PARCOURS PERSONNES AGEES

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PARCOURS PERSONNES AGEES

Comité Stratégique

22 mars 2016 / 9h30 – 11h30

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Ordre du jour

9h30 - Introduction par Mr Lannelongue – Directeur général 9h45 - Gouvernance du Parcours Personnes Agées (PPA)

10h - Contexte, enjeux et objectifs du PPA

10h15 - Domaines d’actions et Programme de travail du PPA 10h30 - Programme de travail / Echanges avec les membres

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Gouvernance du Parcours Personnes Agées (1)



Depuis le 1

^er

janvier 2016, les deux ARS Bourgogne et Franche Comté sont devenues l’ARS Bourgogne Franche-Comté



Une nouvelle organisation, centrée sur des projets et

parcours prioritaires

(4)

26/11/2014

La nouvelle organisation de l’Agence Bourgogne-Franche-Comté

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Identification de 12 thématiques à traiter en « parcours »

TROIS Parcours prioritaires

(pilotés DG/DGA)

•

Cancer

•

Personnes âgées

•

Santé mentale et psychiatrie

DEUX Parcours

(pilotés Direction unique)

•

Personnes en situation de handicap

^(DA)

•

Précarité – vulnérabilité

(DAT)

SEPT Parcours

(copilotés DAT/ direction métier)

•

Troubles nutritionnels

^(DAT/DOS)

•

Diabète

^(DAT/DSP)

•

Maladies cardiovasculaires

^DAT/DOS)

•

Neurologie-AVC

^(DAT/DA)

•

Maternité et parentalité

^(DAT/DOS)

•

Petite enfance et enfance

^(DAT/DA)

•

Adolescents et jeunes adultes

(DAT/DSP)

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (3)

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 Rattachée à la Direction Générale :

 avec une Directrice de projet du Parcours « Personnes Agées »,

 Mme Rachel BLANC

 En étroite interface avec les Directions Métiers et la Direction de l’Animation Territoriale

 Une équipe projet interne :

 Instance de pilotage opérationnel, animée par la directrice et les co-chefs de projet

 Identifie la méthode et les modalités d’action

 Coordonne les actions

 Assure le suivi et la mise en œuvre des projets, leur planification et leur évaluation, et sécurise les résultats

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Gouvernance du Parcours Personnes Agées (4)

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 Un Comité Stratégique Parcours Personnes Agées

 Instance de concertation et d’impulsion dans les territoires pour le déploiement des actions

 Propose des orientations à l’agence

 Porte ces orientations stratégiques en garantissant leur cohérence

 S’assure du partage des travaux menés dans les différentes instances

 S’assure du respect des engagements et de la bonne réalisation du projet global

 Priorise les actions et rend l’arbitrage nécessaire

7

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (5)

Co-présidé par le Pr Régis Aubry (CHU Besançon) et le Pr Pierre Jouanny (CHU Dijon)

Dr Didier Menu (MSA) en appui sur la coordination des 3 secteurs + V-H

Il associe l’équipe projet interne ARS en formation restreinte et des représentants de l’ensemble des partenaires externes intervenant sur le champ de la PA.

Les partenaires externes apportent leur expertise, leur regard professionnel, leurs compétences médicales et/ou techniques.

Il se réunit 3 à 4 fois par an.

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 Au niveau local : une équipe projet locale



pour décliner sur le territoire le parcours Personnes Agées



portée par les Délégations Territoriales

 Pilotée par le Délégué Territorial en collaboration avec les acteurs externes

 En mobilisant les Animateurs Territoriaux de Santé

8

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (6)

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (1) Eléments de contexte

La démographie :



Les PA de 75 ans et plus représentent environ 10% de la population en Bourgogne Franche-Comté



La Bourgogne Franche-Comté fait partie des régions françaises les plus

« vieillies ».

La dépendance :



Moyenne annuelle d’évolution de la population dépendante estimée à 2%

pour la Bourgogne Franche-Comté, soit environ 1400 personnes par an

Evolution préoccupante de la densité des médecins généralistes :



Région « ex-Bourgogne », diminution de plus de 16% en 8 ans (l’une des plus importante de France)



Région « ex-Franche-Comté », diminution de 6%

Le rapport d’évaluation : les points clefs

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (2) Les Enjeux

Principal enjeu pour l’Agence:



Faire face au défi du vieillissement et à ses conséquences

Il recouvre 3 aspects :

 Aspect sanitaire :

Hausse des maladies chroniques, des situations polypathologiques

Augmentation des hospitalisations et ré-hospitalisations (avec 4 facteurs de risques (iatrogénie médicamenteuse, dépression, dénutrition, chutes)

 Aspect financier :

Dépenses pour l’Assurance Maladie

Reste à charge pour les malades

 Aspect éthique :

Prise en charge de qualité et respectueuse de la personne

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA(3) Les Enjeux

Comment ?



