I lembi
Autori:
Aldo Bertani, Professore ordinario, Università di Ancona, ..
Ha collaborato alla stesura del capitolo: Dott./Dott.ssa Alessandro Scalise.
Introduzione
Classicamente con il termine di “lembo” definiamo il trapianto d'una porzione di tessuto, trasferito da un'area donatrice ad una ricevente, mantenendo integra una connessione con il sito donatore, definita peduncolo. Tale connessione è attraversata da vasi arteriosi, venosi, linfatici ed i nervi, in grado di garantire la perfusione ed il trofismo del lembo sia in termini di apporto vascolare che di drenaggio venoso e linfatico.
Il razionale nell'utilizzo dei lembi per la chiusura dei deficit tissutali, consiste nella riduzione delle forze elastiche distrattive di tensione agenti sui margini della ferita, mediante la ridistribuzione delle stesse in una area più estesa, in modo tale da rendere possibile la chiusura della perdita di sostanza per approssimazione diretta, senza eccessive tensioni che collassando il letto capillare
determinerebbero un'ischemia e successiva necrosi dei margini.
Cenni storici
La storia dei lembi cutanei inizia nel 700 a.C. ed è ricavata dagli scritti di Susruta che descriveva l‟utilizzo di un lembo cutaneo, definito “lembo indiano” tutt‟oggi ancora impiegato, che veniva trasferito dalla fronte per ricostruire il naso mutilato.
Nel 1500 Tagliacozzi consegnò alle stampe una dettagliata descrizione della ricostruzione della piramide nasale con un lembo cutaneo proveniente dall‟avambraccio, ma è solo agli inizi dell‟800 che alcuni chirurghi europei (Graefe, Dieffenbach, Carpue) pongono le basi di quello che verrà poi definito “lembo cutaneo random”.
Tra la fine dell‟800 ed i primi decenni del „900 si assiste alla fioritura di una serie di studi di anatomia vascolare che tentano di definire la vascolarizzazione cutanea che avrà in seguito fondamentali riflessi sull‟evoluzione dei lembi. A partire dai primi studi di Moncho (1889), che mettevano in evidenza la consistente perfusione cutanea dai vasi locali, si iniziò a tentare una prima, incompleta, descrizione dei vasi sanguigni della cute. A questo compito contribuirono notevolmente Spalteholz (1908) e soprattutto Esser (1918) e Gillies (1920) specificatamente in rapporto al ruolo della fascia di Scarpa.
A parte gli studi di Salmon (1936) sui rami perforanti delle arterie del muscolo gastrocnemio e sulle arterie satelliti lungo il nervo surale, nulla di nuovo venne aggiunto per circa 50 anni. Queste
intuizioni preliminari tendevano a sostituire il concetto di vascolarizzazione casuale, tipica dei lembi cutanei e affidata esclusivamente al rapporto dimensionale tra la base e la lunghezza del lembo, con il concetto di un sistema vascolare assiale su cui programmare il lembo.
A seguito di ciò, grazie a studi preliminari condotti tra il ‟73 ed il ‟77 (Daniel e Williams; Bowen e Meares; McGraw e Dibbel) si è aggiunto un altro concetto fondamentale per lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva, cioè l‟importanza della fascia muscolare profonda quale vettore vascolare in lembi nei quali mancasse una arteria assiale “pura”. Ecco introdotto il concetto di lembo fascio- cutaneo a cui contribuirono con studi approfonditi Bertani e Tebaldi nel 1981 e Ponten nel 1981, con particolare riferimento all‟impiego della fascia muscolare profonda a livello degli arti inferiori.
Lo studio della fascia viene ulteriormente considerato da Haertsch (1981) ma, soprattutto, da Cormack e Lamberty (1984) che per primi classificano i lembi fasciocutanei.
Bisogna però arrivare alle intuizioni di Nakajima del 1986, per avere una prima, completa e quasi universalmente accettata classificazione dei lembi in base alla loro vascolarizzazione. Cormack e Lamberty nel loro testo fondamentale del 1994 raccolgono e classificano tutti i tipi di lembi in riferimento alle differenti tipologie di vascolarizzazione.
Alla fine degli anni ‟90 le nuove acquisizioni sull‟anatomia vascolare hanno permesso infine di sviluppare i cosiddetti lembi perforanti. Essi sono costituiti da definite aree di cute e tessuto sottocutaneo, perfuse da piccole arterie che vengono isolate fino alla loro origine, passando attraverso il muscolo e la fascia .
