L'esame obiettivo L'esame fisico del malato avviene in 4 fasi distinte:

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L'esame obiettivo

L'esame fisico del malato avviene in 4 fasi distinte:

 ispezione

 palpazione

 percussione

 auscultazione

Esistono poi una serie di segni che, se pur non interessanti direttamente il polmone, possono però essere

conseguenza di patologie respiratorie.

 emottisi

 disfonia

 vomica

 cianosi

Ispezione

Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme (va valutata la postura, la presenza di anomalie anche non del torace) e poi a livello toracico.

limiti anatomici del torace

Il torace è limitato superiormente dalla linea cervico- toracica (dal giugulo all'apofisi spinosa di C7),

inferiormente dalla linea toracico-addominale (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale).

aree e linee di repere

Letture consigliate

- Fradà

Approfondimenti:- criteri differenziali tra crepiti e sfregamenti pleurici - <a

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Linee:

1 - linea medio sternale 2 - linea margino- sternale

3 - linea medio-claveare 4 - linea clavicolare 5 - linea angolo-sternale 6 - linea sottomammaria 7 - linea xifo-costale

Regioni:

A) regione sopra- clavicolare B) regione sotto- clavicolare

C) regione mammaria D) regione ipocondriaca Torace anteriore:

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Linee:

1 - linea spondiloidea 2 - linea paravertrebale 3 - linea scapolare 4 - linea soprascapolare 5 - linea spinosa

6 - linea angolare della scapola

7 - linea basilare del torace

Regioni:

A) regione sopra- scapolare

B) regione scapolare (suddivisa in b1:

sopraspinosa, b2:

sottospinosa)

C) regione interscapolo- vertebrale

D) regione sottoscapolare

morfologia e dimensioni del torace

Conformazion nell''ambito della normalità:

 torace allungato (caratteristico dei longilinei): può assumere forma cilindrica, astenica o piriforme.

 torace quadrato (caratteristico dei brevilinei) Conformazioni patologiche:

 torace carenato ("pectus gallinaceum") da rachitismo con prominenza dello sterno

 a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali

 "tisico" da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare

 coniforme da importante splenomegalia

 "pectus excavatum" ("da calzolaio"):

costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro

 a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso Le asimmetrie toraciche suggeriscono invece una patologia recente; possono essere dovute a retrazione o trazione, possono essere circoscritte o estese.

Una dilatazione può riguardare un intero emitorace (in caso ad esempio di pneumotorace, versamento pleurico, enfisema sottocutaneo...), o parte di esso (es. per

neoformazioni, cisti da infestazioni, empiemi...).

Retrazioni toraciche si possono riscontrare in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, in portatori di neoplasie etc.

caratteristiche di cute e muscolatura

Occorre osservare la presenza di cicatrici di eventuali pregressi interventi chirurgici sul torace.

Si può osservare la presenza di anomalie del circolo sottocutaneo derivati da ostacoli alla circolazione

profonda o da sindrome mediastinica (presenza di "edema a mantellina").

caratteristiche del respiro

Il respiro ha una frequenza media di 15 atti/min (più elevato nella donna e nel bambino).

Importante è valutare l'eventuale presenza di alterazioni del ritmo:

il respiro di Biot (caratteristico della meningite con alternazione di apnea e dispnea)

il respiro di Kussmaul (da intossicazione o coma diabetico.

Presenta una prolungata e rumorosa

inspirazione e una breve e gemente espirazione) il respiro di

Cheyne-Stokes (da encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza

gradualmente crescente e poi descrescente fino ad una nuova apnea) Utile è osservare il tipo di respiro: normalmente è in prevalenza costale nella donna e addominale nell'uomo.

In alcuni casi patologici può presentare variazioni:

alterazioni della motilità del diaframma (pleuriti

diaframmatiche, ascite, epatomegalia), ridotta espansività del torace (pleuriti, flogosi polmonari...), stenosi laringo- tracheo-bronchiali, fratture costali o sindromi dolorose del torace.

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Palpazione

Stato della cute, del sottocutaneo, della

muscolatura

è possibile riscontrare einfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare

Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni Mobilità toracica

si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo.

