SEPTICEMIE / CHOC
SEPTIQUE / ENDOCARDITE
Dr MARTINS Capucine CCA Maladies infectieuses Septembre 2018
IFSI Dijon
SEPTICEMIE / CHOC
SEPTIQUE
DEFINITION
Bactériémie
= Présence de bactérie dans le sang prouvé par les hémocultures
Septicémie = terme qui n’est plus utilisé
1/ Bactériémie asymptomatique et transitoire:
= décharges brèves de bactéries dans le sang qui peuvent être observées dans les circonstances suivantes :
au cours de la digestion
après un brossage des dents
après certains soins comme une extraction dentaire
après une endoscopie digestive,
après la mise en place d’une sonde urinaire ou d’un cathéter veineux.
Sans conséquences chez l’IC
Nouvelle définition
de 2016!
2/ Bactériémie vraie:
= infection généralisée qui se caractérise par une décharge massive de bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer infectieux
3 circonstances de découvertes de la bactériémie
Foyer infectieux focal (PNP, Pyélonéphrite…)
Translocation de la flore digestive ( lors d’irritation de la paroi colique ou agranulocytose)
Foyer endovasculaire: EI, prothèse endovasculaire, thrombophébite
DEFINITION (2)
Porte d’entrée
Foyer infectieux
focal
Localisation secondaire
*Peau, poumon, urine
*Digestif, os
*ORL, gynécologique
Erésipèle, infection de cathéter,
pneumopathie,
pyélonéphrite, colite, salpingite…
*Articulaire :spondylodiscite, arthrite
*Vasculaire: thrombophlébite,
*Cœur: endocardite
*Pulmonaire
*Infection de prothèse
*Neurologique
* Cutanée
Bactériémie
*Dispositif
intravasculaire (VVP, VVC…)
*Pose de matériel (SAD, drains, endoscope…)
*Chirurgies
*translocation (digestif) ou
*effraction des cellules endothéliales
Directement via l’effraction de la paroi vasculaire
1/ Mécanisme de la bactériémie thromboembolique (le plus fréquent)
Physiopathologie
2/ Septicémie par effraction vasculaire directe
3/ Septicémie
d'origine endocarditique
4/ Septicémie d'origine lymphatique (Rare)
Concernent surtout les infections digestives :
Physiopathologie (2)
Colonisation et la prolifération de son réseau lymphatique
Qui entraîne le transport des bactéries dans le canal thoracique
qui entraîne la libération des bactéries dans la
circulation sanguine
DEFINITION (2)
Sepsis:
dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection
Score d’évaluation rapide : qSOFA = REA si > 1 critère
Cœur: Pression artérielle systolique ≤ 100mmHg
Respi: Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
Neuro: Confusion
Choc septique = sous groupe du sepsis
Sepsis
+ la nécessité de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥65 mmHg
+ lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat
25% des bactériémies sont associées à un sepsis ou choc septique 40% des sepsis / chocs septiques sont associées à une bactériémie
Phase hyperkinétique
accélération de la fréquence cardiaque
hypoTA inconstante
modification de la conscience souvent précoce
Phase hypokinétique
Hypoxémie
marbrures, oligurie, agitation
augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse
extrémités froides, cyanosées
polypnée superficielle
diarrhée inconstante, confusion, hémorragies
Physiopathologie du choc
DEFINITION (3)
Fongémie
= présence d’un champignon dans le sang
Facteurs de risques:
Cathéter, nutrition parentérale,
toxicomanie,
patient immunodéprimé (chimiothérapie)
Virémie
Parasitémie
il n’y a pas toujours de relation entre fièvre et pathologies infectieuses
toutes les fièvres ne sont pas infectieuse et toutes les infections fébriles ne sont pas bactériennes
S IGNES CLINIQUES
Température :
! Toujours vérifier si le thermomètre fonctionne, absence de bouchon de cérumen
Fièvre > 38, 5°C
Hypothermie < 36,5°C (surtout pour les entérobactéries)
+/- Frissons = décharge bactérienne = meilleur rentabilité des hémocultures
+/- Sueurs
!! En cas d’immunodépression, sujet âgé, traitement antipyrétique = parfois absence de fièvre ou de SC associée donc si infection suspectée = hémoculture
s
SIGNES CLINIQUES (2)
Signes chocs = recherche de signe d’hypoperfusion
Respi Polypnée, tirage, désaturation Cœur/ vasculaire tachycardie,
hypotension (! Normotendu chez les hypotendus)
