Les interventions basées sur le Mindfulness ontelles des effets bénéfiques chez les patients souffrant de douleurs chroniques et de troubles dépressifs ?

Texte intégral

(1)Haute-école de santé Arc, Neuchâtel. Travail de Bachelor en Soins infirmiers Directeur : Stanek Marc Module : REC3.2. Carvalhais Cascão Pedro Miguel, Dimovska Aleksandra, Furrer Claudine, BAC 14. « Les interventions basées sur le Mindfulness ontelles des effets bénéfiques chez les patients souffrant de douleurs chroniques et de troubles dépressifs ? ». 7 juillet 2017.

(2) ii. Table des matières 1. Introduction .................................................................................... 10. 2. Problématique ................................................................................. 15 2.1. Question de départ ................................................................... 16. 2.2. Pertinence de la question de départ pour les soins infirmiers ........ 17. 2.2.1. Liens avec les métaparadigmes infirmiers ............................. 17. 2.2.2. Etre humain ....................................................................... 18. 2.2.3. Environnement ................................................................... 18. 2.2.4. Santé ................................................................................ 19. 2.2.5. Soin .................................................................................. 20. 2.2.6. Liens avec les savoirs infirmiers ........................................... 20. 2.2.7. Savoir empirique ................................................................ 21. 2.2.8. Savoir éthique .................................................................... 21. 2.2.9. Savoir personnel ................................................................ 22. 2.2.10 Savoir esthétique................................................................ 23 2.2.11 Savoir émancipatoire .......................................................... 24 2.3. Revue exploratoire de littérature ................................................ 25. 2.3.1. Les soins infirmiers et la douleur en psychiatrie .................... 25. 2.3.2. La douleur ......................................................................... 26. 2.3.3. Psychiatrie ......................................................................... 30. 2.3.4. Douleur et dépression ......................................................... 32. 2.3.5. Gestion efficace de la douleur en psychiatrie ........................ 35. 2.4. Concepts retenus comme pertinents ........................................... 39.

(3) iii. 2.4.1. Dépression ......................................................................... 39. 2.4.2. Douleur chronique .............................................................. 40. 2.4.3. Mindfulness........................................................................ 40. 2.5 3. 4. Concepts et champs disciplinaire infirmier ......................................... 43 3.1. Douleur chronique..................................................................... 44. 3.2. Trouble dépressif ...................................................................... 47. 3.3. Mindfulness (pleine conscience) ................................................. 49. 3.4. Théorie de soins infirmière......................................................... 53. Méthode ......................................................................................... 60 4.1. 5. 6. Perspectives et propositions en lien avec la pratique infirmière ..... 41. Listes des articles retenus .......................................................... 64. Synthèse des résultats / discussion ................................................... 67 5.1. Synthèse des résultats des articles ............................................. 68. 5.2. Développement des résultats ..................................................... 83. 5.3. Perspectives/propositions pour la pratique .................................. 86. Conclusion ...................................................................................... 90 6.1. Apport du travail de Bachelor ..................................................... 91. 6.2. Limites ..................................................................................... 92. 6.3. Perspectives pour la recherche. .................................................. 95. 7. Références ...................................................................................... 97. 8. Annexes. ....................................................................................... 103.

(4) iv. Glossaire des abréviations ACT :. Acceptance and Commitment Therapy. CBTm :. Cognitive Behaviour Therapy Programme with Intergrated Mindfulness Mediation. CEPS :. Plateforme Méthodologique Européenne. CPAQ :. Chronic Pain Acceptance Questionnaire de Recherche Interventionnelle non Médicamenteuse. CIM :. Classification International des Maladies. DSM :. Diagnostic and Statistical Manuel for Mental Disorders. ECR :. Essai contrôlé randomisé. IASP :. International Association for the Study of Pain. IC :. Intervalle de confiance. MAAS :. Mindful Attention Awareness Scale. MAIA :. Multidimensionnal Assessment Interoceptive Awareness. MBCT :. Mindfulness-Based Cognitive Therapy. MBPM :. Mindfulness-Based Pain Management. MBSR :. Mindfulness-Based Stress Reduction. OBSAN :. Observatoire suisse de la Santé.

(5) v. OMS :. Organisation Mondiale de la Santé. SMD/DMS. Différence moyenne standardisée. TCC :. Thérapie cognitivo-comportementale.

(6) vi. Résumé du travail de Bachelor Problématique : Les pathologies psychiatriques modifient la perception, la sensation et l’expression de la douleur. Elles compliquent le travail du soignant dans la recherche de la compréhension de ce que vit le patient avec sa douleur. De plus, le soignant peut avoir des représentations de ce qu’est la douleur dans une. population. en. psychiatrie,. notamment. avec. ces. croyances,. représentations, culture, etc. Il est nécessaire qu’il puisse se distancer de ces éléments-là. La douleur est un phénomène subjectif et universel. L’expérience douloureuse implique plusieurs sphères de l’individu, sa personnalité, sa culture, ses expériences douloureuses par le passé, etc. Seule la personne qui vit la douleur peut faire état de ce qu’elle ressent. La douleur peut durer quelques jours (douleur aiguë) ou indéfiniment (douleur chronique). La psychiatrie est un domaine de la médecine qui traite des maladies mentales. Elle est jalonnée par différentes courants de pensées qui proposent leur propre manière de traiter les troubles psychiatriques. La dépression est la maladie mentale la plus fréquente en psychiatrie. La dépression est souvent associée à la douleur chronique. La douleur peut causer la dépression tout comme la dépression peut se manifester par l’apparition de douleurs chroniques. Cependant, il est difficile d’identifier qui est la cause de l’autre..

(7) vii. Le simple soulagement de la douleur avec des moyens pharmacologiques commence à montrer ses limites, notamment dans le contexte de la psychiatrie. Certaines approches non-conventionnelles commencent à faire leurs preuves dans le soulagement de la douleur et de la dépression, notamment les thérapies cognitivo-comportementales qui se basent sur le concept de la pleine conscience (mindfulness). Concepts abordés : La douleur chronique est une douleur qui dure depuis 3-6 mois. Elle devient une pathologie à part entière. C’est un syndrome multidimensionnel qui impacte sérieusement le quotidien et la qualité de vie des individus. Elle cause des complications fonctionnelles, sociales et psychiques. Elle est difficile à vivre pour les personnes qui en souffre, car il est difficile de la soulager, tant elle est complexe. Le DSM-IV parle de trouble dépressif et le classe dans les troubles de l’humeur. Le trouble dépressif peut soit être une pathologie à part entière, soit la conséquence d’une pathologie. Le mindfulness vient de la philosophie bouddhiste. C’est une méditation qui permet à la personne d’éveiller sa conscience aux stimuli qu’elle ressent et de les observer et de ne pas y réagir en les jugeant bons ou mauvais. Méthode : Nous avons défini une question de recherche à l’aide de la méthode PICO(T). Nous avons traduit nos concepts principaux comme vu plus haut en.

(8) viii. anglais et nous les avons insérés dans les bases de données en respectant les descripteurs respectifs de ces dernières. Nous avons trouvé quinze articles scientifiques en respectant les critères de preuves scientifiques et nous les avons analysés avec les grilles de Fortin adaptées. Résultats : A l’aide de nos quinze articles, nous avons trouvé que les interventions basées sur le mindfulness montrent des résultats significatifs sur la dépression et sur les variables qui sont inhérentes à l’impact de la douleur chronique. Cependant, les résultats de la diminution de l’intensité de la douleur chronique sont mitigés. Les articles montrent des résultats et des conclusions prometteuses pour la pratique infirmière et dans son rôle autonome. Des recherches plus poussées et plus rigoureuses sont toutefois nécessaires. Conclusion : Le sujet est récent ce qui a compliqué la recherche d’articles et il y a peu de temps de recul pour avoir une vue d’ensemble des effets. Des recherches supplémentaires sont nécessaires. Cependant, le mindfulness semble être une alternative ou thérapie complémentaire prometteuse et qu’elle pourrait apporter une plus-value dans la pratique infirmière. Mots clés : Mindfulness ; interventions ; douleur chronique ; troubles dépressifs..

