Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)

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Pr. VIGUIER S6 – 18/02/2021

IBOUZIDENE Inès & LEGRAS Maëlys

Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)

La dermatose bulleuse est une maladie complexe la prof propose donc une explication simplifiée afin de mieux comprendre les informations du référentiel.

Les informations en italiques sont les informations écrites sur la diapo qui n’ont pas été décrites à l’oral

I. Généralités

Les dermatoses bulleuses sont un groupe de maladies hétérogènes peu fréquentes.

Leur appellation décrit parfaitement la maladie.

Dermatose = Maladie pouvant toucher la peau et les muqueuses Bulleuse= se manifestant par des bulles : Lésion élémentaire

→Liquidienne

→Superficielle

→De contenu clair ou sérohématique

→Taille > 5mm Auto-immune : Dont le mécanisme sous-jacent est un mécanisme auto-immun Pronostic variable, souvent péjoratif

Le diagnostic = examen clinique + anatomopathologique + immunopathologique

→Permet de classer les Dermatoses bulleuses auto immunes (DBAI) en différents groupes

 Par la clinique et l’histologie on distingue :

Les DBAI sous épidermiques Les DBAI intra-épidermiques

• Perte d’adhérence dermo-épidermique (entre derme et épiderme)

• Auto-anticorps anti-membrane basale : cible la jonction dermo-épidermique (JDE) NB : l’épiderme reste intact

Cliniquement : Bulle tendue Groupe des Pemphigoïdes : Pemphigoïdes bulleuses +++

→Autres DBAI sous épidemiques

(pas à connaitre seulement pour culture personnelle)

°Pemphygoïde gravidique

°pemphygoïde cicatricielle

°dermatite herpetiforme

°Dermatose à IgA linéaire (DIGAL)

°Épidermolyse bulleuse acquise

→ voir photos à la fin du ronéo

• Perte de cohésion plus superficielle : au niveau des kératinocytes (ils ne tiennent pas entre eux)

• Auto-anticorps anti-substance intercellulaire : cible les desmosomes NB : la bulle se forme au sein de l’épiderme Cliniquement : Bulle flasque

Groupe des Pemphigus : Seule DBAI intra- épidermique

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II. Démarche diagnostique

En cas de suspicion d’une DBAI, face à un érythème, la démarche à suivre est : 1. Biopsie cutanée : à cheval sur la bulle et l’épiderme sain

→Détermine le lieu du clivage (intra-épidermique ou sous épidermique) 2. Biopsie cutanée en peau péri-bulleuse

→ Pour réaliser une IFD (immunofluorescence directe)

→ Confirmation du caractère auto-immun de la maladie bulleuse 3. Prélèvement de sérum du patient

→ Pour réaliser une IFI (immunofluorescence indirecte) et/ ou ELISA

→ Recherche d’Anticorps dirigés contre certaines substances de la peau L’immunofluorescence directe permet de caractériser les maladies

• Explication de l’immunofluorescence directe

→ Montre des dépôts d’auto-anticorps sur la peau

1. On prend un morceau de peau chez un patient qui a développé un auto-anticorps contre le desmosome

2. On cherche à révéler ces autoanticorps grâce à des autoanticorps de synthèse (IgG, IgA, C3) couplés à un fluorochrome

→ Permet de révéler le lieu de dépôt des autoanticorps

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▪ Un aspect linéaire fluorescent le long de la jonction dermo-épidermique → anticorps dirigés contre hémidesmosomes : Pemphigoïdes

▪ Marquage de toutes les jonctions entre les kératinocytes (desmosomes) → Aspect en résille : Pemphigus

Pour aller plus loin on peut aussi avoir : un aspect granuleux au niveau des papilles : dermatite herpétiforme

Explication de l’immunofluorescence indirecte : Recherche d’auto-anticorps sériques circulants :

→On prélève le sang du patient qui contient des auto-anticorps circulants, on le dépose sur une peau animale proche de la peau humaine

→ Les auto-anticorps se fixent à la peau

Cette technique révèle la présence d’autoanticorps anti-membrane basale ou anti-substance intercellulaire.

