Semaines d’études médiévales – POITIERS 17 juin – 28 juin 2019
AUDITEUR LIBRE
Formulaire à envoyer à
Secrétariat CESCM (SEM 2019) – Hôtel Berthelot – 24, rue de la Chaîne E13 TSA 81118 – 86073 POITIERS Cedex 9
Nom : _________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________
Date de naissance : __________________________________________________
Sexe : Masculin Féminin
Nationalité : ________________________________________________________________________________
Fonction : __________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
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Téléphone (préciser si professionnel ou personnel) : _________________________________________________
Courriel : _____________________________________________________________________________
Souhaite participer aux journées de conférences (cocher la ou les cases correspondantes)
Lundi 17 juin Mardi 18 juin Mercredi 19 juin Jeudi 20 juin Vendredi 21 juin
Lundi 24 juin Mardi 25 juin Jeudi 27 juin Vendredi 28 juin
La journée (hors excursion) 15 € forfait 3 journées ou plus (hors excursion) 40 € SOUS‐TOTAL Conférences
(Nombre de journées …… x 15 € = ou Forfait à 40 €)
……… €
Souhaite participer aux excursions (cocher la ou les cases correspondantes) Dimanche 23 juin
Gençay, Saint‐Maurice‐la‐Clouère, Civray, Charroux prévoir un pique‐nique pour le déjeuner,
le repas du soir est compris
Mercredi 26 juin Parthenay
Tarif 75 € Tarif 35 €
Attention : n’effectuez aucun paiement avant l’acceptation de votre demande
SOUS‐TOTAL Excursions ……… € (Somme de SOUS‐TOTAL Conférences
et SOUS‐TOTAL Excursions) ……… €