(9) ix. Remerciements. A M. Stanek Marc, notre directeur de travail, pour sa patience, son écoute, ses conseils et son temps qui ont été précieux et indispensables à la réalisation de notre travail. A Mme Schwander-Maire Françoise, pour ses nombreux cours et son temps qu’elle nous a accordés, à nous, et à notre classe quand nous étions perdus dans notre travail. A Mme Bonhôte Brigitte, pour nous avoir guidés dans la problématique quand nous ne trouvions plus notre chemin. A Mme Halapi Christine, qui nous a permis de mieux cerner la complexité des approches non-conventionnelles en psychiatrie. A Mme Troyan Tanya, infirmière clinicienne au CNP à Préfargier, pour son engouement. pour. notre. sujet. et. ses. nombreux. conseils. et. mots. d’encouragements. A nos familles qui ont dû supporter notre stress et nos états d’âmes, à nos précieux amis de notre classe, qui nous ont soutenus et qui ont cru en nous quand nous ne croyions plus en nous. A notre amitié, qui a vécu des hauts et des bas durant ce travail, mais qui a su résister aux difficultés et que les nombreuses heures à cogiter ensemble nous ont permis de nous souder plus que jamais..

(10) 1 Introduction.

(11) 11. La psychiatrie, domaine de la médecine qui traite des troubles psychiques, est ponctuée par divers courants théoriques proposant chacun des explications sur les processus psychopathologiques (Langenfeld & Merkling, 2011). Les troubles psychiques sont nombreux et la dépression est la psychopathologie la plus fréquemment rencontrée en psychiatrie (P. André, 2013). En Suisse, le risque de souffrir d’un trouble dépressif au moins une fois dans sa vie est de 20% (Baer, Schuler, Füglister-Dousse, & MoreauGruet, 2013). Historiquement, le phénomène de la dépression est connu depuis bien longtemps. Déjà au Vème siècle avant J.-C, Hippocrate parlait de « bile noire » pour qualifier un état de dépression dont l’origine était attribuée au mauvais fonctionnement des « humeurs » (Leblanc, 1996). Au fil du temps, le terme de « dépression » empruntât différentes appellations, en passant de « bile boire » à « mélancolie », terme employé jusqu’au 20ème siècle puis fut remplacé par « dépression » (Leblanc, 1996). La dépression est un terme vaste qui englobe plusieurs types de troubles dépressifs pouvant prendre différentes formes (Leblanc, 1996). Il en découle d’importantes souffrances pour la personne malade et son entourage ainsi que des incapacités considérables dans la vie quotidienne, sociale et professionnelle. De plus, les troubles. dépressifs. s’accompagnent. très. souvent. d’autres. maladies. psychiques ou somatiques, par exemple des douleurs chroniques (Baer et al., 2013). La relation qui existe entre les deux est d’influence réciproque (Rentsch et al., 2009)..

(12) 12. La douleur est une expérience subjective, multidimensionnelle et complexe. Elle est influencée par de nombreux facteurs tels que les facteurs sociaux, psychologiques, environnementaux, culturels. Ce phénomène impacte donc l’individu dans son ensemble (Saravane, 2015). Dans le cas où la personne présente également une psychopathologie, celle-ci peut modifier la manière de percevoir, de sentir et d’exprimer la douleur (Zephir & De la Brière, 2011). De nombreuses croyances erronées ont longtemps perduré quant à la représentation des patients en psychiatrie, notamment la croyance selon laquelle ces patients ne ressentaient pas la douleur, ce qui a été la cause d’un désintérêt de la prise en charge de la douleur dans ce domaine (Saravane, 2014). Quant aux troubles dépressifs, ils ne sont pas « souvent diagnostiqués par les médecins généralistes et ne sont pas toujours traités convenablement » (Baer et al., 2013, p.3). Les traitements paraissent inadaptés surtout chez les patients ayant des comorbidités, c’est-à-dire un trouble venant s’ajouter au trouble dépressif (Baer et al., 2013). Bien que la médecine ait fait d’énormes progrès en termes de moyens pour le traitement de la douleur chronique et des troubles dépressif, les traitements existants, notamment d’ordre pharmacologique, ne sont pas toujours suffisants (Lemogne, Smagghe, Djian, & Caroli, 2004). D’autres moyens non-pharmacologiques existent et ont démontré leur efficacité. Actuellement, les thérapies cognitivo-comportementale (TCC) sont très utilisées pour le traitement des douleurs chroniques et des troubles.

(13) 13. dépressifs mais aussi pour d’autres affections. Ces thérapies, souvent affinées, sont de trois types différents : les thérapies orientées sur l’apprentissage et le comportement ; les thérapies centrées sur la cognition et enfin les thérapies basées sur la pleine conscience (mindfulness) (Monestès, Vuille, & Serra, 2004). Au vu de nos lectures et des informations acquises au fur et à mesure, notre travail de Bachelor s’est naturellement orienté vers les TCC de 3ème vague. Ainsi donc, le but de ce travail porte sur l’efficacité des interventions basées sur le mindfulness chez des patients adultes souffrant de douleur chronique et de trouble dépressif. Pour pouvoir juger de cette l’efficacité, à savoir si l’effet est bénéfique ou non, nous procéderons de la manière suivante : nous réaliserons tout d’abord une revue de la littérature afin de rassembler des informations et d’acquérir des connaissances concernant notre question de départ dans l’intention de la peaufiner et de préciser le but de ce travail. Cette partie intitulée « problématique » permettra l’émergence des concepts jugés pertinents que nous avons approfondirons et définirons selon plusieurs auteurs. Les concepts clés de notre travail seront également argumentés à l’aide d’une théorie infirmière, celle des symptômes désagréables (Gift, Lenz, Milligan & Pugh, 1995, dans Smith & Liehr, 2014 ; Peterson & Bredow, 2013). Ultérieurement, nous exposerons notre question finale et la méthode utilisée pour la recherche d’articles scientifiques dans les basées de données. L’analyse des articles sélectionnés se fera à l’aide de la grille de Fortin. La.

(14) 14. synthèse et la mise en évidence des résultats obtenus grâce à cette analyse constituent l’étape suivante. Dans cette même partie, nous confronterons et discuterons les résultats obtenus afin de répondre à notre question de recherche et exposeront également les propositions pour la pratique infirmière. La conclusion, ultime étape de ce travail de Bachelor, sera composée des facilités et des limites rencontrées durant sa réalisation ainsi que des perspectives pour la recherche..

(15) 2 Problématique.