extrémités froides cyanosées, marbrures, signes d’ischémie (iléus)
Foie Ictère, encéphalopathie, HMG
Rein Oligurie, anurie
Neuro: ! Confusion et à son interprétation
Connaissance des ATCDs : démence
Moment des pics fébriles mais passent après la défervescence
Angoisse, agitation, trouble de comportement…
Hémostase Saignement, purpura, ischémie des extrémités
SIGNES CLINIQUES (3)
Recherche de la porte d’entrée
BILAN PARACLINIQUE
Les hémocultures
Autre EPC:
Pour la tolérance, recherche de défaillance d’organe:
NFP, bilan hépatique, ionogramme + créatinine, CRP, bilan de coagulation
ECG
Orientation de la porte d’entrée +/- urgent :
ECBU, ECBC, GDS (lactate), PL, ponction ascite…
Radiographie thoracique, Scanner…
REALISATION DES HEMOCULTURES
Hémoculture = prélèvement sanguin
Idéal: au moment de la fièvre, hypothermie, juste après les frissons et avant les autres bilans biologiques
Volume sanguin dans le flacon: > 10 ml / flacon
= REMPLIR LE FLACON
Délai entre la détection, ED, identification et antibiogramme = 48- 72h, sauf pour le cas d’infection suspecté à germes à croissance lente notamment dans le EI
Différents flacons qui existe: BD Bactec
Aérobie (bactérie)
Anaérobie (bactérie)
Mycosis (levure)
Myco (mycobactérie)
Ped Plus (pédiatrie)
Nombre de Flacon:
Dans l’idéal = 4 à 6 flacons = 2 à 3 paires en fonction de la gravité
Soit sur un prélèvement unique:
Permet de divisé le taux de contamination par 2 ou 3
Soit sur des prélèvements multiples:
Pas de consensus clair sur la durée de l’intervalle entre les hémocs : Rentabilité de 80 à 90% des premières hémocs dans les bactériémies vraies
Intervalle actuellement que dans le cadre des endocardites infectieuses (culture prolongée)
Pas plus de 3 paires car risques de spoliation sanguine
1 paire = 1 flacon anaérobie et 1 flacon aérobie
Si cathéter : Hémoc du cathéter et hémoc en VVP +++++
car source de contamination importante si au niveau des cathéters
Nécessaire pour faire le diagnostic d’infection de cathéter
Répéter la réalisation des hémocs dans le temps :
Le suivi
Augmenter la sensibilité
REALISATION DES HEMOCULTURES (2)
T
ECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT
Mesure d’ASEPSIE STRICTE:
Hygiène des mains:
par friction SHA
Désinfection cutanée soignée:
Frictionner selon en 1 temps si la peau semble visuellement propre. Respecter le temps de séchage de l’antiseptique
alcoolique (min 30s)
Port de gant
Flacon d’hémoculture:
Retirer capuchons et désinfecter bouchons des flacons avec antiseptique alcoolique (!! Arrêt de l’utilisation de l’iode)
Commencer par le flacon AEROBIE puis Anaérobie et laisser couler jusqu’au repère
Vérifier les étiquettes, de préciser la localisation, date et heure
THERAPEUTIQUE
SYMPTOMATIQUE
O2, transfusion, antalgique, antipyrétique, SAD, hydrat…
ETIOLOGIQUE: éradication de la porte d’entrée
ATB:
Probabiliste si signe de gravité puis secondairement adaptée
Adaptée aux germes d’emblée si bonne tolérance
Cas particulier des AMINOSIDES (gentamicine/ amikacine)
Flash sur 30 minutes
Qd plusieurs doses : dosage résiduelle 30 minutes avant la prochaine dose = vérifier l’absence de toxicité
Chirurgie, drainage…
!!!ADAPTEE au terrain du patient
THÉRAPEUTIQUE
CHOC = appel de la REA
URGENCE vitale
Scope
2 VVP de gros calibre
REMPLISSAGE sur VVP
Amines : adré / noradré
+/- corticothérapie, immunomodulateur
LA SURVEILLANCE
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement
CLINIQUE:
TA, FC, T°C, FR, Sat, diurèse, conscience, cutanée…
Glycémie
…
BIOLOGIQUE ou PARACLINIQUE
NFP, CRP, hémoc
Iono, lactate, BH
Scanner, Rx…
!!! ADAPTEE au terrain du
patient
TAKE HOME MESSAGE
Bien repérer les SC de gravité d’une bactériémie
Faire attention signe hypoperfusion
Hémoculture si hyperthermie ou hypothermie
Plusieurs
Bien remplis
Différentiel si voie centrale ++++++++
!!! Contamination
Grave, mortalité +++
Toute fièvre n’est pas infectieuse!!!
ENDOCARDITE
DEFINITION
Atteinte infectieuse bactérienne de l’endocarde,
secondaire à la prolifération de germes au niveau d’une lésion endocardique,
le plus souvent située aux valves cardiaques.
