I DRG e il rimborso delle
prestazioni di ricovero
DRG
(Diagnosis Related Groups)
• Sistema di classificazione della casistica ospedaliera per acuti,
• E’ fondato sul principio di attribuzione dei pazienti a classi omogenee rispetto a caratteristiche
assistenziali e, quindi, presumibilmente omogenee anche rispetto ai profili di trattamento e alle risorse consumate (sistema iso-risorse).
• In Italia sono definiti ROD (Raggruppamenti
Omogenei di Diagnosi).
Origine del sistema DRG
• I Diagnosis Related Groups sono stati sviluppati, intorno alla fine degli anni ’70, dal gruppo di ricerca di Robert Fetter, presso l’Università di Yale negli U.S.A.
• Il Portogallo è stato il primo Paese ad introdurre tale sistema in Europa, seguito dalla Norvegia e da alcune regioni della Svezia.
• In Italia i DRGs sono al centro del nuovo sistema di finanziamento degli ospedali pubblici e privati.
Finanziamento a prestazione .1
• Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal
finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate.
• Questo sistema di tariffe per gli ospedali è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.
Finanziamento a prestazione .2
A partire dall’1 Gennaio 1995, tutti gli
ospedali pubblici e privati convenzionati col SSN sono finanziati per la loro attività in
degenza secondo un sistema di tariffe massime definite a livello regionale. Alle Regioni è attribuita la responsabilità di
definire il proprio sistema tariffario.
DRGs e tariffe associate .1
L’unità di pagamento del nuovo sistema di finanziamento è rappresentata dal ricovero, differenziato per la complessità
dell’assistenza e i relativi costi secondo le 579 categorie descritte dai Diagnosis Related
Groups (versione 24), ulteriormente differenziate per livello (ricoveri a ciclo diurno o ricoveri
ordinari) e per tipologia di assistenza (ricoveri
per acuti, lungodegenza o riabilitazione).
DRGs e tariffe associate .2
• I DRG definiscono categorie di ricoveri omogenei rispetto alle risorse assorbite ed ai costi complessivi dell’assistenza.
• Le categorie finali di ricoveri individuati dai DRG sono
esaustive e mutuamente esclusive, in quanto ciascun ricovero può essere attribuito a uno e un solo DRG, in base alla
diagnosi principale di dimissione riportata sulla SDO e alla particolare combinazione delle altre variabili utilizzate dal software di attribuzione.
DRGs e tariffe associate .3
• La tariffa associata a ciascun DRG si riferisce al
costo medio dei ricoveri attribuiti allo stesso
gruppo. Entro ciascun DRG esiste sempre un
certo numero di ricoveri con costi inferiori alla
media, accanto a quelli con costi superiori di
quelli riconosciuti dalla tariffa.
Metodologia Servizio Centrale di Programmazione Sanitaria del Ministero della Sanità per la definizione delle tariffe di riferimento
• Vincoli
– Scarso sviluppo dei Sistemi Informativi Ospedalieri – Inadeguata disponibilità di dati relativi a:
• Impiego di risorse
• Costi delle risorse impiegate
• Caratteristiche cliniche dei pazienti trattati
Stima dei costi associati ad ogni singolo DRG: voci di costo
1. Assistenza di routine
– Costi alberghieri
– Assistenza infermieristica
2. Sala operatoria 3. Farmaci
– Compresi costi generali di farmacia
4. Radiologia 5. Laboratorio
6. Presidi medico-chirurgici
7. Terapie di recupero 8. Altri servizi
– Anestesia – Sala parto
– Centro trasfusionale – Pronto Soccorso
9. Terapie intensive 10. Personale Medico di
reparto
11. Servizi amministrativi e generali
Tariffe per DRG
• Tariffa piena
• Tariffa ricovero di 1 g
– 80% del costo medio di 1 g di degenza per quel DRG
• Soglia degenza
• Tariffa degenza outlyer
– 60% del costo medio di 1 g di degenza per quel
DRG
Tariffe per DRG
(vers.19)
Categorie escluse dal finanziamento a prestazione
Sono escluse dal finanziamento a prestazione alcune categorie di attività ospedaliera a programmazione nazionale, quali il sistema dell’emergenza-urgenza ed il programma dei
trapianti.
Costruzione del sistema DRGs .1
• Nella costruzione del sistema DRGs, è stata condotta un’analisi statistica su più di un
milione di ricoveri in U.S.A., integrata da una
valutazione di plausibilità clinica.
Costruzione del sistema DRGs .2
• Il primo passo è stato quello di individuare le categorie diagnostiche maggiori (M.D.C.);
si è suddivisa, pertanto, l’intera classificazione internazionale delle malattie (ICD) in 25 macroaree:
• in base alla patologia per organi ed apparati (es. sistema nervoso, apparato respiratorio, occhio, orecchio, ecc.)