(16) 16. 2.1 Question de départ Dans le cadre de la réalisation de notre travail de Bachelor, notre école nous a proposé plusieurs thématiques. Parmi ce vaste choix, la thématique « la gestion efficace de la douleur en psychiatrie » a particulièrement retenu notre attention. Tout individu a un jour expérimenté le phénomène douloureux au cours de son existence, raison pour laquelle il est décrit comme étant une sensation universelle qui ne laisse personne indifférent. Durant notre cursus de formation, nous avons appris qu’en tant que futur professionnel, une partie de notre rôle consistera aussi à prendre soin des personnes et de soulager leur douleur. Nos périodes de formation pratique dans les soins somatiques nous ont permis de constater que l’évaluation de la douleur est devenue aussi importante que celle des autres paramètres vitaux. Cependant, cette rigueur semble moins présente en psychiatrie. Même si nous avions reçus un cours sur la douleur en première année de formation, nous pensons qu’approfondir nos des connaissances sur le phénomène de la douleur en psychiatrie nous permettra de faire davantage de liens. Lors de nos stages en psychiatrie, nous avons rarement vu une infirmière évaluer la douleur. Tous ces éléments ont suscité un questionnement par rapport à ce sujet. D’ailleurs, comme certains parmi nous se destinent à travailler en psychiatrie, nous pensons que traiter de cette thématique nous permettra d’élargir nos compétences en termes de gestion de la douleur dans ce.

(17) 17. contexte particulier et donc d’être mieux préparés sur le terrain. Même si l’un d’entre nous souhaite travailler en milieu somatique, les connaissances acquises lors de la réalisation de ce travail permettront d’avoir une vue beaucoup plus holistique dans sa pratique, les patients douloureux et souffrant d’une psychopathologie sont rencontrés dans tous les contextes de soins. Pour conclure, dans ce travail nous souhaitons explorer les alternatives thérapeutiques non pharmacologiques existantes que l’infirmière1 peut intégrer dans sa pratique pour soulager une douleur chez un patient douloureux et atteint d’une maladie mentale.. 2.2 Pertinence de la question de départ pour les soins infirmiers 2.2.1 Liens avec les métaparadigmes infirmiers « La discipline infirmière s’intéresse au soin, dans ses diverses expressions, auprès des personnes, des familles, des communautés et des populations qui, en interaction avec leur environnement, vivent des expériences de santé » (Pepin, Kérouac, & Ducharme, 2010). Les quatre concepts du métaparadigme infirmier selon Fawcett (1984) sont les suivants : être humain, santé, environnement et soin. Ces derniers. 1. Le terme est au féminin mais il inclut les deux sexes..

(18) 18. vont nous permettre d’ancrer notre question de départ pour justifiant sa pertinence dans la discipline infirmière (Pepin et al., 2010). 2.2.2 Etre humain Selon Paterson & Zderad : « la personne signifie autant l’individu, la famille, la communauté que l’humanité entière » (1976/2007, dans Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010, p.59). La douleur est un phénomène qui touche l’unicité des individus dont nous prenons soin (McCaffery, 1968 dans Kérouac et al., 2003). De plus, les individus étant différents les uns des autres, chaque expérience liée à la douleur dépend des facteurs construisant l’individu, notamment la culture, la religion, l’ethnie, les expériences de vie, etc. (Samama, 2000). Ces derniers vont influencer le rapport qu’entretient un individu avec la douleur. Aussi, il est. important. pour. les. soignants. de. prendre. en. compte. cette. multidimensionalité dans les aspects de la douleur afin d’offrir la meilleure prise en charge possible. 2.2.3 Environnement L’environnement se définit comme un milieu dans lequel l’être humain évolue et est constamment en train de s’adapter (Kérouac et al., 2003). « Celui-ci peut être susceptible d’être un élément perturbateur ou favorisant dans la santé d’un individu » (Langenfeld & Merkling, 2011, p.5). Le contexte de la psychiatrie demande une adaptation de la part des malades. Sachant qu’un environnement inconnu peut générer du stress, le travail de l’infirmière.

(19) 19. en santé mentale consiste aussi à créer un environnement favorable à l’accompagnement du patient dans sa maladie (Dewar, Osborne, Mullett, Langdeau, & Plummer, 2009). L’environnement a toute son importance dans la gestion de la douleur. En effet, ce dernier doit fournir une ouverture, de la confidentialité et un cadre sécuritaire pour permettre au patient de communiquer sur son vécu douloureux et ses expériences dans sa douleur, ainsi que l’impact de cette dernière sur sa vie en général (RESCLUD Champagne-Ardenne, 2012). 2.2.4 Santé « La santé est un état de bien être de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (OMS, 1946). Notre question de départ nous a amenés à nous intéresser plus précisément sur ce qu’est la santé mentale. Selon l’OMS (2016), « la santé mentale serait un état de bien être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté » (OMS, 2016). Bien que le concept de santé soit totalement subjectif, nous comprenons qu’en santé mentale elle ne doit pas être perçue comme une absence de la maladie mais plutôt comme un état de bien-être à atteindre pour avoir une meilleure qualité de vie. Répondre à une plainte douloureuse chez un patient.

(20) 20. souffrant de troubles psychiques revient à promouvoir le bien-être et la qualité de vie de cette personne. 2.2.5 Soin Kérouac et al. (2003) définit le soin, de nature humaine et relationnelle, comme englobant les diverses activités d’accompagnement, de soutien, de facilitation lorsque la personne vit une expérience de santé. Et qu’en est-il plus précisément du soin dans le domaine de la psychiatrie ? Au sens large, le soin « est l’ensemble des mesures destinées à soutenir le fonctionnement psychique du patient » (Morasz, Perrin-Niquet, Barbot, & Morasz, 2012, p.74). L’infirmier en psychiatrie s’appuie sur un cadre théorique pour analyser et comprendre ce qui se passe dans la relation de soin, ceci dans le but d’adapter ses interventions mais également pour permettre à la personne de donner un sens à ce qu’elle traverse, de mettre des mots sur sa souffrance. L’infirmier devra aussi faire un travail supplémentaire qui consiste à identifier ses propres représentations et croyances quant à la douleur et à la psychopathologie, ainsi il sera plus à même de recevoir la plainte du patient et d’y répondre de manière objective (Morasz et al., 2012). 2.2.6 Liens avec les savoirs infirmiers Plusieurs auteurs dans le domaine de la discipline infirmière ont essayé de lister les modes de savoirs. Chinn et Kramer (2008) définissent cinq modes de savoirs infirmiers qui sont les suivants : esthétique, éthique,.

(21) 21. personnel,. empirique. et. émancipatoire.. Ils. englobent. toutes. les. connaissances que l’infirmier doit intégrer dans sa pratique professionnelle (Chinn & Kramer, 2008, dans Pepin et al., 2010). 2.2.7 Savoir empirique Carper (1978, dans Milhomme, Gagnon, & Lechasseur, 2014) explique que le savoir empirique comporte les savoirs scientifiques que les soignants utilisent dans la pratique, ils sont issus de la recherche et des données probantes. Il permet aux soignants d’avoir une base solide de connaissances pour comprendre la maladie de la personne soignée, ce qui lui permettra de mettre en place des interventions adaptées, de défendre son positionnement auprès d’autres professionnels de la santé et ce de manière compréhensible, adaptée et avec un langage professionnel. Ce savoir est également développé dans ce travail de recherche car les données apportées sont issues des recherches de la littérature scientifique. Ce savoir est également développé dans ce travail de recherche car les données amenées pour notre travail sont issues de recherches de la littérature scientifique. 2.2.8 Savoir éthique Carper (1978, dans Milhomme, Gagnon, & Lechasseur, 2014) explique que le savoir éthique amène le soignant à se questionner sur ce qui est juste et bon, lui permettant ainsi de mettre en place des actions qui seront adéquates pour le patient. Chinn et Kramer (2011, dans Milhomme, Gagnon,.

