Politique et démarches de Gestion des Risques
Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2015
OBJECTIFS DE LA FORMATION
SOMMAIRE
La sécurité des patients
Elle vise à réduire à un niveau acceptable les
risques d’événement indésirable associé aux soins reçus (ou à l’absence de soins)
Quels sont ces événements indésirables ? Quelles fréquences ?
Quelles conséquences ?
Les erreurs médicales
11 janvier 2009 : Philippe Juvin, Hôpital
Beaujon, anesthésiste réanimateur lance un pavé dans la mare
Les erreurs médicales seraient à l’origine de « 300 000 à 500 000 événements indésirables graves et surtout pas moins de 10 000 morts par an en
France » (chiffres confirmés par R. Bachelot 2 jours plus tard)
Cela équivaut à 192 morts par semaine
Sur le terrain …
Sur le terrain …
Trois contenants différents
Exemples d’erreurs rencontrées
1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.
2. Un médecin manque de vigilance et prélève le
rein sain, à la place du rein malade.
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des
flacons multidoses
Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables
11%
21%
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
Les changements à apporter au système :
Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins infirmiers
Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation des doses de traitement
Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien Tous les médicaments assemblés par le pharmacien
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?
• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000
Pourcentage de chirurgiens de la main qui
admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois
21%
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
Les changements à apporter au système
Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list
Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation
Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la
procédure d’intervention prévue et au site d’intervention
effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure
Des faits … aux enseignements
Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :
Leur analyse Leur traitement
La surveillance des actions correctrices
Grâce à des démarches de gestion des risques
Prise en compte au travers d’une Politique de
SOMMAIRE
Rappel des définitions
Pot de fleur en Pot de fleur en
hauteur hauteur (bord de fenêtre) (bord de fenêtre)
Danger Danger
PréPrésence dsence d’’un un passant sous le passant sous le
pot de fleur pot de fleur
Situation dangereuse Situation dangereuse
Arriv Arrivéée e
d’d’un un passant passant
+ +
Accident Accident
ouou
+ +
Presqu
Presqu ’ ’ accident accident
Chute du pot Chute du pot
de fleur de fleur
A côt
A côtéé du passant du passant
Définition : DANGER
Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice
Substance : produit toxique, gaz radioactif … Objet : virus, dispositif médical, …
Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
Définition : SITUATION DANGEREUSE
Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …)
Situation dangereuse
Événement
+ ⇒
3 DANGER
1
SYSTEME
Définition : ACCIDENT
événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒
AccidentÉvénement Amorce 4
3
5
Définition : Scénario d’accident
Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒
Accident1
3
2
5 DANGER
SYSTEME
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)
Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événement amorce
L’événement
redouté Dommages
temps
Le risque, le danger et l’accident
Les objectifs de la gestion des risques
Une démarche de gestion des risques a pour but :
d’assurer la sécurité des patients,
et en particulier de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins.
Cette démarche est guidée au moyen :
d’une politique institutionnelle,
d’un programme d’actions évolutif,
établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.
Définition : gestion des risques
Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :
l’identification l’analyse
le contrôle l’évaluation
des risques et des situations à risques qui ont causé
ou auraient pu causer des dommages à une personne
De la méthode
« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont ma vie dépende, je passerais:
- 40 minutes à l’analyser
- 15 minutes pour en faire la revue critique - 5 minutes pour le résoudre »
Albert EINSTEIN
Le recensement : trois modes d’action
La gestion a posteriori :
REX : Revues mortalité - morbidité,…
La gestion a priori :
Analyses :identification des risques,….
La gestion opérationnelle :
Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
Choix de la démarche
Approche a posteriori :
Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance
réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure
Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue
Approche a priori :
Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné
Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge
Choix des outils
La gestion a posteriori :
Exemples d’outils a posteriori :
Consultations d’experts internes et externes
Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX
Fiches de recueil des événements indésirables Vigilances
Plaintes et réclamation
Analyse des rapports de garde
La gestion a priori :
Exemples d’outils a priori :
Visites de risques
Mise en œuvre du processus de gestion du risque
En se posant les bonnes questions
Quels sont les risques de l’activité ? Identification
Analyse, évaluation et hiérarchisation
Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ?
Traitement
Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?