Fisiopatologia
Il criterio fondamentale per il disegno di un lembo è rappresentato dalla caratteristica d'una vascolarizzazione artero-venosa autonoma.
E' quindi fondamentale conoscere a fondo i meccanismi che regolano il flusso sanguigno all'interno dei tessuti per essere in grado di ben valutare la fisiopatologia dei lembi. Il flusso vascolare
fisiologico nella cute è di 3-5 ml/100g/min a 20 gradi, con un incremento costante fino a 100ml/100g/min a 40 gradi. I meccanismi responsabili sono molteplici: l'ipossia, l'ipercapnia, l'iperosmolarità, l'ipertermia, l'ipercalemia ed i blocchi del sistema simpatico. La regolazione del flusso sanguigno a livello cutaneo è stata ampiamente studiata e descritta già da Daniel e Kerrigan e si basa su una regolazione sistemica (nervosa e biochimica) e su una regolazione locale.
La regolazione nervosa è permessa dalle fibre simpatiche adrenergiche vasocostrittrici che
controllano il tono della muscolatura liscia dei vasi; attraverso rilasci di bradichinina mediati dalle ghiandole sudoripare esse stesse ne inducono la vasodilatazione. I controlli biochimici per quanto concerne la vasocostrizione avvengono attraverso la epinefrina e le nor-epinefrine, serotonina e prostaglandina 2alfa che agiscono sui recettori alfa-adrenergici dei vasi cutanei; la vasodilatazione è effettuata direttamente dal sangue grazie ad istamina e prostaglandina E.
La regolazione locale del flusso sanguigno è regolata da fattori metabolici come le già accennate ipercapnia, ipossia, acidosi e ipercalemia e da fattori puramente fisico-meccanici, come riflessi miogenici (trigger in seguito a distensioni dei vasi), ipotermia localizzata (diminuzione del flusso) ed aumento della viscosità del sangue.
Anatomia della regione
Lo sviluppo dei lembi incomincia con una serie di studi vascolari con particolare riferimento alla cute, che ne sistematizzano le caratteristiche, ma in un'ottica strettamente anatomica, senza peraltro intravedere delle connessioni con la possibilità di realizzare lembi con specifiche caratteristiche vascolari.
Un sostanziale cambiamento che ha caratterizzato l'evoluzione dei lembi "random" è certamente legato al fiorire degli studi di anatomia vascolare della cute, che hanno consentito di individuare con estrema precisione differenti tipi di vascolarizzazione in diversi distretti corporei e di definire i rapporti vascolari tra differenti strutture anatomiche sovrapposte: in particolare muscoli superficiali, fasce, segmenti scheletrici. Vale la pena di ricordare che da un punto di vista emodinamico un vaso arterioso deve essere considerato come una una tubatura che consente lo scorrimento del sangue da una zona a gradiente pressorio maggiore ad una a gradiente pressorio minore: normalmente il sangue scorre nelle arterie in senso prossimo-distale. E' sufficiente intervenire chirurgicamente in modo da invertire i potenziali pressori ed utilizzare lo stesso vaso in senso contrario, realizzando i cosiddetti lembi a flusso invertito. Per quanto riguarda il flusso venoso, esso può rimanere invariato.
Nei lembi mio-cutanei o fascio-cutanei (vedi in seguito) le strutture fasciali e muscolari sono attraversate dai vasi che costituiscono l'asse vascolare del lembo cutaneo. In questo caso si tratta di arterie e vene perforanti che "perforando" le strutture anatomiche mettono in comunicazione il circolo vascolare profondo e quello superficiale. Nel 2002 le arterie perforanti sono state suddivise in: dirette (perforano solo la fascia profonda), miocutanee (o indirette muscolari, che perforano lo strato esterno della fascia profonda e attraversano il muscolo), sottocutanee (o indirette settali, che passano attraverso un setto e perforano lo strato esterno della fascia profonda).