(22) 22. & Lechasseur, 2014) incorporent la composante d’un processus créatif permettant de clarifier les valeurs mises en jeu et d’explorer la multitude d’alternatives lors d’une prise de décision difficile. De par la complexité de certaines situations de soin, l’infirmier fait souvent face à de nombreux dilemmes éthiques lors de la prise de décision. (Dewar et al., 2009). Nous pouvons prendre l’exemple d’un soignant qui doit prendre une décision de donner une réserve antalgique à un patient se plaignant constamment de douleurs alors qu’il n’y a pas d’atteinte organique. L’infirmier doit également tenir compte des valeurs de la personne et de sa famille ainsi que celles de la société et de la profession. 2.2.9 Savoir personnel Le savoir personnel est l’un des plus complexes, difficile à maîtriser et à transmettre (Carper, 1978 dans Milhomme et al., 2014). Il correspond à la connaissance et à l’actualisation du soi personnel et celui des autres (Lechasseur 2009, 2011 dans Milhomme et al., 2014). Lorsque ce savoir est bien développé, il permet l’ouverture de l’infirmier aux autres et l’interaction qui émane de la relation enrichit l’expérience (Chinn & Kramer 2008, dans Milhomme et al., 2014)). Lechasseur (2009) complète ce savoir en incluant des facteurs intra personnels liés à la connaissance que le soignant a de lui-même (Carper, 1978, dans Milhomme et al., 2014) et les facteurs interpersonnels correspondent à la recherche de la connaissance des autres ainsi qu’aux.

(23) 23. capacités des soignants à entrer en contact et à établir une relation avec les personnes soignées. Pour cela, le soignant doit cultiver la connaissance de soi pour qu’il puisse être capable de s’en servir comme outil pour entrer en relation avec autrui. Nos propres valeurs, expériences et représentations du phénomène douloureux et de psychopathologie peuvent impacter notre manière de percevoir ce que vit le patient. Pouvoir s’en distancer afin d’accepter et valider la douleur d’autrui est une compétence requise en soins infirmiers (Dewar et al., 2009). 2.2.10. Savoir esthétique. Selon Chinn & Kramer (2008, dans Mlhomme et al., 2014), le savoir esthétique fait mention des différentes expériences que l’infirmière vit au quotidien, ce qui l’amène à développer et à acquérir des aptitudes de type artistique lui permettant de comprendre une situation. D’autres concepts émergent de ce savoir tels que : la créativité, l’intuition, l’empathie, l’anticipation dans le soin et la validation des besoins de la personne. Ces derniers. doivent. apparaitre. dans. la. relation. soignée-soignant. pour. reconnaître le caractère unique de la personne et l’expérience qu’elle vit (Milhomme et al., 2014). En psychiatrie, l’infirmier met en pratique ce savoir avant même de rencontrer le patient en anticipant comment il va entrer en relation avec lui ainsi que tout le long de la prise en charge, à savoir que les pathologies psychiatriques ne présentent pas la même symptomatologie ainsi que le.

(24) 24. même niveau de sévérité. Même s’il existe actuellement des outils pour évaluer la douleur du patient, cette dernière reste un phénomène complexe, individuel et subjectif. Ceci demandera à l’infirmier de faire preuve notamment de créativité et d’intuition pour la compréhension du phénomène douloureux chez le patient dans le but de transformer cette expérience et d’offrir. un. accompagnement. personnalisé. qui. tient. compte. de. sa. psychopathologie (Pepin et al., 2010). 2.2.11. Savoir émancipatoire. Pepin, Kérouac & Ducharme (2011, dans Milhomme et al., 2014) définissent le savoir émancipatoire comme une aptitude à reconnaître les injustices et la capacité d’analyser des paramètres complexes en lien avec le contexte sociopolitique. Selon Chinn & Kramer (2011, dans Milhomme et al., 2014), l’infirmier évitera les inégalités et ce dans le seul et unique intérêt de prodiguer des soins de qualité pour tous. Constater une injustice dans les soins ne suscite pas uniquement une réflexion, mais aussi une action. Ce savoir va permettre au soignant de tenir compte des éléments que le patient peut exprimer. Nous pouvons prendre l’exemple d’une infirmière qui est témoin d’une situation où l’une de ses collègues reçoit les plaintes douloureuses d’un patient mais ne juge pas bon d’en avertir le médecinpsychiatre..

(25) 25. 2.3 Revue exploratoire de littérature Dans cette partie, nous vous présenterons le cheminement utilisé pour approfondir notre problématique ainsi que ce qui nous a permis de faire émerger nos concepts clés. Pour cela, nous nous sommes aidés de plusieurs ouvrages et articles scientifiques. Cette revue exploratoire est divisée en plusieurs parties afin de pouvoir mieux étayer notre thématique. 2.3.1 Les soins infirmiers et la douleur en psychiatrie En psychiatrie, les soignants sont confrontés à une population souffrant de maladies mentales et qui peuvent également présenter d’autres comorbidités. Zephir & De la Brière, (2011) expliquent qu’une pathologie psychiatrique modifie la perception, la sensation et l’expression de la douleur ; elle touche le corps, le physique et le mental. Tous ces éléments compliquent le travail du soignant dans la recherche de la compréhension de la douleur du patient.(sa localisation, sa nature, son intensité, etc.) (Zephir & De la Brière, 2011). Dans le « Livret douleur en psychiatrie », l’importance de l’empathie et la bienveillance envers cette population sont bien entendu de règle (RESCLUD Champagne-Ardenne, 2012). Une douleur insuffisamment prise en charge peut avoir des répercussions sur la vie de la personne dans tous les aspects (le travail, les sorties, son moral, etc.) et diminuer sa qualité de vie (Zephir & De la Brière, 2011). Ceci confirme l’importance de reconnaître les souffrances des autres d’un point de vue humaniste et éthique (Serra et al., 2008)..

(26) 26. Le soignant doit se distancer de ses propres croyances, représentations, valeurs sur la douleur pour éviter les jugements lors de l’accompagnement du patient douloureux. Ces éléments appuient donc l’importance de mobiliser le savoir éthique dans sa pratique. Une bonne relation soignant-soigné est requise et représente le fondement de la pratique en psychiatrie (Dziopa & Ahern, 2008). Dans une recherche récente en sciences infirmières, les auteurs mettent en lumière les compétences pertinentes en psychiatrie pour construire et maintenir une relation soignant-soigné de qualité (Dziopa & Ahern, 2008). Elles ont été traduites en français : témoigner de la compréhension et de l’empathie, promouvoir l’égalité, accepter l’individualité, l’authenticité, démontrer du respect, être disponible, apporter du soutien, la connaissance de soi et créer un cadre (Dziopa & Ahern, 2008). Nous pensons que mobiliser ces compétences est une plus-value dans la gestion de la douleur en psychiatrie. 2.3.2 La douleur « La douleur est toute manifestation que la personne concernée affirme ressentir. Cette douleur existe chaque fois que cette personne dit qu’elle existe » (McCaffery, 1968). Cette définition vient confirmer que la douleur est subjective, de par le fait que seul l’individu peut décrire et faire état de sa douleur, qu’il en est le maître quant à la sensation et l’intensité ressenties. l’International Association For the Study of Pain (IASP) apporte une autre définition qui est la suivante : « la douleur est une expérience sensorielle et.

