DEMANDE DE SUBVENTION - ANNEE 2017
A retourner avant le 6 NOVEMBRE 2016. Passé ce délai, aucune demande ne sera acceptée
NOM DE L'ASSOCIATION ...
MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDEE ...€
TYPE DE SUBVENTION
FONCTIONNEMENT Subvention destinée à participer au fonctionnement même de l'association, sans condition spécifique d'utilisation
SPECIFIQUE Subvention destinée à participer au financement d'une action spécifique, remplir le dossier "Demande de Subvention Spécifique"
Identification de l'association
Objet de l'association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse du siège social : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CP : |__|__|__|__|__| Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
de l’Association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
@ : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro SIREN (obligatoire) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Le numéro SIREN (9 chiffres) est obligatoire au versement de votre subvention. Vous pouvez l’obtenir gratuitement par simple demande à la direction régionale de l’INSEE.
Composition du bureau et du conseil d’administration :
Président : Mlle Mme M. Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
@ : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Vice-Prés. : Mlle Mme M. Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Trésorier : Mlle Mme M. Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Secrétaire : Mlle Mme M. Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Renseignement d'ordre administratif et juridique
Déclaration en Préfecture : le ... à ...
N° d’inscription en Préfecture : …...
L’Association dispose-t-elle d’un agrément administratif ?
non
oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) :
Type d’agrément : attribué par : en date du :
... ... ...
... ... ...
L’Association est-elle reconnue d’utilité publique ?
oui
non
L’Association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
oui
non
Adhérents
2016 2017
Nombre d’adhésions Ripagériennes Nombre d’adhésions non Ripagériennes Nombre de pratiquants Ripagériens Nombre de pratiquants non Ripagériens Cotisation de base Ripagérienne Cotisation de base non Ripagérienne
Répartition du nombre d’adhérents par tranche d’âge et sexe :
Filles Garçons
Nombre d’adhérents de 3 à 5 ans Nombre d’adhérents de 6 à 9 ans Nombre d’adhérents de 10 à 11 ans Nombre d’adhérents de 12 à 15 ans Nombre d’adhérents de 16 à 18 ans Nombre d’adhérents de plus de 18 ans
Moyens humains de l’association
Nombre total de salariés permanents : ...
Salariés en CDI : ... dont salariés à temps partiel : ...
Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps :
...
Salariés en CDD : ... dont salariés à temps partiel : ...
Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps :
...
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : ... €
Montant des rémunérations et avantages des membres du Conseil d’Administration ou de l’organe délibérant en tenant lieu : NOM : ...
Montant brut de la rémunération et des avantages : ... € NOM : ...
Montant brut de la rémunération et des avantages : ... € Autres informations pertinentes concernant les moyens humains que vous souhaitez indiquer :
...
...
...
Formation
Nombre d’éducateurs diplômés : ...
... Diplômes fédéraux ... Brevets d’Etats ... Autres
Nombre de juges arbitres : ...
Niveau de pratique
Niveau de l’équipe fanion : ...
Niveau de l’équipe champion individuel ...
Sponsoring
NOMS PRESTATIONS MONTANTS
Bilan des manifestations-animations Saison 2015-2016
Type manifestation Lieu Date Public concerné Dépenses Recettes
Projet des manifestations-animations Saison 2016-2017
Type manifestation
Lieu Date
prévisionnelle
Besoins matériel léger (table/chaise)
Besoin matériel lourd (podium/barnum)
Public concerné
Dépenses prévues
Recettes prévues
Avantage en nature 2016
L’article 22 de la loi du 23 mai 2006 relative au volontariat associatif et à l’engagement éducatif ainsi que son décret d’application du 17 juillet 2006 stipule que « toute subvention versée sous forme monétaire ou consentie sous la forme d’un prêt, d’une garantie ou d’un avantage en nature (…) à une association (…) doit faire l’objet (…) d’une publication sous forme de liste annuelle comprenant le nom et l’adresse statutaire de l’organisme bénéficiaire ainsi que le montant et la nature de l’avantage accordé ».
Les avantages en nature regroupent la mise à disposition de biens mobiliers, de biens immobiliers et d’agents publics.
