Référentiel risques spécialité Documents techniques 2018 Programme B

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Référentiel risques spécialité Documents techniques 2018 Programme B

CEFA-HGE

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Haute Autorité de santé Service Communication – information

5, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

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Sommaire

1. Accréditation individuelle ... 6

1.1. Engagement du médecin ... 6

1.2. Accréditation du médecin ... 7

2. Accréditation en équipe ... 9

2.1. Règles de création, de composition et de fonctionnement des équipes. ... 9

2.1. Questionnaire à la création d’équipe ... 10

2.2. Questionnaire d’autoévaluation à l’accréditation en équipe à renseigner lors de chaque bilan ... 13

3. Champs d’activités ... 14

4. Echelles de gravité et de fréquence ... 15

4.1. Gravité ... 15

4.2. Fréquence ... 15

5. Situations à risque ... 16

5.1. Défaillance dans la réalisation d’une biopsie hépatique par voie transpariétale ... 16

5.2. Défaillance dans la réalisation d’un cathétérisme bilio-pancréatique ... 18

5.3. Défaillance dans la réalisation d’une gastrostomie percutanée par voie endoscopique (GPE) ... 21

5.4. Défaillance dans la prise en charge d’une complication au cours d’une endoscopie digestive thérapeutique (hors cathétérisme bilio pancréatique) ... 23

5.5. Défaillance de la préparation colique prescrite pour une coloscopie : ... 26

5.6. Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire en endoscopie, hépatologie, proctologie, ou cancérologie ... 29

5.7 Contrôle coloscopique après polypectomie réalisé dans un délai non approprié ... 32

5.8 Défaillance dans la prise en charge d’un patient liée à l’organisation ou au fonctionnement du plateau technique en endoscopie digestive ... 34

5.9 Défaillance dans la réalisation de l’antibioprophylaxie en endoscopie digestive ... 37

5.10 Défaillance dans la réalisation d’une ligature élastique hémorroïdaire ... 40

5.11 Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous biothérapie (anti TNF) ... 43

5.12 Défaillance lors de la réalisation de la première cure de traitement médical anti-cancéreux ... 46

5.13 Défaillance dans l’administration d’un traitement médicamenteux du cancer ... 50

5.14 Défaillance dans la réalisation d’une endoscopie digestive urgente en dehors des horaires d’ouverture du plateau technique ... 54

5.15 Défaillance dans la rédaction d’un compte-rendu d’endoscopie ... 57

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5.16 Perforation colique lors de la réalisation d’une coloscopie à visée diagnostique ... 60

5.17 Défaillance dans la décision de traitement médicamenteux anti-cancéreux chez un sujet âgé ... 62

5.18 Défaillance lors de la prise en charge d’un traitement antiviral de l’Hépatite C ... 65

6 Questionnaires d’analyse approfondie ... 69

6.1 Questionnaire d’analyse approfondie sur la SAR « la défaillance de la préparation colique prescrite pour coloscopie » Déclaration UNIQUE ... 69

6.2 Questionnaire d’analyse approfondie sur la SAR « la perforation lors d’une coloscopie diagnostique ». ... 73

7 Recommandations ... 84

7.1 Préparation colique à l’endoscopie digestive basse (SFED) ... 84

7.2 Prise en charge du patient sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive thérapeutique ... 86

7.3 Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique et sphinctérotomie bilio-pancréatique ... 88

7.4 Mucosectomie recto-colique et autres techniques de résection des polypes en dehors de la dissection sous muqueuse ... 90

7.5 RPC pour la réalisation de la ponction biopsie hépatique (AFEF, SNFGE) ... 92

7.6 Mise en place de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » (chirurgie proctologique) et de la

check-list en endoscopie digestive (SFED) ... 94

7.7 Organisation et fonctionnement d'un plateau technique en endoscopie digestive ... 96

7.8 Antibioprophylaxie en endoscopie digestive ... 98

7.9 Traitement de la maladie hémorroïdaire par ligature élastique ... 100

7.10 Prise en charge d’un patient sous biothérapie ... 102

7.11 Recommandations pour la pratique clinique en cancérologie ... 104

7.12 Plans cancers 1, 2 et 3 ... 105

7.13 Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) ... 107

7.14 Quand faut-il faire une coloscopie de contrôle après polypectomie ? ... 109

7.15 Les critères de qualité d’une coloscopie ... 111

7.16 Prise en charge d’un patient atteint d'une hépatite virale C ... 113

7.17 Comment gérer les risques associés à l’utilisation du bistouri électrique ? ... 115

8 Activités ... 117

8.1 Participer à une formation pratique en endoscopie digestive ou en proctologie ... 117

8.2 Participer régulièrement à une réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie digestive ... 118

8.3 Revue de mortalité et de morbidité (RMM) ... 119

8.4 Participer à un congrès annuel ou à une réunion régionale de la spécialité identifié par le CEFA-HGE (en

hépatologie, gastroentérologie, endoscopie, proctologie, cancérologie digestive) ... 121

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8.5 Participer régulièrement à une réunion de concertation pluridisciplinaire hors cancérologie : hépatologie, MICI, proctologie – périnéologie ... 122 8.6 Activité d’amélioration des pratiques professionnelles proposées par le CEFA-HGE (accès internet), ou

interne à l’établissement reconnue par le CEFA-HGE ... 123

8.7 Organiser un processus de prise en charge en équipe ... 124

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1. Accréditation individuelle

1.1. Engagement du médecin

1.1.1. Prérequis

Les médecins s’engageant dans l’accréditation devront justifier de leur autorisation d’exercer la spécialité hépato- gastro-entérologie (qualification par le conseil de l’Ordre des médecins).