(27) 27. émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions » (1979, pp.249-252). Nous comprenons de cette première définition, que la douleur est un phénomène toujours désagréable, qu’il y ait des lésions tissulaires visibles. ou non, voire inexistantes, il est possible de ressentir de la douleur. D’après Saravane (2014), il y a plusieurs éléments qui influencent son expression tels que la culture, le sexe, le contexte psychologique ou le contexte de soins dans lequel des individus expérimentent cette douleur. Celle-ci demeure un phénomène qui est, et ce en dépit des échelles d’évaluations et des traitements pharmacologiques existant, complexe et difficile à prendre en charge. En Suisse, « un contrôle de la douleur, avec pour objectif sans douleur, reste l’un des plus grands défis quotidiens de la médecine moderne » (Theiler & Dudler, 2013, p.1846). Ainsi, nous comprenons que la douleur est un phénomène subjectif avec des aspects multidimensionnels qui nécessite des connaissances diversifiées. C’est pour cela que nous souhaitons exposer la physiologie de la douleur avant d’aborder la douleur dans le contexte psychiatrique. Marchand,. 2009. décrit. quatre. composantes. de. la. douleur. qui. interagissent entre elles. Tout d’abord, la composante sensori-discriminative qui permet de décrypter l’intensité, la qualité, la durée et la localisation de la douleur. Typiquement, c’est grâce à cette composante que le patient peut évaluer l’intensité de sa douleur à l’aide d’une échelle. La composante nociceptive est due à l’activation de récepteurs de la douleur. Cette.

(28) 28. activation ne peut pas suffire pour provoquer une douleur et ce due à des mécanismes de blocage. La composante motivo-affective confère cette sensation désagréable. Elle peut induire une anxiété dans le cas d’une douleur aiguë et peut amener à une dépression chez les personnes qui ont des douleurs chroniques (Lemogne et al., 2004). Enfin, la composante cognitivo-comportementale est ce que le patient exprime. Les manifestions peuvent être verbales ou non verbales (cris, pleurs, crispation du visage, mimiques, position antalgiques). L’aspect cognitif englobe la valeur et l’interprétation que l’on donne à sa douleur (Marchand, 2009). D’après Guy-Coichard, Rostaing-Rigattieri, Doubrère, & Boureau (2005), la physiopathologie de la douleur n’est pas totalement comprise mais trois grands types de mécanismes offrent une pertinence tant lors de son évaluation que pour les indications thérapeutiques. Nous utilisons le livre « Soins infirmiers et douleur » écrit par Muller et al. (2012) pour décrire ces trois mécanismes générateurs de la douleur. La douleur nociceptive est liée à un excès de stimulations nociceptives. Les stimuli douloureux provoqués au niveau des récepteurs spécifiques (appelés nocicepteurs) sont ensuite transmis jusqu’au cortex cérébral provoquant ainsi la perception de la douleur. L’influx doit être décrypté au niveau cortical avant d’être interprété comme une douleur (Muller et al., 2012). Ce sont les douleurs que nous rencontrons le plus, elles sont traitées par des antalgiques selon la classification de l’OMS (Boureau, Luu, & Doubrère, 1995)..

(29) 29. La douleur neurogène résulte d’une altération récente ou ancienne du système nerveux pouvant se situer soit au niveau périphérique (lésion ou section d’un nerf, etc.) soit au niveau central (tissus médullaires ou tronc cérébral). Les personnes disent ressentir des décharges électriques, fourmillements ou sensations d’engourdissements. On retrouve lors de l’examen clinique des troubles de la sensibilité tactile (hyperesthésie, hypoesthésie, allodynie) sur un dermatome précis. Ces douleurs sont habituellement peu sensibles aux antalgiques et aux anti-inflammatoires. En première intention, le médecin prescrit des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques qui vont agir sur la conduction des nerfs lésés (Boureau et al., 1995). En cas d’échec, d’autres traitements comme les opioïdes, le MEOPA, des interventions chirurgicales sont indiqués en deuxième intention. La douleur psychogène est le plus souvent évoquée au stade chronique. Elle est associée à des facteurs psychologiques ou à un dysfonctionnement au niveau psychique. Les douleurs ressenties sont réelles. Guy-Coichard et al., (2005) rappellent que toutes les douleurs chroniques ne sont pas forcément psychogènes et recommandent de ne pas négliger l’évaluation organique au profit des facteurs psychologiques. La douleur peut être aiguë ou chronique (Lazorthes, Sol, & Schmitt, 2010) et se distingue par la variable « temps ». La douleur aiguë a une durée inférieure à trois mois et est considérée comme un signal d’alarme due à une cause précise ou pas qui disparaît une fois traitée. Quant à la douleur chronique, elle est décrite comme une douleur qui évolue sur une durée de 3.

(30) 30. à 6 mois. Selon Lazorthes et al. (2010), la douleur chronique n’est généralement plus le symptôme d’une maladie, mais elle devient la maladie. Nous venons de traiter la typologie et les composantes de la douleur, ce qui nous a permis de mieux comprendre ce phénomène. Cette globalité étant définie, nous allons pouvoir aborder la question de la douleur en santé mentale. 2.3.3 Psychiatrie La psychiatrie est un domaine de la médecine qui traite des maladies mentales. Son histoire est jalonnée par différents courants de pensée ; la neurobiologie, courant psychodynamique, cognitiviste et comportementaliste, l’approche sociologique et la conception bio-psycho-sociale (P. André, 2013). Chaque courant propose sa vision de l’étiologie des troubles psychiques et la manière de les traiter. Les troubles psychiques impactent le patient tant au niveau affectif qu’intellectuel ce qui conduit à une perturbation de son comportement. Nous pouvons citer quelques exemples de troubles psychiques comme les troubles psychotiques, addictifs, les troubles de la conduite alimentaire, de la personnalité et les troubles de l’humeur. A noter que chaque trouble comporte plusieurs sous-catégories. Actuellement, le Diagnostic and Statistical Manuel for Mental Disorder IV (DSM-IV) et la classification internationale des maladies (CIM-10) sont les plus utilisés pour classer les maladies psychiatriques..

(31) 31. Dans ce travail, il nous a semblé pertinent de nous orienter vers la pathologie psychiatrique la plus fréquente. Au vu de nos recherches, il en ressort que la dépression est une maladie très courante. En effet, P. André, (2013) avance que les troubles dépressifs sont les plus fréquemment rencontrés en psychiatrie. Selon l’OMS, environ 300 millions d’individus souffrent de dépression (OMS, 2017b). En Suisse, les dépressions font partie des. maladies. mentales. les. plus. fréquemment. diagnostiquées. dans. l’hospitalier dont le pourcentage s’élevait à 24.3% en 2014 contre 22.5% en 2012 (OBSAN, 2016). Bien que connue depuis fort longtemps, il existe une sorte de confusion qui entoure la dépression. Ce terme est souvent employé par le grand public pour « décrire indifféremment toutes sortes de phénomènes » (Leblanc, 1996, p.8). De plus, la dépression regroupe « des entités cliniques variées : toutes les dépressions ne se présentent pas de la même façon, n’ont ni la même origine, ni la même évolution, pas plus qu’elles ne répondent aux mêmes traitements » (Leblanc, 1996, p.11). Enfin les mêmes auteurs nous rendent attentif au fait qu’il faut différencier la maladie du symptôme. En effet, la dépression peut être le symptôme d’un autre problème de santé ou être simplement une maladie à proprement parlé. Une définition simple et accessible pour tous est celle donnée par l’OMS : « La dépression se caractérise par de la tristesse, une perte d’intérêt ou de la notion de plaisir, des sentiments de culpabilité ou de dévalorisation de soi, un sommeil ou un appétit perturbé, de la fatigue et des problèmes de concentration. Les personnes touchées peuvent.

