 Conflits d’intérêt: aucun

Emmanuel CORON et Marc GIOVANNINI Nantes, Marseille

JFHOD 22 mars 2009

Endobrachyoesophage

Comment le reconnaître ?

Comment cibler les prélèvements ?

Comment traiter en fonction des résultats histologiques ? Quel est l’apport de la mucosectomie ?

 Conflits d’intérêt: aucun

Comment le

reconnaître ?

Critères diagnostiques

Recommandations SFED, 2007

+ ^MI

Critères diagnostiques

(Montreal definition)

Vakil, Am J Gastro 2006

+

MI +

MG +

8 6 4 2 0 Distance (cm)

depuis le sommet des plis gastriques

Hauteur de la métaplasie circonférentielle:

C = 2 cm

Hauteur maximale de la métaplasie:

M = 5 cm

Jonction oeso-gastrique

(=sommet des plis gastriques)

Classification CM de Prague

Sharma, Gastroenterology 2006

Classification CM de Prague

Reconnaissance des repères endoscopiques

Coefficient de fiabilité

Pince diaphragmatique 0.85 Sommet des plis

gastriques

0.88

Hauteur ‘C’ 0.94

Hauteur ‘M’ O.93

Validation externe de la classification de Prague

Sharma, Gastroenterology 2006

Comment cibler les prélèvements ?

 Bleu de méthylène et carmin

 Acide acétique

 NBI

 le futur ?….

 Technique fastidieuse ¹

- N-acétyl-cystéine 10 mL à 10%

- Bleu de méthylène 2-20 mL à 0,5%

- Rinçage abondant à l’eau (300 mL)

 Risque mutagène ? ²

 Difficultés d’interprétation+++

 Résultats décevants des études de validation ^3-6

Coloration au Bleu de méthylène

1 Canto, Gastrointest Endosc 1996 ; ² Olliver, Lancet 2003

3 Wo, Gastrointest Endosc 2001; ⁴ Ragunath, Endoscopy 2003

5 Lim, Gastrointest Endosc 2006; ⁶ Horwhat, Am J Gastro 2008

Coloration à l’indigo carmin

Sharma et al. Gut 2003

AVilleux

BCirculaire

CDistorsion

n 62 12 6

EBO long 34

0 5

EBO court 28

12 1

MI 97%

17%

-

DHG - - 100%

Acide acétique (vinaigre)

muqueuse

fundique

MI

DHG DHG

Système NBI

 17 études publiées in extenso (pilotes)

 2 études contrôlées

- Mayo Clinic (Wolfsen, Gastroenterology 2008): n=65 patients B. Ciblées par endo. standard puis par NBI

Détection dysplasie: +0% (standard) vs +18% (NBI) - AMC (Kara, Endoscopy 2005): n=28 patients

HR+NBI versus HR+IC à 6-8 semaines (Crossover ) Sensibilité HR seule HR+IC HR + NBI

79 % 93 % 86%

 Corrélation interobservateur 0,40 à 0,56 (Curvers, Endoscopy 2008)

Le NBI augmente-t’il la détection

des lésions dysplasiques ?

Place de l’endomicroscopie confocale ?

données personnelles

Système Pentax

Système Cellvizio

A l’heure actuelle, comment

mieux cibler les prélèvements ?

 Prendre son temps…pour un examen minutieux

 Utiliser un endoscope haute résolution+++

 ± zoom

 Intérêt des colorations (vinaigre) et du NBI

 Apprentissage de la séméiologie

La cartographie endoscopique

Comment traiter en

fonction des résultats

histologiques ?

Basée sur:

 Confirmation du diagnostic

 Etendue des lésions (unifocal/multifocal/diffus)

 Extension en profondeur (risque ganglionnaire)

 Rapport bénéfice/risque

 Disponibilité des techniques dans le centre

Stratégie thérapeutique

Basée sur:

 Confirmation du diagnostic

 Etendue des lésions (unifocal/multifocal/diffus)

 Extension en profondeur (risque ganglionnaire)

 Rapport bénéfice/risque

 Disponibilité des techniques dans le centre

Stratégie thérapeutique

Basée sur:

 Confirmation du diagnostic

 Etendue des lésions (unifocal/multifocal/diffus)

 Extension en profondeur (risque ganglionnaire)

