Leit the ma
M. Schu ma cher · F. C. Burk hard · U. E. Stu der
Uro lo gi sche Uni ver si täts kli nik, In sel spi tal, Bern, Schweiz
Stel len wert der pel vi nen
Lymph aden ek to mie beim
kli nisch lo ka li sier ten
Pros ta ta kar zi nom
Urologe [A] 2005 · 44:645–651DOI 10.1007/s00120-005-0828-2 On li ne pub li ziert: 4. Mai 2005 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
D
ie Not wen dig keit der pel vi nen Lymph-aden ek to mie bei Pa ti en ten mit kli nisch lo-ka li sier tem Pros ta ta lo-kar zi nom wird kont ro-vers dis ku tiert. Auch die Aus deh nung der pel vi nen Lymph aden ek to mie ist bei vie-len Au to ren um strit ten. Die Lymph aden-ek to mie lie fert wich ti ge In for ma tio nen be-züg lich Tu mor sta di um (An zahl be fal le ner Lymph kno ten, Tu mor vo lu men, Lymph-kap sel per fo ra ti on) und Lang zeit pro gno-se, die mit an de ren heu te zur Ver fü gung ste hen den Un ter su chun gen nicht er hal ten wer den kön nen.In wie weit auf grund der pel vi nen Lymph aden ek to mie ein the ra peu ti scher Er folg re sul tiert, ist noch un klar, ins be son-de re auf grund son-des lang sa men Fort schrei-tens des Pros ta ta kar zi noms. Bei Tu mo ren wie Ma gen-, Mam ma-, Ko lo rek tal- und Zer vixkar zi nom und in den letz ten Jah-ren beim Bla senkar zi nom konn te ge zeigt wer den, dass das Tu mors ta ging und das Lang zeit über le ben von der An zahl ent fern-ter Lymph kno ten ab hän gen [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Es stel len sich da her 2 Fra gen: Bei wel-chen Pa ti en ten soll eine Lymph aden ek to-mie durch ge führt wer den und in wel chem Aus maß soll die se er fol gen?
Die pel vi ne Lymph aden ek to mie
als Sta ging un ter su chung
Ein ex ak tes Tu mors ta ging stellt ein grund-le gen des Egrund-le ment für ein op ti ma grund-les the ra-peu ti sches Be hand lungs kon zept dar. Beim Pros ta ta kar zi nom er mög li chen Tu mor mar-ker und prä ope ra ti ve Bi op si en der Pros
ta-ta eine Ab schät zung des Me ta-ta sta-ta sie rungs-ri si kos. Dies führ te zur Er stel lung von prä-ope ra ti ven No mo gram men, die das Ri si ko für das Vor han den sein von Lymph kno ten-me ta sta sen vor aus sa gen [7]. An hand die-ser No mo gram me kann ent schie den wer-den, bei wel chen Pa ti en ten eine Lymph-aden ek to mie durch ge führt wer den soll te bzw. in wel chen Fäl len auf die se ver zich-tet wer den kann. Die heu te zur Ver fü gung ste hen den No mo gram me be ru hen je doch auf ei ner li mi tier ten Lymph aden ek to mie. Da sich be fal le ne Lymph kno ten auch au-ßer halb der Re gi on der li mi tier ten Lymph-aden ek to mie fin den, muss man die se No-mo gram me kri tisch be ur tei len.
Die klas si schen ra dio lo gi schen Un ter su-chungs me tho den wie Com pu ter- oder Ma-gne tre so nanz to mo gra phie sind we nig sen-si tiv be züg lich der Vor her sa ge von Lymph-kno ten me ta sta sen im klei nen Be cken und da her kei ne di rek te Hil fe für die Ent schei-dungs fin dung hin sicht lich der Durch füh-rung ei ner Lymph aden ek to mie [8, 9, 10].
Eine neue re Me tho de zur bes se ren Er-fas sung be fal le ner Lymph kno ten wird mög li cher wei se mit dem Sen ti nel-Lymph-kno ten kon zept er reicht. Die kli ni sche Be-deu tung des Sen ti nel-Lymph kno tens ba-siert auf der An nah me, dass die ser die 1. Fil ter sta ti on des Pri mär tu mors dar stellt. Nach Durch füh rung ei ner prä ope ra ti ven Lym phs zin ti gra phie wer den die be fal le-nen Lymph kno ten in tra ope ra tiv mit ei-ner Gam ma son de auf ge sucht. In wie weit die se Me tho de eine we sent li che Ver bes se-rung der kon ven tio nel len Un ter su
chun-gen dar stellt, ist noch un klar. Zum jet zi-gen Zeit punkt stellt die Lymph aden ek to-mie wei ter hin die bes te Me tho de zur Er-fas sung von Lymph kno ten me ta sta sen dar und be nö tigt nur we nig zu sätz li che Ope-ra ti ons zeit.
Un ter su chun gen des Lym ph ab flus ses der Pros ta ta zeig ten eine große Va ri a bi li tät von Sen ti nel-Lymph kno ten, die sich haupt-säch lich ent lang der V. ilia ca ex ter na, der Fos sa ob tu ra to ria und ent lang der A. ilia-ca in ter na be fin den [11]. Ein so li tär er Sen-ti nel-Lymph kno ten im ei gent li chen Sin-ne konn te nicht iden ti fi ziert wer den. Aus die sem Grun de soll te die Dis sek ti on al-le 3 oben ge nann ten Ge bie te, die pri märe Lym ph ab fluss ge bie te beim Pros ta ta kar zi-nom dar stel len, be in hal ten (. Abb. 1, 2).