Les diplômes justifiant la formation à cet exercice devront être détaillés dans le questionnaire d’auto-évaluation à l’engagement.

Si nécessaire et sur demande de l’OA les médecins devront envoyer les documents cités ci-dessous.

• Une photocopie du diplôme de docteur en médecine

• Une photocopie des pièces officielles attestant de leur spécialité et de leur inscription en tant que spécia- liste en hépato-gastro-entérologie

1.1.2. Questionnaire d’autoévaluation à l’engagement

Les médecins acceptent de renseigner le questionnaire d’auto-évaluation concernant leur activité et les caractéris- tiques du ou des établissements dans le(s)quel(s) ils exercent.

Les réponses à ces questions sont informatives, elles ne conditionnent pas l’engagement dans l’accréditation sauf en ce qui concerne celles ayant un lien avec les prérequis. Les réponses recueillies permettront d’avoir une meilleure connaissance de la population des médecins qui s’engagent. Ces informations ne sont connues que des experts de l’OA chargés d’évaluer l’engagement dans l’accréditation. Leur éventuelle exploitation ne pourra en aucun cas permettre faire un lien ni avec un praticien ni avec un établissement.

N° Libellé de la question Réponses Caractère obligatoire ou

facultatif de la réponse

1

Quel diplôme vous autorise la pratique de l’HGE ?

CES, DES, Autres

Obligatoire

2 Si vous avez choisi « autre diplôme », veuillez préciser lesquels ?

Réponse libre Obligatoire

3

Quel est votre type d'exercice ?

Libéral exclusif

Libéral avec vacations hospitalières Public exerçant en CHU

Public hors CHU

Obligatoire

4

Depuis combien d’année pratiquez-vous l’HGE ?

> 10 ans Entre 5 et 10 ans

< 5 ans

Obligatoire

5

Combien de gestes interventionnels (endoscopies, actes proctologiques interventionnels, PBH…) pratiquez-vous

annuellement ?

Plus de 500 De 100 à 500 Moins de 100

Obligatoire

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*Niveaux d’activité du plateau technique (Recommandations de la SFED pour l’organisation et le fonctionnement d’un plateau technique : Avis d'Experts - Acta Endoscopica, vol. 43, num. 3, juin 2013) :

• Niveau 1 : tout centre d’endoscopie pratiquant l’endoscopie oeso-gastro-duodénale et coloscopie ;

• Niveau 2 : centre pratiquant l’endoscopie bilio pancréatique ;

• Niveau 3 : centre pratiquant la dissection sous muqueuse.

1.2. Accréditation du médecin

1.2.1. Questionnaire d’autoévaluation à l’accréditation individuelle à renseigner lors de chaque bilan

6 Pratiquez-vous des endoscopies en urgence

Oui Non

Obligatoire

7

Niveau d’activité du plateau technique * Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

Obligatoire

8

Etes-vous membre d’un comité ou d'une instance chargé d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients dans votre établissement (ex : CLIN, CLUD,

CLAN, CRUQ, etc.) ?

Oui Non

Obligatoire

9

Participez-vous à la gestion des risques dans votre établissement (ex: cellule de

gestion des risques médicaux, vigilances, etc..) ?

Oui Non

Obligatoire

10

Avez-vous ou participez-vous actuellement à une activité d’évaluation

de vos pratiques professionnelles (RMM, CREX, REMED…) ?

Oui Non

Obligatoire

11

Participez-vous régulièrement à une RCP (cancérologie, hépatologie, MICI,

autres…) ?

Oui Non

Obligatoire

11

Exercez-vous dans plusieurs établissements ?

Oui Non

Obligatoire

12

Administrez vous régulièrement des traitements médicamenteux contre le cancer

Oui Non

Obligatoire

N° Libellé de la question Réponses Caractère obligatoire ou

facultatif de la réponse Démarche d’accréditation et amélioration des pratiques professionnelles

1

La démarche d’accréditation vous permet-elle d’actualiser vos connaissances (congrès, etc.) ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

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2

La démarche d’accréditation vous permet-elle d’intégrer vos connaissances dans la pratique

quotidienne (protocoles, etc.) ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

3

La démarche d’accréditation vous permet-elle d’évaluer vos pratiques professionnelles (suivi RCP, APP, audit,

registre...) ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

Démarche d’accréditation et amélioration de la sécurité des patients

4

La démarche d’accréditation vous permet-elle d’améliorer l’identification et

le traitement des EIAS ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

5

La démarche d’accréditation vous permet-elle de suivre vos déclarations

d’EIAS après analyse de l'expert ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

6

La démarche d’accréditation vous permet-elle de participer à des RMM ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

7

Avec La démarche d’accréditation avez- vous l’impression de travailler dans de meilleures conditions de sécurité ?

Oui Partiellement

Non

Obligatoire

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2. Accréditation en équipe

2.1. Règles de création, de composition et de fonctionnement des équipes.

Le programme d’équipe s’adresse aux médecins, éligibles à l’accréditation ou engagés dans une démarche d’accréditation individuelle, et adhérant chacun individuellement à l’organisme agrée.

Chaque médecin garde la possibilité de poursuivre son accréditation individuelle sans participer à l’accréditation d’équipe.