Favoriser le partenariat, notamment avec les CD et les porteurs d’expérimentation



Poursuivre les actions engagées et capitaliser sur les enseignements à en tirer



Maintenir la capacité de l’agence à mobiliser les acteurs de proximité et coordonner les actions afin de garantir leur cohérence et leur lisibilité



Poursuivre la construction d’une architecture « socle »

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA(4) La stratégie nationale

 LFSS 2012- Article 70, axé sur les nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser le parcours de soin des PA en risque de perte d’autonomie :



En prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d’hôpital



En favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux (amont et aval de l’hospitalisation).

 LFSS 2013- Article 48 dit « PAERPA », visant à mettre en œuvre également de nouveaux modes d’organisation des soins, avec des projets pilotes sur 9 régions

 Octobre 2015, projet d’extension du dispositif PAERPA



au niveau du département pour les régions pilotes,



sur un territoire pour les régions non engagées à ce jour

 Décembre 2015, Loi d’adaptation de la société au vieillissement (28.12.2015) création des conférences départementales des financeurs pour la prévention de la perte d’autonomie

 Janvier 2016, Loi de modernisation de notre système de santé (26.01.2016) structuration de parcours santé autour du 1^er recours et des Communautés ProfessionnellesTerritoriales en santé

; création des GHT

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (5)

Les actions déployées en Bourgogne Franche-Comté

 Des actions ciblées, nombreuses et anciennes avec un objectif commun d’agir sur les points de rupture du schéma parcours PA

 S’inscrivent dans le Programme Régional de Santé (PRS) 2012-2016

 Se traduisent dans :



Le Schéma Régional de Prévention (OMEGAH, PAPA, Prévention Santé Seniors)



Le Schéma d’Organisation Médico-sociale (Prévention de la perte d’autonomie à domicile et en EHPAD, maintien à domicile, coordination des acteurs, limitation des hospitalisations, accompagnements aux aidants)



Le Schéma d’Organisation Sanitaire (exercice coordonnée, coopération entre les professionnels et les structure d’appui des soins primaires, filière gériatrique, développement des systèmes d’information)



Les démarches Parcours dédiées à la Personnes Agées, avec 18 expérimentations lancées en 2012 pour améliorer le parcours des PA en Bourgogne Franche-Comté

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (6) Périmètre du projet

Publics ciblés et/ou territoires spécifiques

PA de +75 ans

Région Bourgogne Franche-Comté

Prioritairement dans les territoires d’expérimentations de parcours

Type de parcours (de soins, de santé, de vie)

Parcours de santé : trajectoire globale des patients dans un territoire de santé donné, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix

Nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social

Pour l’usager, information sur la maladie et les options thérapeutiques, un plan de soins et l’aide à son suivi, droit à un second avis, soutien et accompagnement du patient comme de son entourage

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (7) Périmètre du projet

Le Parcours PA, couvre :

L’expérimentation PAERPA et les améliorations du parcours PA

L’organisation des soins à travers les filières gériatriques, l’hospitalisation à domicile, l’exercice de proximité coordonné (continuité des expérimentations article 70 LFFS 2012)

Les actions menées dans le domaine médico-social pour soutenir l’autonomie des PA

Les actions de prévention en faveur des PA

Piloté en interface avec le parcours santé mentale et psychiatrie (accueil psychiatrique en EHPAD, PMND)

S’articule avec le projet TSN e-ticcs

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Contexte, enjeux et objectifs du PPA (8) Les objectifs du PPA

Poursuivre et coordonner les actions d’amélioration de la prise en charge des PA dans le cadre du parcours :

Prévenir et repérer en amont les situations de fragilité Réduire l’hospitalisation évitable

Structurer l’offre et la rendre lisible

Faciliter la coordination et la coopération des acteurs Accompagner la PA et ses aidants

Favoriser l’approche transversale et complémentaire des actions à mener (interne et externe à l’Agence)

Capitaliser sur les expérimentations menées

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Programme de travail (1)

Il s’appuie sur :

Les enseignements et la pérennisation des expérimentations menées

Le renforcement des parcours adapté aux territoires et l’extension du dispositif PAERPA à la Nièvre

Sur toute autre action à débattre en Comité Stratégique

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Programme de travail (2)

Les principaux enseignements des expérimentations menées en BFC:

13 dans le cadre des expérimentations « article 70 » dans les 4 départements bourguignons, axées sur les nouveaux modes d’organisation des soins en amont et aval de l’hospitalisation.

4 dans le cadre d’appels à projets locaux dans les départements de Franche-Comté avec pour objectifs de préserver le bien-être et l’autonomie sur des zones géographiquement délimitées, en favorisant une meilleure coordination de l’offre de santé et médico-sociale de proximité ainsi que le maintien à domicile, et des actions en amont et aval de l’hospitalisation.