Veuillez énumérer ci-dessous les avantages en nature dont votre association a été bénéficiaire de la part de la commune pour l’année 2015 (locaux et/ou salles (préciser l’adresse et la durée), communication (affiches...), lots (cadeaux...) et matériels mis à disposition, chauffage, électricité, gaz, personnel …) :
NB : la valorisation de ces avantages interviendra dans un second temps
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Compte de résultats de l’association approuvé par les instances statutaires pour l’exercice 2015
DEPENSES(1) MONTANTS(3)
en EUROS
RECETTES(2) MONTANTS(3)
en EUROS
60 – Achats
- Achats d’études et de prestations de services
- Achats non stockés de matières et fournitures
- Fournitures non stockables (eau, énergie)
- Fournitures d’entretien et de petit équipement
- Fournitures administratives
- Autres fournitures 61 – Services Extérieurs
- Sous traitance générale
- Locations mobilières et immobilières
- Entretien et réparation
- Assurances
- Documentation
- Divers
62 – Autres Services Extérieurs
- Rémunérations intermédiaires et honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions et réceptions
- Frais postaux et de télécommunication
- Services bancaires
- Divers 63 – Impôts et Taxes
- Impôts et taxes sur rémunérations
- Autres impôts et taxes 64 – Charges de Personnel
- Rémunérations du personnel
- Charges sociales
- Autres charges de personnel 65 – Autres Charges de Gestion Courante 67 – Charges Exceptionnelles
68 – Dotation aux Amortissements, provisions et engagements
--- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- --- ---
--- ---
--- --- --- --- --- ---
70 – Ventes de produits finis, prestations de services
- Marchandises
- Prestations de services
- Produits des activités annexes 74 – Subventions d’exploitation
- Etat (à détailler) :
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
- Région(s) :
__________________________________________
- Département (s) :
__________________________________________
- Commune(s) :
__________________________________________
- Organismes sociaux (à détailler) : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
- Fonds européens
- CNASEA (emplois aidés)
- Autres (précisez) :
__________________________________________
__________________________________________
75 – Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
76 – Produits financiers 77 – Produits exceptionnels
- Sur opérations de gestion
- Sur exercices antérieurs 78 – Reprise sur amortissements et provisions
--- --- ---
--- --- --- ---
---
---
---
--- --- --- --- ---
--- ---
--- --- ---
--- --- --- ---
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES --- TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS ---
86 – Emploi des contributions volontaires en nature
- Secours en nature
- Mise à disposition gratuite des biens et prestations
- Personnels bénévoles
87 – Contributions volontaires en nature
- Bénévolat
- Prestations en nature
- Dons en nature TOTAL DES CHARGES
--- TOTAL DES PRODUITS ---
(1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir.
(2) Indiquez à la rubrique correspondante, le montant de la subvention que vous demandez.
(3) Ne pas indiquez les centimes d’euros.
Budget prévisionnel de l’association approuvé par les instances statutaires pour l’exercice 2017
Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi en respectant la nomenclature du plan comptable associatif.
DEPENSES(1) MONTANTS(3)
en EUROS
RECETTES(2) MONTANTS(3)
en EUROS
60 – Achats
- Achats d’études et de prestations de services
- Achats non stockés de matières et fournitures
- Fournitures non stockables (eau, énergie)
- Fournitures d’entretien et de petit équipement
- Fournitures administratives
- Autres fournitures 61 – Services Extérieurs
- Sous traitance générale
- Locations mobilières et immobilières
- Entretien et réparation
- Assurances
- Documentation
- Divers
62 – Autres Services Extérieurs
- Rémunérations intermédiaires et honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions et réceptions
- Frais postaux et de télécommunication
- Services bancaires
- Divers 63 – Impôts et Taxes
- Impôts et taxes sur rémunérations
- Autres impôts et taxes 64 – Charges de Personnel
- Rémunérations du personnel
- Charges sociales
- Autres charges de personnel 65 – Autres Charges de Gestion Courante 67 – Charges Exceptionnelles
68 – Dotation aux Amortissements, provisions et engagements
--- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- --- ---
--- ---
--- --- --- --- --- ---
70 – Ventes de produits finis, prestations de services
- Marchandises
- Prestations de services
- Produits des activités annexes 74 – Subventions d’exploitation
- Etat (à détailler) :
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
- Région(s) :
__________________________________________
- Département (s) :
__________________________________________
- Commune(s) :
__________________________________________
- Organismes sociaux (à détailler) : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
- Fonds européens
- CNASEA (emplois aidés)
- Autres (précisez) :
__________________________________________
__________________________________________
75 – Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
76 – Produits financiers 77 – Produits exceptionnels
- Sur opérations de gestion
- Sur exercices antérieurs 78 – Reprise sur amortissements et provisions
--- --- ---
--- --- --- ---
---
---
---
--- --- --- --- ---
--- ---
--- --- ---
--- --- --- ---
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES --- TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS ---
86 – Emploi des contributions volontaires en nature
- Secours en nature
- Mise à disposition gratuite des biens et prestations
87 – Contributions volontaires en nature
- Bénévolat
- Prestations en nature
Estimation du résultat 2016
TOTAL DES CHARGES ...
TOTAL DES PRODUITS ...
Situation financière au 31 décembre 2015 (ou dernier exercice connu)
situation de trésorerie
Caisse €
CCP €
Banque €
Découvert bancaire €
Placements €
TOTAL €
la part de subvention dans le budget total
... %
la part des autres communes dans le budget
... € ... %
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), __________________________________________ représentant(e) légal(e) de l’association,
- Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents ;
- Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ;
- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée(1) :
Au compte bancaire de l’association : (joindre un RIB ou un RIP)
Nom du titulaire du compte : _________________________________________________________________________
Banque : _________________________________________________________________________________________
Domiciliation : ____________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
Code établissement Code guichet Numéro de compte clé RIP
Fait, le |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| à ______________________________________________
LE PRESIDENT CACHET DE L’ASSOCIATION LE TRESORIER
(Nom en lettres capitales et Signature) (Nom en lettres capitales et Signature)
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier
