ANATOMIA PATOLOGICA
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LA MAMMELLA – cap 25 pag 1269
La mammella normale è una ghiandola sudoripara modificata, ed è da considerarsi come un annesso cutaneo. È caratterizzata dalla presenza di strutture ben definite:
Unità dotto-tubulare terminale:
Acini o dottuli: sono la terminazione della struttura ghiandolare; sono piccoli palloncini di cellule cubiche che poggiano su una membrana basale.
Lobuli: sono gli aggregati di cellule inotorno agli acini, atte alla produzione di latte; svariati adipociti sono in esse frammisti.
Dotto terminale.
Dotto segmentale.
Dotto galattoforo.
Seno galattoforo.
Tutti i dotti sono formati da epitelio colonnare alto che poggia su una membrana basale e cellule mioepiteliali. La membrana basale è costituita da connettivo reticolare mucopilisaccaridico PAS+.
EMA= antigene delle membrana epiteliale per evidenziare le cellule; FOSFATASI ALCALINA, α- ACTINA del muscolo liscio e antigene S-100 per evidenziare il mioepitelio.
Capezzolo:
Ghiandole sebacee: olocrine – tutta la cellula si trasforma in secreto.
Ghiandole sudoripare: divise in apocrine (accumulo di secreto e distacco della zona) ed eccrine (secreto normale – la maggior parte).
Variazioni fisiologiche
Fase proliferativa: strutture piccole + connettivo denso + plasmacellule (sotto controllo estroginico).
Fase secretoria: proliferazione ed aumento di volume dei duttuli e stroma edematoso.
Fase mestruale: infiltrato infiammatorio ed apoptosi.
Gravidanza: cellule piene di corpi lipidici + stroma molto ridotto.
Lattazione: globuli lipidici riempiono le cellule e i lumi dei dotti.
Menopausa: rimpicciolimento delle strutture lobulari. Il connettivo denso e poi adipe si sostituisce alle ghiandole.
La ghiandola mammaria va spesso incontro a episodi di metaplasia eccrina e apocrina, riferito soprattutto al periodo NON di lattazione, quando le ghiandole non dovrebbero produrre alcun tipo di secreto.
2.0 Processi infiammatori 2.1.1 Mastite Acuta
La mastite acuta è un processo flogistico a carico della mammella. È raro, spesso associato a formazione di ascessi. Si presenta, spesso, durante le prime fasi dell’allattamento, per i traumi che subisce il capezzolo e per le ulcere e le fissurazioni che si formano. La mastite da stafilococco tende ad essere localizzta, mentre la mastite da strptococco tende ad essere diffusa.
2.1.2 Mastite Cronica
I processi flogistici cronici sono legati a:
TBC e sarcoidosi.
Mastite granulomatosa: prevalentemente in donne immunocompromesse o portatrici di protesi mammarie.
Ascessi sub-areolari ricorrenti (nelle donne anziane).
2.2 Steatonecrosi
La steatonecrosi è un processo flogistico post-traumatico, caratterizzato dalla necrosi liquefattiva del tessuto adiposo; è presente un ricco infiltrato infiammatorio linfocitario e macrofagico (presenza di cellule schiumose). Si possono avere problemi per la diagnosi di CA mammario.
2.3 Mastite periduttale
Questo processo flogistico si riscontra soprattutto nelle donne anziane ed è legato all’ectasia dei dotti, legata ad infiltrazione dell’epitelio squamoso cheratinizzante del capezzolo nei dotti. La presenza di cheratina evoca una risposta infiammatoria con forte edemA (lesione palpabile) e dolore. Sono comuni sovrainfezioni batteriche.
3.0 Alterazioni fibrocistiche
Non tutta la mammella matura contemporaneamente; ciò determina la preseza di alterazioni morfologiche che non regrediscono più. Si ha, quindi, una mastopatia fibrocistica. Si pensava fosse una lesione precancerosa, ma si è scoperto che non lo è più. Questa si presenta in 3 forme specifiche:
Cisti: un’unica macrocisti o lesioni multifocali. La lesione è caratterizzata da dilatazione cistica dei dotti e dei lobuli, con un aumento discreto della consistenza. Le cisti sono rivestite da epitelio apocrino (epitelio di Recliù – alto, con cellule eosinofile e nucleo centrale).
Fibrosi: rottura delle cisti e versamento del materiale nello stroma adiacente; la flogosi che ne consegue comporta una fibrosi dello stroma.
Adenosi: aumento del numero di acini per lobulo; si può verificare in gravidanza. Se si ha fibrosi contemporanea, si ha un aumento dello stroma fibroso ed aumento degli acini. La struttura diventa dura e sclerotica; questo processo prende il nome di Adenosi Sclerosante.
Esiste una forma giovanile di M.F., definita papillomatosi giovanile, ove le cisti possono raggiungere diametro di 12-15 cm., facilmente risolvibile con l’escissione chirurgica (mastopatia complessa).
4.0 Tumori epiteliali benigni 4.1 Adenomi Puri
Si tratta, in genere, di lesioni solitarie localizzate in corrispondenza dei dotti galattofori principali o dei seni galattofori. Si presentano come secrezioni sirerose od ematiche spontanee. Possono essere masse palpabili o aree radiodense. Questo sono frequentemente sede di metaplasia apocrina. Il tumorepuò andare incontro ad infarto per torsione del peduncolo. Sono di vari tipi:
Tubulari.
Duttali.
Adenoepitelioma
Adenoma del capezzolo.
4.2 Fibroadenomi
I Fibroadenomi sono i tumori più frequenti fino ai 25 anni.1 Sono neoplasie caratterizzate da una doppia componente: ghiandolare e stromale. Si distinguono in intracanalicolari ed extracanalicolari. Il F. cresce come un nodulo rotondeggiante, solitamente ben circoscritto e mobile rispetto al tessuto mammario circostante. Istologicamente è caratterizzato da un delicato stroma fibroblastico, contenente strutture ghiandolari e spazi cistici con rivestimento epiteliale. Sono sensibili agli stimoli ormonali endogeni.
4.3 Tumori Filloidi
I Tumori Filloidi, al pari del fibroadenomi, sono tumori del tessuto stromale specializzato, caratterizzato dalla componente neoplastica ghiandolare e stromale. Sono costituiti da masse digitiformi con aspetto simil-fogliaceo – facili errori di escissione chirurgica. Questi hanno una prognosi molto favorevole e tra essi solo il 5% è associato a malignità. I fattori più importanti per distinguerli da lesioni maligne sono: numero di mitosi per campo (>3 a 400 ingrandimenti), margini e atipia stromale.
5.0 Tumori maligni
I tumori maligni della mammella sono essenzialmente CA. hanno una frequenza del 5% e varia etiologia: virale, predisposizione genetica e fattori ormonali; incidono, inoltre, maggiormente in donne nullipare o in donne che hanno gravidanze in età superiore ai 30 anni. Sono presenti al 50%
al QSE, cui è legata l’infiltrazione del legamento del Cooper con conseguente retrazione ed aspetto della cute a buccia d’arancia. In generale sono noduli unici, lignei, facili da tagliare.
5.1 CA della mammella
Il CA mammario può generare sia dai lobuli che dai dotti, con una fase intraghiandolare ed extraghiandolare; ogni CA è definito in situ se la parete alvelore/tubulare resta integra (membrana basale e mioepitelio continui); al contrario, se la parete è infiltrata, si definisce CA infiltrante.
I CA più frequenti sono quelli duttali.
I fattori che influenzano la comparsa del carcinoma mammario sono:
Precocità del menarca;
Ritardo della menopausa;
Gravidanze in età avanzata;
Obesità.
La maggiore durata del periodo fecondo della vita femminile si associa ad una maggiore incidenza di carcinoma della mammella. Estrogeni, progesteroni e prolattina giocano un ruolo fondamentale nella genesi del carcinoma mammario.
La prolattina o anche somatomammotropina corionica umana (hCS, human chorionic somatomammotropin) è un ormone Gh-like.prodotto dal sinciziotrofoblasto è presente in grandi quantità nel sangue materno ma ne passa poco al feto. Si comporta come l’ormone della crescita della gravidanza. Determina ritenzione di Azoto (per la produzione di proteine), K+ e Ca2+; stimola la lipolisi e riduce l’utilizzazione del Glucosio nella madre, facilitandone il passaggio al sangue fetale. Le sue quantità sono proporzionali alla grandezza della placenta. Bassi livelli di hCS sono segno di insufficienza placentare.