Suivi
Identification des risques de l’activité
Risques identifiés par des experts extérieurs
Les rapports des inspections
Les visites de risque des assureurs Les rapports de certification
Risques identifiés par les professionnels de l’établissement
La déclaration des événements indésirables Les vigilances
Les rapports d’audits interne, de diagnostics Les accidents du travail
Les revues de Mortalité Morbidité
On constate l’incident ou
l’accident
A posteriori
Identification des risques de l’activité La stratégie à adopter
Que doit-on déclarer ?
tous les événements indésirables
des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)
une liste d’événements prédéterminés On constate
l’incident ou l’accident
A posteriori
Identification des risques de l’activité
La réalité terrain
Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :
définition trop floue (absence de consensus)
Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement
Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence
Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable
Attention : le signalement ne doit pas servir à tout
« Limites » du système :
Identification des risques de l’activité
Les méthodes d’identification et d’analyse a priori
AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets)
AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) APR (Analyse Préliminaire des Risques)
On anticipe l’incident l’accident
A priori
Identification des risques de l’activité
Cette étape s’appuie sur :
Une cartographie des dangers sanitaires
Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée
Une connaissance des secteurs à risque
Vue globale et réglementaire États des lieux / Bilan des EI
A priori
L’analyse
Cette étape consiste à :
déterminer la(les) causes
déterminer la(les) conséquences
de l’incident
du presqu’accident
L’analyse : quelques pièges
S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,
Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,
Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,
Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement
Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)
L’analyse
C’est se poser la question :
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillances actives
Défaillances Evénement
Analyser le risque
Défaillances actives
Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes)
Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur
humaine) Latentes
Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnelle
Les erreurs actives ou patentes
Les erreurs de routine
Les erreurs d’activation de connaissance
65% à 80% des accidents ont pour
origine des erreurs humaines.
Modalités de survenue d’un accident
Les barrières de sécurité défaillantes
(modèle de Reason)Modalités de survenue d’un accident
Modalités de survenue d’un accident
Facteurs contributifs = influençant la pratique
clinique
L’analyse : la méthode ALARM
Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori
How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ 2000
Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C.
Créé par un groupe de recherche coopératif
Méthode d’analyse structurée selon le modèle de
Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé
La méthode ALARM : les étapes
Première étape : reconstitution chronologique
Deuxième étape : identification des défauts de soins Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération
Quatrième étape : proposition de mesures
correctives
Première étape : reconstitution chronologique (1)
Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)
Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est
recommandée.
Qu’est-ce qui est arrivé ? Quand est-ce arrivé ? Où est-ce arrivé ?
Rassembler l’ensemble des données et
reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits
Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique
Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste
Vérification des procédures en place
Première étape : reconstitution chronologique (2)
Deuxième étape : identification des causes immédiates
Objectif : Identification du ou des problèmes
rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins
Questions :
Comment est-ce arrivé ?
Quels sont les problèmes rencontrés ?
Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?
Y avait-il une alternative à la prise en charge?
Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération
Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque
problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation
Questions pour chaque problème rencontré :
Pourquoi cela est-il arrivé ?
Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que
Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins
(diagramme d’Hishikawa)Défaut de soins Tâches
Conditions Travail Organisationnel
Institutionnel
Santé
Communication Personnalité
Social
Protocoles
Examens complémentaires
Données Niveau
Intervenants Charge
travail
Transmission Lieu Matériel Organisation
Moyens personnel Relations
Moyens locaux, matériel Stratégie
Financement Social
Gestion personnel
Encadrement
Communication
Relations Savoir
Savoir faire
Savoir-être
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)
Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Questions :
Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?
Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?
Évitent-elles la récidive ?
Comment les suivre et les mettre en œuvre ?
Les mesures correctives
1. Mise en œuvre appuyée par la direction.
2. Définition d’indicateurs de suivi.
3. Mise à jour des modes opératoires et autres organisations dans la base documentaire
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)
L’exemple de Madame Anne…Les faits
Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.
Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :
Acuité visuelle à droite de 6/10 Acuité visuelle à gauche de 4/10.
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J0 :
Le 15 Avril, Me Anne est admise en fin d’après-midi pour opération de la cataracte programmée le lendemain.
Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.
A J1 :
La patiente est opérée en deuxième position sur le programme opératoire, après une intervention pour chalazion.
L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J2 :
Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.
A J3 :
La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.
A J4 :
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J5 :
Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.
Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.