Le processus peut être initié dès lors que l’OA aura vérifié la pertinence de la création d'une équipe dans le service / pôle concerné dans le cadre d’un établissement ou regroupement multi-site d’établissement :

• Ratio entre le nombre de médecins souhaitant s'engager dans la démarche d'accréditation et le nombre de médecins de la spécialité exerçant dans le service / pôle concerné.

• Prise en compte de la quotité de travail des médecins souhaitant s'engager dans l'équipe par rapport aux autres praticiens du service / pôle concerné

• Prise en compte du statut des médecins souhaitant s'engager dans l'équipe.

Un expert sera désigné par le gestionnaire de l’OA pour accompagner l’accréditation de l’équipe. Son rôle d’accompagnement d’une équipe sera prépondérant dans chacune des démarches : analyse des EIAS, suivi des recommandations et des activités, choix du programme annuel.

Les EIAS déclarés seront, dans un premier temps, analysés au sein de l’équipe en RMM ou staff ciblé. Les EIAS seront ensuite déclarés dans le dossier informatique de l’équipe. L’expert désigné analysera l’EIAS, la validation se fera après la demande éventuelle de renseignements complémentaires ne s’arrêtant pas aux simples causes immédiates.

L’engagement d’une équipe de médecins dans la démarche implique :

• La désignation d’un médecin référent qui aura un rôle de coordination et de leadership (dans SIAM 2.0, le premier médecin qui crée l’équipe est considéré comme le référent/ leader. A tout moment un change- ment de référent peut être envisagé)

• La réalisation du questionnaire d’auto-évaluation.

• La validation de l’engagement de l’équipe, proposé par l’expert de l’OA à la HAS ;

• L’inscription sur le SIAM 2.0 de l’équipe et des membres de l’équipe non encore engagés individuellement, avec l’aide du gestionnaire ;

• Un échange entre l’expert de l’OA et le référent afin d’aboutir à un accord sur le programme de l’équipe : o Déclaration des EIAS (nombre d’EIAS à fixer en fonction du nombre de membres de l’équipe), o Suivi de recommandations avec mise en place de protocoles d’établissement, voire d’une dé-

marche d’amélioration des pratiques professionnelles, o Activités collectives d’équipe.

Comme pour l’accréditation individuelle, l’équipe devra réaliser un bilan chaque année (bilan d’accréditation la première année puis tous les 4 ans, et bilans annuels entre temps). Ce bilan d’équipe validera le bilan individuel de chaque médecin.

Une fois par an, le référent de l’équipe rédigera une synthèse de ce bilan, et définira avec l’expert le programme de l’année à venir.

L’expert devra évaluer la participation individuelle de chaque médecin. Dans le cas où un médecin n’aurait mani- festement pas la volonté de remplir ses engagements, son maintien dans l’équipe pourra être mis en discussion avec le médecin référent de l’équipe. Il pourra être incité à se retirer de l’équipe, tout en gardant la possibilité de poursuivre son accréditation en individuel.

Le bilan annuel d’accréditation comprendra le bilan individuel de chaque médecin et le bilan collectif de l’équipe. Il sera soumis à la HAS.

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2.1. Questionnaire à la création d’équipe

Lors de la création d’une équipe, le médecin référent répond à un questionnaire d’engagement :

Votre spécialité :

Nom et lieu de votre établissement de santé :

Date de transmission de ce formulaire à l’organisme agréé :

Description de l’équipe

ü Dimension de l’équipe

Quelle est la ou les personne(s) identifiée(s) comme référente(s) de l’équipe ? Commentaires :

ü

Organisation de l’équipe

Item Description

Quels sont les temps de travail collectifs qui existent actuellement

dans l’équipe ?

L’équipe participe-t-elle à des RMM ? Quelles actions de gestion des risques

sont réalisées par l’équipe (autre que RMM) ?

ü Comment l’équipe va-t-elle s’organiser pour réaliser une démarche collective ?

Pour analyser les EIAS

Item Nombre de personnes En équivalent temps plein

Nombre de praticiens de la spécialité exerçant dans votre unité/service/département/pôle

Nombre de praticiens de la spécialité qui s’engagent dans la démarche en équipe

Nombre de praticiens qui ne sont pas de la spécialité, qui s’engagent dans la démarche en équipe

Nombre de paramédicaux qui s’engagent dans la démarche en équipe (le cas échéant)

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Item Description Pour déclarer les EIAS auprès

de l’OA-Accréditation Mettre en œuvre les recommandations du

programme ? Réaliser les activités du

programme ?

ü Liste des membres de l’équipe qui s’engagent dans la démarche d’accréditation

1 – Med, IDE, ASQ, IADE ; 2 – Salarié, Libéral, Mixte, Militaire ; 3 –dans le système d’information de l’accréditation des médecins (SIAM) de la HAS (https://accreditation-des-medecins.fr/) : non inscrit, engagé le (précisez à quelle date), accrédité le (précisez à quelle date)

Représentants de l’établissement de santé

Nom du représentant légal Nom du président de CME Nom du coordonnateur de gestion

des risques associés aux soins

Engagement d’information

L’équipe s’engage à informer le représentant légal et le président de CME de leur engagement dans la démarche.