Gli estrogeni e i progesteroni sono i principali responsabili dell’effetto stimolatorio sulle cellule del carcinoma mammario; l’attività proliferativa è minore nel periodo pre-ovulatorio (quando è più alto l’estrogeno) in confronto al periodo post-ovulatorio, nel corso del quale si presenta un innalzamento del progesterone e l’estrogeno si abbassa progressivamente – teoria estroprogestinica.
L’obesità, se presente durante il menarca, è associata ad un minore rischio d’incidenza del carcinoma mammario, infatti la produzione di estrogeni da parte degli adipociti, dovuta alla trasformazione degli androgeni surrenalici in estrogeni, può indurre la comparsa di cicli anovulatori con conseguente riduzione degli estrogeni e del progesterone con conseguente
1 Dai 25 ai 35 prevale la malattia fibrocistica; dai 35 in poi prevale il CA.
diminuzione dell’effetto stimolatorio; al contrario, in post-menopausa, invece, l’obesità è associata alla presenza in circolo di ormoni stimolanti.
Il carcinoma mammario può essere ormone-dipendente e non.
Sul DNA esistono sequenze ERE (estrogen responsive element), cui è legato il Domain Binding Domain, un dominio cui è legato un altro dominio importante detto AF1 (Activitang Factor 1) e AF2; questi domini, soprattutto l’AF2, a riposo sono legati a dei repressori perché hanno attività deacetilasica; se presente l’estrogeno, si lega ad una acetilasi che acetilizzano l’istone di DNA interessato e si avvia la trascrizione (l’istone acetilizzato presenta un alto ingombro sterico e non può essere chiuso in cromatina).
Il carcinoma mammario presenta una elevata familiarità, specialmente se è pre-menopausa bilaterale. Esiste la possibilità di effettuare un test per controllare i fattori di trascrizione per le proteine che effettuano la riparazione del DNA, chiamati prest-cancer ½; se questi risultano mutati, si ha una alta probabilità di sviluppare un carcinoma mammario. Spesso una delle terapie migliori per il carcinoma mammario è l’eliminazione della fonte di ormoni (isterectomia). Per fare ciò, bisogna effettuare un controllo dei recettori delle cellule della mammella per gli estrogeni e per i progesteroni. Se la mammella risulta avere Status + per i recettori degli estrogeni e progesterone, esiste l’80% di probabilità che questo sia un tumore ormone-dipendente. Da notare, inoltre, è che l’estradiolo stimola la sintesi del recettore del progesterone, quindi il recettore del progesterone è estradiolo-dipendente.
Se i recettori hanno Status -, il tumore non è ormone-dipendente. Tutti i tumori ormono-dipendenti hanno prognosi favorevole se si elimina la sorgente del tumore. La cura d’elezione è l’uso di medicinali ormono-simili, in modo da inibire la funzionalità ipotalamica. Il tamoxifen è un farmaco importantissimo , in quanto blocca l’aromatasi, enzima che trasforma gli androgeni in estrogeni nella cellula della granulosa. I farmaci devono essere, inoltre, protettive nei confronti di infarto e osteoporosi.
5.1.1 CA duttali NON infiltranti
I CA duttali non infiltranti sono principalmente di due tipi:
CA papillare: è caratterizzato da protusioni bulbose mancanti di asse fibrovascolare, spesso con complesse disposizioni intraduttali.
Comedocarcinoma (CA duttale): è caratterizzto dalla presenza di lamine solide e cellule maligne ad alto grado e da necrosi centrale – con microcalcificazioni. Il materiale necrotico appare come un comedone e tende a fuoriuscire dal dotto durante il taglio.
5.1.2 CA duttali infiltranti
I CA duttali infiltranti sono, in genere, noduli di 1-2 cm di diametro e sono divisi in diversi tipi istopatologici:
CA papillare infiltrante: mostra una architettura papillare; le papille presentano cellule maligne aggregate che invadono liberamente lo stroma; ha ottima prognosi.
CA scirroso: le cellule maligne sono aggregate in nidi solidi, tubuli e cordoni che si anastomizzano tra loro; questo CA è tipico per il notevole aumento di stroma fibroso che conferisce un aspetto ligneo; l’invasione vascolare, linfatica e prineurale è molto visibile; ha prognosi sfavorevole.; è associato, spesso, a retrazione del capezzolo.
CA di Paget: insorge nei dotti escretori principali ed interessa la cute del capezzolo e dell’areola; l’aspetto macroscopico consiste in fissurazioni ed ulcerazioni della cute da cui fuoriesce, spesso, un gemizio sanguigno (segno prognostico sfavorevole); l’aspetto istologico è l’interessamento dell’epidermide da parte di cellule maligne (di Paget – hanno citoplasma chiaro e abbondante e nuclei con nucleoli prominenti).
CA muciparo: è una forma assai rara, presente nelle donne anziane. Si presenta come una massa morbida, soffice, con colorito grigio-bluastro. Istologicamente è presente una grande quantità di mucina amorfa che disseca i tessuti circostanti.
CA midollare: è caratterizzato dall’assenza di stroma fibroso tipico dei CA duttali infiltranti, ed ha aspetto soffice ed è cedevole al taglio. Le cellule neoplastiche sono grandi con ampio citoplasma e nuclei vescicolosi. È presente un cospicuo infiltrato di linfociti e plasmacellule.
5.2 Forme rare di CA duttali
CA sebaceo.
CA tubulare.
CA adenoideo cistico (cilindroma).
CA metaplastico (squamoso-cartilagineo).
CA infiammatorio.
CA dei bambini.
CA maschile: forma spontanea rara; è frequente in soggetti che fanno terapia estrogenica per CA prostatici.
5.3.1 CA lobulari NON infiltrante
È costituito dalla proliferazione, in uno o più dotti o acini, di cellule rotondeggianti poco più grandi di quelle normali, scarsamente coese fra loro, con nuclei abbastanza regolari; l’architettura circostante e i lobuli colpiti restano riconoscibili.
5.3.2 CA lobulari infiltranti
Il CA lobulare infiltrante si manifesta come una lesione addensata, scarsamente delimitata, costituita da celluletumorali disposte in fila indiana, disperse in uno stroma fibroso (a volte scirroso).
I CA hanno metastasi per via linfatica (soprattutto ai linfonodi ascellari – sup., medi e profondi: 1°, 2° e 3° grado, sopra-sottoclavicolari, cerviali, retrosternali, mediastinici e parailari e paraortici, al tratto digerente). Si tendeva ad asportare tutti i linfonodi ascellari, ma per il problema del linfoedema del braccio, si ricorre alla ricerca del linfonodo sentinella: se i linfonodo presenta metastasi nel seno marginale, non si è superata la barriera linfonodale. Se le cellule neoplastiche sono presenti nella midolare, allora hanno attecchito ed hanno superato la barriera linfonodale.
Le metastasi a distanza sono alla cute, allo scheletro, al polmone, pleura, fegato, milza, ginocchio e gomito.
La prognosi è buona (80% a 5 anni) nelle donne trattate.
Fattori prognostici negativi:
Diametro >4cm.
Edema infiammatorio certo
Malignità istologica.
Infiltrazione del capezzolo.
Invasione linfonodi ascellari ed interni.
Fattori biologici: età, familiarità, bilateralità.
Immunostiochimica: positività al marcatore cinetico KI67, presenza dei recettori + per estrogeni.
Genetica: C-ERB2 Diagnosi
Autopalpazione: dolore, mobilità.
Secrezioni.
Ecogradia mammaria (pre-menopausa).
Mammografia (post-menopausa).
FNAB.
CUORE
1.0 Cardiopatia Ischemica
Con il termine di cardiopatia ischemica s’intende uno spettro di patologie insorte in seguito ad ischemia: condizione di squilibrio tra fabbisogno di sangue ossigenato ed apporto ematico.2 Nel 90% dei casi, la causa risiede in una riduzione del flusso ematico coronario. La stenosi o l’occlusione di natura aterosclerotica è la principale responsabile dell’ischemia miocardica, tant’è che si parla di coronaropatia o cardiopatia coronarica.3
Più del 90% dei pazienti con CI hanno lesioni aterosclerotiche coronariche stenosanti in stadio avanzato, definite ostruzioni stabili; dato che il flusso è insufficiente quando l’occlusione supera il 90% del lume, la CI è caratterizzata da modificazioni repentine della placca aterosclerotica, legate a fissurazione o ulcerazione, assottigliamento della capsula e rottura; queste condizioni determinano attivazione della coagulazione che determina la formazione di un trombo che può occludere il lume della coronaria 4; l’ateroma, inoltre, può andare incontro a emorragie interne, con il risultato di un aumento di volume della placca. Il problema principale, è, fondamentalmente, legato alla velocità di formazione delle placche e delle ostruzioni, perché occlusioni severe, ma lente, fanno sì che si sviluppino circoli collaterali.
