ou rester unique. Cette pratique donne l’occasion de sensibiliser des collaborateurs moins expéri- mentés à l’influence, sur l’expression des plaintes, des étapes de développement et des éléments culturels, ou à des aspects plus spécifiquement liés à la problématique.^11,12

commentaborderlaquestion

dela migrationetdestraumatismes

?

Le risque de ne pas parler de violence parce que chacun pense que c’est l’autre qui va le faire est réel. Bien qu’une

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étude récente souligne l’impact négatif de la violence sur la santé, peu de soignants incluent le dépistage de la violence au cours de la vie (lifetime exposure) dans leur évaluation cli- nique.¹³ Dans ce processus, il est primordial de respecter le rythme de chaque patient, de pouvoir envisager différents modes d’action afin de repérer les jeunes ou les familles nécessitant un suivi, de créer un lien progressif avec les plus méfiants à l’égard des soins, de s’appuyer sur les ressources communautaires et de ne pas forcément tout médicaliser. Il ressort de notre pratique qu’en matière de relations fami- liales, le statut de migrant permet aux parents de s’exprimer sur le fonctionnement familial sans se sentir disqualifiés et de valoriser les efforts faits par leurs enfants pour s’adapter.

La consultation d’ethnopsychanalyse (Service de psy- chiatrie de l’enfant et de l’adolescent, HUG) vient enrichir l’évaluation médicale ou psychiatrique classique. Elle ex- plore les liens entre migration et appartenance culturelle susceptibles de jouer un rôle dans l’équilibre général d’un jeune et de sa famille. En pratique, un groupe de soignants reçoit le patient, sa famille et son (ses) thérapeute(s) pour une consultation ponctuelle renouvelable. L’indication à con- sulter est large : un patient/une famille pour qui il semble important d’explorer la dimension culturelle, une situation où règne le sentiment d’impasse thérapeutique, une his- toire migratoire ou familiale particulièrement lourde, une anamnèse personnelle ou familiale lacunaire, l’évocation d’étiologies traditionnelles (mauvais œil…).¹⁴

conclusions

Les services de soins doivent pouvoir adapter leur offre aux besoins des populations qui les consultent. Le Pro- gramme adolescents et jeunes adultes des HUG, par ses activités destinées aux jeunes, favorise la prise en soins des jeunes migrants, en particulier dans les premières an- nées après leur arrivée, en facilitant l’accès aux soins et une approche globale de la santé. D’autre part, il offre un espace où chaque professionnel peut enrichir sa pratique et mieux saisir sa spécificité au contact non seulement de collègues de cultures soignantes très différentes mais sur- tout de patients qui, sans cesse, invitent à remettre en question les stéréotypes associés à l’adolescence et au statut de migrant.

Implications pratiques

Le double intérêt des professionnels pour le monde d’ori- gine et le monde d’ici autour de questions simples permet de mettre en mots les préoccupations des jeunes dans les pre- mières étapes d’arrivée dans un pays d’immigration et de re- pérer précocement les facteurs de vulnérabilité

Une collaboration coordonnée entre les familles, les profes- sionnels de la santé, de l’éducation et du social offre des op- portunités d’interventions adaptées, évitant des ruptures ou un morcellement des soins

Les opportunités de collaboration interprofessionnelle d’une unité multidisciplinaire peuvent être exploitées de façon créative pour la clinique et pour l’enseignement (compé- tences cliniques, connaissances, collaboration interprofession- nelle)

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1 Patton GC, et al. Global patterns of mortality in young people : A systematic analysis of population health data. Lancet 2009;374:881-92.

2 ** Fazel M, Stein A. The mental health of refugee children. Arch Dis Child 2002;87:366-70.

3 * Kalverboer ME, Zijlstra AE, Knorth EJ. The deve- lopmental consequences for asylum-seeking children living with the prospect for five years or more of en- forced return to their home country. Eur J Migrat Law 2009;11:41-67.

4 Depallens Villanueva S, Ambresin AE. Caring for unaccompanied minors : An experience from Lausanne.

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5 Meynard A, et al. Risk-taking in adolescence.

Screening and counseling strategies for primary care professional. Rev Med Suisse 2008;4:1451-5.

6 ** Viner R, Christie D. Fatigue and somatic symp- toms. BMJ 2005;330:1012-5.

7 Kia-Keating M, et al. Protecting and promoting : An integrative conceptual model for healthy development of adolescents. J Adolesc Health 2011;48:220-8.

8 Duncan PM, et al. Inspiring healthy adolescent choices : A rationale for and guide to strength promo- tion in primary care. J Adolesc Health 2007;41:525-35.

9 Bodenmann P, et al. Medical care of asylum see- kers : A descriptive study of the appropriateness of nurse practitioners’ care compared to traditional phy- sician-based care in a gatekeeping system. BMC Public Health 2007;7:310.

10 ** Althaus F, Paroz S, Renteria SC, et al. La santé des étrangers en Suisse : les médecins ont-ils mieux à faire ou peuvent-ils mieux faire ? Forum Med Suisse

2010;10:59-64.

11 de Saussure CD. Somatisation et consultations con- jointes médico-psychologiques. Med Hyg 2003;61:292-6.

12 ** Tilmans-Ostyn E, Bachelart D. La consultance : un modèle de collaboration entre pédiatre, famille et psychothérapeute. Cahiers critiques de thérapie fami- liale et de pratiques de réseaux 2001;27:193-216.

13 Nicolaidis C. Violence and poor mental health and functional outcomes. BMJ 2011;343:d7311.

14 ** Ottino J, von Overbeck Ottino S. Avoir ou être, tribulations identitaires chez les adolescents migrants.

L’autre, Cliniques, Cultures et Sociétés, Revue Trans- culturelle 2001;2:95-108.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Anne Meynard, Shqipe Shehu-Brovina,

Pénélope Clinton, Dagmar M. Haller et Françoise Narring Unité santé jeunes

Programme adolescents et jeunes adultes Département de l’enfant et de l’adolescent et Département de médecine communautaire et de premier recours

Dr Saskia von Overbeck Ottino

Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Département de l’enfant et de l’adolescent HUG, 1211 Genève 14

anne.meynard@hcuge.ch shqipe.shehu-brovina@hcuge.ch

Adresses

penelope.clinton@hcuge.ch dagmar.haller-hester@hcuge.ch francoise.narring@hcuge.ch vonoverbeckottino@bluewin.ch Dr Saskia von Overbeck Ottino Rue du Conseil-Général 14, 1205 Genève Irène de Santa Ana

Association Appartenances

Boulevard Saint-Georges 72, 1205 Genève irene.desantaana@appartenances-ge.ch