• in base ad età della vita (gravidanza, neonati, ecc.) • in base all’etiologia delle malattie (malattie infettive, ferite, ustioni, ecc.)
La classificazione degli MDC
• Seguono abbastanza fedelmente i 17 settori della Classificazione Internazionale delle
Malattie e delle Cause di Morte.
• Si aggiungono:
- Alcuni organizzati su base etiologica
- Alcuni sottogruppi di pazienti particolari
La classificazione degli MDC
13-Malattie e disturbi apparato riproduttivo femminile
14-Gravidanza, parto e puerperio
15-Malattie e disturbi periodo perinatale 16- Malattie e disturbi sangue ed organi
ematopoietici e disturbi sist. Immunitario 17-Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie
scarsamente differenziate 18-Malattie infettive e parassitarie 19-Malattie e disturbi mentali
20-Uso di alcool/farmaci e disturbi mentali organici indotti
21-Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci
22-Ustioni
23-Fattori influenzanti lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari
24-Traumatismi multipli 25- Infezioni da HIV 1-Malattie del sistema nervoso
2-Malattie e disturbi occhio
3-Malattie e disturbi orecchio, naso e gola 4-Malattie e disturbi apparato respiratorio 5-Malattie e disturbi sistema cardiocircolatorio 6-Malattie e disturbi apparato digerente
7Malattie e disturbi epatobiliari e pancreas 8-Malattie e disturbi app. osteomuscolare e tessuto connettivo
9-Malattie e disturbi pelle, tessuto sotto- cutaneo e mammella
10-Malattie e disturbi endocrini, metabolici e nutrizionali
11-Malattie e disturbi rene e vie urinarie 12-Malattie e disturbi app. riproduttivo maschile
Logica di attribuzione di un DRG
Diagnosi Principale o procedura
(codice ICD9-CM)
MDC nn
DRG Chirurgico
DRG medico
Logica di attribuzione di un DRG MDC nn
Procedure
Tipo di intervento
Diagnosi Principale
Interventi maggiori
Interventi minori
Altri interventi
Interventi non correlati
alla diagnosi
Neoplasie
Diagnosi specifiche
Sintomi
Atre diagnosi
OR procedure non-OR procedure
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DRG n
Coppia di DRG omologhi
Diagnosi Secondaria che complica
DRG n DRG n1
DRG n
no
no si
Logica di attribuzione di un DRG
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Principi di base nella attribuzione dei DRGs
• La diagnosi principale di dimissione determina
l’attribuzione ad una e una sola categoria diagnostica principale (M.D.C.).
• Le M.D.C. sono 25 e sono mutuamente esclusive.
• Ciascun codice della ICD-9 CM rientra in una sola M.D.C. e di conseguenza un DRG contiene solo casi la cui diagnosi principale è relativa ad una sola M.D.C.
La Scheda di Dimissione Ospedaliera
• Nell’applicazione del sistema DRG un ruolo critico, per il sistema informativo dell’ospedale e per il
conseguente finanziamento delle attività, è svolto
dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
La Scheda di Dimissione Ospedaliera
La S.D.O. è stata istituita con decreto del Ministero della Sanità del 28/12/1991 ed è definita:
• “strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti pubblici e privati in tutto il
territorio nazionale”;
• “parte integrante della cartella clinica,di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale”,
• “atto pubblico, dotato di rilevanza giuridica, la cui corretta
compilazione obbliga la responsabilità del medico”.
Dati desumibili dalla S.D.O.
• Diagnosi (principale e secondarie), procedure diagnostiche e/o interventi chirurgici, che devono essere codificate secondo la International Classification of Deseases, 9th revision, Clinical Modification (ICD9-CM).
• Sesso: codifica 1= maschio; 2= femmina
• Età: espressa in un range 0-124
• Stato alla dimissione; codifica:
dimesso a domicilio
trasferito ad altro ospedale per acuti
trasferito in ospedali per lungodegenti
dimesso contro il parere dei sanitari
deceduto
Attribuzione dei DRGs
• E’ stato approntato un software (DRGs-grouper) per mezzo del quale, inserendo le informazioni cliniche e sociodemografiche della S.D.O. attraverso degli
appositi codici, si giunge all’attribuzione:
del DRG (1-579)
del numero M.D.C. (1-25)
Calcolo del DRG: un esempio
Diagnosi principale:
823.02 Frattura di epifisi prossimale tibia e perone Diagnosi secondario:
155.3 Anemia Post-emorragica acuta Intervento principale:
79.16 Riduzione di frattura chiusa, con fissazione interna
DRG n. 218: Interventi su arto inferiore eccetto anca, >17 anni, con complicanze
(giorni di degenza: 3)
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Una scheda di dimissione Ospedaliera