Das Ge biet der pel vi nen Lymph aden ek-to mie hat fol gen de Be gren zun gen: Die la-te ra le Be gren zung bil det der obe re Rand der V. ilia ca ex ter na un ter Be las sen des pe ri ar te ri el len Ge we bes. Die Dis sek ti ons-gren zen stel len dis tal der Fe mo ral ka nal und pro xi mal die Bi fur ka ti on der A. ilia ca com mu nis dar. Die Be gren zung nach me-di al bil det me-die Bla sen wand und nach in fe-ri or der Bo den der Fos sa ob tu ra to fe-ria und die Ilia ca-in ter na-Ge fäße (hy po gast ri sche Ge fäße). Das Ge we be me di al der A. ilia ca in ter na soll te eben falls in die Dis sek ti on mit ein be zo gen wer den. Dies wird von ei-ni gen Au to ren als präsa kra les bzw. pa ra-rek tales Ge biet be zeich net.
Wir führ ten bei 365 Pa ti en ten mit kli-nisch lo ka li sier tem Pros ta ta kar zi nom ei-ne aus ge dehn te Lymph aden ek to mie in
645
ne Lymph aden ek to mie durch ge führt wer-den müs se.
In un se rer pros pek tiv durch ge führ ten Stu die an 365 Pa ti en ten mit kli nisch lo ka-li sier tem Pros ta ta kar zi nom fan den sich nach aus ge dehn ter Lymph aden ek to mie po si ti ve Lymph kno ten bei 24 der Pa ti en-ten [12]. Die Zahl ist sig ni fi kant hö her im Ver gleich zu an de ren ak tu el len Stu di en, wo sich 5–10 po si ti ve Lymph kno ten fan-den. Die se Zah len sind zwar nicht di rekt mit ein an der ver gleich bar, kön nen je doch auch mit der Aus deh nung der Lymph aden-ek to mie er klärt wer den, da viel fach kei ne aus ge dehn te Lymph aden ek to mie durch ge-führt wur de [16, 17, 18].
Eine mög li che Er klä rung für die pro-zen tu al hö he re An zahl ent fern ter Lymph-kno ten in un se rem Kol lek tiv ist, dass sich ein sig ni fi kan ter An teil die ser be fal le nen Lymph kno ten au ßer halb des li mi tier ten Lym pha denek to mie ge biets fand. Dies un-ter streicht die Be deu tung ei ner Lymph-aden ek to mie ent lang der A. ilia ca in ter na. Wird die se durch ge führt, so fin det man bei zwei Drit teln der Pa ti en ten po si ti ve Lymph-kno ten ent lang der Ge fäße der A. ilia ca in-ter na. Ein Fünf tel der Pa ti en ten weist po si ti-ve Lymph kno ten nur im Be reich der A. ilia-ca in ter na auf [12, 19]. Pa ti en ten mit po si ti-ven Lymph kno ten im Be reich der A. ilia ca in ter na, al lein oder in Kom bi na ti on mit ei-ner an de ren Lo ka li sa ti on (V. ilia ca ex ter na, Fos sa ob tu ra to ria), fan den sich in un se rem Kol lek tiv in 59 und in ei ner Se rie von Ten-ag lia und Ia nuc ci in 67 [12, 20].
Ohne das Ent fer nen der Lymph kno-ten ent lang der A. ilia ca in ter na wä ren bei ei nem Groß teil un se rer Pa ti en ten das Tu-mor sta di um un ter schätzt und bei die sen Pa ti en ten be fal le ne Lymph kno ten zu rück-ge las sen wor den. Wird die se Tat sa che be-rück sich tigt, so ist es umso er staun li cher, dass vie le Ope ra teu re die Lymph kno ten in die sem Ge biet nicht ent fer nen. Trotz neue rer sen si ti ver er Me tho den, die eben-falls die Exis tenz von Lymph kno ten au ßer-halb des li mi tier ten Lym pha denek to mie ge-biets zei gen, be steht wei ter hin eine Kon-t ro ver se hin sichKon-t lich der Aus deh nung der Lymph aden ek to mie.
Eine Stu die von Clark et al. [21] sieht die li mi tier te Lymph aden ek to mie als aus-rei chend an. Im Rah men ei ner ran do mi-sier ten, pros pek ti ven Stu die wur de die li-mi tier te li-mit der aus ge dehn ten Lymph-reich et al. [15] be stä tigt wer den, wel cher
eine frü he re Pa ti en ten po pu la ti on mit li mi-tier ter Lymph aden ek to mie (V. ilia ca ex ter-na und Fos sa ob tu ra to ria) mit ei ner ak tu-el len Pa ti en ten grup pe mit aus ge dehn ter Lymph aden ek to mie (V. ilia ca ex ter na, Fos-sa ob tu ra to ria und A. ilia ca in ter na) ver-glich. Bei Pa ti en ten mit li mi tier ter Lymph-aden ek to mie wur de eine me dia ne An zahl von 11 (6–19) Lymph kno ten im Ver gleich zu 28 (21–46) Lymph kno ten bei aus ge-dehn ter Lymph aden ek to mie ent fernt. Be-fal le ne Lymph kno ten fan den sich bei 12 von 100 bzw. 27 von 103 Pa ti en ten. Nur 3 die ser Lymph kno ten fan den sich ent lang der A. ilia ca com mu nis und im präsa kra-len Dis sek ti ons ge biet. Hei den reich et al. [15] ver tra ten auf grund die ser Er geb nis-se die An sicht, dass in die nis-sem Ge biet kdie sem Ge biet durch [12]. Es fand sich
ei-ne me dia ei-ne An zahl von 21 (6–50) Lymph-kno ten. Die ana to mi schen Un ter su chun-gen von Wein gärt ner et al. [13] zei chun-gen, dass das Ent fer nen von 20 Lymph kno ten als re prä sen ta ti ve Lymph aden ek to mie gel-ten kann.