Un altro meccanismo importante di ostacolo al flusso è legato alla vasocostrizione che può avvernire mediante diversi meccanismi:
Agonisti arenergici stimolanti.
Fattori rilasciati dalle piastrine (trombossano A2).
Alterato rilascio di sostanze vasodilatatrici (NO) rispetto a sostanze vasocostrittrici (endotelina), legato all’alterazione funzionale dell’endotelio legato all’ateroma.
Mediatori rilasciati da cellule infiammatorie quali i mastociti.
In generale le alterazioni principali per la genesi di una CI sono:
Ateroslerosi coronarica.
Vasospasmo.
Aggregazione piastrinica all’interno del lume.
Malattie coronariche.
Alterazioni emodinamiche.
Le sindromi ischemiche sono varie e legate all’estensione del danno e alla risposta del miocardio:
Angina pectoris
Infarto del miocardio.
Cardiopatia ischemica cronica.
Morte improvvisa cardiaca.
2.0 Angina pectoris
L’angina pectoris è una sindrome clinica caratterizzata da attacchi parossistici di dolore acuto precordiale (definito come oppressivo, come una pugnalata, da compressione, soffocante). Questa
2 L’ischemia si traduce anche con ridotta disponibilià di substrati nutritizi ed un’inadeguata eliminazione dei metabiliti.
3 Altre alterazioni, quali lo shock ipovolemico, tachicardie, sforzi intensi ed altro, possono determinare ischemia.
4 L’occlusione può avvenire anche a valle del trombo mediante un embolo.
è causata da una ischemia breve, della durata di 15 sec. a 15 min. Esistono tre tipi di angina: angina stabile, angina variante o di Prinzmental, angina instabile o ingravescente.
2.1 Angina stabile
L’angina stabile è la forma più frequente, denominata anche angina pectoris tipica. È legata ad aterosclerosi coronarica stenosante cronica, responsabile della riduzione del flusso, se aumenta la richiesta; è, quindi, legata a sforzi e il dolore si arresta a riposo, o con l’uso di potenti vasodilatatori come la nitroglicerina (che riduce anche il lavoro cardiaco per vasodilatazione periferica). È caratterizzata da un sottoslivellamento di ST.
2.2 Angina variabile di Prinzmental
L’angina variabile di Prinzmental insorge a riposo ed è caratterizzata da vasospasmo; gli attacchi di angina non sono legati a sforzi e rispondono a vasodilatatori e Ca2+ antagonisti; è caratterizzata da un sopraslivellamento di ST.
2.3 Angina instabile o ingravescente
L’angina instabile è una condizione caratterizzata da attacchi di dolore sempre più frequenti e legati a sforzi sempre meno duri. Questa è indotta da lesioni della placca aterosclerotica, con sovrapposizione di trombosi (ed embolie) e vasospasmo. È anche definita come angina preinfartuale o insufficienza coronarica acuta.
3.0 Infarto del miocardio
L’infarto acuto del miocardio è la forma di CI più diffusa ed è una delle principali cause di morte.
Colpisce maggiormente gli uomini (le donne, invece, sono più colpite dopo la menopausa) e il rischio aumenta con l’avanzameto dell’età. L’infarto è diviso in subendocardico e transmurale.
L’infarto è, inizialmente, sempre subendocardico, perché l’apporto ematico avviene per diffusione attraverso la parete miocardica. Questi può estendersi a fronte d’onda su tutta la parete o essere direttamente transmurale, se l’occlusione dell’arteria è completa ed istantanea.5
Le cause principali di infarto del miocardio sono: aterosclerosi, trombosi o embolia, ipoperfusione ed arteriti.
In base all’arteria colpita, si inquadrano zone specifiche di miocardio infartuato:
Coronaria Sinistra Anteriore Discendente: parete anteriore del ventricolo sx; porzione anteriore del setto interventricolare; apice.
Coronaria Destra: parete postero/inferiore del ventricolo sx; parete posteriore del setto interventricolare; parete libera del ventricolo dx.
Coronaria Cinconflessa Sinistra: parete laterale del ventricolo sx tranne l’apice.
Alterazioni macroscopiche
Le alterazioni macroscopiche dell’infarto possono essere studiate mediante colorazione con CTT (trifeniltetrazolio), perché l’area infartuata, in cui le deidrogenasi sono assenti per diffusione, perché le membrane sono rotte, appare chiara; la zona non infartuata, in cui le deidrogenasi sono presenti, appare di colore rosso-scuro.
12-15 ore dopo: Pallore di area infartuata.
36 ore dopo: Emorragia attorno al pallore.
3-4 gioni dopo: Tutto + evidente.
1 settimana dopo: Zona che diventa necrotica e di colore giallo.
6 settimane dopo: Tessuto fibroso infartuato sostituito da tessuto fibroso cicatriziale.
Alterazioni microscopiche
3-5 ore dopo: Edema delle fibrocellule muscolari (assenza di danno reversibile); con
5 Esiste una zona di tessuto subendocardico che non viene mai colpita ed ha spessore di circa 0,1 mm, legata alla diffusione ematica dall’interno delle cavità cardiache.
colorazioni speciali i danni sono quasi assenti.
6 ore dopo: Eosinofilia del citoplasma e citoplasma granulare: segno di sofferenza cellulare e necrosi iniziale.
12 ore dopo: Infiltrazione di PMN; presenza di fibrocellule ondulate (le cellule sane in sistole stirano le cellule morte e sembrano ondulate).
24 ore dopo: Imponente infiltrato di PMN tra le fibre necrotiche (assenza di nuclei).
48-60 ore dopo: Imponente infiltrato leucocitario e necrosi ancor più evidente (eliminazione del tessuto morto in corso).
2-3 giorni dopo: Assenza tessuto muscolare e visibile necrosi delle cellule infiammatorie.
10 giorni dopo: Comparsa di fibroblasti.
1-2 settimane dopo: Produzione di collageno; il tessuto diviene fibroso.
6 settimane dopo: Formazione di tessuto cicatriziale.
La perdita cellulare è legata solo inizialmente alla necrosi, perché prevalgono, in seguito, fenomeni apoptotici.
La riperfusione, sia naturale che mediante terapia trombolitica, può determinare restitutio ad integrum se avviene nel giro di 15-20 min. prima. Gli esiti della perfusione sono diversi:
Riperfusione (lesione reversibile, se avviene presto).
Lesione irreversibile:
Non riperfusione: Infarto.
Riperfusione:
Emorragia intralesionale.
Necrosi con bande di contrazione.
Le manifestazioni strutturali irreversibili si manifestano dopo 20-40 minuti nel miocardio gravemente ischemico.
Le conseguenze principali di un infarto sono:
Insufficienza cardiaca.
Disturbi della conduzione e del ritmo.
Pericardite fibrinosa.
Rottura di cuore.
Dissociazione elettromeccanica.
Scompenso cardicaco congestizio (tardiva).
Trombosi murale.
Aneurisma ventricolare.
I pazienti si presentano con dolore precordiale, polso debole ed accelerato, dispnea (con edema polmonare).
È necessaria l’analisi enzimatica di CK-MB (isoforma cardiaca di creatinichinasi; si esaurisce nel giro di 72 ore), LDH, TnI e TnT (si esauriscono nel giro di 7-8 giorni).
4.0 Cardiopatia ischemica cronica
Sono presenti danni da ischemia di lunga data: zone cicatriziali, esiti di pericardite fibrinosa e fibrosi intersiziale; sono presenti, spesso, aderenze tra i foglietti pericardici. È quasi sempre presente una stenosi coronarica cronica.
5.0 Morte cardiaca improvvisa
È definito, anche, come decesso inaspettato per cause cardiache. Si può verificare entro un’ora dai primi sintomi, ma può presentarsi anche in pazienti asintomatici. È dovuto ad arresto cardiaco per improvvisa insorgenza di gravi aritmie scatenate da ischemia.
I tumori del cuore
Le neoplasie primitive del cuore sono estremamente rare, mentre si osservano metastasi cardiache nel 5% dei casi di pazienti deceduti per CA.
1.0 Mixoma
I mixomi sono i tumori più frequenti negli adulti. Il 90% insorge negli atri, spt in quello sx (rapporto sx-dx 4:1). È presente, spesso, in associazione con la sindrome di Carney, caratterizzata da mixomi extra-intracerdiaci multipli, macchie cutanee e uperattività endocrina; è una patologia genetica a trasmissione autosomica dominante; ha una elevata tendenza vasoformativa.