(32) 32. aussi éprouver de multiples douleurs physiques sans cause apparente » (OMS, 2017b). Cette définition peut être complétée par un apport d’informations d’ordre général à savoir que la dépression fait partie des troubles de l’humeur. Elle apparaît généralement dans des moments de crise qui marquent des étapes de vie comme par exemple l’adolescence, la vieillesse, les changements familiaux, conflits amoureux etc. Dans ces moments, la personne peine à s’adapter à la nouvelle situation. Ceci se traduit par des états divers : tristesse, vulnérabilité, isolement, asthénie, troubles du sommeil etc. Cependant, il est important de mentionner qu’il existe aussi une forme de dépression « masquée » qui se traduit surtout par une symptomatologie somatique (P. André, 2013). Le même auteur donne une définition synthétique et pertinente qui mérite d’être citée : « La dépression se manifeste par une perturbation négative de l’humeur, humeur dépressive ou tristesse pathologique, qui, par son intensité et par sa durée, va retentir sur la vie affective, sur la vie intellectuelle et sur la vie somatique du sujet » (P. André, 2013, p.62). La dernière affirmation de cette définition retient notre attention car elle permet d’introduire la thématique de la douleur en psychiatrie. 2.3.4 Douleur et dépression Nous venons de voir que la dépression est une maladie psychique très fréquente mais elle est également la psychopathologie la plus associée au phénomène douloureux. En effet, les lectures issues de notre recherche de.

(33) 33. littérature mettent en lumière des liens entre ces deux concepts. Cependant, la question du lien de causalité reste très débattue (Rentsch et al., 2009). En effet plusieurs hypothèses, généralement de deux types, existent à ce sujet. Les premières postulent que les troubles dépressifs peuvent être à l’origine de la douleur chronique. L’une des explications données est d’ordre biologique. Il s’agit plus exactement d’une baisse de neurotransmetteurs (noradrénaline et sérotonine) dans la dépression qui pourrait altérer le fonctionnement des voies corticospinales inhibitrices qui modulent le travail des neurones nociceptifs menant ainsi la personne à ressentir de la douleur (Rentsch et al., 2009). La deuxième hypothèse nous invite à voir les troubles dépressifs comme secondaires au vécu douloureux chronique (Lemogne et al., 2004). Dans ce cas, l’origine de la dépression proviendrait de la pénibilité de la douleur chronique et du sentiment de perte de contrôle qu’elle entraine (Rentsch et al., 2009). Plusieurs auteurs soutiennent la première hypothèse, à savoir la dépression comme origine de la douleur chronique. Premièrement, les enquêtes menées auprès de la population suisse sur la dépression (Baer et al., 2013) montrent que cette dernière s’accompagne d’autres troubles psychiques (par exemple de trouble de la personnalité), de maladies somatiques et de douleurs chroniques. (Demyttenaere, Bonnewyn, Bruffaerts et al., 2006, dans Rentsch et al., 2009) ont démontré dans leur grande étude.

(34) 34. sur la population européenne que 50% des patients souffrant d’un épisode dépressif majeur se plaignent de douleurs. Dans son article, (Gaillard, 2014) conclut que les patients souffrant de dépression sont plus fréquemment sujets aux douleurs physiques chroniques. Cependant, d’autres chercheurs démontrent le contraire ; la dépression est secondaire à la douleur chronique. Ainsi, Von Korff, Dworkin, LeResche, Kurger (1998) affirment que les personnes qui font état de douleur, en comparaison avec celles qui n’en présentent pas, sont plus sujettes à des symptômes dépressifs (Von Korff, Dworkin, LeResche, Kurger 1998, dans O’Reilly, 2011). L’OBSAN, dans son rapport portant sur la dépression dans la population suisse, vient appuyer cette affirmation avec des données statistiques ; le pourcentage de personnes douloureuses chroniques atteintes de dépression se situe entre 20 et 75% selon le contexte dans lequel les patients ont été évalués (Baer et al., 2013). Enfin, Erickson (2005), avancent également que la douleur chronique est suivie le plus souvent d’un syndrome dépressif, mais aussi d’un trouble anxieux et/ou d’addiction aux opioïdes. Tous ces auteurs, mais bien d’autres. également,. soutiennent. donc. l’hypothèse. selon. laquelle. la. dépression est secondaire à la douleur chronique (Erickson, 2005 dans Elbeze Rimasson & Gay, 2012). Malgré des avis divergents sur le lien de causalité entre la douleur chronique. et. la. dépression,. plusieurs. auteurs,. dont. certains. cités. précédemment, proposent d’adopter un point de vue différent sur la relation.

(35) 35. qui unit les deux concepts. Par exemple, Rentsch et al. (2009) invitent le lecteur à considérer l’association entre la douleur chronique et la dépression en termes d’influence réciproque plutôt qu’en termes de lien de causalité unidirectionnelle (Rentsch et al., 2009). De même, Cedraschi, Piguet, Luthy, Desmeules & Allaz (2009), proposent de délaisser la question de la causalité et d’examiner en profondeur chaque cas de personne douloureuse chronique et de chercher à identifier en même temps la présence éventuelle d’un état dépressif afin de l’intégrer également dans la prise en charge (Cedraschi, Piguet, Luthy, Rentsch, & Desmeules, 2009). Dans l’article « Conduite à tenir vis-à-vis d’une douleur chronique » l’accent est mis sur une prise en charge pluridisciplinaire de la douleur chronique et sur l’indication de moyens thérapeutiques très divers au vu des différentes composantes de la douleur chronique ; somatiques, sociales et psychologiques (Guy-Coichard et al., 2005). Ainsi, la tendance observée va dans le sens d’un dépassement de la dichotomie soma-psyché. 2.3.5 Gestion efficace de la douleur en psychiatrie Plusieurs croyances philosophiques et religieuses ont perduré pendant plusieurs années en santé mentale, notamment celles que les patients psychiatriques ne ressentaient pas la douleur, ce qui a longtemps été la cause d’une négligence dans la prise en charge de la douleur dans ce contexte particulier (Saravane, 2015). Selon Saravane (2009), différents obstacles rencontrés comme une limite dans la représentation du corps, des.

(36) 36. difficultés à communiquer et une altération de la sensibilité à la douleur démontrent la complexité de l’évaluation et de la gestion du phénomène douloureux chez une population souffrant de maladies mentales. (Saravane, 2014). Le site de l’office québécois de la langue française définit le mot « gestion » comme des moyens que met en place une personne pour atteindre un objectif fixé (Office québéquois de la langue français, 2012). Dans le cas de la douleur, la gérer implique avant tout de reconnaître qu’elle existe. Divers outils permettent de quantifier, évaluer et objectiver la douleur. Communément, quand il s’agit de traiter une douleur, le sens commun veut qu’il soit fait mention de moyens pharmacologiques, soit l’utilisation d’antalgiques (Ross & al., 2001 et Martin & al., 2005 ; dans Sikatifoko, Major, Labrecque, & De Montigny, 2007). Pour gérer les douleurs, les traitements pharmacologiques sont les antalgiques administrés selon la classification. de. l’OMS,. certains. types. d’antidépresseurs,. des. anticonvulsivants, MEOPA ainsi que des techniques d’anesthésies (GuyCoichard et al., 2005). Cependant, plusieurs études concluent que l’efficacité des moyens toujours plus sophistiquées de la médecine ne suffisent pas actuellement pour traiter tous les patients atteints de douleurs chroniques (Lemogne et al., 2004). De plus, Sikati-foko et al., (2007) expliquent qu’il faut coupler la pharmacothérapie avec des thérapies non médicamenteuses pour avoir le meilleur traitement possible. Ces mêmes auteurs donnent des exemples de.