Prénom - Nom Cat. profession¹ Spécialité Mode d’activité²

Position Accréditation dans le

SIAM (médecin uniquement)³ q Non inscrit q Engagé le ………

q Accrédité le ………

q Non inscrit q Engagé le ………

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Partie réservée à l’organisme agréé

• Avis sur la demande de l’équipe

• Nom de l’expert qui est désigné pour prendre en charge cette équipe

Partie réservée à la HAS

• Avis sur la demande de l’équipe

• Intitulé du dossier de l’équipe

• Date de lancement de l’équipe

• Date et modalités de déroulement du prochain bilan d’accréditation

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2.2. Questionnaire d’autoévaluation à l’accréditation en équipe à renseigner lors de chaque bilan

Pour chaque bilan d’accréditation, le médecin référent remplit au nom de l’équipe un questionnaire d’autoévaluation à l’accréditation. Celui-ci reprend les questions de la matrice de maturité (cf.figure 1). Ce document pourra être transmis en « document joint »lors de la synthèse du référent.

Figure 1. Matrice de maturité des équipes de la spécialité hépato-gastro-entérologie.

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3. Champs d’activités

Les déclarations d’EIAS et les activités du programme se réalisent dans les champs d’activité suivants.

Intitulé Description

Endoscopie Activité prédominante de l’hépato-gastro-entérologie, l’endoscopie présente des risques connus, qu’il s’agisse de procédures diagnostiques ou thérapeutiques.

Hépatologie Activité à risque lors de la biopsie hépatique, ponction transpariétale d’une lésion hépatique, abord hépatique par voie transjugulaire et pose de shunt intra-hépatique par voie transjugulaire (TIPS).

Risques dans la prise en charge clinique des patients d’hépatologie.

Proctologie Activité chirurgicale. Praticiens titulaires d’un diplôme inter-universitaire (DIU) de proctologie reconnu par le conseil de l’Ordre, investis dans les pathologies médico- chirurgicales de l’anus et du rectum.

Gastroentérologie Activité à risque dans l’utilisation des anti-TNF chez les patients porteurs d’une maladie chronique inflammatoire de l’intestin (MICI) sévère.

Risques dans la prise en charge clinique des patients de gastro entérologie.

Cancérologie digestive

Activité à risque dans l’utilisation des traitements médicamenteux contre le cancer chez les patients porteurs d’un cancer digestif.

Risques dans la prise en charge clinique des patients de cancérologie digestive.

Equipe Amélioration du travail en équipe, de l’analyse des pratiques, et de la gestion des risques dans le cadre d’une démarche d’accréditation en équipe.

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4. Echelles de gravité et de fréquence

4.1. Gravité

Echelle qualitative

Évènement causant le décès du patient 5 - catastrophique

Évènement causant un préjudice permanent ayant un retentissement sur la vie quotidienne

4 - grave à critique

Évènement causant un préjudice permanent sans retentissement sur la vie quotidienne 3 - majeur

Évènement causant un préjudice temporaire 2 - significatif

Évènement ne causant pas de préjudice évident 1 - mineur

4.2. Fréquence

Echelle qualitative

Évènement dont la probabilité est supérieure ou égale à 1/100 (moins d’une fois pour

100 patients) 5 - Très probable à certain

Évènement dont la probabilité est comprise entre 1/100 et 1/1000 4 - Probable

Évènement dont la probabilité est comprise entre 1/1000 et 1/10.000 3 - Peu probable

Évènement dont la probabilité est comprise entre 1/10.000 et 1/100.000 2 - Très peu probable Évènement dont la probabilité est inférieure à 1/100.000 1 - Très improbable

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5. Situations à risque

5.1. Défaillance dans la réalisation d’une biopsie hépatique par voie transpariétale

Défaillance dans la réalisation d’une biopsie hépatique par voie transpariétale –

CEFA-HGE Dates

Création 2008

Référence SIAM 2 SAR_2017_010052

Champ d’application

Caractéristiques des patients Patients porteurs d’une hépatopathie aigüe ou chronique Type de prise en charge Hospitalisation de courte durée, hôpital de jour sous conditions

Diagnostic(s) principal (aux) avant la survenue de l'événement

Hépatopathies diffuses Hépatite chronique, cirrhose, stéatohépatite métabolique, hépatopathie aigüe ou chronique inexpliquée

Intervention(s) concernée(s) Ponction biopsie hépatique (PBH)

Résumé

Il s’agit des défauts d’appréciation des risques de complication de la biopsie hépatique, surtout hémorragique. Il s’agit d’une SAR à traiter en priorité dans la mesure où la réalisation de cette biopsie étant moins fréquente (existence d’examens alternatifs non invasifs), le risque de survenue d’un EIAS est important en raison de la diminution d’expertise et d’expérience sur le geste. Du fait du faible nombre de déclaration d’EIAS sur cette SAR, l’objectif du maintien de cette SAR dans le programme est d’obtenir plus de déclaration pour déclencher une analyse et établir des recommandations.

Description de la situation à risque

Liste des causes immédiates

- Non prise en compte de trouble de l’hémostase - Absence d’arrêt des anticoagulants ou antiagrégants - Non prise en compte d’une ascite

- Non prise en compte d’une tumeur hépatique

- Non prise en compte d’une dilatation des voies biliaires Liste des barrières - Consultation et échographie préalables

- Contrôle de l’hémostase

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- Surveillance après procédure

- Information du patient avant sa sortie

Liste des conséquences

- Hémopéritoine - Cholépéritoine

- Hématome intrahépatique sans rupture Enseignements tirés de la situation à

risque Non concerné (analyse en cours)

Evaluation du

risque Fréquence Gravité Criticité ( FxG)

Risque initial 4 3 12

Documents joints

AFEF, SNFGE. Recommandations pour la pratique clinique pour la réalisation de la ponction biopsie hépatique.