Macroscopicamente:
È una neoplasia generalmente singola, con diametro da 1 a 10 cm. Si presenta, spesso, peduncolato (può istruire le valvole, con gravi insufficenze). È una lesione rotondeggiante, friabile e gelatinosa.
Istologicamente:
Rivestimento di cellule endoteliali.
Cellule lepidiche (mixomatose globose).
Abbondante stoma di sostanza fondamentale, ricca di mucopolisaccaridi acidi.
Poche stutture simil-ghiandolari.
2.0 Lipomi
Il lipoma è una neoplasia benigna che può insorgere in sede subendocardica, subpericardica o nel contesto del tessuto miocardico. È una lesione caratterizzata da margini mal definiti e può causare, spesso, ostruzioni ed aritmie. Si localizza, in genere, nel ventricolo sx.
3.0 Fibroblastoma papillifero
Il fibroblastoma paillifero è una lesione simile al mixoma, ma non rappresenta una neoplasia, quanto un trombo ben organizzato. Si presenta, spesso, sulla faccia atriale delle mitriale e tricuspide e sulla faccia ventricolare delle semilunari. Sono lesionoi con diametro variabile, in media di 1 cm.
4.0 Rabdomiomi
I rabdomiomi sono neoplasie frequenti nella prima e nella seconda infanzia, diagnosticati, in genere, nel primo anno di vita.
Sono masse bianco-grigiastre, di piccole dimensioni, protrudenti verso le cavità. Sono caratterizzate dalle cellule a ragno: grosse cellule rotonde o poligonali, con numerosi vacuoli carichi di glicogeno disposti in periferia, separati da strie citoplasmatiche che uniscono il sarcolemma al nucleo, situato più centralmente.
È associato, frequentemente, alla sclerosi tuberosa.
1.0 Malattie del Miocardio – cap. 13 pag 677 Il cuore pesa, nell’uomo 300-350 g e nella donna 250-300 g.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare dx è 0,3-0,5 cm.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare sx è 1,3-1,5 cm.
Ipertrofia: aumento del peso (spessore) ventricolare.
Dilatazione: aumento delle dimensioni delle camere ventricolari.
Cardiomegalia: aumento globale di peso e volume (ipertrofia + dilatazione).
Costituenti del cuore
• Miocardio: cellule singole (miociti), organizzati in sincizi di fibre ramificate ed anastomizzate.
• Cellule di Purkinjie: cellule specializzate nella conduzione elettrica, si organizzano nel nodo SA, AV, fascio di His e fibre di Purkinjie.
• Cellule endoteliali.
• Tessuto connettivo.
• Rare cellule infiammatorie.
Le malattie del miocardio sono anche definite cardiomiopatie e sono divise in idiopatiche e malattie ad eziologia nota (o associata a disordini sistemici).
Il metodo d’indagine migliore per il tessuto miocardico è la biopsia endomiocardica, che si effettua con il biotomo che, con delle pinze, preleva frammenti di tessuto.
• Vene giugulari o femorali per ventricolo dx.
• Arterie femorali o succlavia per ventricolo sx.
Le cause più diffuse di patologie del miocardio sono:
• Infettive.
• Abuso di alcool (effetto tossico dell’acetaldeide).
• Deficienza di Tiamina (vit. B6), che detrmina il beri-beri.
• Cardiomiopatia peripartum: legata agli stress emodinamici che il cuore subisce durante la gravidanza.
• Influenze genetiche (alterazioni proteiche).
• Patologie sistemiche (metaboliche, autoimmuni, etc.).
1.1 Cardiomiopatia dilatativa
È la forma più frequente (90%), con incidenza maggiore tra 20 e 60 anni.
Morfologia:
Il cuore si presenta aumentato di volume di 2 o 3 volte, con consistenza flaccida e tutte le cavità sono dilatate, per riduzione della contrattilità miocardica.
Istologia:
Cellule ipertrofiche con nuclei ingranditi e molte sono assottigliate e stirate. È presente fibrosi interstiziale ed endocardica. Sono evidenti cicatrici fibrose, epressione di riparazione di un danno ischemico.
Sono frequenti i trombi murali.
Clinica:
Insufficienza cardiaca congestizia.
Aritmie letali.
1.2 Cardiomiopatia Ipertrofica
La cardiomiopatia ipertrofica è meno frequente. È anche definita stenosi sub-aortica ipertrofica idiopatica. È una patologia su base genetica (aut. dom.). È caratterizzata da mutazioni verso tutti e quattro i geni che codificano per le proteine cardiache: miosina, troponina, tropomiosia e proteina C legante la miosina.
Morfologia:
Cuore aumentato di peso ed in stato di ipercontrazione, legato a massiva ipertofia senza dilatazione, in contrasto con lo strato di iper-contrazione muscolare della forma dilatativa.
L’ipertofia può essere solo settale, asimmetrica, o interesaare tutte le pareti, simmetrica. La camera ventricolare sx assume un tipico aspetto a banana.
Istologia:
Estesa ipertrofia miocitaria.
Disarrangiamento strutturale di fasci di miociti e degli elementi contrattili (miocardial disarray).
Fibrosi interstiziale e sostitutiva.
Clinica:
La diminuzione del volume cavitario e una scarsa compliance parietale con riduzione del riempimento diastolico e decremento della gettata cardiaca, determina insufficienza.
1.3 Cardiomiopatia Restrittiva
È una forma rara. È in forma idiopatica o legata ad alterazioni quali amiloidosi, sarcoidosi, tumori e alterazioni del metabolismo. Questa patologia è legata al deficit di rilasciamento diastolico e deficit del riempimento ventricolare.
Morfologia:
I ventricoli hanno dimensioni quasi normali e le cavità non sono dilatate. Il miocardio ha consistenza aumentata. È frequente la dilatazione di entrambi gli atri.
Istologicamente:
È presente fibrosi interstiziale, a distribuzione irregolare o diffusa, da minima a diffusa.
Clinica:
Alterazioni emodinamiche in senso retrogrado (dispnea, turgore delle giugular etc..).
Astenia.
2.0 Malattie specifiche del muscolo cardiaco 2.1 Miocarditi
Le miocarditi sono un insieme di processi infiammatori del miocardio che determina un danno ai miociti cardiaci. È presente, sempre, un infiltrato flogistico, associato a necrosi non ischemica. Gli agenti eziologici possono essere:
• Infettivi: invasione diretta, produzione di cardiotossine, cross-reattività anticorpale ed umorale.
• Agenti non infettivi: sostanze tossiche, metaboliti, farmaci, altre sostanze chimiche.
• Reazioni di ipersensibilità o autoimmunitarie: allergie, LES.
Le miocarditi sono, in genere, malattie a decorso acuto e l’eziologia ed il meccanismo patogeno varia in base alle aree geografiche e all’agente; una buona percentuale di miocarditi evolve verso una cardiomiopatia dilatativa.
Morfologia:
Il cuore si presenta normale o appena dilatato; può essere ipertrofico. Le lesioni possono essere diffuse o focali.
Il micardio ha consistenza flaccida ed ha aspetto variegato per l’alternarsi di aree pallide e focolai emorragici.
Istologia:
Infiltrato flogistico con necrosi focale e non ischemica (sono infiltrati perivascolari ed interstiziali).
Presenza di fibrosi interstiziale focale o diffusa.
Le forme autoimmuni sono legate a infiltrato eosinofilo.
Clinica:
• Forme asintomatiche.
• Forme acute: insufficienza cardiaca improvvisa e aritmie e/o morte improvvisa.
• Forme croniche: sono rare ed caratterizzate da insufficienza progressiva.
2.2 Miocardite virale
La forma virale è, in genere, una forma acuta, ed è la forma più frequente. L’infiltrato è mononucleato e la necrosi è più o meno diffusa. Il periodo di latenza è di diverse settimane.
Mediante tecniche di immunoistochimica è possibile ricercare il DNA virale integrato nei miociti.
Gli agenti eziologici più comuni sono:
• Coxsackie A e B.
• Influenza.
• Poliomielite.
2.3 Miocardite batterica
La miocardite batterica è caratterizzata da un carattere fortemente purulento, legato alla presenza di numerosi ascessi. Gli agenti etiologici più frequenti sono:
• Cocchi.
• Corynebacterium Diphteriae.
• Malattia di Lyme da Borriella Burgdorferi.
2.4 Miocarditi fungine e protozoarie Sono legate a diversi agenti etiologici quali:
• Tripanosoma Cruzi nella malattia di Chagas (riscontrabile nei miociti).
• Toxoplasmosi.
2.5 Miocardite a cellule giganti
È una rara variante ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da esteso infiltrato linfocitario, costituito da cellule giganti multinucleate, frammisti a linfociti, eosinofiuli, plasmacellule, macrofagi; è associata a focolai diffusi di necrosi miocitaria.