Clinica
Classificazione
Schematicamente i lembi sono classificati secondo le seguenti caratteristiche:
1. Vascolarizzazione 2. Sede di origine 3. Forma
4. Movimento 5. Peduncolo 6. Tessuto
1 Sulla base della vascolarizzazione i lembi sono classificati in:
lembi random: un lembo costituito di cute e di tessuto sottocutaneo, con un peduncolo al cui interno la presenza di vasi è del tutto casuale, essi solitamente hanno un rapporto base/lunghezza di 1:2. Derogano a questi rigidi parametri quelli del viso ove la notevole pressione di perfusione consente dei rapporti fino a 1:5, e quelli degli arti ove, al contrario, per la ridotta vascolarità cutanea il rapporto scende a 1:1,5, rendendo le loro applicazioni riparative estremamente limitate. Il lembo viene solitamente inciso lungo l'intero suo perimetro e sul fondo, mantenendo le connessioni con il peduncolo. Sfruttando l'elasticità e dimensioni di quest'ultimo, esso può scorrere verso la zona da riparare. (Vedi fig. 1) Quando è necessario utilizzare un lembo random di lunghezza superiore a quella consentita dai suddetti rapporti dimensionali e sulla cui vitalità quindi si nutrano dubbi, è necessario ricorrere alla autonomizzazione del lembo. Tale procedura consiste di due tempi chirurgici:
nel primo s'interrompono solo parte delle connessioni vascolari del lembo con il sito donatore, lasciando intatte oltre al futuro peduncolo anche altre che ne garantiscano la sopravvivenza per un intervallo di circa 21 giorni, durante il quale la vascolarizzazione si riorganizza potenziandosi lungo l'asse del lembo. Successivamente nel secondo tempo chirurgico di trasferimento vero e proprio vengono interrotte nuovamente tutte le
connessioni vascolari comprese quelle accessorie, si risparmia il peduncolo e si trasferisce il lembo;
lembi assiali: sono invece caratterizzati dall'essere provvisti di un sistema artero-venoso anatomicamente noto, per cui le dimensioni del lembo sono svincolate dal rapporto di
vitalità che caratterizzava i lembi random, ma legate alla reale estensione dell'asse vascolare.
Questa peculiarità consente di ridurre le dimensioni della base cutanea del lembo o
addirittura di abolirla, purchè venga mantenuto integro il peduncolo vascolare artero-venoso.
Ciò aumenta notevolmente le possibilità di rotazione del lembo stesso. A seconda della direzione del flusso ematico nell'asse vascolare essi possono essere distinti in lembi:
o a flusso diretto: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso prossimo-distale rispetto alla pompa cardiaca;
o a flusso invertito: tutti i lembi il cui flusso arterioso sia in senso disto-prossimale rispetto alla pompa cardiaca. Ad esempio il lembo radiale invertito, il cui asse vascolare è rappresentato dall'arteria radiale che viene sezionata prossimalmente al gomito, viene perfusa in senso retrogrado grazie alle connessioni che essa contrae al palmo della mano con l'arteria ulnare.
2 In base alla sede di origine distinguiamo due diversi tipi di lembi:
lembi di vicinanza: un lembo le cui strutture provengano da zone in continuità anatomica con l'area ricevente da riparare. Questi lembi permettono spesso di eseguire l'intervento utilizzando lo stesso campo operatorio e di apportare tessuto con caratteristiche simili a quello mancante;
lembi a distanza: un lembo le cui strutture componenti provengano da zone anatomiche non in contiguità e talvolta anche notevolmente distanti da quella da riparare. Vengono a loro volta suddivisi in:
o indiretti: quando il trasferimento deve essere eseguito in più tempi operatori. Si tratta in genere di lembi con più peduncoli che attraverso successivi spostamenti vengono avvicinati all'area ricevente fino all'impianto definitivo. Un esempio classico ma oggi in disuso è il lembo tubulato (vedi successiva classificazione per forma);
o diretti: nei quali il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio. Un esempio di questa tipologia di lembo è il lembo libero con anastomosi
microvascolari. A differenza dei lembi fino a qui descritti nel lembo libero
microchirurgico il peduncolo assiale vascolare viene isolato, sezionato e direttamente anastomizzato con tecniche microchirurgiche ai vasi presenti nell'area ricevente.
Questi lembi consentono oggi di risolvere in un unico tempo operatorio casi altrimenti non risolvibili se non a prezzo di ripetuti atti chirurgici e lunghi tempi di degenza. Di per contro richiedono una esecuzione accuratissima ed una indicazione corretta in quanto le condizioni anatomiche, circolatorie e generali del paziente debbono consentirne la realizzazione.