(37) 37. moyens non pharmacologiques, tels que les thérapies physiques (massages, physiothérapie, application du froid et du chaud, acupuncture, etc.), des thérapies psychodynamiques ou encore cognitivo-comportementales. Dans la littérature nous retrouvons les mots « thérapie », « intervention » ou « approche » pour désigner une thérapie non médicamenteuse. Le CESP la définit comme suit : « Une intervention non médicamenteuse est une intervention non invasive et non pharmacologique sur la santé humaine fondée sur la science. Elle vise à prévenir, soigner ou guérir un problème de santé. Elle se matérialise sous la forme d’un produit, d’une méthode, d’un programme ou d’un service dont le contenu doit être connu de l’usager. Elle est reliée à des mécanismes biologiques et/ou des processus psychologiques identifiés. Elle fait l’objet d’études d’efficacité. Elle a un impact observable sur des indicateurs de santé de qualité de vie, comportementaux et socioéconomiques. Sa mise en œuvre des compétences relationnelles, communicationnelles et éthiques. » (Ninot, 2017). Nous avons centré nos recherches dans les bases de données et dans la littérature sur les thérapies non médicamenteuses utilisées chez les patients dépressifs présentant également des douleurs chroniques. Il en ressort que les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont très utilisées actuellement pour soulager les douleurs chroniques, les troubles dépressifs, les phobies, des addictions et le stress (Serra & Monestès, 2012). D’autres auteurs conseillent d’associer les TCC au traitement pharmacologique pour une prise en charge pluridimensionnelle de par leurs résultats cliniques (Barrett & Chang, 2016, dans O’Reilly, 2011)..

(38) 38. Dans leur chapitre, Serra & Monestès (2012) disent que les TCC sont en pleine évolution et sont constamment affinées grâce aux techniques expérimentales qui permettent d’intégrer les nouvelles découvertes ; l’une des raisons de cette évolution réside dans la persistance de la douleur. Les TCC « visent à modifier les pensées, les émotions et les comportements du patient » (Chassot, Piguet, Remund, Luthy, & Cedraschi, 2006) et comportent trois types de « vagues » (Serra & Monestès, 2012) qui sont : •. 1ère vague englobe l’apprentissage : opérant, répondant, social et observationnel qui sont toutes des techniques différentes.. •. 2ème vague : le cognitivisme ou les thérapies cognitives.. •. 3ème vague comprend la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, en anglais « mindfulness », qui comporte des sous techniques ainsi que la thérapie d’acceptation et d’engagement.. Le mindfulness tire ses origines de la tradition bouddhiste (Kabat-Zinn, 1990 dans C. André, 2010) et comprend plusieurs techniques de méditation : mindfulness cognitive therapy, mindfulness based reduction et dialective behavior therapy. Pour terminer l’élaboration de notre revue exploratoire, nous devions définir une population pour traiter notre thématique. N’ayant jamais effectué de stage dans la psychiatrie de l’adolescent et de l’âge avancé, nous avons décidé de choisir une population adulte entre 18 et 65 ans dont la psychopathologie est stabilisée..

(39) 39. 2.4 Concepts retenus comme pertinents 2.4.1 Dépression La dépression est la première cause d’incapacité dans le monde (OMS, 2017a). L’OBSAN (2013) affirme que les troubles dépressifs font partie des troubles psychique les plus fréquents ; environ 1 personne sur 5 souffre d’une dépression au cours de sa vie. Ils engendrent des handicaps dans la vie quotidienne, sociale et professionnelle pour le malade mais ont également des conséquences sur son entourage. Les coûts socioéconomiques provoqués par ces troubles s’élèvent à 11 milliards de francs en Suisse. De plus, les troubles dépressifs vont souvent de pair avec d’autres troubles psychiques, maladies somatiques et douleurs chroniques (Baer et al., 2013). Au vu des faits exposés précédemment, nous réalisons que nous serons de plus en plus amenés à rencontrer des patients atteints de troubles dépressifs auxquels sont souvent associés d’autres problèmes de santé. Il nous paraît donc évident de retenir le trouble dépressif comme l’un de nos principaux concepts. Bien que les troubles dépressifs englobent plusieurs sous-catégories, notre revue de littérature ne met pas en évidence un type précis qui est le plus en lien avec la douleur chronique. Raison pour laquelle, dans ce travail, nous traiterons ce concept de manière générale..

(40) 40. 2.4.2 Douleur chronique Nous avons décidé de retenir le concept de « douleur chronique » et ce pour plusieurs raisons. La douleur représente un problème de santé majeure ; elle est très fréquente dans les pays industrialisés et en voie de développement (O’Reilly, 2011). Sa prévalence dans la population générale est environ de 20% (Rentsch et al., 2009) et, tout comme la dépression, elle induit de nombreuses conséquences. Un taux de mortalité est plus élevé chez les personnes affectées par la douleur chronique (O’Reilly, 2011). De plus, la douleur chronique et la dépression sont souvent associées, le pourcentage de comorbidité et est proche des 50% (Cedraschi et al., 2009).. Cette. comorbidité conduit à des handicaps très sévères par exemple sur le plan de la mobilité, sur l’activité et l’aptitude au travail et à recourir plus aux soins médicaux (Baer et al., 2013). 2.4.3 Mindfulness Barrett & Chang, (2016) et Bondolfi, (2004) affirment que parmi les TCC, le mindfulness est l’une des techniques les plus prometteuses dans la prise en charge des douleurs chroniques, la dépression et les problèmes de dépendance. D’après Barrett & Chang, (2016), les techniques de mindfulness incluent empathie, écoute active et réflective, croire les dires du patient, et traiter le patient comme un partenaire. Les douleurs chroniques entrainent des.

(41) 41. répercussions dans la vie quotidienne, un isolement social, des distorsions cognitives ainsi que des interprétations erronées (Guy-Coichard et al., 2005). Ayant démontré des résultats positifs, nous décidons de retenir le mindfulness comme concept.. 2.5 Perspectives. et. propositions. en. lien. avec. la. pratique infirmière Les douleurs chroniques chez les personnes qui présentent un trouble dépressif sont une cause du nomadisme médical. Celle-ci peut être due soit à l’aggravation de leur douleur ou à des tentatives thérapeutiques qui ont échoué (Muller et al., 2012) soit à une composante somatique mal évaluée où mal traitée, notamment lorsque les plaintes douloureuses paraissent « trop banales » ou ne correspondent pas avec les symptômes décrits (GuyCoichard et al., 2005). Le trouble dépressif et les douleurs chroniques s’influencent mutuellement d’où la complexité de la prise en charge. De plus, les effets secondaires des médicaments tant des antidépresseurs que des antalgiques, le désarroi et le sentiment d’être incompris éprouvés les patients nous amènent à considérer l’importance des moyens thérapeutiques non pharmacologiques dans la prise en charge de ces patients. Avec cette problématique, nous espérons pouvoir démontrer que des thérapies non pharmacologiques de type mindfulness peuvent avoir un impact sur cette population spécifique en leur permettant de mieux vivre au quotidien avec leurs douleurs en diminuant les effets néfastes, ce qui pourrait avoir un.

(42) 42. impact positif sur la symptomatologie de la dépression. L’intérêt pour nous de mettre en avant des connaissances à ce sujet est de sensibiliser les infirmiers à plus considérer la notion de « douleur chronique » en psychiatrie ; renforcer l’autonomie dans leurs pratiques dans la gestion de la douleur grâce à leurs compétences en envisageant des moyens autres que pharmacologiques pour accompagner au mieux ces patients dépressifs..