Sto ne et al. [14] ver gli chen 150 Pa ti en-ten mit li mi tier ter und 39 Pa ti en en-ten mit aus ge dehn ter la pa ro sko pi scher pel vi ner Lymph aden ek to mie. Wie zu er war ten fand sich ein sig ni fi kan ter Un ter schied hin sicht lich ent fern ter Lymph kno ten (9,3 vs. 17,8; p<0,05). Auch fan den sich 3-mal mehr Pa ti en ten mit be fal le nen Lymph-kno ten in der Grup pe mit aus ge dehn ter Lymph aden ek to mie im Ver gleich zur li-mi tier ten Lymph aden ek to li-mie (23,1 vs. 7,3; p=0,02). Dies konn te von Hei
den-Abb. 1 8 Dis sek ti ons gren zen der aus ge dehn ten Lymph aden ek to mie und Auf tei lung in die 3 Ge bie te: V. ilia ca ex ter na, Fos sa ob tu ra to ria und A. ilia ca in ter na (Be mer kung: in klu si ve lym pha ti schem Ge we be me di al der A. ilia ca in ter na)
Abb. 2 9 In tra ope ra ti-ves Bild der aus ge dehn-ten Lymph aden ek to-mie [Ra mus pu bis links, Bla se oben rechts, das ge sam te lym pha ti sche Ge we be ent lang der V. ilia ca ex ter na, in der Fos sa ob tu ra to ria und ent lang der A. ilia ca in ter na (beid seits) wur de ent fernt]
aden ek to mie hin sicht lich Lymph kno ten-me ta sta sen bei 100 Pa ti en ten mit kli nisch lo ka li sier tem Pros ta ta kar zi nom ver gli-chen, wo bei sich kein Un ter schied fand. Die se Stu die weist je doch ei ni ge Män gel auf. Sta tis tisch ge se hen ist die Stu die mit ei ner Po pu la ti on von nur 100 Pa ti en ten zu klein, um eine si che re Aus sa ge zu tref-fen. Un ab hän gig von der Tu mor lo ka li sa ti-on wur den die Pa ti en ten hin sicht lich ei ner li mi tier ten vs. aus ge dehn ten Lymph aden-ek to mie ran do mi siert, je doch auf nur ei-ner Sei te des klei nen Be ckens, auf der an-de ren Sei te wur an-de in je an-dem Fall eine li mi-tier te Lymph aden ek to mie durch ge führt. Die An zahl ent fern ter Lymph kno ten wur-de nicht klar auf ge ar bei tet und dies mag er klä ren, wes halb sich die Er geb nis se die-ser Au to ren von de nen aus an de ren Stu di-en un ter schei ddi-en.
Kom pli ka tio nen der
Lymph aden ek to mie
Die klas si schen Kom pli ka tio nen der Lymph-aden ek to mie stel len Lym pho ze len und Lym-ph ab fluss stö run gen mit Lym Lym-ph öde men, Ven en throm bo sen und Lun genem bo li en dar. Die Kom pli ka ti ons ra te nach Lymph-aden ek to mie wird in der Li te ra tur mit 4– 50 an ge ge ben [22]. Clark et al. [21] be rich-te rich-ten über eine Kom pli ka ti ons ra rich-te von ins-ge samt 10,5 (13/123). In sei ner Stu die tra-ten 75 der Kom pli ka tio nen auf der Sei te mit aus ge dehn ter Lymph aden ek to mie auf. Hei den reich et al. [19] fan den kei nen sta tis-tisch sig ni fi kan ten Un ter schied zwi schen li mi tier ter und aus ge dehn ter Lymph aden-ek to mie hin sicht lich in tra ope ra ti ver und post ope ra ti ver Kom pli ka tio nen, Blut ver-lust und Lym pho ze len bil dung.
In un se rer Se rie an 463 Pa ti en ten be trug die in ter ven ti ons be dürf ti ge Kom pli ka ti ons-ra te auf grund von Lym pho ze len bil dung 2, 1 Pa ti ent wies ein per sis tie ren des Lym ph-ödem der un te ren Ex tre mi tät auf [12]. Wir füh ren die se tie fe Kom pli ka ti ons ra te auf un-se re sorg fäl ti ge Ope ra ti ons tech nik zu rück: F Die Lymph bah nen müs sen auf der
dis-ta len Sei te, wo der Lym ph ab fluss der un te ren Ex tre mi tät durch trennt wird, li giert wer den. Li ga tu ren wer den an-stel le von Clips ein ge setzt, da Clips im spä te ren Ope ra ti ons ver lauf ab ge streift wer den kön nen.
Zusammenfassung · Abstract
Urologe [A] 2005 · 44:645–651DOI 10.1007/s00120-005-0828-2 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
M. Schu ma cher · F. C. Burk hard · U. E. Stu der
Stel len wert der pel vi nen Lymph aden ek to mie
beim kli nisch lo ka li sier ten Pros ta ta kar zi nom
Zu sam men fas sungDer Stel len wert und die Aus deh nung der pel vi nen Lymph aden ek to mie beim kli-nisch lo ka li sier ten Pros ta ta kar zi nom wer-den wei ter hin kont ro vers dis ku tiert. Die Lymph aden ek to mie stellt je doch bis heu-te die ein zi ge Me tho de für ein ex ak heu-tes Tu-mors ta ging dar. Es gibt zu neh mend Hin-wei se, dass das Ent fer nen von al len be fal le-nen Lymph kno ten eile-nen po si ti ven Ein fluss auf das tu mor freie Über le ben und evtl. auf das Ge samt über le ben ha ben könn te. Aus
die sem Grund soll te, wenn eine Lymph-aden ek to mie durch ge führt wird, die se Ent-lang der V. ilia ca ex ter na, in der Fos sa ob tu-ra to ria und beid seits Ent lang der A. ilia ca in-ter na er fol gen.