Paris: AFEF; 2001.

http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-officiels/recommandations/Ponction- Biopsie-Hepatique.pdf

Bibliographie

Nousbaum J.B., Cadranel J.F., Bonnemaison G., Bourlière M., Chiche L., Chor H., and al.Recommandations pour la pratique clinique pour la réalisation de la ponction bioipsie hépatique. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 848-878.

Périmètre d’applicabilité

Champs d’activité concernés Hépatologie, équipe

Questionnaire d’analyse approfondi Non

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5.2. Défaillance dans la réalisation d’un cathétérisme bilio-pancréatique

Défaillance dans la réalisation d’un cathétérisme bilio-pancréatique – CEFA-HGE Dates

Création 2008

Mise à jour 1 2016

Caractéristiques des patients Tous les patients ayant une indication de cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

Type de prise en charge Hospitalisation traditionnelle, ambulatoire

Réalisation simultanée d’un acte de radiologie (examen radioscopique avec injection intra-canalaire de produit de contraste)

Obstacle biliaire ou pancréatique

Intervention(s) concernée(s)

- Cathétérisme à visée diagnostique associé éventuellement à un brossage ou des techniques de cholangioscopie

- Sphinctérotomie avec ou sans extraction de lithiase - Pose ou ablation de prothèse biliaire ou pancréatique - Dilatation de sténose

- Macrodilatation du sphincter d’oddi - Lithotritie

- Traitement par radiofréquence

Résumé

Il s’agit d’une SAR à traiter en priorité dans la mesure où l’approche de cette technique s’élargie avec des indications dépendantes de l’échoendoscopie. Des actes thérapeutiques sont plus nombreux. L’objectif du maintien de cette SAR dans le programme est d’obtenir davantage de déclarations pour déclencher une analyse et établir des recommandations.

Liste des causes immédiates - Indication non validée

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- Matériel défectueux ou absent, non respect des procédures de décontamination ou de stockage des duodénoscopes

- Hémostase ou traitement incompatible

- Mauvaise évaluation de la balance bénéfice/ risque - Défaut organisationnel ou de personnel

- Défaut d’administration d’AINS ou de la pose de prothèse pancréa- tique prophylactique (si indiquée)

- Défaut de protection du personnel aux radiations ionisantes - Absence de dosimétrie individuelle du personnel exposé Liste des barrières - Consultation préalable (évaluation risques, information patient)

- Vérification de l’information si indication d’examen par un autre prescripteur

- Gestion des traitements anticoagulants ou AAP en amont de l’examen

- Prévention par AINS : protocole de service avec traçabilité de l’administration

- Vérification du matériel avant la procédure et du bistouri d’électrocoagulation

- Surveillance après la procédure

- Protection du personnel contre les radiations ionisantes.

- Précision de la dose reçue par le patient dans le compte-rendu de l’acte endoscopique.

- Devoir d’information entre médecin prescripteur et opérateur

- Annulation d’examen si non indiqué ou risque non expliqué au patient

- Pancréatite aigüe

- Sepsis biliaire si drainage incomplet - Hémorragie immédiate ou retardée - Perforation rétropéritonéale - Perforation par l’endoscope

- Maladies professionnelles radio-induites Enseignements tirés de la situation à

risque

Non concerné (analyse en cours)

Evaluation du

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https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-

03/radioprotection_du_patient_et_analyse_des_pratiques_dpc_et_certification_des_etablissements_de_sante_gui de.pdf

http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/08/cir_41172.pdf

Devoir de l'information du patient : comment organiser le partage de l'information ? (fiche, janvier 2017)

Bibliographie

Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014

Endoscopy 2014; 46(09): 799-815.

ESGE Clinical Guideline : Endoscopic treatment of chronic pancreatitis.

Endoscopy 2012;44:784-800

Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Clinical Guideline. Pier Alberto Testoni, Alberto Mariani, Lars Aabakken, Marianna Arvanitakis, Erwan Bories, Guido Costamagna, Jacques Devière, Mario Dinis-Ribeiro, Jean-Marc Dumonceau, Marc Giovannini, Tibor Gyokeres, Michael Hafner, Jorma Halttunen, Cesare Hassan, Luis Lopes, Ioannis S. Papanikolaou, Tony C. Tham, Andrea Tringali, Jeanin van Hooft, Earl J. Wil- liams. Endoscopy. 2016;48:657-83

Biliary stenting: Indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endos- copy (ESGE) clinical guideline. J.-M. Dumonceau, A. Tringali, D. Blero, J. Devière, R. Laugiers, D.

Heresbach, G. Costamagna. Endoscopy 2012; 44: 277–292

Prevention of multidrug-resistant infections from contaminated duodenoscopes: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterol- ogy Nurses and Associates (ESGENA). Ulrike Beilenhoff, Holger Biering, Reinhard Blum, Jadranka Brljak, Monica Cimbro, Jean-Marc Dumonceau, Cesare Hassan, Michael Jung, Christiane Neumann, Michael Pietsch, Lionel Pineau, Thierry Ponchon, Stanislav Rejchrt, Jean-François Rey, Verona Schmidt, Jayne Tillett, Jeanin van Hooft. Endoscopy 2017; 49: 1098-1106.