(43) 3 Concepts et champs disciplinaire infirmier.

(44) 44. 3.1 Douleur chronique La Haute Autorité de Santé définit la douleur comme étant un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en souffre. Cette dernière doit durer plus de trois mois et cause des détériorations et des complications dans les capacités physiques, fonctionnelles et relationnelles de la personne atteinte. La douleur chronique devenant de ce fait une pathologie à part entière (Haute Autorité de Santé, 2008). Dans leur livre « soins infirmiers et douleur » de Müller et al. (2012), la douleur chronique se définit d’abord par son aspect temporel, c’est-à-dire une douleur qui dure plus de trois mois, voire six. Cependant, les auteurs disent que cette durée est arbitraire et que la véritable porte d’entrée dans la douleur chronique, selon eux, est la manifestation d’un changement de personnalité et de comportement chez le patient douloureux chronique. Dans ce cas, la douleur va perdre son caractère de signal d’alarme et devenir une maladie à part entière (Muller et al., 2012). Si la douleur aiguë s’intègre et se soigne dans un modèle biomédical, c’est-à-dire avec un agent causal, une évaluation critériée avec un traitement adapté de l’agent causal et de la douleur, la douleur chronique, elle, va différer par sa complexité et l’aspect multidimensionnel. En effet, la douleur chronique peut être induite par une stimulation nociceptive prolongée, mais également. suite. à. une. lésion. du. système. nerveux. ou. à. une. psychopathologie. Elle va également avoir de multiples impacts sur la vie du patient ; diminution des mouvements, diminution du contact social,.

(45) 45. absentéisme. La souffrance induite par ces changements, tant au niveau physique que psychique, fragilise le patient et le rend plus vulnérable face à d’autres affections, comme la dépression (Muller et al., 2012). Les auteurs concluent en précisant que si la douleur chronique est complexe, le traitement en sera tout autant, demandant l’intervention de plusieurs professionnels de santé travaillant tant sur le plan organique que psychique, en tenant en compte les facteurs biopsychosociaux de l’individu et en ayant un traitement visant la réadaptation du patient dans son environnement et en apportant un soulagement tant physique que moral (Muller et al., 2012). Serge Marchand (2009) définit également la douleur chronique dans son livre « Le phénomène de la douleur, comprendre pour soigner ». Il mentionne comme dit précédemment l’aspect temporel pour différencier la douleur aiguë qui est issue suite à une lésion et qui dure moins de trente jours et la douleur chronique qui dure depuis plus de six mois (Marchand, 2009). Selon lui, cette définition reste arbitraire et propose dans son livre la définition de Bonica qui explique que la douleur est chronique quand elle dure un mois après la période de guérison normale ou quand elle est associée à une pathologie qui cause une douleur continue ou récurrente pendant des mois ou des années (Bonica, 1980, vu dans Marchand, 2009). Serge Marchand fait aussi la distinction de la douleur aiguë et chronique dans l’aspect de protection de l’organisme. En effet, la douleur aiguë est un signe d’alarme qui indique un dysfonctionnement de l’organisme, alors que la.

(46) 46. douleur chronique perd cet aspect physiologique de protection (Marchand, 2009). Rohmer, psychiatre, décrit dans l’ouvrage de Muller et al. (2012) l’impact de la douleur chronique sur le patient. Cet impact, il le superpose aux autres maladies chroniques. C’est-à-dire que la douleur qui devient maladie chronique (maladie avec peu de chance de guérison et qui accompagnera le patient toute sa vie) va impacter sur le fonctionnement et l’organisation de l’individu, notamment dans la gestion de son quotidien, mais également dans sa personnalité, son identité, son travail, son réseau social et ses espoirs. Le patient cherchera la guérison auprès d’un médecin, la compréhension et le soulagement auprès de l’équipe soignante, qu’il verra comme des êtres à part, ayant des connaissances et les moyens de soulager sa douleur. Le médecin et les soignants verront le patient comme celui qui met à mal leurs connaissances et leurs techniques. Il explique l’importance de tenir en compte ces facteurs et d’établir un partenariat avec le patient en soignant sa douleur, mais également son mal-être, ses souffrances, ses craintes et son affect (Muller et al., 2012). Après ces plusieurs apports théoriques, nous comprenons que la douleur chronique est une affection sur le long terme et invalidante dans plusieurs dimensions de la vie de l’individu, tant dans son fonctionnement physique et social que dans les aspects plus personnels et psychiques..

(47) 47. 3.2 Trouble dépressif Le DSM-IV (Manuel de diagnostic et statistique des troubles mentaux) insère la dépression dans les troubles de l’humeur. Ces derniers se divisent en plusieurs catégories : les troubles dépressifs, les troubles bipolaires, les troubles de l’humeur dus à une affection médicale et les troubles de l’humeur induit par une substance. Notre choix se porte sur les troubles dépressifs, nous excluons donc les autres troubles liés aux troubles de l’humeur. Les troubles dépressifs englobent également plusieurs sous-catégories qui sont décrites dans le DSM-IV. Nous allons donc donner une brève définition pour chaque catégorie issue du DSM-IV, puis nous les étudierons en détail. Le trouble dépressif majeur survient quand il y a plusieurs épisodes dépressifs majeurs. Le patient présente une humeur dépressive et une perte d’intérêt (anhédonie) pendant deux semaines au minimum. Cette atteinte de l’humeur s’accompagne d’au moins quatre autres symptômes de dépression. Le trouble dysthymique est une affection qui s’accompagne d’une humeur dépressive pendant aux moins deux ans. L’humeur dépressive est présente majoritairement durant ce laps de temps. Ce trouble est associé à des symptômes dépressifs sans pour autant remplir les critères diagnostics d’un épisode dépressif majeur. Le trouble dépressif non-spécifié a été créé pour coder certains troubles à caractères dépressif sans qu’il n’y ait d’autres critères diagnostics pour d’autres pathologies liées à l’humeur..

(48) 48. Nous allons, dans ce travail, nous allons nous concentrer essentiellement sur les troubles dépressifs de manière générale. Pour définir ce concept, nous allons commencer par nous référer à l’ouvrage de Mary C. Townsend, « Soins infirmiers, psychiatrie et santé mentale ». Le trouble dépressif est une psychopathologie difficile à expliquer, notamment dans la cause. Il n’existe pas une seule explication pour décrire ce phénomène. Townsend évoque le concept de pluralité dans son ouvrage, mentionnant ainsi qu’il existe plusieurs facteurs favorisants amenant à cette pathologie, allant des facteurs physiologiques aux facteurs psychologiques, sociaux, culturels, etc. (Townsend, 2010). Puisque l’être humain est vu comme un équilibre dans le modèle bio-psycho-social, nous comprenons aisément que ces différentes sphères peuvent influencer l’apparition de cette maladie, mais également dans le traitement, d’où l’importance de voir le patient dépressif de manière globale. Cependant, nous souhaitons examiner le trouble dépressif sous l’angle du courant cognitif, puisque nous allons également définir le mindfulness, qui est une thérapie qui se situe dans le courant des thérapies cognitives. Pour cela, Townsend nous renvoie aux travaux de Beck et ses collaborateurs en 1987 (vu dans « Soins infirmiers,. psychiatrie et santé mentale », Townsend, 2010). Ces derniers proposent que la dépression et surtout l’affect dépressif aurait une cause plus profonde : les distorsions cognitives. Ces dernières vont causer des pensées et des attitudes négatives, voire d’échec. Ils proposent surtout trois distorsions qui sont à l’origine de ces attitudes négatives : les attentes.