Schlüs sel wör ter
Pros ta ta kar zi nom ·
Pel vi ne Lymph aden ek to mie · Ra di ka le Pro statek to mie
Ab stract
Lymph node dis sec tion re mains the only re li able meth od for ex act stag ing to date. Ex tend ed lym phad e nec to my in clud ing tis-sue along the ex ter nal il i ac vein, the ob tu-ra tor fos sa, and along the in ter nal il i ac ves-sels should be per formed in all pa tients un-der go ing rad i cal pros ta tec to my. There is an in creas ing amount of data sug gest ing that re moval of all dis eased nodes, which con-tain min i mal meta stat ic dis ease, may
ha-ve a pos i tiha-ve im pact on dis ease-free and, per haps, on over all sur vival. Due to the rel-a tive ly be nign course of the dis erel-ase, lon-ger fol low-up pe ri ods are still nec es sary to make a de fin i tive state ment.
Key words
Pros tate can cer · Lymph node me tas ta sis · Rad i cal pros ta tec to my
The role of pelvine lym phad e nec to my in pros tate can cer
647
F Eine Drai na ge wird auf je der Sei te der pel vi nen Lymph aden ek to mie ein-ge legt. Die Wund drai na ein-gen wer den schritt wei se am 3. und 5. post ope ra ti-ven Tag ge kürzt und erst bei ei ner För-der men ge von <50 ml Flüs sig keit pro Tag ent fernt.
F Die post ope ra ti ve Lym pho ze len bil-dung wird durch die Gabe nie der mo-le ku la ren He pa rins be güns tigt. Da her er folgt die Throm bo se pro phy la xe mit He pa rin s.c. in den Ober arm an stel le des Ober schen kels, um einen lo ka len He pa ri n ef fekt zu ver mei den.
In di ka ti on für eine aus ge dehn te
Lymph aden ek to mie
Ist nun eine aus ge dehn te Lymph aden ek-to mie bei al len Pa ti en ten eine Not wen dig-keit? Wir sind der Mei nung, dass eine aus-ge dehn te Lymph aden ek to mie im mer un-ter Ein be zug der Lymph kno ten ent lang der A. ilia ca in ter na durch ge führt wer den soll te. Vie le Uro lo gen sind der An sicht, dass Pa ti en ten mit ei nem kli nisch lo ka li-sier ten Pros ta ta kar zi nom und ei nem PSA-Wert von <10 ng/ml kei ne Lymph aden-ek to mie be nö ti gen, weil das Ri si ko von Lymph kno ten me ta sta sen sehr klein sei. In un se rer Se rie fan den sich je doch be fal-le ne Lymph kno ten bei 11 der Pa ti en ten in die ser sog. „Low-risk-Grup pe“ [23]. In die ser Pa ti en ten grup pe wie sen nur Pa ti en-ten mit ei nem PSA-Wert <10 ng/ml und ei nem Glea son-Sco re <6 ein sehr klei nes Ri si ko von Lymph kno ten me ta sta sen von <3 auf. Au ßer dem ist zu be den ken, dass
ca. bei 30 der prä ope ra ti ven Bi op si en das Tu mor gra ding un ter schätzt wird, was eine kla re Vor her sa ge hin sicht lich der Lymph-aden ek to mie in der „Low-risk-Grup pe“ ver un mög licht. Aus die sem Grun de sind wir der An sicht, dass bei al len Pa ti en ten eine aus ge dehn te Lymph aden ek to mie durch ge führt wer den soll te.
Mög li che Vor tei le ei ner
aus ge dehn ten Lymph aden ek to mie
beim Pros ta ta kar zi nom
In ak tu el len Se ri en fin det sich bei Pa ti en-ten mit kli nisch lo ka li sier tem Pros ta ta kar-zi nom eine tu mor spe kar-zi fi sche Über le bens-ra te nach 10 Jah ren von ca. 85 bei „watch-ful wai ting“ und 83–97 nach ra di ka ler
Pro statek to mie (. Ta bel le 1, 2). Nach ra di-ka ler Pro statek to mie wird eine hohe PSA-re lap se-Rate be schrie ben – in wie weit dies je doch das Über le ben der Pa ti en ten be ein-flusst, wird kont ro vers dis ku tiert [24].
Lymph kno ten me ta sta sen stel len ei-nen ne ga ti ven prog nos ti schen Fak tor dar. Die Re zi div- bzw. Me ta sta sen frei heit nach 10 Jah ren be trägt zwi schen 10–68 [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31], das tu mor spe zi fi-sche Über le ben wird mit 60–70 an ge ge-ben [26, 28, 30, 32, 33, 34].
Es wird oft pos tu liert, dass Pa ti en ten mit Lymph kno ten me ta sta sen ein sys te mi-sches Tu mor lei den auf wei sen und das Ent-fer nen zu sätz li cher Lymph kno ten kei nen Vor teil mit sich bringt. Ei ni ge Stu di en
zei-gen je doch, dass bei ge wis sen lymph kno-ten po si ti ven Pa ti en kno-ten das Ent fer nen der be fal le nen Lymph kno ten the ra peu tisch sein kann.
Ca ta lo na et al. [35] zeig ten in ei ner klei-nen Stu die von nur 12 Pa ti en ten mit mi-ni ma lem Lymph kno ten be fall ohne ad ju-van te The ra pie, dass kein Tu mor pro gress nach 5 und 10 Jah ren in 75 und 58 nach ra di ka ler Pro statek to mie zu ver zeich nen war. In ei ner Se rie von Pound et al. [36] bei Pa ti en ten mit Mi kro me ta sta sen be trug das tu mor freie Über le ben nach 10 Jah ren 68 ohne ad ju van te The ra pie. Stein berg et al. [28] fan den in ih rem Pa ti en ten gut von 64 Pa ti en ten ein tu mor frei es Über le ben nach 60 und 80 Mo na ten in 83 und 68. Golim bu et al. [37] be rich te ten von 42 Pa-ti en ten mit Lymph kno ten me ta sta sen und ei ner durch schnitt li chen Be ob ach tungs-zeit von 5 Jah ren. Pa ti en ten mit mik ro sko-pisch po si ti ven Lymph kno ten oder nur ei-nem be fal le nen Lymph kno ten hat ten ein tu mor frei es Über le ben nach 5 und 10 Jah-ren von 85 bzw. 50.