Fremito vocale tattile (FVT) e fremiti sottocutanei

si avverte con le mani la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali. Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertite.

Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire

"trentatre", si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci.

Può essere:

 aumentato:

o fisiologicamente in soggetti magri

o in caso di alveoliti

o infarto del polmone

o presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia addensato e vi sia un broco di drenaggio pervio

 diminuito

o edema

o enfisema polmonare

o versamenti localizzati

o ispessimenti pleurici

o stenosi tracheo-bronchiali

Alla palpazione è possibile rilevare crepiti sottocutanei in caso di presenza di enfisema sottocutaneo.

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Percussione

Può essere:

 topografica: "delimitante", per verificare l'eventuale spostamento di strutture toraciche.

Utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone dal momento che le basi polmonari possono avere una mobilità alterata di diverse pneumopatie. Si percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delle

inspirazioni.

Il margine inferiore può essere ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia, paresi diaframmatica. Può abbassarsi in caso di pneumotorace, enfisema polmonare. Può essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresi diaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali,.

 comparativa: per localizzare la presenza di processi patologici. Viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci procedendo dall'alto verso il basso.

E' possibile rilevare un suono iperfonetico in presenza di enfisema polmonare, pneumotorace;

può invece essere ipofonetico in caso di

addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), di edema polmonare, versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche.

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Auscultazione

Può essere diretta (appoggiando diretamente l'orecchio sul torace del malato) e, più

frequentemente, mediata da

dispositivi quali il fonendoscopio (in figura).

Va eseguita

sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al

paziente dei respiri profondi,

invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse.

Rumori respiratori

si possono distinguere in 3 tipi:

murmure vescicolar e:

rilevabile sulla gran parte della superficie toracica. Si tratta di un rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria. Più lungo nell'inspirazione decresce gradualmente nell'espirazione acquistando un carattere soffiante.

E' di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.

Gli alveoli normalmente smorzano le

vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati vengono trasmesse anche le frequenze più alte (il "soffio bronchiale").

Variazioni patologiche:

Variazio ni di Intensità

 aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea (esempio in caso di

febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quando controlateralmente vi è un versamento, un pnx, o un provesso infiltrativo importante)

 diminuisce per eccessivo spessore della parete toracica o per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:

o ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale)

o ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, atelettasie...)

o perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema)

o ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici)

o ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del diaframma...) In caso di abolizione totale del murmure di parla di silenzio respiratorio

Variazio ni

qualitativ

 respiro aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza

e per diventare più rude. Si associa di solito ad un prolungamento

dell'espirazione (stenosi bronchiale).

Normale nell'infanzia.

 espirazione prolungata:

ne aumenta la durata nella fase espiratoria. Si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli. Tipico dell'asma, di processi infiltrativi e delle broncopneumopatie croniche ostruttive respiro

bronco- vescicolar e

respiro nel quale per la diminuzione del murmure vescicolare si nota una componente bronchiale (in altre parole il soffio

bronchiale non viene completamente coperto da murmure vescicolare).

E' normalmente rilevabile a livello del manubrio dello sterno dove i bronchi sono vicini alla parte toracica e il parenchima polmonare è relativamente scarso.

soffio bronchiale

è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea.

Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione.

Le condizioni patologiche che possono determinare questo quadro sono:

 condizioni che favoriscono la trasmissione di tale rumore dai bronchi alla parete toracica

 condizioni che ostacolano la

produzione del murmure vescicolare addensamento

o

compressione polmonare

polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia, infarto.

In queste patologie si vengono a realizzare entrambe le condizioni sopraddette (ostacolo alla

trasmissione per maggiore consistenza del parenchima polmonare addensato e mancata produzione del MV per obliterazione del lume alveolare).

La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio (come avviene ad esempio nell'atelettasia polmonare).

escavazioni polmonari

caverne, ascessi, cisti da echinococco svuotate Se persiste la

comunicazione con il bronco, in assenza della struttura alveolare.