La prognosi è per lo più infausta.
2.6 Febbre reumatica e cardiopatia reumatica
Questa patologia è legata ad infezioni pregresse del cavo oro-faringeo da Streptococco β-emolitico di gruppo A.
La FR si presenta a distanza di giorni dalla forma pseudo-influenzale ed è caratterizzata da:
• Febbre.
• Poliatrite migrante delle grosse articolazioni.
• Cardite
• Noduli sottocutanei.
• Corea di Sydenham.
La cardiopatia reumatica è la sequela caratterizzata da alterazioni fibrose deformanti (della parete e delle valvole), che condizionano una insufficienza funzionale permanente, a volte anche grave;
tende a svilupparsi dopo decenni.
Fase acuta
• Disseminazione di lesioni infiammatorie a focolai.
• Corpi di Aschoff: focolai di necrosi fibrinoide circondati da linfociti, plasmacellule, macrofagi.
• Cellule di Anitschkow: istiociti attivati giganti e rigonfi; hanno citoplasma abbondante, amfofilo, con nucelo centrale, rotondo o ovoidale, con cromatina disposta centralmente in modo sottile ed ondulato, definito a bruco.
• Verruche valvolari: piccole vegetazioni friabili su focolai di necrosi fibrinoide disposte lungo i margini valvolari.
• Placche di MacCallum: ispessimenti irregolari di tessuto fibroso sulle pareti.
Fase cronica
• Deformazione fibrosa del tessuto miocardico per organizzazione dei focolai.
• Deformazione delle valvole, spt la mitrale, caratterizzata da ispessimento dei lembi, fusione delle commissure ed accorciamento, fusione e ispessimento delle corde tendinee.
3.0 Pericarditi
La pericardite è una flogosi dei foglietti parietali e viscerali del pericardio, distinte in forme acute o croniche. Le varie forme di pericardite si distinguono in base all’eziologia:
• Idiopatiche.
• Infettive: batteriche (tuibercolare), virale, parassitaria e fungina.
• Associate a malattie sistemiche: collagenopatie, nefropatie, malattie metaboliche (LES), sarcoidosi.
• In corso di infarto miocardico.
• Traumatiche e iatrogene.
• Neoplastiche.
3.1 Pericardite sierosa
Tipica dei processi infiammatori non infettivi, in caso di malattia reumatica, LES, neoplasie. È presente una modesta flogosi del pericardio con PMN, linfociti ed istiociti. Di solito la quantità di liquido non è abbondante (da 50 a 200 ml).
3.2 Pericardite fibrinosa e sierofibrinosa
È il tipo più frequente di pericardite, associata all’infarto miocardico acuto, uremia, traum, LES e malattia reumatica. Nella forma fibrinosa la superficie è ascitta, ruvida e finemente granulosa.
Nella forma sierofibrinosa si associa un processo infiammatorio modesto con produzione di un essudato fluido con leucociti e emazie.
La fibrina, alla fine del processo flogistico, può essere digerita o andare incontro ad organizzazione.
3.3 Pericardite suppurativa o purulenta
È la forma di pericardite legata ai processi infettivi, spt batterici. L’essudato può essere francamente cremoso e raggiungere i 500 ml. I foglietti sono granulosi e rossastri. L’evoluzione classica è
l’organizzazione che determina la pericardite costrittiva. Questa conseguenza è molto pericolosa per la formazione di cicatrici fibrose che ricoprono l’intero cuore, limitando anche di molto i suoi movimenti. È una forma molto grave. Sono presenti, inoltre, placche di calcificazioni.
4.0 Endocarditi
Le endocarditi sono flogosi acute, subacute, ricorrenti o croniche dell’endocardio che è l’epitelio di rivestimento delle cavità cardiache.
Per l’aspetto macroscopico s dividono in:
• Verrucose.
• Polpose
• Ulcerose.
• Ulcero-polipose.
In base all’eziologia si dividono in infettive (batteriche) o abatteriche.
4.1 Endocardite infettiva
Sono considerate tra i processi infettivi più preoccupanti e sono dovute all’invasione o alla colonizzazione delle valvole cardiache e dell’endocardio parietale da parte di microrganismi.6 Il primo sintomo è sempre febbre, associata a insufficienza cardiaca ingravescente. Queste hanno, in generale, un andamento acuto e hanno specifica eziologia:
• Streotococcus Aureus (20%).
• Streptococcus Viridans (50% - meno deostruente, associato a forma cronica).
• Enterococchi HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella (5-7%).
• Streptococcus Albus (2-5%).
• Gram- e altri (2-10%).
La caratteristica principale è la formazione di vegetazioni infette, di consistenza friabile composte di detriti trombotici, associati, spesso, a distruzione del sottostante tessuto cardiaco.
Le endocarditi infettive acute hanno, in genere, carattere tumultuoso e destruente, caratterizzate da ceppi di microrganismi molto virulenti; le endocarditi infettive subacute o croniche sono associate a ceppi di microrganismi meno virulenti.
Le lesioni da E. acuta sono di tipo necrotizzante, ulcerative ed ampiamente deostruenti. Le lesioni da E. cronica o subacuta sono, in genere, meno deostruenti e volgono verso la guarigione.
Una complicanza importante delle E. è l’embolo, a causa della natura friabile della vegetazione, che può determinare ischemia di diversi tessuti e sepsi.
Le complicanze maggiori sono:
• Cardiache: insufficienza cardiaca, insufficienza o stenosi valvolare, pericardite suppurativa, perforazioni dei grossi vasi.
• Emboliche: ischemia di vari tessuti.
• Renali: infarto su base embolia, GN focale o diffusa infettiva, ascessi multipli.
4.3 Endocardite trombotica abatterica
È una patologia caratterizzata dal deposito di piccole masse di fibrina, piastrine e altri componenti del sangue sui lembi delle valvole cardiache; sono lesioni sterili e sono debolmente adese alla superficie valvolare. È una E. che compare in pazienti debilitati con cancro o sepsi.
Le lesioni vegetanti sono in genere piccole (1-5 mm) e si dispongono singolarmente o a gruppi lungo il margine di chiusura dei lembi valvolari o delle cuspidi. NON è presente flogosi
d’accompagnamento.
L’ETA è spesso associata a trombosi venosa o ad embolie polmonari, che fa ipotizzare un collegamento a stati di ipercoagulabilità.
4.4 Endocardite in LES (malattia di Libman-Sacks)
In corso di LES si riscontra, spesso, una valvulite mitralica o tricuspidale, associata a rigurgito, con lo sviluppo di piccole ulcerazioni vegetanti sterili; hanno raramente ispessimento fibroso. Sono presenti, spesso, anticorpi anti-fosfolipidi associati a trombosi venosa o arteriosa.
Le vegetazioni sono singole o multiple, di piccole dimensioni (1-4 mm), a superficie granulosa e di colore rosa.
Le verruche sono costituite da materiale eosinofilo fibroso, finemente granuloso.
CUTE
1.0 Dermatosi infiammatorie croniche
6 In genere le endocarditi sono ad eziologia batterica, ma anche funghi, rickettsie (febbre Q) e le clamidie possono esserne la causa.
Tutte le dermatosi cutanee sono caratterizzate da sintomatologia che persiste per diversi anni. La superficie cutanea diventa rugosa e ispessita, come conseguenza della eccessiva e continua formazione e perdita di squame.
1.1 Psoriasi
La psoriari è una patologia che colpisce a qualunque età, sia uomini che donne ed è associata ad artrite, miopatie, enteropatie e cardiopatia spondilitica e AIDS.
Colpisce la cute delle articolazioni, della regione lombosacrale, delle pieghe interglutee, del glande.
La psoriasi può essere causa di eritema e desquamazione su tutto il corpo, noto come eritrodermia.
È caratterizzata da placche rosa-salmone ricoperte da scaglie argentee desquamanti.
Istologicamente:
• Aumentato ricambio cellulare che provoca ispessimento dell’epidermide (acantosi).
• Assottigliamento o assenza dello strato granuloso.
• Strato corneo pancheratosico e desquamante.
• I vasi della papilla dermica sono tortuosi e dilatati.
• Aggregati linfoidi nello strato spinoso (pustole spongiformi).
• Aggregati linfoidi nello strato corneo (microascessi di Munro).
1.2 Lichen Planus
Il Linchen Planus è una patologia che colpisce sia cute che mucose ed è autolimitantesi, risolvendosi in 1 anno o 2.
È caratterizzata da papule violacee e pruriginose, confluenti, punteggiate di bianco (strie di Wickam); hanno distribuzione simmetrica e preferibilmente ai polsi, ai gomiti e alla cute del glande.