 Rapport bénéfice/risque

 Disponibilité des techniques dans le centre

Stratégie thérapeutique

Oesophagectomie RCP

TTT endoscopique - Résection

- Destruction (PDT, RF)

Photothérapie dynamique

Overholt, GIE 2005

+

PDT+IPP (n=138)

IPP (n=70)

p

Régression DHG 77% 39% <0,0001

Ré-épithélialisation 52% 7% <0,0001 Taux de cancer à 24 mois 13% 28% <0,0001

 Photosensibilité cutanée et oculaire

 Reliquats glandulaires sous le néo-épithélium (‘buried Barrett’)

 Sténoses oesophagiennes 20-45 % Mais…

Radiofréquence HALO

Halo

360 Halo

90

Energie délivrée< 1 sec

3cm circonférentielle

Énergie délivrée standardisée

 73 patients traités (8 centres US)

 Faible taux de complication (1,4%)

 Pas de sténose

 Pas de glande résiduelle sous-muqueuse

 98% des patients en RC (pas de MI) à 2,5 ans

Fleischer 2008

Quel est l’apport de la

mucosectomie ?

Mucosectomie

Nb Pts Complication Récidive

Ell (2000) 64 1.5% 14%

Nijhawan (2000) 35 0% 6%

Giovannini (2004) 25 8% 9.8%

Conio (2005)

Giovannini (2007)

39

51

10.3%

9.75%

8.2%

12.2%

Larghi (2007) 26 11.5% 4.7%

Mucosectomie : résultats

Nb Pts RC Chir. L.Métach Survie à 5 ans HGD+ADK 61+288 96.6% 3.7% 21.5% 84%

Facteurs pronostiques négatifs : - EBO>6 cm

- Résection fragmentaire (‘Piece-meal’) - Pas de TTT de l’EBO résiduel

Pech, Gut 2008

Mucosectomie : résultats à long terme

n=349 patients avec recul de 5 ans

1ère ETAPE : RESECTION HEMI-

CIRCONFERENTIELLE DE LA ZONE SUSPECTE

2ème ETAPE : EN L’ABSENCE DE D’INFILTRATION DE LA SM, RESECTION COMPLEMENTAIRE DE L’EBO RESIDUEL

Résection complète séquentielle

Mucosectomie + RF: une stratégie d’avenir ?

Gondrie, Endoscopy 2008

DHG et cancer superficiel:

Arbre décisionnel

Bilan

Anomalie visible

DHG multifocale EBO étendu

Patient jeune Mucosectomie

Oesophagectomie TTT

endoscopique (EMR, PDT, RF) Éradication de

l’EBO résiduel

Sm- Sm+

Pas d’anomalie visible

Patient âgé EBO court P. inopérable

RCT si inopérable

èmesJournées de

Formation Continue

27

19-22 mars 2009

Palais des congrès PARIS

Les Points Forts

1 - Le diagnostic de l’EBO repose sur une suspicion endoscopique (classification CM de Prague) et une confirmation biopsique (MI spécialisée) ;

2 - L’examen minutieux en haute résolution (+/- colorations et zoom) est nécessaire pour mieux détecter la DHG et les cancers superficiels ;

3 - La cartographie selon le protocole de Seattle reste indispensable ; 4 - La mucosectomie endoscopique est une alternative efficace et peu morbide à la résection chirurgicale chez les patients ayant de la DHG et/ou un cancer superficiel (intramuqueux) ;

5 - L’éradication de l’EBO sous-jacent est un objectif majeur.

Conclusion

 Rigueur dans les classifications et recommandations

 Intérêt majeur de la haute résolution/haute définition

 Rôle des colorations et du NBI à confirmer

 Intérêt des approches combinées:

- à visée diagnostique

- à visée thérapeutique

1) le diagnostic de l'EBO repose sur une suspicion endoscopique

(classification CM de Prague) et une confirmation biopsique (MI spécialisée) 2) L'examen minutieux en haute résolution (+/- colorations et zoom) est

nécessaire pour mieux détecter la DHG et les cancers superficiels

3) La cartographie selon le protocole de Seattle reste indispensable 4) La mucosectomie endoscopique est une alternative efficace et peu

morbide à la résection chirurgicale chez les patients ayant de la DHG et/ou un cancer superficiel (intramuqueux)