Champs d’activité concernés Endoscopie, équipe

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5.3. Défaillance dans la réalisation d’une gastrostomie percutanée par voie endoscopique (GPE)

Défaillance dans la réalisation d’une gastrostomie percutanée par voie

endoscopique (GPE)– CEFA-HGE Dates

Création 2008

Caractéristiques des patients Adultes, dénutris, ASA 3 ou 4 Type de prise en charge Hospitalisation

Ambulatoire si prestation inter-établissement Diagnostic(s) principal (aux) avant la

survenue de l'événement

Tous types de diagnostics relevant de ces techniques

Intervention(s) concernée(s) Pose d’une sonde de gastrostomie percutanée par voie endoscopique ou par voie transgastrique

Résumé

Elle constitue une SAR à traiter en priorité dans la mesure où les indications de cette technique, notamment en cancérologie, s’élargissent. Il est nécessaire de disposer des deux types de kit et de se former à les utiliser.

L’objectif du maintien de cette SAR dans le programme est d’obtenir davantage de déclarations pour déclencher une analyse et établir des recommandations.

- préparation buccale ou cutanée insuffisante - hémostase incompatible

- Absence d’arrêt des anticoagulants, AAP ou AOD.

- matériel défectueux

- absence de formation à la technique transgastrique directe Liste des barrières - information sur la procédure

- report du geste thérapeutique - vérification du matériel

- formation sur les deux types de techniques et matériel à disposition - Information du patient ou de son IDE ou entourage sur la surveil-

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lance et les soins quotidiens

Liste des conséquences - infection de paroi ou générale - hémorragie locale

Enseignements tirés de la situation à

Evaluation du

SFED. Consensus en endoscopie digestive : gastrostomie et jéjunostomie percutanées endoscopiques. SFED, 2007.

http://www.sfed.org/files/documents_sfed/files/recommandations/GastrostomieJejunostomie.pdf Devoir de l'information du patient : comment organiser le partage de l'information ? (fiche, janvier 2017)

Bibliographie

Le Sidaner Anne La gastrostomie percutanée endoscopique Hépato-gastroent oncologie digestive 15(2) 160- 164,2008

Soins et surveillance des abords digestifs pour l’alimentation enterale chez l’adulte en hospitalisation et à domi- cile » Rec HAS (avril 2000)

(23)

5.4. Défaillance dans la prise en charge d’une complication au cours d’une endoscopie digestive thérapeutique (hors cathétérisme bilio pancréatique)

Défaillance dans la prise en charge d’une complication au cours d’une endoscopie

digestive thérapeutique (hors cathétérisme bilio pancréatique) – CEFA-HGE Dates

Création 2008

Mise à jour 1 2016

Caractéristiques des patients Tous les patients dont l’état nécessite un geste endoscopique thérapeu- tique en dehors du cathétérisme bilio-pancréatique

Type de prise en charge Hospitalisation ou ambulatoire

Tous types de diagnostics relevant d’une endoscopie digestive théra- peutique

Polypectomie, mucosectomie, dissection sous muqueuse, dilatation ponction ou drainage sous échoendoscopie, ligatures de V.O .Diverticulectomie Zenker, myotomie per-orale endoscopique (POEM), ablation de corps étrangers, prothèses digestives et bilio pancréatiques

Résumé

Cette SAR regroupe le risque des complications de tous les gestes thérapeutiques pratiqués lors d’une endoscopie. Beaucoup d’actes endoscopiques sont maintenant purement thérapeutiques. L’augmentation du nombre et des possibilités techniques de ces gestes thérapeutiques nécessitent le recueil et l’analyse des complications.

- Méconnaissance ou mauvaise gestion du traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire

- Méconnaissance de l’existence de troubles de l’hémostase - Mauvaise préparation colique

- Défaut de contrôle radioscopique ou endoscopique pendant la procédure

- Matériel défectueux, inadapté - Lieu et environnement inadapté

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- Formation insuffisante du praticien à la technique - Personnel aidant non formé ou indisponible - Mauvais choix du type d’anesthésie

Liste des barrières - Information préalable sur la technique envisagée

- Geste thérapeutique reporté car bénéfice/risque mal évalué et / ou histologie préalable au geste d’exérèse (dans certains cas particu- lièrement difficile l’attente de l’histologie permet une meilleure information d’un patient sur le geste thérapeutique)

- Vérification du matériel endoscopique : à visée hémostatique, clips de fermeture

- Disponibilité et bon fonctionnement d’un insufflateur CO2

- Vérification du respect des consignes de préparation

- Vérification per et post procédure de l’absence de signes de complication

- Formation spécifique IDE et HGE

- Perforation, Péritonite - Sepsis

- Hémorragie immédiate ou différée - Hématome de la rate

- Inhalation trachéo-bronchique - Défaillance multiviscérale

- Echec de la procédure nécessitant une autre modalité de prise en charge (chirurgie, radiologie interventionnelle)

Enseignements tirés de la situation à risque

Evaluation du

Paspatis Gregorios A et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: ESGE position statement … Endoscopy 2014; 46: 693–711 https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2014-10- 1055-s-0034-1377531.pdf

Devoir de l'information du patient : comment organiser le partage de l'information ? (fiche, janvier 2017)

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5.5. Défaillance de la préparation colique prescrite pour une coloscopie :

Cette déclaration d’EIAS étant très fréquente il ne sera admis qu’une seule déclaration dans le temps de la démarche d’accréditation. Cette déclaration devra être couplée obligatoirement à :

1. La réponse au questionnaire d’analyse approfondie 2. Une démarche de protocolisation des préparations

3. Une démarche d’amélioration des pratiques dans l’année qui suit, basée sur la mesure du score de Boston et le taux de détection des adénomes.