1 en pays Bourgogne Nivernaise et Canton de St Amand en Puisaye, à l’instar de 8 autres régions pilotes, dans le cadre de l’expérimentation PAERPA qui vise à améliorer la coordination de tous les acteurs et à réduire le recours à l’hospitalisation évitable.

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Programme de travail (2)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

Faire du parcours de la Personnes Agées au sein de la région une priorité en :

Capitalisant sur les 18 expérimentations déjà menées

Proposant une politique régionale cohérente basée sur un cahier des charges commun avec un territoire « pilote » dans chaque département

Candidater dans le cadre du projet d’extension PAERPA au département pour la Nièvre

Evaluation nationale PAERPA (quantitative et qualitative)

Bilan d’activité PAERPA Pays Bourgogne Nivernaise, complété par une évaluation qualitative locale

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Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

Il s’appuie sur des dynamiques locales et les relais déjà présents dans chaque territoire

 Démarches anciennes de développement d’exercice coordonné (coordination de proximité et filière gériatrique)

 Une couverture régionale B FC du dispositif MAIA

 Forte structuration des soins primaires

avec les MSP, les réseaux de santé polyvalents, les maisons de spécialistes, les pôles de santé territoire, les centres de santé polyvalents de 1^er recours, des groupements de professionnels de santé

 Mise en œuvre de TSN (Territoire Santé Numérique), avec le projet e-ticss

Objectif : améliorer les parcours de santé au bénéfice des patients grâce au développement numérique

Et sur les résultats d’évaluations des expérimentations menées

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Programme de travail (3)

(21)



Objectif général : améliorer la prise en charge de la PA

 Améliorer la coordination de tous les acteurs

 Eviter le recours à l’hospitalisation évitable

 Améliorer la qualité de vie des PA et de leurs aidants

 Adapter des pratiques professionnelles à la logique parcours santé

 Créer des conditions favorables à la transversalité

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Programme de travail (4)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

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22

Programme de travail (6)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC



6 axes de travail au contenu adaptable au territoire



Mettre en place les instances locales



Assurer la communication du projet



Mettre à disposition et promouvoir les systèmes d’information à mobiliser



Conforter les dispositifs de coordination des professionnels de santé autour de la PA



Conforter les dispositifs de coordination territoriale



Développer l’articulation entre les 3 secteurs

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23

Département Territoire Actions menées/ Expérimentations

Cote d’Or (21) Sud de la Cote d’Or

Pays Beaunois

Expérimentation « Article 70 » régionale

Doubs (25)  Pays Horloger Morteau

 Pays D’Ornans

 Agglomération de Besançon

 Expérimentation portée par le CH de Morteau : Parcours de Santé pour Personnes Agées (PSPA)

 PSPA porté par le C H d’Ornans

 Filière gériatrique et offres de santé diverses et complémentaires : SSR, UCC, USLD, HJ, MIA, SSIAD…

Jura (39) Pays du Revermont CLS exclusivement consacré à

l’accompagnement des personnes âgées avec implication CLIC, MAIA et ARESPA Nièvre (58) Pays de la Bourgogne Nivernaise

Pays Sud Nivernais et Pays Nivernais Morvan

PAERPA 1^ère génération PAERPA 2^nd génération

Haute-Saône (70) Pays Graylois  PSPA porté par le C H de Gray

Saône-et-Loire (71)  Nord

 CG2 B : Réseau de Coordination Gérontologique de la Bresse Bourguignonne

 Zone TSN

 Expérimentation « Article 70 »nationale

Yonne (89) Sud du département (Pays Avallonais et Tonnerrois)

Groupements de santé avec projet associatif

« Personnes Agées et polypathologie des 75 ans »

Territoire de Belfort (90) Aire urbaine PSPA porté par la Confédération de

Gérontologie du pays de Montbéliard

Les territoires ciblés

Programme de travail (7)

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Programme de travail (8)

Domaines d’actions du Parcours PA

La coordination des acteurs

-

Structures d'appui

-

Exercice coordonné

-

Systèmes d'information

La prise en charge en établissement :

-

Filière gériatrique (dont hospitalisation de jour)

-

HAD (en Ephad)

-

Accueil aux urgences

-

Gestion des entrées-sorties

-

Médicament

L'accompagnement des PA et de leurs aidants

-

Education thérapeutique

-

Repérage des fragilités

-

Accompagnement du

maintien à domicile (dont la question de l'habitat)

-

Accueil psychiatrique en Ephad

Recherche et formation

-

Nutrition

-

Prévention du suicide

-

Dépression

-

Troubles de la marche

-

Formation des intervenants

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