TRAUMATOLOGIE D’URGENCE
DU de Pharmacien Orthésiste
27 septembre 2004
Dr Jenvrin Joël.
Services des Urgences, Pr Gilles Potel.
CHU de Nantes
1.INTRODUCTION.
Traumatologie (du grec trauma, signifiant blessure ) : Etude médicale des troubles physiques (ou psychiques) provoqués dans l’organisme par un agent vulnérant extérieur agissant mécaniquement.
La traumatologie regroupe un vaste domaine. De la lésion la plus bénigne (une simple contusion par exemple) jusqu’au polytraumatisé grave (pronostic vital engagé), en passant par des lésions diverses pouvant engager le pronostic fonctionnel voire esthétique.
L’objectif de ce topo est de fournir au pharmacien d’officine quelques bases de traumatologie courante afin de l’aider dans son rôle de conseiller face au patient. Il s’agit avant tout de ne pas passer à coté d’une lésion d’allure bénigne susceptible d’engager le pronostic fonctionnel (et à fortiori vital) qui justifierai un avis spécialisé.
Dans le cadre de ce DU, nous ne traiterons que de la traumatologie orthopédique non grave pouvant être prise en charge par le pharmacien d’officine. Nous ne discuterons pas des polytraumatisés, du traumatisé thoracique ou abdominal, ni de la prise en charge des plaies.
2. LA TRAUMATOLOGIE DANS LES SERVICES D’URGENCE EN FRANCE.
Les urgences traumatologiques n'ont pas échappé à la forte croissance d’activité observée depuis une dizaine d'années dans les services d’urgence. Ce motif de recours concerne environ 50% des usagers des urgences. Ce sont donc annuellement en France, près de sept millions de patients qui consultent aux urgences à la suite d’un traumatisme grave ou bénin.
Selon les résultats d’une enquête réalisée en France dans 350 services d’urgence en juin 2002 (165000 passages en une semaine), parmi les 10 diagnostics les plus fréquents, 5 concernent la traumatologie. L’entorse de cheville est de loin le diagnostic le plus fréquent, tous patients confondus !
La prise en charge du patient traumatisé aux urgences :
A son admission, le patient traumatisé est accueilli par l’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA). Le malade, quel qu’il soit, bénéficie d’une évaluation initiale dont le but est avant tout de reconnaître une urgence vitale. Elle permet de déterminer le circuit du patient (médecine, chirurgie). Ainsi, les patients sont répartis en trois groupes (c’est la notion de tri) ; les graves dont la prise en charge sera priorisée, ceux requérant une mise en observation avec bilan complémentaire et ceux ne nécessitant qu’une consultation.
C’est également à l’arrivée que s’évalue la douleur et que doit être initié le traitement antalgique. Celui-ci inclut l’immobilisation et éventuellement le glaçage des régions lésées.
L’examen médical a pour objectif d’évaluer la gravité de la lésion en recherchant des signes cliniques faisant craindre un risque vital, fonctionnel ou esthétique. Il permet de poser l’indication et d’orienter la prescription des examens complémentaires éventuellement nécessaires. Il se déroule en trois phases :
- L’interrogatoire : évalue le mécanisme lésionnel, le retentissement fonctionnel et apprécie les antécédents et le traitement du patient.
- L’inspection : recherche une déformation du membre traumatisé, un œdème ou un hématome, une effraction cutané associée, une anomalie de coloration du membre atteint.
- La palpation : elle doit être délicate. La palpation des reliefs osseux vise à rechercher une douleur exquise assez souvent synonyme de fracture en regard. Le retentissement fonctionnel des traumatismes articulaires sera évalué par l'appréciation des amplitudes articulaires. Le médecin s’assurera de l’absence de trouble sensitif dans le territoire concerné et de la présence des pouls distaux.
La prescription des examens complémentaires est dictée par l’examen clinique. En traumatologie, la radiographie est l’examen de référence. Elle fait le diagnostic de fracture et permet de préciser sa localisation, son type.
La réalisation d’un scanner ou d’arthroscanner peut être indiqué dans certains types de lésion, après un bilan radiologique initial.
Les traumatismes peuvent être responsables d’atteintes osseuses, ligamentaires et méniscales.
Selon le cas, le traitement indiqué sera chirurgical, orthopédique et/ou médical.
Lors du retour à domicile, une ordonnance de sortie est remise au blessé (antalgiques, AINS si besoin, prescription d’orthèses, de cannes anglaises…) associé à des consignes de traitement (repos, surélever le membre traumatisé, glaçage+++) et de surveillance et un courrier est adressé au médecin traitant.
3. LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIQUE ET LE PHARMACIEN.
Nous n’évoquerons ici que les pathologies traumatologiques les plus fréquemment rencontrées et susceptibles d’être vues par le pharmacien.