In ei ner ak tu el le ren Se rie von Ba der et al. [38] fan den sich bei 75 der Pa ti en ten mit nur 1 be fal le nen Lymph kno ten ein tu-mor pro gres si ons frei er Ver lauf, wo bei nur 14 die ser Pa ti en ten am Pros ta ta kar zi-nom verstar ben. Da nes h mand et al. [39] be rich te ten über ein kli nisch tu mor frei es Über le ben von 70 und 73 der Pa ti en ten mit 1 oder 2 be fal le nen Lymph kno ten und von 49 der Pa ti en ten mit >5 po si ti ven Lymph kno ten. Stein berg et al. [28] fan den hin sicht lich der An zahl be fal le ner Lymph-kno ten kei nen sig ni fi kan ten Un ter schied be tref fend Tu mor pro gno se. Je doch
te die Stu die von Fra zi er et al. [32], dass Pa ti en ten mit ≤2 po si ti ven Lymph kno ten ein län ge res tu mor spe zi fi sches Über le ben auf wei sen, als Pa ti en ten mit >2 po si ti ven Lymph kno ten [26].
Al laf et al. [40] be rich te ten über ei-nen Un ter schied hin sicht lich Über le ben bei Pa ti en ten mit <15 po si ti ven Lymph-kno ten. Das 5-Jah res-Über le ben ohne PSA-An stieg be trug 43 vs. 10 bei der aus ge dehn ten Lymph aden ek to mie. Dem-ge Dem-gen über fan den Di mar co et al. [41] kei-nen Über le bens vor teil nach aus ge dehn-ter Lymph aden ek to mie beim Pros ta ta kar-zi nom. In die ser Stu die nahm die An zahl ent fern ter Lymph kno ten von 14 zwi schen
1987 und 1989 auf 5 zwi schen 1999 und 2000 ab. In te res san ter wei se führ te ein Ent-fer nen von mehr Lymph kno ten in der frü-he ren Pha se zu ähn li cfrü-hen Re sul ta ten hin-sicht lich Tu mor pro gres si on wie in der spä-te ren Pha se.
Der Stel len wert ei ner aus ge dehn ten Lymph aden ek to mie wird mit ei ner Stu-die von Di Bla sio et al. [42] un ter mau-ert, die zeig te, dass die An zahl ent fern ter Lymph kno ten mit der Tu mor pro gres si on kor re liert. Das Ent fer nen von 13 Lymph-kno ten zeig te das nied rigs te Pro gres si ons-ri si ko un ab hän gig vom Lymph kno ten be-fall. Ba der et al. [38] fan den ähn li che Re-sul ta te mit 16, 12, 8 und 8 Pa ti
en-ten mit Tu mor pro gres si on nach ent fer-nen von 0–4, 5–9, 10–14 und >14 Lymph-kno ten für pT1- und pT2 N0-Pro sta takar-zi no me.
We ni ge Stu di en wur den über das Ver-hält nis der po si ti ven Lymph kno ten zur Ge samtan zahl Lymph kno ten (Lymph-kno ten ra tio) beim Pros ta ta kar zi nom ge-macht. Da nes h mand et al. [39] fan den, dass Pa ti en ten mit ei ner Ra tio von ≥20 (po si ti ve Lymph kno ten/Ge samtan zahl Lymph kno ten) ein grö ße res Ri si ko für ei-nen Tu mor pro gress auf wei sen, als Pa ti en-ten mit ei ner Ra tio von <20. In ei ner uni-va ria blen und mul ti uni-va ria blen An a ly se fan-den Stein berg et al. [28], dass der pro zen-Ta bel le 1
Über le bens ra ten beim Pros ta ta kar zi nom nach re tro pu bi scher ra di ka ler Pro statek to mie, in klu si ve lymph kno ten po si ti ve Pa ti en ten
Autor Pa ti en ten (n)
Me dia ner Ver lauf [Jah re]
Be hand lung Vor her ge sag tes
me ta sta sen frei es Über le ben [%]
Vor her ge sag tes
tu mor spe zi fi sches Über le ben [%]
5 Jah re 10 Jah re 5 Jah re 10 Jah re Holm berg et al. [44] 348
347 6,2 6,1 – RRP 89,0 93,4 72,7a 86,6a 95,4 97,4 86,4a 82,9a Hull et al. [45] 1000 4,4 RRP 89,9 84,2 99,1 97,6 Jha ve ri et al. [24] 1132 2,8 RRP – – – 90,0b Pound et al. [36] 1997 5,3 RRP – 87,0 99,0 94,0 Han et al. [25] 2004 6,3 RRP 84,0 74,0 – –
a 8 Jah re Ver laufs be ob ach tung. b Ge samt über le ben. RRP re tro pu bi scher ra di ka ler Pro statek to mie.
Ta bel le 2
Über le bens ra ten lymph kno ten po si ti ver Pa ti en ten nach ra di ka ler Pro statek to mie ohne so for ti ge Hor mon the ra pie Autor Pa ti en ten (n) Me dia ner Ver lauf
[Jah re]
Me ta sta sen frei es Über le ben [%]
Tu mor spe zi fi sches Über le ben [%]
5 Jah re 10 Jah re 5 Jah re 10 Jah re
Han et al. [25] 135 6,3 26 10b – –
Ba der et al. [26] 92 3,75 ~50 ~25 88 ~62
Fra zi er et al. [32] 42 5,8 – – ~90 ~65
Ca ta lo na et al. [36] 12 ≥7 75 58c – –
Stein berg et al. [28] 64 3,75 83 68 97 62
Cad de du et al. [33] 19 5,5 – – 93 56
Mes sing et al. [34] 51 10,0 – – – 57
De ker ni on et al. [30] 35 6,0 ~50 ~25 ~80 ~71d
Sgri gno li et al. [29] 113 – 82a 59a – –
Ep stein et al. [28] 15b
a Glea son-Sco re <8. b Glea son-Sco re =8–10, re zi div frei es Über le ben. c 7 Jah re. d 9 Jah re.