3 Sulla base della forma i lembi sono classificati in:
lembi tubulati: sono lembi a distanza, a peduncolo doppio che rivestivano notevole importanza prima dell'avvento dei lembi liberi con anastomosi microvascolari. Vengono allestiti attraverso due uncisioni parallele che permettono di avvolgere il lembo su se stesso a formare un tubo. Tali lembi possono essere trasferiti per passaggi successivi in zone distanti dal sito donatore (Vedi fig. 2) ;
lembi piani: a seconda della forma si distinguono in (Vedi fig. 3) :
o triangolari
o quadrangolari
o curvilinei
o bi-trilobati
4 Sulla base del movimento i lembi sono classificati in (Vedi fig. 4) :
lembi di avanzamento: il lembo viene trasferito con un movimento rettilineo rispetto al peducolo;
lembi di rotazione: il lembo viene trasferito con un movimento di rotazione attorno ad un asse fisso;
lembi di trasposizione: il lembo viene trasferito scavalcando o tunnelizzando una zona di tessuto indenne interposta tra l'area donatrice e quella ricevente.
5 Sulla base delle caratteristiche del peduncolo i lembi sono classificati in:
lembi monopeduncolati: sono lembi dotati di un unico peduncolo, come ad esempio il lembo pedidio di Mc Farlow, che viene scolpito sul dorso del piede ed è perfuso dall'arteria pedidia. Se il lembo viene scolpito lungo tutto il suo perimetro mantenendo l'integrità del solo peduncolo vascolare, che può essere isolato per un lungo tratto, si realizza un lembo definito "ad isola", il quale può essere trasferito a distanza dalla sua sede originale, peduncolato oppure mediante microanastomosi nella zona ricevente (lembi liberi microvascolari);
lembi pluripeduncolati: ad esempio il lembo di Bakamjian che viene scolpito sulla parte alta del torace con la base posizionata in sede parasternale e che è perfuso dai vasi perforanti dell'arteria mammaria interna a livello degli spazi intercostali (Vedi fig. 5) .
6 Sulla base della loro composizione tissutale, i lembi sono classificati in:
lembi monotissutali: costituiti da un unico tessuto, a loro volta suddivisi in:
o cutanei: il classico esempio è rappresentato dal "groin flap" (Mc Gregor & Jackson 1972), vascolarizzato dall'arteria circonflessa iliaca superficiale. L'asse del lembo è rappresentato una linea che dal polso femorale all'inguine si dirige verso la spina iliaca antero-superiore e provvede alla vascolarizzazione della porzione di cute che si estende per 4 dita al di sopra ed al di sotto di essa e 4 dita oltre la spina iliaca antero- superiore (Vedi fig. 6) ;
o fasciali: risultano costituiti da una porzione di fascia muscolare irrorata da un vaso a decorso noto, come ad esempio la fascia temporale, vascolarizzata dall'arteria omonima (Vedi fig. 7) ;
o muscolari: si tratta solitamente di un muscolo superficiale, come ad esempio il muscolo gran dorsale, vascolarizzato dall'arteria toraco-dorsale (Vedi fig. 8) ;
o scheletrici: un esempio è rappresentato dal lembo di perone.
lembi compositi: sono composti da più tessuti e possono a loro volta essere suddivisi in:
o fascio-cutanei: descritti nel 1981 da Ponten, sono lembi costituiti da cute, sottocute e fascia muscolare. Quest'ultima è percorsa da un ricco plesso vascolare che è in grado di trasferire alla cute sovrastante grosse quantità di sangue attraverso vasi perforanti che connettono le due reti sovrapposte, quella dermo-epidermica e quella fasciale. La fascia, non avendo particolari esigenze metaboliche e contenendo un plesso ricco, raccoglie sangue da differenti peduncoli e lo ridistribuisce alla cute. Cormack e Lamberty (1984) hanno suddiviso i lembi fascio-cutanei in riferimento alle
caratteristiche dei peduncoli vascolari. Il lembo di tipo A è tipico degli arti inferiori, con vasi che hanno un decorso parallelo all'asse maggiore dell'arto, con il peduncolo appoggiato alla fascia muscolare. Il lembo di tipo B ha il suo esempio nel lembo antecubitale. Il lembo di tipo C è perfuso da numerose perforanti che provengono da una arteria profonda attraverso i setti muscolari;
o mio-cutanei: descritti alla fine degli anni '70, il presupposto anatomico è rappresentato dal fatto che il plesso vascolare cutaneo riceve un efficace
rifornimento vascolare dal plesso dei muscoli sottostanti attraverso un fitto sistema di perforanti miocutanee che perfondono un'area grossolanamente circolare del diametro di circa 5 cm. I lembi mio-cutanei possono essere ruotati avendo come punto fisso il peduncolo vascolare, o essere utilizzati come lembi liberi (Vedi fig.