La cavità funzionerà da cassa di risonanza

amplificando l'intensità e variandone il timbro che diventerà metallico (si parla di soffio anforico)

versamento pleurico

Esercitando una

compressione sul polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però occludere i bronchi Se il versamento è libero l'area di apprezzamento del soffio si modificherà nelle diverse posizioni assunte dal paziente.

pneumotorace in caso di collasso totale con abolizione della

ventilazione si avrà silenzio respiratorio, se invece la ventilazione bronchiale è conservata restando però abolita quella alveolare si avrà soffio bronchiale che, a causa della parete toracica che funzionerà da cassa di risonanza, potrà assumere

timbro metallico (soffio anforico)

Rumori respiratori accessori

Oltre alle modificazioni del tipo del respiro si possono apprezzare dei rumori respiratori aggiunti che possono mescolarsi o sostituirsi al normale murmure vescicolare.

rumori bronchiali

ronchi (rumori secchi) generati dal passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali stenosati per la presenza di secreti densi, turgore della mucosa bronchiale, spasmo o compressione dall'esterno.

Il suono prodotto dipende dal calibro dei bronchi: andando dai bronchi di calibro maggiore a quelli di diametro minore il suono si definirà russante, fischiante, gemente e sibilante .

Si possono rilevare in entrambe le fasi della respirazione ma sono generalmente più evidenti nella fase espiratoria.

Si possono rilevare in corso di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale.

rantoli (rumori umidi) si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido.

L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore.

Vengono definiti a grosse , medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di

diametro progressivamente minore.

Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti) I rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori, quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori.

Caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse.

I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali, sono detti anche "rantoli sub-crepitanti", si modificano con la tosse e sono suggestivi per quadri di

broncopolmonite ed edema polmonare.

rumori

polmonari

Diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti che si possono apprezzare in presenza di patologie interstiziali.

rumori

pleurici

I rumori accessori pleurici sono costituiti dagli "sfregamenti pleurici" , prodotti durante lo scorrimento respiratorio delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari per deposizione di essudati fibrinosi (a seguito di pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica).

Possono essere paragonati al fruscio di seta o al rumore che si produce strofinando i capelli tra loro.

Sono solitamente apprezzabili sia in fase inspiratoria sia in fase espiratoria (mai soltanto in questa fase).

Si possono avvertire in tutte le sedi anche se spesso sono più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più ampio lo

scorrimento delle lamine pleuriche.

Se l'infiammazione della pleura si associa ad un versamento gli sfregamenti possono migrare progressivamente verso l'alto (dal momento che i foglietti pleurici si

distaccano a causa del liquido che si accumula a partire dalle zone declivi) o scomparire del tutto; possono poi ricomparire in un secondo tempo in rapporto al processo di organizzazione della fibrina.

Se la flogosi è invece localizzata in prossimità del cuore un rumore di

sfregamento può originarsi dall'attrito tra pleura e pericardio (sfregamento pleuro- pericardico). Tale rumore si può

apprezzare in corrispondenza del margine polmonare sinistro, in rapporto sia con i movimenti respiratori sia con quelli cardiaci (può talvolta essere difficile da distinguere da uno sfregamento

pericardico).

Può talvolta essere difficile distinguere uno sfregamento pleurico dai rantoli crepitanti (criteri differenziali in approfondimento)

Altri reperti rilevabili sono:

soffio laringeo (cornage)

stridulo, prolungato, prevalentemente inspiratorio, udibile anche a distanza.

Spesso associato a rintramenti inspiratori del giugulo (tirage), può essere causato da spasmo o edema della glottide o da corpo estraneo.

Rumori polmonari (files audio)

respiro polmonare normale (murmure vescicolare + soffio bronchiale) soffio bronchiale (esempio 1)

soffio bronchiale (esempio 2) murmure vescicolare

rantoli a piccole bolle

rantoli crepitanti fini teleinspiratori rantoli a medie bolle

rantoli grossolani

moderato stridore espiratorio stridore inspiratorio e espiratorio sfregamenti pleurici

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Segni rilevanti nell'ambito delle patologie dell'apparato respiratorio

 emottisi

 disfonia

 vomica

 cianosi

Emottisi

 definizione

 eziopatogenesi

 fisiopatologia

 clinica

Definizione

"Tosse con emissione di sangue".

