Déficits de la coagulation et gynécologie
Jenny Goudemand Hématologie
CHRU de Lille
Collège
Journée d’Etude du Collège des Gynécologues médicaux de la région Nord, Lille, 25 Novembre 2011
n
30% environ des femmes se plaignent de règles abondantes
n
5% des femmes consultent annuellement pour des règles abondantes
n
50% environ des femmes consultant pour règles abondantes n’ont pas de pathologie organique décelable
Lee, 1984; Oelher 2003
Quels sont les troubles de l’hémostase pouvant entraîner une hyperménorrhée ?
n
Des pathologies constitutionnelles
q Maladie de Willebrand
q Statut de conductrice d’hémophilie à taux bas
q Déficit en FXI
q Des déficits rares type:
n Afibrinogénémie
n Déficits sévères en FII, V, VII, X, V+VIII
q Des hyper fibrinolyses
n Déficit en alpha 2 anti plasmine
n Déficit en PAI-1
q Des thrombopathies constitutionnelles
n
Des pathologies acquises
q Thrombopénies, insuffisance hépatique, auto anticorps anti FVIII, anti VWF ….
Quelle est la fréquence de la maladie de Willebrand en cas d’hyperménorrhée ?
ÚEnviron 15%
(méta analyse de 11 études portant sur 988 femmes; Shankar, 2004)
Quelle est la fréquence d’une hyperménorrhée dans les troubles de l’hémostase ?
q 73% en cas de Maladie de Willebrand
q 57% chez les femmes conductrices d’hémophilie
q 59% en cas de déficit en FXI
q 29% du groupe contrôle
(expérience du Royal Free Hospital, Londres)
ÚLa maladie de Willebrand est ainsi la pathologie de l’hémostase la plus fréquente retrouvée en cas d’hyperménorrhée
Fonctions du VWF
GpIb/IX
VWF GpIIb/IIIa
Cisaillement AGREGATION
ADHESION
FVIII
"
PCa FXa
PROTECTION FVIII
Collagène
Le VWF est une protéine hautement multimérisée
Les multimères de plus haut poids moléculaire
sont les plus efficaces dans l’adhésion plaquettaire
Facteurs pouvant affecter les taux de VWF
n Le groupe sanguin:
Les sujets O ont en général des taux de VWF de 30% inférieurs à ceux des sujets des autres groupes
n L’origine ethnique:
Les taux de VWF sont plus élevés chez les sujets d’origine africaine
n L’âge:
Les taux de VWF augment d’environ 10% par période de 10 ans à partir de l’age adulte
n La période du cycle menstruel ?
q Taux plus bas en phase folliculaire (ISTH)
q Peu d’influence (UK)
n La grossesse
q Augmentation physiologique des taux au cours de la grossesse
q Réévaluer en dehors de la grossesse
n La pilule ?
q Probablement peu d’effets
La maladie de Willebrand
• La plus fréquente des maladies hémorragiques familiale
• Touche également les 2 sexes
• Très variée dans son intensité et son expression
– La plupart des formes sont relativement modérée (déficits partiels type 1 ou anomalies qualitatives type 2)
– Quelques formes sévères et graves (déficits complets type 3)
¯ ¯ ¯ NA
<3
<3 Type 3
<0.7
¯ ou N
<30-200
<30 Type 2
>0.7
¯ ou N
<30
<30 Type 1
VWF:RCo/
VWF:Ag FVIII
VWF:Ag (%) VWF:RCo
(%)
Les autres coagulopathies
n
Femmes conductrices d’hémophilie
q Susceptibles d’avoir des taux abaissés de FVIII ou FIX (20 à 30%)
n
Déficits en FII, V, VII, X, V
q Déficits sévères (<10%) extrêmement rares
q Déficits partiels (30-60%): ne renforcent habituellement pas le risque hémorragique
n
Déficit en FXI
q Déficit sévère (<20%) rare
q Déficit partiel (20-70%) peut augmenter le risque hémorragique Úhyperménorrhée
q Les hémorragies sont liées surtout à une hyper fibrinolyse;
Ú les traitements anti fibrinolytiques sont particulièrement indiqués
Les thrombopathies constitutionnelles
n
Anomalies fonctionnelles plaquettaires
(troubles de l’adhésion ou de l’agrégation)
n
Numération plaquettaire normale mais TS allongé
n
L’une des plus sévères est la thrombasthénie de Glanzmann (récessive), très rare
n
L’identification du type précis relève de
procédures extrêmement complexes.