9) . I muscoli superficiali sono caratterizzati da una distribuzione vascolare
particolare che consente di raggrupparli in 5 gruppi differenti. Tipo I, con un unico peduncolo vascolare che penetra nel ventre muscolare, ad esempio il m. gemello.
Tipo II: con più peduncoli vascolari che lo penetrano il ventre a diversi livelli, dei quali uno è predominante ed è l'unico in grado di perfondere tutto il muscolo, solitamente situato in prossimità dell'apice del muscolo, ad esempio il m. gracile.
Tipo III: con 2 peduncoli, entrambe predominante, situati alle estremità del muscolo, ad esempio il m. retto dell'addome. Tipo IV: dotato di numerosi peduncoli
segmentari, ma nessuno di questi è in grado di perfondere da solo tutto il muscolo, ad esempio il m. sartorio. Tipo V: con un peduncolo predominante in prossimità della sua origine ed una serie di peduncoli minori, situati nelle porzioni più
periferiche del muscolo, che possono perfondere il muscolo se mantenuti integri, ad esempio il m. gran dorsale (Vedi fig. 10) ;
o osteo-mio-cutanei: sono lembi costituiti da un asse vascolare che attraverso delle perforanti nutre un segmento osseo, muscolare e cutaneo; hanno una
vascolarizzazione di tipo assiale e possono essere prelevati sia come lembi compositi che come lembi monotissutali ossei, ad esempio il perone;
o adiposo-fasciali: si tratta di lembi costituiti da fascia e tessuto adiposo sottocutaneo in genere perfusi da vasi perforanti settali. Un esempio è costituito dal lembo fascio- adiposo di Lai che viene prelevato a livello della faccia posteriore della gamba, nel territorio del lembo surale. Ulteriori esempi sono costituiti dai lembi
adipofasciali/fasciocutanei che vengono utilizzati nella chirurgia ricostruttiva della gamba e dell'avambraccio (Gumener, e Montandon, 1986-1991).
Fig. 1: Schema illustrante lembo random: lembo v-y per la ricostruzione del polpastrello.
Fig. 2: Lembi tubulati: tubulizzazione, trasferimento, separazione definitiva dal sito donatore
Fig. 3: Classificazione dei lembi: forma
Fig. 4: Classificazione dei lembi: movimento
Fig. 5: Lembo assiale pluripeduncolato: il lembo di Bakamjian
Fig. 6: Schema di lembo cutaneo
Fig. 7: Schema di lembo di fascia
Fig. 8: Schema di lembo muscolare
Fig. 9: Scema di lembo muscolo-cutaneo
Fig. 10: Classificazione dei lembi muscolari rispetto alla vascolarizzazione
Indicazioni chirurgiche
Il lembo cutaneo rappresenta una tecnica ricostruttiva che viene utilizzata in alternativa agli innesti cutanei, si riconoscono principalmente delle indicazioni assolute e relative, a loro volta condizionate da criteri di scelta:
indicazioni assolute: copertura di strutture normalmente sprovviste di vascolarizzazione autonoma o comunque scarsamente vascolarizzate:
o tendini sprovvisti di paratenon;
o segmenti scheletrici privi di periostio;
o cartilagine priva di pericondrio;
o lesioni o perdite di sostanza distrofiche, ipovascolarizzate, croniche (radiodermiti, radionecrosi, fratture esposte, ecc.)
indicazioni relative: tutte quelle lesioni che per le caratteristiche intrinseche di profondità e di sede, necessitano di una copertura che, per assolvere ad esigenze morfologiche e/o funzionali, abbia una necessità di apporto di tessuto abbondante in quantità e spessore (ad es. copertura di assi vascolo-nervosi).
Criteri di scelta
Tra i criteri di scelta nella utilizzazione di un lembo, vanno considerati:
il rapporto costo/beneficio tra danno residuo nella zona donatrice e la qualità della riparazione;
la necessità di assicurare in sede di lesione un apporto ematico adeguato e che garantisca la riparazione tegumentaria anche grazie al trasporto di antibiotici, fattori immunitari e fattori di crescita.