Si distinguono: emoftoe quando l'escreato è screziato di sangue, emottisi quando l'escreati è per la maggior parte o completamente composto da sangue.

Viene definita:

 lieve: se emessi meno di 15-20 ml di sangue in 24 ore

 intermedia: se emessa quantità compresa tra 15- 20 e 200-600 ml in 24 ore

 massiva: se la quantità è maggiore di 200-600 ml in 24 ore (alcuni definiscono "massiva"

un'emorragia di entità potenzialmente letale, che in pazienti debilitati può essere di pochi ml) La morte per emottisi è provocata da asfissia (non da dissanguamenteo).

Eziopatogenesi

Le cause più frequenti sono:

Infezioni Bronchite e bronchiectasie rappresentano il 20-40% di tutti i casi di emottisi.

Altre cause possibili, meno comuni, sono ascessi polmonari, polmonite e tubercolosi (aneurismi di Rasmussen), micosi.

Neoplasie Sebbene anche gli adenomi polmonari possano essere causa di emottisi, in presenza di questa patologia si deve sempre sospettare la presenza di un carcinoma polmonare.

Altre cause, più rare, sono:

 patologie cardio-polmonari: scompenso ventricolare sinistro, stenosi mitralica, tromboembolia polmonare, malformazioni vascolari polmonari

 traumi

 vasculiti (come la granulomatosi di Wegener, lupus eritematosus sistemico)

 diatesi emorragica

 cause iatrogene (trattamento con anticoagulanti orali, broncoscopia)

 altre (fibrosi cistica, sarcoidosi, emosiderosi polmonare, sindrome di Good-Pasture...)

Fisiopatologia

Il sanguinamento può originare dal circolo sistemico (arteria bronchiale) o da quello polmonare:

emorragia dal circolo sistemico

Si tratta solitamente di emorragie più importanti di quelle originate dal sistema polmonare.

Può verificarsi in presenza di:

 bronchiectasie (per proliferazione del circolo bronchiale)

 neoplasie (per aumento

dell'apporto ematico delle arterie bronchiali, necrosi del tessuto polmonare o invasione della mucosa ipervascolarizzata)

 stenosi mitralica (pressioni intravascolari elevate e rottura delle connessioni venose pneumo- bronchiali)

 malformazione arterovenosa bronchiale

emorragia arteriosa polmonare

Può verificarsi in seguito di:

 polmonite

 embolia polmonare accompagnata da infarto polmonare

Altri meccanismi patologici che possono dare emottisi sono:

 infiammazione di una mucosa fortemente vascolarizzata

 rottura di un aneurisma di Rasmussen (dilatazione di un arteria polmonare o bronchiale nella parte di una caverna tubercolare)

 in corso di micetoma (si pensa per sfregamento meccanico della palla fungina sulla parete della cavità, per azione di tossine o enzimi fungini, o forse per una reazione infiammatoria)

Clinica

In presenza di sanguinamento dalla bocca è necessario accertarne l'origine: prima di stabilire che sia di provenienza polmonare occorre escludere che provenga invece dall'apparato gastroenterico (ematemesi), dalla bocca, dal rinofaringe o dal laringe.

anamnesi remota e prossima

Importante indagare riguardo la quantità di sangue emesso e riguardo la durata del sanguinamento: un

sanguinamento continuo o ripetuto è infatti suggestivo per una neoplasia, mentre episodi isolati possono deporre per patologie meno gravi.

Talvolta il paziente può riferire un vago dolore localizzato in un emitorace o in un campo polmonare che può

permettere di sospettare fortemente il lobo di origine dell'emottisi.