Défaillance de la préparation colique prescrite pour une coloscopie – CEFA-HGE Dates

Création 2008

Mise à jour 1 2016

Caractéristiques des patients Tous les patients ayant une indication de coloscopie Type de prise en charge Ambulatoire et hospitalisation

Tous les diagnostics d’indication de coloscopie

Intervention(s) concernée(s) Coloscopie totale

Résumé

Une préparation colique insuffisante augmente la difficulté de la procédure et le risque de non détection d’une lésion ; elle peut entrainer le report de l’examen ou du traitement de lésion néoplasique, ou la survenue d’un cancer colique d’intervalle.

Les déclarations d’EIAS ont déjà été nombreuses sur ce sujet, mais des causes plus profondes méritent d’être analysées par un questionnaire d’analyse approfondie.

Il s’agit d’une SAR « basique » idéale pour une PREMIERE DECLARATION (individuelle ou en équipe) d’incident, car elle est facile à déclarer et à analyser (notamment avec l’aide du questionnaire approfondi).

D’autre part, elle est source d’amélioration immédiate pour le praticien, l’équipe (y compris les assistantes de secrétariat) et surtout le patient, ce qui permet un retour rapide sur investissement gratifiant pour l’équipe.

Enfin, elle est très pédagogique, car initie les praticiens à la « roue de la qualité » : PDCA (Plan=on décide ce qu’on fait, Do= on fait ce qu’on a dit, Check = on évalue que l’on fait ce qu’on a dit, Act : on corrige si besoin) Il n’y a par contre aucun intérêt à déclarer cet EI plusieurs fois, la même année, ni itérativement les années suivantes (ou alors à distance en cas de constatation d’une dégradation des pratiques avec le temps). C’est donc une DECLARATION UNIQUE, les experts ne retiendront cet EI qu’une fois la première année et si besoin, une

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autre fois plusieurs années après.

Cette première déclaration, doit être OBLIGATOIREMENT CHAINEE AVEC UNEACTION D’AMELIORATION : - identification des causes immédiates et profondes,

- mise en place d’une protocolisation des préparations assurant une homogénéisation des pratiques tout en respectant l’indispensable personnalisation des protocoles,

- évaluation du respect des protocoles (Audit) et de l’efficacité (mesurée sur Score de Boston) - correction / adaptation si besoin.

- Défaut d’explication orale des modalités de préparation - Défaut de compréhension des modalités par le patient - Explication non faite par le médecin

- Préparation non adaptée à l’heure de la coloscopie ou à la patholo- gie

- Préparation non fractionnée

- Comportement alimentaire du patient inadapté les jours précédents - Inadéquation de l’horaire de préparation

- Complétion et qualité de la préparation non évaluée à l’admission, ni renseignée ou scorée dans le compte rendu

- Absence de pompe de lavage colique

Liste des barrières - Consultation de gastroentérologie préalable Et/ou consultation paramédicale spécialisée

- Envoi et/ou appel du patient pour explication verbale des modalités de préparation

- Suivi des recommandations SFED de janvier 2011

- Evaluation de la prise complète des solutés et du respect du régime dès l’admission en hospitalisation

- Traçabilité des modalités et de la qualité de la préparation dans le compte rendu de coloscopie précédente

- Pompe de lavage colique disponible

- Report de la coloscopie

- Insuffisance diagnostique (non détection d’une lésion) avec adé- nome avancé ou cancer d’intervalle

- Progression difficile et coloscopie incomplète

- Traitement incomplet ou impossible d’une lésion dépistée - Perforation colique

doit être chainée obligatoirement avec une Analyse de pratique sur qualité coloscopie (Présence du BOSTON sur CR, type de prépa ren- seignée sur CR, évaluation du TDA)

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Évaluation du

D Heresbach, C Boustiere, B Coffin, Choukroun G, H Hagège, Burtin P, et al. Consensus en endoscopie digestive:

préparation colique pour la coloscopie totale en 2011: Acta Endosc 2011;41:145-152.

http://www.sfed.org/sites/sfed.prod/files/documents_sfed/files/recommandations/Preparation_endodigbasse_v3.pdf Addendum: Précision sur les préparations coliques à base de picosulfate de sodium : Acta Endosc 2012;42:197- 204.

http://www.sfed.org/sites/sfed.prod/files/documents_sfed/files/recommandations/Preparation_endodigbasse_v3+.p df

Recommandation de la SFED : Consensus en endoscopie digestive: préparation colique à l’endoscopie digestive basse en pédiatrie: Acta Endosc 2012;42:197-204.

http://www.sfed.org/sites/sfed.prod/files/documents_sfed/files/recommandations/Preparation_endobas_pediatr.pdf Préparation colique et anesthésie générale : position commune SFED-SFAR (septembre 2016)

Questionnaire d’analyse approfondie

Oui. Création le 17/06/2016 La défaillance de la préparation colique prescrite pour coloscopie

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5.6. Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire en endoscopie, hépatologie, proctologie, ou cancérologie

Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire en endoscopie, hépatologie, proctologie, ou cancérologie – CEFA-HGE

Dates

Création 2011

Mise à jour 1 2016

Caractéristiques des patients

Tout patient sous traitement anticoagulant ou antiagrégant, et devant bénéficier d’une endoscopie digestive, d’une ponction biopsie hépa- tique, d’un acte instrumental en proctologie

Type de prise en charge Tout type de prise en charge (hospitalisation, consultation, ambulatoire)

Tout type de diagnostic

Intervention(s) concernée(s) Toute intervention effectuée dans le champ de la spécialité

Résumé

Prise en charge des patients sous antiagrégants plaquettaires

La gestion des patients sous antiagrégants plaquettaires (AAP) devant bénéficier d’une endoscopie digestive a fait l’objet d’une recommandation conduite par la SFED et l’HAS en 2011 puis d’un guideline européen publiée par l’ESGE.