L’hospitalisation en urgence est organisée. Un
traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :
A l’étape pré opératoire :
Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.
A l’étape per opératoire :
La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de la patiente en salle d’opération.
Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une intervention pour un chalazion.
A l’étape post opératoire :
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs Facteurs individuels
Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.
Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.
Facteurs liés à l’équipe
Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs Facteurs liés aux actes de soins
Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.
Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré avant son départ vers le bloc opératoire.
Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.
Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs Facteurs liés à l’organisation
Absence de programme d’intégration et de supervision des personnels intérimaires.
Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.
De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.
Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire,
Quelle est la cause de l ’accident ?
Autre méthode : l’arbre des causes
• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
• La recherche des causes puis des actions à réaliser
Les deux phases de l’analyse d’un accident
La méthode de l’arbre des causes
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective (observable) - précise (quantifiable)
EXEMPLE :
« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »
et non pas
L’arbre des causes : le recueil des faits
• LES FAITS
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
• L’ARBRE
?
Ouvrier se déplace
Ressort par terre
Tombe bras en avant
Engrenages
découverts ACCIDENT
?
?
Un exemple de construction progressive d’arbre des
causes
Se poser les bonnes questions!
Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés
Commencer les questionnements par:
1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?
→ Le fait A
2. Le fait A est-il nécessaire?
→ Si non, on propose un autre fait
→ Si oui, on passe à la question 3 3. Le fait A est-il suffisant?
→ Si non, on passe à la question 4
La construction de l’arbre des causes
IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)
IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)
Asphyxie per-partum
Asphyxie per-partum
Echec réanimation
Echec réanimation
Absence de
compétences Absence
de
compétences
Mauvaise récupération
Mauvaise récupération Troubles
du RCF
(rythme cardio fœtal)
Troubles du RCF
(rythme cardio fœtal)
Conduite inadaptée Conduite inadaptée
ETET
OUOU OUOU
OUOU ETET
Exemple de clinique d’arbre des causes
QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?
Choix des cibles
Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et les combinaisons ont conduit à l'accident
Formulation des actions de prévention
Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux
s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en
empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences
néfastes
• Définition
Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.
• Objectifs
Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.
Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.
• Description
5 étapes :
- Préciser le problème - Identifier les causes
Le diagramme d’ISHIKAWA ou
de Causes - Effets
Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement
Cause Racine
1
!
Cause
secondaire 1
Risque Cause
secondaire2
Le diagramme d’ISHIKAWA ou
de Causes - Effets
MATIERE
Les données d’entrée d’un processus de prise en
charge (« le patient », consommables…)
MILIEU
environnement, sécurité, air, eau, gaz
METHODES
Protocoles, recommandations,
MOYENS
locaux, équipement,
MOYENS HUMAINS / Management
PROBLEME Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA
Les 5 M
SOMMAIRE
La déclaration des événements indésirables
il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :
pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les accidents de travail….
Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.
Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements
indésirables concernant :
Risques liés aux traitements et aux actes médicaux, chirurgicaux, anesthésiques,
Risques liés à l’organisation,
La déclaration des EI
Nécessite :
Une procédure de signalement et de traitement Un document « Fiche de déclaration » accessible Une analyse standardisée des FEI
Un plan de communication sur le dispositif La formation des professionnels
En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances
La déclaration des EI
Concerne l’ensemble des domaines
Médicaux
Logistiques …
Couvre l’ensemble des événements
L’ensemble des dysfonctionnements L’ensemble des accidents avérés
Concerne l’ensemble des personnes et des biens
Les patients
Les professionnels
QUI ETAPES COMMENT Tout
professionnel du CHU
Déclarant
Formulaire de déclaration
Accessible sur postes de travail CHU
Déclarant Via Obsys
Responsable du service
Responsable du service
En prenant contact avec le déclarant
Analyse et proposition d’actions lors de la réunion de service
Déclarant
Via Obsys
Via Obsys
L’accusé se fait
automatiquement dès que la déclaration est prise en compte per le Déclarer l’EI
Evènement Indésirable (EI) survenu
Transmettre au référent de gestion des risques
Transmette simultanémment au référent du service
Emettre un accusé de
réception au déclarant et Enregistrement Traitement si
nécessaire ?