649
tu a le An teil be fal le ner Lymph kno ten von prog nos ti scher Be deu tung ist. In ei ner Se rie von der John-Hop kins-Uni ver si tät fand sich bei 52 der Pa ti en ten mit <15 po si ti ven Lymph kno ten, ei nem Glea son-Sco re von <7 und feh len der Sa men bla-sen in va si on ein pro gres si ons frei es Über-le ben nach 5 Jah ren [40, 43]. Dies ist eine Pa ti en ten grup pe mit ei ner ho hen Chan-ce für einen asym pto ma ti schen Lang zeit-ver lauf bei mi ni ma lem Lymph kno ten be-fall (≤2 po si ti ve Lymph kno ten, klei nes Tu-mor vo lu men), weil die be fal le nen Lymph-kno ten ent fernt wur den.
Fa zit für die Pra xis
Bis heu te stellt die pel vi ne Lymph aden-ek to mie die ein zi ge Me tho de dar, um ein kom plet tes Tu mors ta ging zu er rei chen. Eine aus ge dehn te pel vi ne Lymph aden ek-to mie mit Ent fer nen von lym pha ti schem Ge we be ent lang der V. ilia ca ex ter na, in der Fos sa ob tu ra to ria und ent lang der A. ilia ca in ter na soll te bei al len Pa ti en ten im Rah men der ra di ka len Pro statek to mie durch ge führt wer den. Es fin den sich zu-neh mend Hin wei se, dass das Ent fer nen al ler be fal le nen Lymph kno ten, die oft nur einen mi ni ma len Tu mor be fall auf wei-sen, einen po si ti ven Ein fluss auf das tu-mor freie und evtl. auf das Ge samt über le-ben ha le-ben könn te. Auf grund des be nig-nen Ver laufs des Pros ta ta kar zi noms sind je doch län ge re Ver laufs be ob ach tun gen not wen dig, um eine de fi ni ti ve Aus sa ge tref fen zu kön nen.
Kor re spon die ren der Au tor
Prof. Dr. U. E. Stu der
Uro lo gi sche Uni ver si täts kli nik, In sel spi tal, CH-3010 Bern, Schweiz
E-Mail: uro lo gy_ber ne@in sel.ch
In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de
Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz-pro dukt ver treibt, be ste hen.
Li te ra tur
1. Ma thie sen O, Carl J, Bon de rup O et al. (1990) Axil-la ry samp ling and the risk of er ro neous sta ging of breast can cer. An ana ly sis of 960 con se cu ti ve pa ti-ents. Acta On col 29: 721–725
2. Sie wert JR, Bött cher K, Stein HJ et al. (1998) Re le-vant pro gno stic fac tors in ga stric can cer. Ann Surg 228: 449–461
3. Fried berg V (1989) Re sults of 108 exen te r a ti on ope-ra ti ons in ad van ced gyne co lo gic can cers. Ge burts-hil fe Frau en heilkd 49: 423–427
4. Cap lin S, Ce rot ti ni JP, Bos man FT et al. (1998) For pa ti ents with Duke’s B (TNM Sta ge II) colo rec tal car-ci no ma, ex ami na ti on of six or fe wer lymph no des is re la ted to poor pro gno sis. Can cer 82: 666–672 5. Mills RD, Tur ner WH, Fleisch mann A et al. (2001) Pel vic lymph node me ta sta ses from blad der can-cer: out co me in 83 pa ti ents af ter ra di cal cy stec to-my and pel vic lym pha denec to to-my. J Urol 166: 19– 23
6. Leiss ner J, Ho hen fell ner R, Thü roff JW et al. (2000) Lym pha denec to my in pa ti ents with tran si tio nal cell car ci no ma of the uri na ry blad der; si gni fi can ce for sta ging and pro gno sis. Br J Urol 85: 817–823 7. Par tin AW, Man gold LA, Lamm DM et al (2001)
Con-tem po ra ry up da te of pro state can cer sta ging no-mo grams (Par tin Ta bles) for the new mill en ni um. Uro lo gy 58: 843–848
8. Wolf JS Jr, Cher M, Dal le ra M et al. (1995) The use and ac cu ra cy of cross-sec tio nal ima ging and fine need le aspi ra ti on cy to lo gy for de tec ti on of pel vic lymph node me ta sta ses be fo re ra di cal pro statec to-my. J Urol 153: 993–999
9. Paik ML, Sco lie ri MJ, Brown SL et al. (2000) Li mi ta ti-ons of com pu te ri zed to mo gra phy in sta ging in va si-ve blad der can cer be fo re ra di cal cy stec to my. J Urol 163: 1693–1696
10. Tem pa ny CM, Mc Neil BJ (2001) Ad van ces in bio me-di cal ima ging. Jama 285: 562–567
11. Wa wro schek F, Vogt H, Wen gen mair H et al. (2003) Pro state lym phos cin ti gra phy and ra dio-gui ded sur-ge ry for sen ti nel lymph node iden ti fi ca ti on in pro-state can cer. Tech ni que and re sults of the first 350 ca ses. Urol Int 70: 303–310
12. Ba der P, Burk hard FC, Mark wal der R et al. (2002) Is a li mi ted lymph node diss ec ti on an ade qua te sta ging pro ce du re for pro state can cer? J Urol 168: 514–518
13. Wein gaert ner K, Ra mas wa my A, Bit tin ger A et al. (1996) Ana to mi cal ba sis for pel vic lym pha denec-to my in pro state can cer: re sults of an au denec-to psy stu-dy and im pli ca ti ons for the cli nic. J Urol 156: 1969– 1971