Quand évoquer un trouble de
l’hémostase ?
n En cas de trouble de l’hémostase l’hyperménorrhée n’est pas la seule manifestation hémorragique.
n A quoi d’autre faut il prêter attention ?
q Des épistaxis spontanés prolongés (>20min)
q Des ecchymoses importantes et fréquentes qui ont déjà justifié d’un avis médical
q Des saignements cutanés superficiels durant > 15 min
q Des saignements de la bouche qui ont déjà justifié un avis médical
q Des saignements digestifs spontanés
q Des saignements prolongés après extraction dentaire, adénoïdectomie, amygdalectomie qui ont nécessité une intervention médicale
q Une histoire familiale de troubles hémorragiques
q Et des règles abondantes dès la menstruation ou qui ont déjà nécessité un traitement antérieur par le fer
Quel bilan ?
TP, TCA
Détectent
• Les déficits sévères en FII, V, VII, X, XI, Fg, VWF
– TP¯ TCA N: FVII – TP N, TCA-: FXI
– TP¯, TCA-: FII,V,X,Fg
Ne détectent pas
• La plupart des déficits en VWF car le FVIII est
souvent normal ou peu abaissé
• Beaucoup des déficits partiels en
FII,V,VII,X,XI,Fg
• Les thrombopathies
Temps d’occlusion (PFA-100)
Détecte
• Déficit en VWF
Ne détecte pas
• Tout le reste
Membrane collagène recouverte - d’épinéphrine
- d’ADP
Donne à peu près les mêmes renseignements qu’un TS
Dosage du VWF
VWF
Cisaillement
FVIII
"
PCa FXa
VWF:Ag VWF:RCo
FVIII
Pourrait t’on mieux sélectionner les femmes
chez lesquelles entreprendre un bilan détaillé
de la coagulation ?
Philipp et al., AJOG 2008
n
146 femmes consultant pour hyperménorrhée
n
Testées pour
q VWF:Ag, VWF:RCo, FVIII
q FII, V, VII, X, IX, XI
q Agrégation plaquettaire et libération d’ATP
q PFA-100
n
Troubles de l’hémostase défini par
q VWD: VWF:Ag ou VWF:RCo < 50 IU/dL
q Un défaut d’agrégation ou de libération d’ATP avec au moins 1 agoniste plaquettaire
n
Charte pictoriale de règles abondantes (PBAC)
n
Questionnaire sur les manifestations
hémorragiques
(complété directement par les femmes elles mêmes)70 %
n
Questionnaire: 4 critères discriminants (1 des 4):
q Durée des règles ≥ 7 jours avec sensation de flux ou gêne régulière des activités
q Notion d’un traitement pour anémie
q Antécédents familiaux de maladie hémorragique
q Antécédents d’hémorragies après extraction dentaire, accouchement ou avortement, chirurgie
95 (91-99) Questionnaire + PFA+PBAC
94 (89-99) Questionnaire + PBAC > 100
84 (77-91) Questionnaire + PFA
82 (75-90) Questionnaire seul
Sensibilité (IC 95%)
En conclusion
n
Évoquer systématiquement un trouble de
l’hémostase si l’hyperménorrhée n’est pas le seul symptôme hémorragique ou s’il existe un contexte familial
n
Malheureusement
q le bilan ne peut se réduire à un simple bilan de dépistage (TP, TCA)
q le dosage du VWF (ou d’autres facteurs) doit être effectué spécifiquement
q l’interprétation du bilan peut être complexe
n
Un avis en consultation d’hémostase peut s’avérer utile !
q Tel : 03 20 44 48 45
q Fax: 03 20 44 68 50 Enfants ou adultes