Istologicamente:
• Infiltrato linfocitario (spt linfociti T e iperplasia delle cellule di Langerhans) denso e continuo a banda lungo la giunzione dermo-epidermica.
• Cellule basali necrotiche, anucleate che formano i corpi colloidi o di Civatte.
• Iperplasia e atrofia dell’epidermide sovrastante.
1.3 Lupus eritematoso discoide
Il LED è la forma cutanea del LES; i pazienti con LED non hanno quasi mai la forma sistemica della patologia.
La forma sistemica è caratterizzta dall’eritema zigomatico, mentre la forma cutanea è caratterizzata da ampie placche scarsamente delimitate iperemiche e desquamanti; ai margini è presente sempre un notevole raggrinzimento del tessuto; possono insorgere o peggiorare con l’esposizione al sole.
Istologicamente:
• Infiltrato linfocitario lungo la giunzione dermo-epidermica o lungo quella tra derma e follicolo.
• Lo strato basale presenta una spessa vacuolizzazione.
• Tutti gli strati epidermici sono marcatamente assottigliati.
• Al PAS si riscontra l’ispessimento notevole della membrana basale.
• All’immunofluorescenza si riscontra la presenza di ICC lungo la giunzione dermo-epidermica (test della banda).
2.0 Malattie bollose
Le malattie bollose sono caratterizzate dalla presenza di vescicole o bolle. La lesione è l’acantolisi: diminuzione o assenza delle strutture di supporto dell’epidermide (desmosomi). Le bolle, se non trattare, possono determinare gravi effetti sull’equilibrio elettrolitico del pz e portare all’exitus.
Le patologie bollose sono divise in base alla localizzazione dell’acantolisi:
• Sottocorneale: il tetto della bolla è formato dallo strato corneo. Es. impetigine e pemfigo fogliaceo.
• Soprabasale: il tetto della lesione è tutto lo strato corneo. Es. pemfigo volgare.
• Subepidermica: il tetto della lesione è tutto lo strato epidermico. Es. pemfigoide bolloso e deramtite erpetiforme.
2.1 Pemfigo
Il pemfigo è una delle malattie bollose principali. È legata, anch’essa, alla perdita della sostanza
“cementante” dell’epidermide e degli epiteli mucosi. I due sessi sono ugualmente colpiti e la maggior parte degli individui colpiti sono alla 4° o 6° decade di vita. Fattori principali sono l’acantolisi7 ed un modesto infiltrato infiammatorio.
Sono presenti diverse forme di pemfigo:
• Volgare: 80% dei casi. Colpisce sia cute che mucose e, spt, il cuoio capelluto, il viso, l’ascella, il tronco e le aree sottoposte a sfregamento. L’acantolisi è di tipo soprabasale. Le lesioni si rompono facilmente e sono coperte da una crosta di siero.
• Vegetante: è una forma rara e non si manifesta, inizialmente, con le bolle, ma con ampie placche vegetanti, verrucose, ricoperte da pustole, alle ascelle, all’inguine e alle superfici flessorie. L’acantolisi è di tipo soprabasale.
• Fogliaceo: è una variante più benigna, legata a manifestazioni sul cuoio capelluto, torace, dorso e raramente le mucose. Le bolle sono superficiali che si rompono prestissimo, perché l’acantolisi è di tipo sottocorneale. Clinicamente sono presenti solo aree eritemato-crostose.
• Eritematoso: è una variante localizzata, meno severa, del pemfigo fogliaceo, che interessa solo la regione zigomatica in forma simil-lupica.
Patologia delle pigmentazione e dei melanociti 1.0 Disordini funzionali
1.1 Vitiligine
È una patologia caratterizzata da perdita, locale o diffusa, dei melanociti producenti melanina all’interno dell’epidermide.
Clincamente vi sono aree apigmentate.
Istologicamente: assenza di melanociti.
DD con albinismo, in cui i melanociti sono presenti, ma sono carenti della tirosinasi, enzima a monte del processo di formazione della melanina.
1.2 Efelidi
Le efelidi sono lesioni pigmentate più comuni nei bambini e nei giovani adulti.
Clinicamente sono lesioni maculari, da 1 a 10 mm di diametro, di colore marronce chiaro o ocra, che compaiono, solitamente, dopo esposizione a luce solare.
Istologicamente, i melanociti sono in numero normale, ma sono iperpigmentati.
1.3 Cloasma
Il cloasma è una chiazza di iperpigmentaazione facciale a maschera che insorge durante la gravidanza.
Clinicamente è un insieme di macule confluenti, scarsamente definite, che interesano guance, tempie e fronte bilateralmente.
7 Sono presenti anticorpi anti-desmogleina 3, componente fondamentale dei desmosomi.
Istoogicamente si ha il tipo epidermico (aumento di numero di pigmento melanico negli strati basali), ed il tipo dermico (accumulo nel derma superficiale di macrofagi che hanno fagocitato melanina – fenomeno conosciuto come incontinenza del pigmento melanico).
2.0 Disordini proliferativi 2.1 Lentigo
Il termine lentigo indica una comune e benigna iperplasia lineare dei melanociti (confinata allo strato cellulare immediatamente soprastante la membrana basale).
Si manifesta a qualunque età e di più nei bambini, non associata all’esposizione al sole.
Clinicamente sia le mucose che la cute presentano piccole macule ovali (5-10mm) di colore variabile dall’ocra al bruno.
2.2 Nevo nevocitico – Neo
Per nevo nevocitico s’intende una lesione tumorale dei melanociti, congenita o acuisita.
Clinicamente si manifesta come una macula o una papula (rispettivamente piana o sollevata), con diametro inferiore ai 6 mm, uniformemente pigmentata, dal marrone chiaro allo scuro, dai contorni ben definiti e netti.
Istologicamente è costituito da melanociti neoplastici (rotondeggianti o ovali) che crescono in nidi luungo la giunzione dermo-epidermica; i nidi possono essere giunzionali, dermici o composti.8
2.3 Nevo Blu
Il nevo blu è una forma assai rara; è una lesione benigna, di colorito blu-scuro. Le cellule iperpigmentate sono molto profonde.
2.4 Nevo di Spitz
Il nevo di Spitz è una lesione anch’essa benigna e si presenta nei soggetti giovani. È di colore rosso- vivo, per la presenza di una ricca vascolarizzazione. È una lesione molto simmetrica.
2.5 Nevo displastico (BK)9
Il nevo displastico rappresenta la lesione pre-cancerosa dei melanociti.
Ha dimensioni maggiori dei nevi nevocitici; si presentano in forma multipla ed hanno un aspetto variegato.
Istologicamente i nidi di cellule presentano atipie citologiche e architetturali: sono nidi grossi che confluiscono in maniera abnorme.
Si può osservare, talora, una proliferazione continua lungo la giunzione dermo-epidermica, lesione che prende il nome di iperplasia lentigginosa.
È presente, infine, un notevole infiltrato linfocitario.
2.6 Melanoma
Il melanoma è una neoplasia maligna relativamente frequente e fino a poco tempo fa anche quasi sempre mortale. Anche qui la luce solare sembra avere un ruolo importante nella patogenesi, così come la pelle chiara e la preesistenza di nevi displastici.
Clinicamente si presenta come una lesione maculo-papulare dai contorni e colorito irregolare e dal diametro variabile; è spesso associata a prurito. I segni d’allarme per l’identificazione di un melanoma sono:
• Aumento di dimensioni di un nevo preesistente.
8 Maggiore è la profondità del pigmento, più scuro si presenta il nevo; vale anche per le altre lesioni.
9 Dai cognomi delle famiglie inglesi in cui è stato studiato per prima.
• Prurito o dolore in un nevo preesistente.
• Insorgenza di una lesione pigmentata durante la vita adulta.
• Irregolarità dei bordi.
• Colore variegato di una lesione pigmentata.
Istologicamente la lesione è caratterizzata da cellule neoplastiche maligne più grandi delle cellule neviche benigne; è caratterizzato da due aspetti istologici principali:
• Crescita radiale: le cellule hanno la tendenza a crescere orizzontalmente all’interno della giunzione dermo-epidermica. Le cellule non hanno tendenza a metastatizzare.
• Crescita verticale: il melanoma comincia a crescere nel derma e se premuto ai lati tende a protrudere. La lesione da piana diventa protrudente (papula); spesso coincide con lo sviluppo di un clone neoplastico con capacità metastatica.
2.6.1 Melanoma a crescita radiale È la lesione iniziale del melanoma.
2.6.2 Lentigo maligna
È la variante caratterizzata dalla proliferazione delle cellule nella giunzione dermo-epidermica;
l’epidermide risulta atrofica; è presente un ricco infiltrato linfocitario con presenza di melanofagi.