Si possono distinguere ematemesi ed emottisi perchè nella prima il sangue viene emesso per lo più con il vomito ed è di colore scuro con coaguli, nella seconda con la tosse ed il colore è chiaro.

esame obiettivo

 vanno valutate le condizioni generali del paziente e monitorati i segni vitali

 si deve esaminare le vie aeree superiori

 si devono ricercare adenopatie (ln cervicali, scalenici, sopraclaveari, nel sospetto di un carcinoma broncopolmonare)

 va effettuato un accurato esame obiettivo del polmone (sibili localizzati possono suggerire la presenza di corpi estranei o carcinomi, rantoli possono suggerire uno scompenso cardiaco congestizio...)

esami strumentali e di laboratorio

 esame emocromocitometrico (valutare emoglobinemia, emocromo, piastrinemia)

 PT, PTT

 indici renali (nel sospetto di una sindrome di Goodpasture o di Wegener)

 esame dell'escreato (batteriologici, citologici)

 test cutanei per la tubercolosi

 ECG (possibile il riscontro di indici di ipertensione polmonare)

 Rx torace (può talvolta indicare la sede del sanguinamento. Possibile il riscontro di:

atelettasie, formazioni cavitarie, lesioni espansive...)

 broncoscopia (vedi in approfondimento) Vedi iter diagnostico (in approfondimento).

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Disfonia

L'afonia (perdita totale della voce) può essere dovuta a laringite, talvolta a forme di nevrosi.

La disfonia ("voce rauca") costituisce un abbassamento del timbro e può essere legata ad infezioni acute o croniche della laringe, a processi displastici delle corde

vocali, all'edema della glottide, a neoplasie delle corde vocali.

Si parla di voce eunucoide nel caso di persistenza di voce infantile per mancato sviluppo degli organi vocali.

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Vomica

Espettorazione improvvisa e abbondante di pus. Si può verificare in caso di ascesso o di gangrena del polmone, in

bronchiectasie o caverne tubercolari.

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Cianosi

Colore bluastro della cute e delle mucose provocato da un aumento dell'emoglobina ridotta nel sangue capillare (si parla in questi casi di "cianosi vera").

Si parla di "pseudocianosi" quando il colorito bluastro è invece dovuto alla presenza in circolo di molecole derivate dall'emoglobina (come la metaemoglobina o la solfoemoglobina).

La cianosi è più evidente nelle zone in cui la cute è più sottile e vascolarizzata (labbra, naso, orecchie, guance, letto ungueale e mucose orali).

Si manifesta quando nel sangue è presente una quantità di emoglobina ridotta > di 5 g%: soggetti anemici anche in caso di notevole ipossiemia possono anche non presentare cianosi (conta infatti la quantità assoluta di Hb che deve essere > di 5 g%), mentre soggetti poliglobulici possono essere cianotici per lievi carenze di ossigeno.

La cianosi si distingue in:

 centrale: detta anche "cianosi calda" (dal momento che le estremità del paziente sono calde).

Nel tempo si associa spesso alle "dita a bacchetta di tamburo".

Deriva da ipossiemia arteriosa e può essere provocata da:

o pneumopatie acute (polmoniti, atelettasie, emnbolia polmonare...) o croniche

(sindromi ostruttive o restrittive)

o fistole artero-venose polmonari

o difetti del setto interventricolare o interatriale

o diminuzione della PAO2 (altitudine)

o policitemia vera (aumento assoluto della quantità di Hb e di conseguenza della Hb ridotta).

 periferica: detta "cianosi fredda", è causata per un aumento periferico dell'Hb ridotta per ridotto

apporto o aumentata cessione di O2 ai tessuti. Il rallentamento del circolo porta ad una maggiore estrazione di ossigeno nei tessuti.

Può essere dovuta a:

o riduzione della portata cardiaca

(insufficienza cardiaca, pericardite adesiva, stenosi valvolari, shock)

o ostruzione arteriosa cronica (arteriopatia obliterante, embolia o trombosi)

o ostruzione venosa (tromboflebite)

o esposizione al freddo (per spasmo arteriolare e dilatazione capillare).

Spesso cianosi centrale e periferica coesistono.

Nell'acrocianosi il fenomeno si presenta per lo più in sede sopramalleolare, deriva da dilatazione dei capillari e

delle venule ed è frequante negli adolescenti.

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