▪ Anti-membrane basale = DBAI sous épidermique (pemphigoïde)

▪ Anti-substance intercellulaire = DBAI intra épidermique (pemphigus)

→ Cette technique est suffisante en pratique Explication de L’Immuno-transfert (ELISA)

→ Permet de caractériser les Antigènes cibles des autoanticorps

▪ Anticorps anti BP230/BP180

III.Diagnostic différentiel des DBAI

Maladies bulleuses non-auto immunes

-Toxidermies bulleuses : Syndrome de Lyell & Steven Johnson

- Début brutal, évolution rapide, signes généraux ++, atteinte muqueuse fréquente, histoire médicamenteuse récente

-dermatoses bulleuse par agent externe physique ou chimique. Ex : brulure

-Érythème polymorphe bulleux : réaction immunitaire liée à la réactivation de l’herpès virus - Cocardes, acral lésions muqueuses érosives fréquentes, guérison 2-3 semaines -Porphyrie cutanée tardive chez l’adulte : maladie métabolique d’accumulation de porphyrine

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-Épidermolyse bulleuse héréditaire de l’enfant : maladie héréditaire, avec défaut génétique des systèmes de jonction. Les enfants naissent avec maladies bulleuses, ce n’est pas une destruction mais une absence congénitale des jonctions.

-Épidermolyse staphylococcique de l’enfant (scarlatine staphylococcique)

- Toxinique, contexte infectieux, signes généraux, sensation de brûlures cutanées, décollement superficiel

IV. Diagnostic étiologique

1) Interrogatoire

À l’interrogatoire on s’intéresse : - Âge de début

- Signes fonctionnels : Prurit ?

- Circonstances d’apparition : pendant grossesse ? - Présence d’un terrain particulier :

▪ Maladies neurologiques grabatisantes (AVC, parkinson , démence) ?

→ oriente vers Pemphygoide bulleuse

▪ diabète ?

▪ Insuffisance cardiaque ?

- Prise de médicaments inducteurs (en dehors toxidermie)

▪ IEC, D-pénicillamine : Pemphigus

▪ gliptines diurétiques épargneur k+: Pemphygoide bulleuse

▪ vancomycine IEC, AINS: DIGAL

→ Favorisent le développement d’auto anticorps dirigés contre les composants de la peau

2) Examen clinique

Pemphygoide Pemphygus

Taille et aspect des lésions Bulles Tendues Bulles Flasques Peau péri bulleuse Urticarienne ou érythémateuse saine

Signe de Nikolsky Absent Présent

Topographie Tronc, racine membres et face flexion des membres

Plis de flexion , cuir chevelu Lésions muqueuses Seulement si Pemphygoide

cicatricielle

Toujours présentes dans pemphygus vulgaire

V. Les Dermatoses bulleuses Auto immunes

A) La Pemphigoïde bulleuse

→C’est la plus fréquente des DBAI

o

Population touchée :

▪ Sujets âgés voire très âgés (80 ans en moyenne )

▪ dans 30 à 50% des cas : patients avec des tares neurologiques (alzheimer, paraplégie, tetraplegie, séquelles avc parkinson) o

Clinique :

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▪ Phase de début : prurit sans lésion

▪ Puis apparition de placard urticariens (erythémateux)sur lesquels se développent des bulles tendues .Les bulles peuvent se rompre → formation de croûtes

→Lésions symétriques

→L’atteinte muqueuse est très exceptionnelle →Pas de signe de nikolsky

o

Topographie

→

o Examens complémentaires :

▪ En NFS : hyperéosinophilie

▪ À l’examen histologique : bulle sous épidermique contenant des PNE, pas d’acantholyse, pas de nécrose kératinocytaire, infiltrat inflammatoire dermique riche en PNE

▪ En IFD : dépots linéaires d’IgG et/ou de C3 à la jonction dermo-épidermique

▪ En IFI : mise en évidence d’Anticorps anti-membrane basale

▪ En ELISA : Anticorps anti-BPAG1 (BP230) et BPAG2 (BP180) (=composants des hémidesmosomes)

▪ IFI sur peau clivée : fixation des Ac au toit de la bulle

o

Pronostic :

Mortalité = 30 à 40% des cas la première année

→Surtout due aux complications infectieuses ou cardiovasculaires liées au traitement (corticothérapie locale ou générale et/ou immunosuppresseurs)

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Traitement

Pas à connaitre en détail, seulement savoir :

La présence de bulles entraîne de nombreux risques :

▪ Infection → bain anti septique

▪ Perte hydroéléctrolytique → hydratation (éviter voie veineuse)

▪ Perte calorique →nutrition hypercalorique (compense les pertes protéiques) Prise en charge :

- Corticothérapie générale 0,5 à 0,75 mg/kg/j puis décroissance progressive OU Corticothérapie locale forte avec propionate de clobestasol (le plus fort des corticoïdes)

o Efficacité similaire générale et locale

o Locale : meilleure tolérance par diminution des effets secondaires et de la mortalité, mais difficultés pratiques, fragilité cutanée, surinfections

o Durée 6 à 12 mois

Corticorésistance ou corticodépendance (rechute à 3 mois de l’arrêt du traitement : 50%) : +/- immunosuppresseurs en cas de corticorésistance (méthotrexate, mycophénolate mofétil, azathioprine).