2.6.3 Melanoma a diffusione superficiale
La placca iperpigmentata comincia ad invadere il derma. L’epidermide è diffusamente infiltrata da cellule globoidi con citoplasma ampio, occupato da granuli di melanina; il nucleo è vescicoloso. È presente, spesso, una reazione flogistica importante.
2.6.4 Melanoma nodulare
La lesione ha un tipico aspetto a cupola. Il colore ed i margini non sono omogenei. L’epidermide adiacente intatta risulta nettamente distaccata. L’invasione è principalmente dermica con due varianti:
• Epitelioide: cellule ampie poliedriche.
• Fusocellulare: cellule fusate disposte in fasci.
Sono presenti melanofagi ed infiltrato infiammatorio.
2.6.5 Nevo blu maligno
Il nevo blu maligno è una variante rara, caratterizzata da melanociti fusati, polimorfi, in nidi o fasci che si estendono verso il sottocutaneo. Sono presenti melanofagi e infiltrato infiammatorio.
3.0 Criteri diagnostici
• Classificazione di Clarke
1. Tumore limitato all’epidermide.
2. Tumore infiltra il derma papillare.
3. Tumore riempie il derma papillare.
4. Interessamento del derma reticolare.
5. Oltrepassa il derma infiltrando il sottocutaneo.
• Misurazione di Breslow: profondità del tumore calcolato fra lo strato granuloso dell’epidermide e il limite inferiore della proliferazione.
• Rapporto tra spessore del melanoma e sopravvivenza a 5 anni:
• Entro 0,75 mm 99%.
• 0,75 – 1,5 mm 95%.
• 1,51 – 2,25 mm 85%.
• 2,26 – 3,00 mm 75%.
• >3,00 mm 50%.
4.0 Fattori prognostici
• indice mitotico (>6 mitosi per mm2): -.
• Presenza di infiltrato flogistico: +.
• Regressione: -.
• Sesso – donne: +.
Sede: estremità + (ad eccesione del piede e della regione subungueale.
I tumori della cute
Le cellule della cute sono diverse ed ognuna ha una speifica funzione:
• Melanociti: nello strato basale dell’epidermide, sono predisposte alla produzione di melanina.
• Cellule di Langerhans: cellule istiocitarie dendritiche che captano i segnali antigenici.
• Cellule squamose (cheratinociti): formano la cheratina e regolano, mediante IL, i rapporti tra cellule epidermiche e dermiche.
• Terminazioni neurosensoriali e processi assonali: trasmettono informazione sui fattori fisici potenzialmente dannosi.
• Ghiandole sudoripare: sudore per termoregolazione.
• Follicoli piliferi: peli e depositi protetti di cellule staminali.
• Dendrociti: cellule epidermiche specializzate alla presentazione antigenica; si trovano negli strati cutanei più profondi.
1.0 Tumori benigni 1.1 Cheratosi seborroica
La cheratosi seborroica si presenta in individui di età media o avanzata. Si presenta sul tronco, sul capo o sul collo.
Sono lesioni a placca, appiattite, di colorito grigiastro, di dimensioni variabili; si possono osservare, con una lente d’ingrandimento, piccoli osti, simili a posi dilatati, ripieni di materiale cheratinico.
Istologicamente:
• Proliferazione di cellule di aspetto simile allo strato basale con presenza di pigmento melaninico.
• Ipercheratosi (superficiale).
• Cisti cornee (produzione di cheratina verso il derma, in invaginazioni).
L’insorgenza di numerevoli cheratosi seborroiche è legata a sindromi paraneoplastiche (TGF-α), noto come segno di Leser-Trélat.
1.2 Acanthosis Nigricans
Questa patologia è legata a zone di ispessimento ed iperpigmentazione cutanea che interessa le superfici flessorie. Sono presenti un tipo benigno (80% dei casi, legato a carattere genetico aut.
dom., obesità o diabete, rare sindromi congenite), ed un tipo maligno (in associazione con adenocarcinomi viscerali).
L’epidermide ha aspetto ondulato, con guglie ed avvallamenti. Si sservano vari gradi di iperplasia e ipercheratosi ed un lieve aumento della pigmentazione ma non del numero dei melanociti.
1.3 Cheratoacantoma
Il cheratoacantoma è una lesione che può mimare il CA squamocellulare ben differenziato; ha sedi preferite sulle guance, naso, orecchie e dorso della mano.
È un nodulo compatto, rosso vivo, con un ammasso centrale di cheratina rivestito da epitelio squamoso che prolifera verso l’alto e di approfonda verso il basso con lingue irregolari; ha regressione spontanea.
Istologicamente:
• Ipercheratosi.
• Cellule ampie con notevoli atipie nucleari e citoplasmatiche.
• Stroma dermico che si ispessisce col tempo e diventa fibroso.
• Lieve infiltrato flogistico.
1.4 Polipo fibroepiteliale
Questi è una lesione di tipo polipoide, legata ad un sottile peduncolo alla superficie cutanea; è rivestita da epitelio squamoso benigno. È caratterizzata da un asse fibrovascolare che può torcersi e determinare una necrosi al centro del polipo.
1.5 Cisti epiteliale (WEN)
La cisti epiteliale è una lesione caratterizzata dalla introflessione nel derma dell’epitelio squamoso o dell’epitelio dei follicoli piliferi, con successiva espansione cistica. All’interno sono presenti lipidi, detriti, frammenti cellulari e cheratina. È una lesione che può raggiungere grosse dimensioni e la rottura è associata a forte dolore.
2.0 Lesioni precancerose 2.1 Cheratosi attinica
La cheratosi attinica è la lesione precancerosa per eccellenza. È una lesione associata a elevata produzione di cheratina. Si localizza al viso, alle braccia, al dorso delle mani e alle labbra (cheilite attinica).
Le lesioni sono inferiori a 1 cm, con colore grigio-rossastro. La superficie è scabra, simile alla
“carta smerigliata”; in alcuni casi la produzione di cheratina è così elevta che si ha la produzione di un vero e proprio corno cutaneo.
Istologicamente:
• Atipie citologiche dello strato basale con discheratosi.
• Eosinofilia del citoplasma (al contrario del CA squamocellulare).
• Presenza di ponti intracellulari (al contrario del CA squamocellulare).
• Elastosi: presenza di fibre elastiche grigo-brunastre, risultato di una errata elastogenesi.
2.2 Morbo di Bowen
Il morbo di Bowen è una patologia della cute dei genitali esterni. Si presenta come un nodulo o chiazze, caratterizzate da epidermide ispessita con numerose cellule displastiche disposte in maniera disordinata e cellule mostruose dotate di nuclei bizzarri. La membrana basale è intatta.
Nel 10% dei casi evolve verso un CA squamoso.
3.0 Tumori maligni
3.1 CA squamocellulare
Il CA squamocellulare si presenta, principalmente, sulla cute esposta dei soggetti anziani.
L’evoluzione da epidermide normale prevede la pachidermia (ispessimento dell’epitelio senza displasia), displasia, CA in situ, CA infiltrante.
Il CA in situ non supera la giunzione dermo-epidermica.
Le lesioni più avanzate, invece, sono invasive e possono essere ulcerate e mostrano iperproduzione di cheratina. La lesione ben differenziata è molto simile al Cheratoacantoma.
Istologicamente:
• Cellule con nuclei atipici (ipercomatici ed ingranditi), in tutto lo spessore dell’epidermide (a differenza della cheratosi attinica che presenta atipie solo allo strato basale).10
• Elevata basofilia citoplasmatica.
• Presenza di infiltrato flogistico.
• Possibili zone di necrosi.
• Presenza di perle cornee disposte in vortici.
Si pone, qui, il problema di DD con CA squamocellulare metastatico del polmone, che, a differenza del CA squamocellulare dell’epidermide, origina da tessuto batiprismatico ciliato e non presenta invaginazioni nel derma.
3.2 CA basocellulare
Il Ca basocellulare è un tumore a lenta crescita, raramente metastatizzante. Ha alta incidenza nelle persone con immunodeficienze, esposte molto al sole, con Xeroderma Pigmentosum.
Appare come nodulo o papula perlacea, spesso con aspeto iperemico per la presenza di vasi dilatati (teleangectasia) in sede subepidermica. Alcuni contengono pigmento melaninico e simulano un nevo nevocitico o un melanoma.
Le lesioni possono essere necrotice od ulceranti ed è perciò detto Ulcus Rodens.11 È presente in due tipologie: multifocale (si estende lungo la superficie cutanea anche per molti cm), e nodulare (infiltra il derma e forma cordoni e nidi).