14. Sto ne NN, Stock RG, Un ger P (1997) La pa ros co pic pel vic lymph node diss ec ti on for pro state can cer: com pa ri son of the ex ten ded and mo di fied tech ni-ques. J Urol 158: 1891–1894
15. Hei den reich A, Von Kno b loch R, Var ga Z et al. (2004) Ex ten ded pel vic lym pha denec to my in men un der going ra di cal re tro pu bic pro statec-to my (RRP) – an up da te on >300 ca ses. J Urol A 171(312): 1183
16. Blue stein DL, Bost wick DG, Bergs tralh EJ et al. (1994) Eli mi na ting the need for bi la te ral pel vic lym-pha denec to my in se lect pa ti ents with pro state can-cer. J Urol 151: 1315–1320
17. Pe tros JA, Ca ta lo na WJ (1992) Lower in ci dence of un suspec ted lymph node me ta sta ses in 521 con-se cu ti ve pa ti ents with cli ni cal ly lo ca li zed pro state can cer. J Urol 147: 1574–1575
18. Bis hoff JT, Reyes A, Thomp son IM et al. (1995) Pel-vic lym pha denec to my can be omit ted in se lec ted pa ti ents with car ci no ma of the pro state: de ve lop-ment of a sys tem of pa ti ent se lec ti on. Uro lo gy 45: 270–274
19. Hei den reich A, Var ga Z, Von Kno b loch R (2002) Ex-ten ded pel vic lym pha denec to my in pa ti ents un-der going ra di cal pro statec to my: high in ci dence of lymph node me ta sta sis. J Urol 167: 1681–1686
20. Ten ag lia JL, Ian nuc ci M (2004) Ex ten ded pel vic lym-pha dene to my for the treat ment of lo ca li zed pro-state car ci no ma. Eu rop Urol To day 15
21. Clark T, Pa rekh DJ, Cook son MS et al. (2003) Ran do-mi zed pro spec ti ve eva lua ti on of ex ten ded ver sus li-mi ted lymph node diss ec ti on in pa ti ents with cli ni-cal ly lo ca li zed pro state can cer. J Urol 169: 145–148 22. Link RE, Mor ton RA (2001) In di ca ti ons for pel vic
lym pha denec to my in pro state can cer. Urol Clin North Am 28: 491–498
23. Burk hard FC, Schu ma cher M, Thal mann GN et al. (2005) Is pel vic lym pha denec to my re al ly ne cessa ry in pa ti ents with a se rum pro state-spe ci fic an ti gen le vel of <10 ng/ml un der going ra di cal pro statec to-my for pro state can cer? BJU Int 95: 275–278 24. Jha ve ri FM, Zip pe CD, Klein EA et al. (1999) Bio
che-mi cal fai lu re does not pre dict over all sur vi val af ter ra di cal pro statec to my for lo ca li zed pro state can-cer: 10-year re sults. Uro lo gy 54: 884–890 25. Han M, Par tin AW, Pound CR et al. (2001)
Long-term bio che mi cal dis ease-free and can cer-spe ci fic sur vi val fol lo wi ng ana to mic ra di cal re tro pu bic pro-statec to my. The 15-year Johns Hop kins ex pe ri ence. Urol Clin North Am 28: 555–565
26. Ba der P, Burk hard FC, Mark wal der R et al. (2003) Dis ease pro gres si on and sur vi val of pa ti ents with po si ti ve lymph no des af ter ra di cal pro statec to my. Is the re a chan ce of cure? J Urol 169: 849–854 27. Ro ehl KA, Han M, Ra mos CG et al. (2004) Can cer
pro gres si on and sur vi val ra tes fol lo wi ng ana to mi-cal ra di mi-cal re tro pu bic pro statec to my in 3,478 con-se cu ti ve pa ti ents: long-term re sults. J Urol 172: 910–914
28. Stein berg GD, Ep stein JI, Pi an ta do si S et al. (1990) Ma nage ment of sta ge D1 ade no car ci no ma of the pro state: the Johns Hop kins ex pe ri ence 1974 to 1987. J Urol 144: 1425–1432
29. Sgri gno li AR, Walsh PC, Stein berg GD et al. (1994) Pro gno stic fac tors in men with sta ge D1 pro state can cer: iden ti fi ca ti on of pa ti ents less li ke ly to have pro lon ged sur vi val af ter ra di cal pro statec to my. J Urol 152: 1077–1081
30. de Ker ni on JB, Neu wirth H, Stein A et al. (1990) Pro-gno sis of pa ti ents with sta ge D1 pro state car ci no-ma fol lo wi ng ra di cal pro statec to my with and wi-thout ear ly en do cri ne the ra py. J Urol 144: 700– 703
31. Zwer gel U, Leh mann J, Wul lich B et al. (2004) Lymph node po si ti ve pro state can cer: long-term sur vi val data af ter ra di cal pro statec to my. J Urol 171: 1128–1131
32. Fra zi er HA 2nd, Ro berts on JE, Paul son DF (1994) Does ra di cal pro statec to my in the pre sence of po si-ti ve pel vic lymph no des en han ce sur vi val? World J Urol 12: 308–312
33. Ca ded du JA, Par tin AW, Ep stein JI et al. (1997) Sta-ge D1 (T1–3, N1–3, M0) pro state can cer: a case-con trol led com pa ri son of case-con ser va ti ve treat ment ver sus ra di cal pro statec to my. Uro lo gy 50: 251–255 34. Mes sing E, Ma no la J, Sa ros dy M et al. (2003) Im me-dia te hor mo nal the ra py com pa red with ob ser va ti-on af ter ra di cal pro statec to my and pel vic lym pha-denec to my in men with node po si ti ve pro state can-cer. Re sults at 10 years of EST 3886. J Urol 169: 396 35. Ca ta lo na WJ, Mil ler DR, Ka vous si LR (1988) In