Action correctrice no
oui
QUI ETAPES COMMENT
Référent de gestion de risques
Formulaire de déclaration
Référent de gestion de risques
Compléter le formulaire de déclaration
Via Obsys Coordonnateur de la
CRI* ou CRP* ou CRTE*
Lors de la réunion de la cellule
Coordonnateur de la cellule concernée
Identifier les indicateurs de mesure d’efficacité Au COGR
Le COGR Compléter le formulaire
de déclaration Coordonnateur de la
cellule concernée ou Référent du service concerné
En Informant les acteurs des actions
Identifier la situation de signalement
Transmettre la déclaration à la cellule concernée
Réaliser une analyse de cause(s)
Proposer si nécessaires action(s) corrective(s)
Valider ?
Mettre en œuvre action(s) corrective(s)
Mettre en œuvre décision(s) du COGR
oui non
Evènement indésirable déclaré
PréPrésentation dsentation d’’un formulaire:un formulaire:
Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….
RMM : définition HAS 2009
Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu
causer un dommage au patient.
La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions
pour améliorer la prise en charge des patients et la
sécurité des soins
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique
Organisation définie
Responsable
Périodicité et durée des réunions
Responsable de la RMM
Nommé par le chef d’unité
Concertation avec les chirurgiens seniors 3 ans renouvelables
Réunions Q 2-3 mois
Durée : 1 à 2 heures Lieu précisé
Professionnels participants : Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique Modalités recueil et sélection
des cas analysés :
Critères de sélection définis
Procédures de sélection définies
Critères de sélection :
les cas de décès
les morbidités en relation directe avec les soins péri-opératoires les évènements porteurs de risque (EPR)
Procédures de sélection
Base de données nationales (Epithor)
La mise en place d’une RMM
Déroulement Bilan annuel
Avant :
Rappel date et horaire Ordre du jour
Actualisation tableau d’avancement des actions d’amélioration
Pendant :
Présentation
Recherche et identification des problèmes de soins Recherche des causes et analyse de la
récupération
Proposition d’un plan d’action
Après :
Nombre de réunions Nombre et type des cas analysés
Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices
Liste des actions correctrices décidées
Modalité suivi des actions
La RMM
Par définition, une RMM
c’est une analyse approfondie de cas exemplaires, ce n’est pas un instrument de mesure et de
recensement de tous les incidents
elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs
Les RMM : les écueils
Recherche de culpabilité individuelle Crainte d’une mise en cause juridique
Rôle et fonctionnement du Comité REX
A partir d’un ordre du jour systématique :
Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)
Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis, méritant d’entrer dans la base de données)
Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi
Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des enseignements, des recommandations ou actions correctives)
Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.
Spécificités du CREX
Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives
Impliquer chaque corps de métier
Contribuer localement à la culture de sécurité
Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective
Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10
Objectifs Approches Méthodes Bilan d’une pratique Approche par
comparaison à un référentiel
Audit clinique
Audit clinique ciblé Revue de
pertinence Enquête de pratiques Améliorer un
processus
Maîtriser les risques
Approche par processus
Analyse de processus
Chemin clinique AMDEC
Traiter un
dysfonctionnement Analyser et traiter
des EI
Approche par problème
MRP
Analyse des processus RMM
Analyse des causes
Gestion des risques : éclairage de la certification
Gestion des risques : éclairage des indicateurs
IPAQSS
(Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)Gestion des risques : éclairage des tableaux de
bord LIN
7 étapes vers la sécurité
Construire une culture de la sécurité
Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité
Identifier les risques (analyses de risque) Promouvoir le rapport d’incidents
Communiquer avec les patients et le public
Apprendre des incidents (analyse de causes
racines)
Culture de l’erreur
Approche négative
« Modèle du héros solitaire »
• infaillibilité et omniscience
• faute / culpabilité
• silence
• problème individuel . Culture de l’erreur
Approche positive ou systémique
• faillibilité, savoir limité
• erreur / victime
• publicité
Quelques principes
Savoir hiérarchiser les risques
Travailler en multidisciplinarité et savoir communiquer
Rester simple et pragmatique
Politique de Gestion des Risques
Politique institutionnelle
Dispositif de signalement des évènements indésirables Formation aux méthodes Qualité Risque
Expérience
Autres leviers
culture de « non punition »
Etablissement d’une charte de signalement
Partage d’une boîte à outils institutionnelle
Accompagnement pour la mise en place dans les services