Accertamenti preoperatori
Gli accertamenti pre-operatori nella chirurgia ricostruttiva con lembi debbono fondamentalmente appurare la presenza dei principali afflussi arteriosi e dei deflussi venosi.
E‟ ormai assurto a diagnostica di I livello, negli algoritmi di preparazione di un intervento chirurgico con lembi, la funzione della flussimetria doppler. L‟identificazione dei peduncoli vascolari è stata sistematizzata per molti lembi di frequente utilizzo ed è disponibile, ormai da alcuni anni, sotto forma di atlante.
E‟ stato accertato che lo studio pre-operatorio ad una dissezione di lembo con flussimetria eco- color-doppler contribuisce in maniera spiccata al successo dell‟intervento mettendo spesso al riparo da complicazioni dovute ad alterazioni anatomiche od alla presenza di circoli dinamicamente non fisiologici. Si può portare come esempio il caso della dissezione di un lembo radiale: in questo caso occorre effettuare preoperatoriamente un esame doppler dei vasi dell‟arto superiore al fine di verificare se, una volta sacrificata l‟arteria radiale, che viene sezionata a livello del polso, il pollice viene sufficientemente perfuso dalla confluenza delle arcate palmari, supportate dall‟arteria ulnare.
Solo questo tipo di indagine, dunque, ci preserva dal commettere gravi errori che possono comportare danni a livello dei distretti corporei perfusi dai vasi che andiamo ad utilizzare nell‟allestimento dei lembi.
In particolare questa metodica si è resa indispensabile nell‟evoluzione dei recenti lembi “perforanti”
che fanno della direzione del flusso una delle loro caratteristiche principali.
Altra pratica utile e ad alta sensibilità nei risultati, è resa dall‟angiografia che permette di avere risposte dinamiche assai precise e di render quadri vascolari complessi più leggibili ai fini
dell‟utilizzo di lembi. E‟ praticamente indispensabile nella valutazione pre-operatoria degli esiti di traumi complessi degli arti, dove è in grado di dare al chirurgo indicazione a riguardo della tecnica più adeguata, ed in caso di approccio microchirurgico permettere la definizione del sito
anastomotico più favorevole.
Inoltre in associazione alla TAC, Angio-Tac, definisce in modo molto intelligibile i corretti rapporti di anatomia topografica vascolare, contribuendo come approfondimento diagnostico alla
visualizzazione tridimensionale del sito da ricostruire.
Complicanze
Uno dei presupposti fondamentali per la corretta esecuzione di un lembo è l'esecuzione d'un corretto programma preoperatorio, al fine di non incorrere nell‟errore di allestire un lembo insufficiente alla riparazione prevista.
Bisogna inoltre effettuare una previsione del risultato finale, cercando di far coincidere le linee di sutura con le linee di tensione cutanea, ripartendo le forze di trazione secondo vari vettori, senza trascurare che è fondamentale il raggiungimento anche d'un risultato esteticamente valido.
Non può essere trascurata la vascolarizzazione, il cui rispetto deve garantire la vitalità del lembo allestito; in particolare, deve essere posta attenzione al ritorno venoso in quanto più delicato dell‟afflusso arterioso. Durante l‟esecuzione dell‟intervento occorre effettuare manipolazioni il più possibile atraumatiche, in modo da evitare torsioni e trazioni eccessive del peduncolo vascolare del lembo.
Infine, nei casi in cui sia necessario, non possono essere tralasciati i procedimenti di solito utilizzati per rendere più sicuro l‟intervento come l‟autonomizzazione del lembo, l‟accertamento della vitalità prima di recidere i peduncoli e i procedimenti di salvataggio (riposizionamento del lembo, incisioni di scarico, ecc.).
Nonostante tutti questi accorgimenti, tuttavia, è possibile incorrere in complicanze, che sfociano nella perdita parziale o totale del lembo.
Schematicamente le principali cause di complicazioni sono:
Preoperatorie
o errato disegno del lembo
o sottostima delle dimensioni della sede ricevente
o stato di salute del paziente Intraoperatorie
o errori di tecnica
o errori di disegno
o errata scelta dei vasi riceventi
o errori di giudizio Postoperatorie
o estrinseche:
torsione e/o pressione del peduncolo;
infezione;
trombosi vascolari
o intrinseche:
ischemia distale