ter-me dia te-term sur vi val re sults in cli ni cal ly un ders ta-ged pro state can cer pa ti ents fol lo wi ng ra di cal pro-statec to my. J Urol 140: 540–543
36. Pound CR, Par tin AW, Ei sen ber ger MA et al. (1999) Na tu ral his to ry of pro gres si on af ter PSA ele va ti on fol lo wi ng ra di cal pro statec to my. Jama 281: 1591– 1597
37. Golim bu M, Mo ra les P, Al-As ka ri S et al. (1979) Ex-ten ded pel vic lym pha denec to my for pro sta tic can-cer. J Urol 121: 617–620
38. Ba der P, Spahn M, Hu ber R et al. (2004) Li mi ted lymph node diss ec ti on in pro state can cer may miss lymph node me ta sta sis and de ter mi nes out-co me of ap parent ly pN0 pro state can cer. Eur Urol A 3(16): 55
39. Da nes h mand S, Quek ML, Stein JP et al. (2004) Pro-gno sis of pa ti ents with lymph node po si ti ve pro-state can cer fol lo wi ng ra di cal pro pro-statec to my: long-term re sults. J Urol 172: 2252–2255
40. Al laf ME, Pa la pat tu GS, Trock BJ et al. (2004) Ana to-mi cal ex tent of lymph node diss ec ti on: im pact on men with cli ni cal ly lo ca li zed pro state can cer. J Urol 172: 1840–1844
41. Di mar co DS, Zin cke H, Sebo TJ, Slez ak J, Bergs tralh EJ, Blu te ML (2005) The ex tent of lym pha denec to-my for pTXN0 pro state can cer does not af fect pro-state can cer out co me in the pro pro-state spe ci fic an ti-gen era. J Urol 173: 1121–1125
42. Di Bla sio CJ, Fearn P, Seo HS et al. (2003) As so cia-ti on bet ween num ber of lymph npdes re mo ved and free dom from dis ease pro gres si on in pa ti ents re cei ving pel vic lymph node diss ec ti on du ring ra di-cal pro statec to my. J Urol A 169(456): 1708 43. Pa la pat tu GS, Al laf ME, Trock BJ et al. (2004)
Pro-state spe ci fic an ti gen pro gres si on in men with lymph node me ta sta ses fol lo wi ng ra di cal pro-statec to my: re sults of long-term fol lo wup. J Urol 172: 1860–1864
44. Holm berg L, Bill-Axel son A, Hel ge sen F et al. (2002) A ran do mi zed tri al com pa ring ra di cal pro statec to-my with watch ful wai ting in ear ly pro state can cer. N Engl J Med 347: 781–789
45. Hull GW, Rab ba ni F, Ab bas F et al. (2002) Can cer con trol with ra di cal pro statec to my alo ne in 1,000 con se cu ti ve pa ti ents. J Urol 167: 528–534
M.C. Truß, C.G. Stief, S. Machtens, T. Wagner, U. Jonas (Hrsg.)
Pharmakotherapie in der
Urologie
Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag 2005, 2. Aufl., 497 S., (ISBN 3-540-23449-7), brosch., 39.00 EUR
Die Pharmakothera-pie in der Urologie bietet vielseitige differenzierte The-rapieoptionen und zahlreiche neue Therapieformen an. Insbesondere in der Onkologie ist die Beurteilung neuerer Therapieverfahren besonders aktuell und für die Patienten oft von entscheidender Bedeutung.
Aber auch neuere Aspekte der Behand-lung spezieller urologischer Erkrankungen – wie bei der Sepsisbehandlung, der The-rapie der interstitiellen Cystitis, des Morbus Ormond, der Induratio penis plastica, der Behandlung der chronischen Prostatitis bzw. des Pelvic Pain Syndroms oder bei sexuellen Funktionsstörungen der Frau – müssen in Praxis und Klinik berücksich-tigt werden.
Die Aktualität des Buches und seine professionelle Ausrichtung auf das We-sentliche unterstreichen die Tatsache, dass offenbar eine Marktlücke ausgefüllt wurde.
Zahlreiche kompetente Autoren wur-den für die wesentlich erweiterte 2.Auf-lage gewonnen, so dass für den Facharzt eine vertiefte Auffrischung von wichtigen Aspekten der urologischen Pharmakothe-rapie möglich wird.
Auch ein schnelles Nachschlagen zur Ergänzung des bisherigen Wissens wird erleichtert.
Schwerpunkte sind die Chemotherapie maligner Tumoren, die Therapie von Infek-tionen und funktionellen Störungen. Ein Kapitel über die Schmerztherapie sowie ein Ausblick auf die Akupunktur in der Urologie ergänzen die komplexen Darstellungen.
Insgesamt wird ganze Bandbreite der urologischen Pharmakotherapie in dem Band umfassend und in aktueller Form dargestellt.
Die Pharmakotherapie in der Urologie ist ein ebenso wichtiges wie komplexes Themenfeld, wobei das Buch eine faszinie-rende Vielzahl therapeutischer Optionen behandelt.
Den Herausgebern ist zu dem vom Springer-Verlag gut aufgemachten Buch zu gratulieren.
Da mit diesem Buch ein Überblick und eine Vertiefung des speziellen pharma-kologischen Fachwissens in der Urologie möglich werden, ist eine weite Verbreitung des Buches in Praxis und Klinik für die mo-derne Therapie empfehlenswert und kaum verzichtbar.
J. Sökeland (Dortmund)