5) L'éradication de l'EBO sous-jacent est un objectif majeur

Points forts

QCM N°1

• UNE SEULE BONNE AFFIRMATION :

• A: LE DIAGNOSTIC DE L’EBO REPOSE SUR L’ASPECT ENDOSCOPIQUE

• B: LES ZONES DE DYSPLASIE DE HAUT GRADE PEUVENT ETRE VISIBLES EN ENDOSCOPIE

• C: LE PROTOCOLE DE SEATTLE EST FACULTATIF EN CAS D’ASPECT NORMAL EN HAUTE

RESOLUTION+ZOOM

QCM N°2

• LA MUCOSECTOMIE ENDOSCOPIQUE EST INDIQUEE EN CAS D’EBO AVEC :

• A: METAPLASIE INTESTINALE SANS DYSPLASIE

• B: CARCINOME CLASSE UST2NO EN ECHOENDOSCOPIE

• C: UNE DYSPLASIE DE HAUT GRADE

• D: CARCINOME INFILTRANT LA

SOUS-MUQUEUSE

QCM N°3

• UNE SEULE BONNE AFFIRMATION

• 1- L’ABLATION PAR RADIO-FREQUENCE PERMET DE TRAITER LA MUQUEUSE ET LA SOUS-MUQUEUSE

• 2- UN EBO AVEC DYSPLASIE DE BAS

GRADE ET HPEREXPRESSION DE LA p53 PEUT ETRE TRAITE PAR

MUCOSECTOMIE

• 3-EN CAS DE CARCINOME INTRA- EPITHELIAL SUR EBO,

L’OESOPHAGECTOMIE EST LA SEULE

Efficacité diagnostique de la vidéocapsule oesophagienne

n Se Sp VPP VPN

Lin (2007) 66 67 89 22 98

Sharma (2008) 41 67 87 60 90 Galmiche (2008) 89 60 100 100 95

Lumière Blanche Autofluorescence NBI

 n=84 patients avec EBO (4 centres)

Endoscopie trimodale: le futur ?

Curvers, Gut 2008

 Augmentation de détection de dysplasie par AF (90% vs 53%)

 Diminution du taux de faux-positifs par NBI (81% => 26%)

31 centres filled in the questionnaire and/or provided us with the actual endoscopy protocols and pathological

reports (302 patient files)

Portugal 4

France 8

Belgium 3

The Netherlands 2 The United Kingdom 1

Germany 1

Poland 1

Slovakia 2

Czech republic 1

Switzerland 2

Italy 3

Norway 3

Information on anatomic

landmarks and extent of ESEM

Presence of

information In 100% of reports

In > 50% of reports

Z line 26% ^48%

GE Junction 29% ^54%

Extent of ESEM

45% ^77%

Comment mieux cibler les prélèvements ?

Curvers et al, Endoscopy 2008;40:1000

Comment mieux cibler les prélèvements ?

Curvers et al, Endoscopy 2008;40:1000

Séquence métaplasie–

dysplasie-cancer

Normal Métaplasie intestinale

Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade Adénocarcinome

2000 1995

1990 1985

1980 1975

0 1 2 3 4 5 6

Rate ratio (relative to 1975)

7

AdénoK. oeso

Mélanome Prostate Sein

Poumon

Cancer colorectal

Augmentation de l’incidence de l’adénocarcinome oesophagien

Pohl, J Natl Cancer Instit 2005

Montreal definition of Barrett’s

esophagus

Miniprobe CLM for the detection of invisible neoplasia in patients

with BE

Pohl et al Gut 2008; 57: 1648-53

Triangles blancs:

-Densité cellulaire augmenté=Fixation moindre de la Fluorescéine

Flèches blanches:

-Épithélium irrégulier

Changes in microvasculature

Diagnostic yield of pCLM to detect HGIN/EC compared to histology

Sensitivity Specificity PPV NPV

Gastro 1

75 88 30 98

Gastro 2

75 91 34 98

Interobserver agreement K=0.6

Le problème de la DBG sur EBO

156 DBG

103 (66,0%) Absence de dysplasie 32 (20,5%) DBG persistante

16 (10,3%) DHG 5 (3,2%) Cancer

Sharma et al 2002,122:156

55

Electrode