3.1. Définitions, Rappels :
• Fracture :
Rupture de continuité, donc de solidité d’un (ou plusieurs) des éléments du squelette. La fracture est dite ouverte en présence d’une effraction cutanée en regard du foyer de fracture.
• Entorse (la « foulure » dans le parler populaire) :
Elongation ou déchirure ligamentaire sous l’effet d’un écart temporaire des surfaces articulaires d’une région articulaire. Deux localisations principales : la cheville et le genou
• Luxation :
Déplacement des extrémités articulaires entraînant une modification permanente de leurs rapports.
• Les moyens de contention disponibles ;
- Le plâtre ; Méthode de contention de référence. Il tend à être supplantée par les immobilisations en résine.
- La résine de synthèse est plus hygiénique, plus légère et plus solide que le plâtre mais est également beaucoup plus onéreuse. Elle est un peu plus délicate à poser.
- Les orthèses préfabriqués : Permettent l’immobilisation plus ou moins stricte d’une articulation. Elles sont habituellement maintenues par des systèmes velcro.
- genouillères, chevillières : décrites comme des orthèses élastiques de contention
- Les bandages élastiques collés : il en existe de différentes marques et de largeurs différentes.
Ils nécessitent une protection de la peau avant la mise en place et un renouvellement tous les 4 à 5 jours
3.2. Traumatologie du membre supérieur : Attitude des traumatisés du membre supérieur :
3.2.1. Traumatologie de l’épaule :
• La fracture de la clavicule.
Le plus souvent après chute sur le moignon de l’épaule.
Dans la majorité des cas fracture sans gravité. Indication chirurgicale si fracture ouverte ou lésion vasculo-nerveuse associées.
Traitement par anneaux 4 semaines.
Le patient doit être prévenu du risque de cal vicieux.
• La luxation de l’épaule
C’est la luxation la plus fréquente chez l’adulte. Elle peut être à l’origine de formes récidivantes.
Après réduction au service d’urgence ou au bloc opératoire, la mise en place d’une immobilisation par la technique de Dujarrier (bandage en Jersey) pour 3 à 4 semaines est indispensable
Certains fabricants fournissent des appareils d’immobilisation selon le principe de Dujarrier.
Rapides et faciles à mettre en place ils sont probablement d’un meilleur confort pour le patient (hygiène).
3.2.2. Traumatologie du coude
• Entorses du coude
Elles surviennent lors d’un traumatisme en hyperextension du coude.
Le traitement consiste en une immobilisation par écharpe 8 à 10 jours (le temps de la douleur), glaçage et antalgiques.
• Luxations du coude :
Font le plus souvent suite à une chute sur la paume de la main, coude en extension. C’est la luxation la plus fréquente chez l’adolescent.
Le traitement nécessite une réduction sous anesthésie. L’immobilisation est variable selon la gravité des lésions tendineuses associées : de 8 jours à 4/6 semaines. Elle nécessite une rééducation longue avec participation active du patient.
3.2.3. Traumatologie du poignet et de la main
• Entorse de poignet :
Le poignet est une articulation mobile dans presque tous les plans. Une hyperextension palmaire forcée (la plus fréquente) ou dorsale (chut, le poignet en flexion palmaire) peut être à l’origine d’une entorse dont la gravité est variable. Dans certains cas d’entorse grave un traitement chirurgical peut être indiqué. Dans tous les cas, une immobilisation est proposée, d’une durée de 10 jours à 6/8 semaines selon la gravité. Elle est réalisée par une manchette en résine ou en plâtre. Dans les entorses bénignes, la prescription d’une orthèse d’immobilisation de poignet peut être ordonnée en fonction du retentissement clinique et du terrain. Elle a l’avantage d’un certain confort pour le patient retrait aisé pour la toilette par exemple). Son retrait ne nécessite pas de consultation spécialisée contrairement à la manchette.
• Fractures du scaphoïde.
Fracture du carpe la plus fréquente, qui succède en règle générale à une chute sur la paume de la main, poignet en légère abduction. La douleur siège au bord externe du carpe et l’examen clinique révèle une douleur exquise à la palpation de la tabatière anatomique et à la pression dans l’axe du pouce. La fracture expose à un risque de pseudarthrose.
Le traitement consiste en une immobilisation anti-brachio-palmaire prenant la métacarpophalangienne (MCP) du pouce (plâtre ou résine) pour une durée de 3 mois en moyenne.
En fin de traitement, selon le terrain, une prescription d’orthèse d’immobilisation du poignet immobilisant la MCP du pouce peut être prescrite par le chirurgien orthopédique.
exemple d’orthèse d’immobilisation du poignet incluant la MCP du pouce
• Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce.
Elle succède à un traumatisme en hyperextension du pouce (chute, volley). Elle touche le ligament latéral interne dans 2/3 des cas. La gravité de l’entorse peut justifier d’un traitement chirurgical.
Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation par gantelet en résine ou plâtre pour une durée de 8 jours (entorse bénigne) à 4/6 semaines (entorse grave).
Gantelet en résine orthèses d’immobilisation de la MCP du pouce Pour les entorses bénignes ; les industriels fabriquent des orthèses d’immobilisation tout à fait adaptées.
• Les entorses interphalangiennes
Elles ne relevent pratiquement jamais d’un geste chirurgical. Une immobilisation souple bloquant les mouvements de latéralité pour 8 à 10 jours est indiquée ; c’est la syndactylie.
syndactilie
3.3 Traumatologie du membre inférieur.
3.3.1 L’entorse bénigne du genou.
Tout genou traumatique douloureux justifie un avis médical afin d’évaluer la gravité des lésions potentielles +++.
C’est l’accident du sportif jeune (rugby, foot).
L’entorse bénigne du ligament latéral interne sera traité par une décharge simple (cannes anglaises), glace, antalgiques et contention élastique (strapping). Une attelle d’extension pour deux à trois semaines sera prescrite en cas de retentissement fonctionnel important.
Strapping de genou
Attelle d’extension ( à velcros) Genouillère articulée
3.3.2. L’entorse de cheville
Pathologie traumatologique la plus fréquente faisant suite, le plus souvent à un trauma en varus équin forcé.
Il s’agit d’une contusion, élongation ou rupture du ligament latéral externe (LLE) de la cheville, plus particulièrement des faisceaux antérieurs et moyens.
La gravité de l’entorse varie selon le type de lésion ligamentaire. Il n’y a pas de relation cliniquement évidente entre les données de l’examen clinique réalisé dans le cadre de l’urgence et les lésions anatomiques. De ce fait, seul un second examen pratiqué entre le 3ème et 5ème jour permet d’apprécier la sévérité effective et de réajuster éventuellement le choix thérapeutique initial.
Le traitement de l’entorse de cheville :
9 Traitement symptomatique : RICE (Repos, Ice (glaçage), Compression, Elévation) : objectifs : soulager la douleur, limiter l’importance de l’œdème et de l’hématome.
9 La contention : plus ou poins stricte selon la gravité de l’entorse. Elle a pour but la cicatrisation ligamentaire.
- Botte plâtrée (Résine) est le traitement de référence. D’une durée de 3 à 6 semaines. Inconvénients : favorise l’atrophie musculaire, limite l’autonomie du patient, facteur de risque de phlébite.
Conseils à donner au blessé : Si le plâtre n’est pas de marche : l’appui est interdit. Ne pas le mouiller. Ne pas conduire avec un plâtre. Surélever la jambe chaque fois que le malade est en position assise. Consulter impérativement un médecin en cas de fourmillements, gonflement, changement de couleur du pied, sensation d’orteils froids ou d’augmentation des douleurs.
- L’attelle plâtrée postérieure : compromis momentané entre la botte et l’attelle amovible. Plus confortable que la botte, elle permet la poursuite du glaçage.
- Les orthèses stabilisatrices : Permettent une immobilisation limitée de la cheville, respectant les mouvements de flexion-extension (bloquent les mouvements de varus-valgus et de rotation). Elles autorisent la marche et le port de chaussures de sport. Amovibles elles permettent la toilette et les soins locaux. Leur prescription peut être freinée par leur coût (TIPS).
Elles doivent être portées 24h/24 les dix premiers jours puis uniquement en journée.
Elles se portent au-dessus d’une paire de chaussette et doivent être ôtées pour la toilette.. La disparition de la douleur ne doit pas faire enlever l’attelle sans l’avis du médecin.
orthèse Axmed® orthèse Aircasat®
- Le strapping : immobilisation légère et relative à l’aide de bandes adhésives (type Elastoplaste®). Evite la mise en tension intempestive des éléments lésés. Il doit être refait tous les 5 jours (il se détend). Il est maintenu 2 à 6 semaines.
Il ne supporte pas l’humidité. Attention aux risques de striction.
Il nécessite un apprentissage pour être réalisé et est consommateur de temps médical.
- Contention légère par chevillère élastique ou bandage en huit : Réservé aux entorses peu symptomatiques. Elle est maintenue deux semaines.
chevillère de maintien type strapping.
4. CONCLUSION :
La traumatologie est un motif fréquent de consultation des malades aux urgences comme en officine. Lorsque le blessé se présente de lui-même à la pharmacie, le pharmacien doit être à même de détecter les lésions traumatiques justifiant d’un avis médical.
La délivrance de matériel orthopédique, en fournissant au malade l’appareillage le plus adapté à sa pathologie, doit respecter les prescriptions médicales. Le pharmacien a un rôle d’expert et de conseil auprès du patient. Il l’aide lors de la délivrance et de la mise en place de l’appareillage. Ce rôle est primordial, il contribue à une bonne observance du traitement prescrit.