B. Pemphygus

Ce groupe de maladies est plus rare que les pemphygoïdes Atteinte cutanée et muqueuse (sauf pemphigus superficiel)

Il en existe plusieurs types selon le niveau de clivage dans l’épiderme

▪ Pemphygus vulgaire +++→ clivage profond (Ac anti-desmogléine 3)

▪ Pemphygus superficiel→ clivage superficiel (desmogléine 1)

▪ Pemphygus paranéoplasique → plusieurs antigènes (plakines) Les pemphygus sont parfois associés à d’autres maladies auto immunes Anticorps dirigés contre les desmosomes : acantholyse

o Étiologie :

Prise de médicaments contenant groupement thiol et d’autres.

NB : l’arrêt du médicament ne permet pas toujours d’enrayer l’évolution o

Clinique du Pemphygus vulgaire

Début insidieux : dans un premier temps uniquement atteinte muqueuses (buccales, génitales occulaires)

Ex : le patient se plaint de douleurs buccales mais on prend cela pour un aphte

→ Retard de diagnostic

Puis apparition des atteintes cutanées (des semaines ou mois plus tard) :

▪ Bulles flasques, à contenu clair sur peau saine

→C’est le moment du diagnostic

Elles sont fragiles, on voit donc souvent des érosions post bulleuses qui donnent ensuite des croûtes, collerette épidermique

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Topographie :

Plis de flexion et cuir chevelu

Présence signe de Nikolsky (+): on peut décoller la peau (périlésionelle ou saine) en passant le doigt

« Je passe sur le pemphygus superficiel » o

Examens complémentaires

▪ Cytodiagnostic de Tzanck : acantholyse

▪ Histologie : bulle intra-épidermique, acantholyse o Bulle supra basale dans le pemphigus vulgaire

▪ IFD : dépôt IgG ou C3 en résille ou en maille de filet autour des kératinocytes

▪ IFI : anticorps anti-substance intercellulaire (IgG) : titre corrélé à l’activité de la maladie

▪ Elisa : auto-anticorps anti-desmogléine 1 et anti-desmogléine 3

▪ À l’examen histologique : Bulle intra-épidermique

o

Pronostic

Historiquement la mortalité était de 10% (iatrogénie)

Les patients avaient besoins de grandes doses de cortisone pendant très longtemps pour contrôler la pathologie

Depuis l’arrivée des nouveaux traitements : Rituximab (Ac anti-CD20), qui neutralisent les autoanticorps, on a une amélioration de la mortalité

Nouvelle stratégie thérapeutique en traitement d’attaque : Rituximab + corticothérapie générale

→Progressivement on décroit la corticothérapie générale

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→Et corticothérapie systémique 1 à 1,5 mg/kg/j

→Maladie contrôlée : décroissance progressive

→Corticorésistance : immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine)

→Pemphigus superficiel peu étendue : dapsone et/ou corticothérapie locale

VI. Différence entre Pemphygoïde bulleuse et Pemphygus

VII. Autres dermatoses bulleuses auto immunes

La diapo n’étant pas disponible sur moodle, et le cours ayant été abrégé je vous mets les photos des autres types de dermatoses bulleuses, qu’elle n’a pas abordé et seulement demande de regarder par curiosité.

Pemphygoïde Gravidique

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Cicatricielle

Épidermolyse bulleuse acquise

Dermatose à IgA linéaire

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herpétiforme

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Annales 2020

DP :

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QI :

Correction :

DP

Q1 : ABCE Q2 : D

Q3 : BCDE Q4 : C D(indispensable)

Q5 : C (indispensable) Q6 : AE

Q7 : BE Q8 : C (indispensable)

Q9 : B (indispensable) CE : inacceptables

Q10 : CD (indispensables) Q11 : C E(indispensable)

D : inacceptable

Q12 : ACD E(indispensable) B : inacceptable

Q13 : BC Q14 : A

Q15 : B QI

Q1 : ACD Q2 : CD