D EFINITION (2)
Les principaux agents pathogènes en cause dans les endocardites infectieuses sont BGP aérobie:
les streptocoques et les staphylocoques
La porte d’entrée
le plus souvent cutanée
dentaire,
origine une infection oto-rhino-laryngologiques, uro- génitale, digestive
iatrogène
Après passage dans le sang, l’agent infectieux se
fixe sur une lésion de l’endocarde et s’y prolifère
EPIDEMIOLOGIE
Maladie rare
incidence annuelle d’environ 5 cas par million d’habitants
Grave
Mortalité hospitalière 20-25%
H > F
Age > 70ans
Lié aux soins +++
les prothèses valvulaires,
la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie
et l’implantation de dispositifs intracardiaques
Germe numéro 1: Staphylocoque
FDR Mortalité:
L’âge,
Staphylococcus aureus, Complication neuro Insuf cardiaque
Lésion élémentaire =
dépôts fibrinoplaquettaires (stérile)
▼
endocarde lésé
▼
colonisation par la bactériémie
▼
développement de végétations infectées destruction valvulaire
(ulcération/perforation)
PHYSIOPATHOLOGIE
P HYSIOPATHOLOGIE (2)
La végétation septique constituée
de fibrine, de plaquettes et de bactéries
peut se fragmenter en embols (septiques ou non) qui vont se disséminer dans l’organisme
risque d’embolies
obstructions de vaisseaux notamment au niveau du SNC
d’infections à distance :
foyers secondaires : SNC, viscères abdominales, os, articulations..
de vascularites
dépôts de complexes immuns induisant une
inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins etc..
SIGNES CLINIQUES
FIEVRE
Persistante
+ SOUFFLE cardiaque
Non connue
Modifié
Altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement
Insuffisance cardiaque :
Dyspnée
Cyanose
Asthénie
Tachycardie
S IGNES CLINIQUES (2)
Découverte sur des signes secondaires =
dissémination ou sur des signes immunologiques
Cutané: embols distaux, placard janaway, purpura vasculaire
Neurologique: AVC +++, convulsion fébrile
1ere localisation, 25% des cas, 2ieme cause de décès
Rhumatologique: arthrite
Ophtalmo: nodule de roth
Pulmonaire: dyspnée, toux
EI du cœur droit !!
Terrain: ATCD cardiaque (valvulopathie),
pose de matériel, addiction…
R ECHERCHE DE LA PORTE D ’ ENTREE
Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*
Cutanés: staphylocoques, candida (toxicomanie IV)
Urine, digestif: entérocoque, streptocoque groupe D
Cathéter: staphylocoque, champignons
*Haemophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans,Cardiobactérium hominis,
Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »
Autres germes intracellulaires: brucellose, fièvre
Q…
EXAMEN PARACLINIQUE
HEMOCULTURES
Culture prolongée 14 à 28 jours
!! Bactérie à croissance lente
Biologie:
Standard: NFP, CRP, iono, BH, CPK….
Immunologique:, FR, cryoglobuline, complément, glomérulonéphrite
Urine : protéinurie, hématurie
Autres :
ETT/ETO
Scanner:
TAP: recherche de localisation 2ndaire, rate, foie, rein, anévrysme
coroscanner, TEP
IRM cérébrale
FO
ECG
DIAGNOSTIC: C RITÈRES DE DUKES
TRAITEMENT M EDICO - CHIR
Equipe pluridisciplinaire
Médical:
ATB prolongée, bactéricide, forte dose, IV
Piccline le plus souvent
Traitement associé: en fonction de la gravité
O2
Antalgique, antipyrétique
Anticonvulsif
…
T RAITEMENT CHIRURGICAL
50 % des patients sont opérés,
le plus souvent dans les 10 jours qui suivent le début de l’antibiothérapie
Indications pour la chirurgie valvulaire :
Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical, indication la plus fréquente
Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie bien conduite
Prévention du risque embolique en cas de grosse végétation.
Si chirurgie =
envoie de la valve et prélèvements en bactério
et anapath si besoin
M AIS AUSSI ….
Éradication d’un foyer infectieux primitif
avulsions dentaires, traitement plaie chronique, ...
Gestes de drainage (arthrite)
Retrait d’un corps étranger (pacemaker, voie veineuse centrale)
Pensée à envoyer en bactériologie ++++
VVC , piccline… : envoyé 2 cm
Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme, évacuation d’un hématome).
Jamais oublier traitement de la porte d’entrée:
Coloscopie: S. gallolyticus
SURVEILLANCE
Courbe de température
Stérilisation des hémocultures
Echocardiographie
Régression du syndrome
inflammatoire biologique
Fonction rénale
Fonction hépatique
CPK
Dosages plasmatiques
de la gentamicine