Istologicamente:
• Cellule basalioidi con citoplasma basofilo e nuclei ipercromici.
• Le cellule sono indovate in uno stroma mixoide.
• Infiltrato linfocitario.
• Infiltrato di fibroblasti.
3.3 CA a cellule di Merkel
Le cellule di Merkel sono cellule che orginano dalla cresta neurale e la loro funzione è ancora pressoché sconosciuta. Sono lesioni molto aggressive e appaiono come un nodulo rossiccio.
Istologicamente sono costituiti da cellule rotondeggianti, contenenti granuli neurosecretori citoplasmatici.
DD con metastasi cutanea di CA anaplastico a piccole cellule del polmone e di linfoma.
4.0 Tumori del derma
Le cellule del derma sono numerose e svariate: cellule muscolari lisce, periciti e cellule endoteliali dei vasi, fibroblasti e tessuto nervoso.
I tumori possono insorgere, praticamente, da tutte questi tipi istologici, dando vita a tumori che ne ricordano la funzione originaria.
4.1 Fibroistocitoma benigno
È una neoplasia benigna di fibroblasti ed istiociti. Si presenta nei giovani adulti, principalmente nelle donne, alle gambe. Si presentano come papule dure giallo-bruno, con diametro di diversi cm.
Se premuti lateralmente, tendono a aggettarsi nel derma, al contrario del melanoma maligno che tende a protrudere.
Istologicamente:
• Fibroblasti aggregati in noduli a contorni definiti nel derma medio.
• Iperplasia dell’epidermide soprastante.
10 Altre differenza con la cheratosi attinica è l’assenza di ponti intercellulari e eosinofilia citoplasmatica.
11 Elevata capacità, nelle lesioni gravi, anaplastiche ed infiltranti, di procedere verso i piani ossei.
• Allungamento in profondità degli sproni epidermici iperpigmentati (a dita sporche).
• Presenza di istiociti schiumosi.
4.2 Dermatofibrosarcoma protuberans
È un sarcoma cutaneo ben differenziato, localmente aggressivo. Si presenta con noduli protrudenti su di una placca dura, a volte ulcerata.
Istologicamente:
• Fibroblasti affollati e aggregati in fasci “a ruota” (crescita storiforme).
• Poche mitosi.
• Epidermide sovrastante assottigliata.
• Spesso si estende in profondità con difficoltà per l’escissione chirurgica.
4.3 Xantomi
Gli Xantomi sono aggregati dermici simil-tumorali di istiociti schiumosi. Sono, spesso, indice di un esagerato apporto lipidico o di iperlipidemia. Sono divisi in diversi tipi:
• Eruttivi: iperlipidemia tipo I, IIB, III, IV, V; papule giallastre che insorgono improvvisamente e altrettanto improvvisamente scompaiono. Si presentano sulle natiche, sulle cosce, sul ginocchio e il gomito.
• Tuberosi e tendinei: iperlipidemia IIA e III; noduli giallastri sul tendine d’Achille e sulla superficie estensoria delle dita.
• Piani: iperlipidemia III e IIA; sono lesioni chiare, lineari, lungo le pieghe cutanee delle palme delle mani.
• Xantelasmi: iperlipidemia IIA e II; piccole placche giallastre sulla rima palpebrale.
4.4 Sarcoma di Kaposi
È una lesione angioproliferativa locale e si presenta in soggetti anziani sulle mani e sui piedi; si presenta in soggetti giovani HIV+.
Sono lesioni multiple a chiazza o a noduli rosso-bluastri, indolenti, a lenta evoluzione e con tendenza ad ulcerarsi.
Istologicamente:
• Vasi irregolari situati nel derma reticolare o in profondità.
• Infiltrati plasmacellulari, fibroblasti.
• Macrofagi carichi di emosiderina.
• Tardivamente vi sono fasci di cellule fusate infiltranti il derma, intervallate da sottili fessure vascolari rivestite da endoteli poco differenziati.
5.0 Tumori degli annessi cutanei
• Cilindroma: isole di cellule basalioidi che si aggregano a formare nidi cellulari simili a tasselli di un puzzle, immersi in stroma denso e fibroso; tipico aspetto “a turbante”. È un tumore con differenziazione apocrina.
• Tricoepitelioma: proliferazione localizzata di cellule debolmente eosinofile, con citoplasma vitreo, che ricordano quelle della porzione superiore del follicolo pilifero.
• Siringoma: lesioni a differenziazione eccrina; sono papule giallastre sulla cute adiacente alla rima palpebrale inferiore.
• Siringocistoadenoma papillifero: a differenziazione apocrina.
ENDOCRINO
ADENOMI IPOFISARI – cap 26 pag 1300
Gli adenomi ipofisari comprendono circa il 12% di tutti i tumori endocrini. Macroscopicamente il tumore può essere piccolo, fino ad avere dimensioni grandi quanto una arancia. La caratteristica degli adenomi ipofisari è che possiedono una velocità di accrescimento molto bassa, ed è per questo che sono riscontrati, spesso, dopo la morte, o per caso durante altri esami, come un RX della base cranica.
Gli adenomi ipofisari possono essere secernenti e non esserlo, cui sono legati le manifestazioni di iper/ipo-pituitarismo. Per quanto riguarda l’ipofisi anteriore, l’iperpituitarismo si manifesta con la secrezione incontrollata di ormoni secreti dal clone neoplastico specifico. Nel caso dell’ipofisi posteriore, invece, l’iperpituitarismo si manifesta con l’abnorme secrezione di ADH.
Gli adenomi ipofisari sono caratterizzati da due tipiche manifestazioni:
Effetto massa: l’espansione della massa tumorale può determinare compressione sui nervi e chiasma ottico (emianopsia bilaterale); sono frequenti i sintomi di ipertensione endocranica;
ipopituitarismo da effetto massa; alterazioni della base cranica: invasione dei seni cavernosi e sfenoidali, erosione della sella turcica e possibile rottura del diaframma sellare; compressione del poligono di Willis.
Endocrine: iperpituitarismi legati a adenomi secernenti e ipopituitarismo da effetto massa.
Macroscopicamente, come si è detto, gli adenomi hanno varie dimensioni. Al taglio questi hanno aspetto soffice, legato alla carenza di stroma connettivale. Il 70% di questi risulta ben capsulato. Il restante 30% è privo di capsula e sono infiltranti (dura, meningi e encefalo): sono detti adenomi infiltranti.
Microscopicamente, infatti, le cellule tumorali sono piccole e fusiformi, con variabile citoplasma e colorabilità (in base allo stato funzionale), indovate in nidi e pseudopapille racchiuse da pochissimo stroma connettivale. La presenza di monomorfismo è il carattere distintivo dell’adenoma rispetto all’ipofisi normale.
Lo stato funzionale dell’ipofisi non può essere dedotto dall’analisi citologica.
Gli adenomi secernenti più diffusi sono:
Prolattinomi: circa 30% dei casi; si ha prolattinemia che comporta ginecomastia, perdita della libido, amenorre e galattorea ed infine fertilità.
Ad. Gh secernenti: nel bambino si ha gigantismo; nell’adulto si ha acromegalia (aumento dei tessuti molli e crescita delle ossa del cranio, delle mani e dei piedi).
APOPLESSIA SURRENALICA
S. di Waterhouse – Friderichsen – cap 26 pag 1343
L’apoplessia surrenalica è una rara e gravissima patologia dei surreni. È spesso bilaterale ed è associata a grave ipotensione e shock, insufficienza corticosurrenalica bilaterale e CID; questa è definita S. di Waterhouse - Friderichsen.
L’etiologia è probabilmente legata ad infezioni da parte di N. meningiditis, Pseudomonas, H.
influenzae o stafilococchi.
Il mccanismo patogenetico è legato all’invasione batterica disseminata della surrenale ed emorragia con CID legata alla presenza di citochine pro-infiammatorie. Ciò comporta una diffusa emorragia che parte dalla midollare, raggiungendo la corticale; i surreni si trasformano completamente in sacche di sangue.
La prognosi è quasi sempre sfavorevole e il paziente, senza una pronta diagnosi e massiccia terapia antibiotica, va incontro all’exitus nel giro di poche ore o pochi giorni.
FEOCROMOCITOMA – cap 26 pag. 1348
I feocromocitomi sono rare neoplasie delle cellule cromaffini (cellule ectodermiche derivate dalla cresta neurale durante la vita embrionale, da cui ha origine, tra l’altro, la midollare del surrene e la catena del simpatico e i gangli preaortici) che sintetizzano e rilasciano catecolamine. L’85% dei