Prise en charge des patients sous AVK

Les accidents hémorragiques se situent au premier plan des accidents iatrogènes. Plus de 1 % de la population française est traitée par anti-vitamines K (AVK). Or, ce traitement est à l'origine d'une iatrogénie importante (20 % des patients présentant des hémorragies cérébrales hospitalisés en neurochirurgie, 4 000 décès par an en France). Le maniement des AVK durant la phase péri-opératoire ou à l'occasion de la réalisation de gestes invasifs est difficile.

Anticoagulants oraux directs

Les prescriptions de nouveaux anticoagulants oraux directs ou AOD (ex. NACO) ont augmenté de manière continue depuis leur mise sur le marché en 2008 et tendent à remplacer progressivement les AVK dans la pré- vention des accidents thrombo-emboliques des fibrillations atriales non valvulaires et des thrombophlébites profondes. On estime que 50 % des anticoagulants oraux actuellement utilisés sont des AOD. Tout HGE doit

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connaître les modalités d’interruption temporaire des AOD en tenant compte à la fois du risque thrombotique du patient et du risque hémorragique potentiel de la procédure endoscopique.

- Défaillance par méconnaissance du traitement suivi par le patient - Défaillance dans la gestion du traitement par méconnaissance du

risque de l’acte envisagé ou du risque thrombotique du patient.

- Défaillance dans les informations transmises entre HGE/anesthésistes et/ou cardiologues

- Défaillance dans l’organisation et la répartition des rôles entre pro- fessionnels de santé

- Défaillance dans la transmission des informations de reprise et de surveillance des AC/AAP au médecin traitant

- Défaillance dans la gestion de l’arrêt du traitement

- Défaillance dans les gestes d’hémostase préventive en cas d’endoscopie thérapeutique (incluant la défaillance de

l’environnement et de la non disponibilité du matériel nécessaire) - Défaillance dans la technique thérapeutique utilisée

- Méconnaissance de la fonction rénale (anticoagulants oraux directs) - Défaillance dans l’organisation de la reprise du traitement (AVK,

AOD, AAP)

- Défaillance à l’administration

Liste des barrières - Connaissance des recommandations disponibles

- Protocoles de service en fonction de l’acte à faible risque ou à haut risque d’hémorragie

- Passeport patient ou fiche de liaison (Document Nominatif) AVK, AOD ou AAP

- Information écrite remise au patient ou/et à son entourage - Information écrite du médecin traitant sur les modalités de reprise

du traitement

- Dossier patient actualisé

- Prescription nominative, écrite, datée, signée (ordonnance ou LAP), prescriptions informatisées

- Surveillance clinique et biologique du patient

- Information écrite sur l’acte envisagé transmise à l’anesthésiste le jour de la consultation.

- Check-list endoscopie

- Geste endoscopique adapté au risque hémorragique

- Adaptation de la surveillance post interventionnelle en fonction du risque hémorragique

- Hémorragie - Thrombose

- Interactions médicamenteuses

- Report d’un geste endoscopique ou de l’examen

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risque Questionnaire d’analyse approfondie

Evaluation du

Veitch A. et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy including direct oral anticoagulants : British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal endoscopy (ESGE) guidelines. Gut 2016; 65:374-389.

http://gut.bmj.com/content/65/3/374.full.pdf+html

SFED, HAS. Antiagrégants plaquettaires: prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien. Saint-Denis La Plaine : HAS; 2012.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012- 10/recommandations_antiagregant_plaquettaire.pdf

C. Boustière, A. Veitch , G. Vanbiervliet, P. Bulois, P. Deprez, A. Laquiere, R. Laugier, G. Lesur, P. Mosler, B.

Nalet, B. Napoleon, B. Rembacken, N. Ajzenberg, J. P. Collet, T. Baron, J.-M. Dumonceau. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.

Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gas- troenterology (BSG)

and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines Endoscopy 2016; 48: 385–402

Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du Groupe d'Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP)-Septembre 2015

Champs d’activité concernés Endoscopie, hépatologie, proctologie, équipe

Questionnaire d’analyse approfondi

OUI Création en 2018

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5.7 Contrôle coloscopique après polypectomie réalisé dans un délai non approprié

Contrôle coloscopique après polypectomie réalisé dans un délai non approprié –

CEFA-HGE Dates

Création 2014

Caractéristiques des patients Patient nécessitant une coloscopie après polypectomie Type de prise en charge Hospitalisation, Ambulatoire,

Adénome colorectal/polypes festonnés

Intervention(s) concernée(s) Coloscopie

Résumé

Cette SAR a été créée en 2014. Elle constitue une SAR à traiter en priorité dans la mesure où il existe un risque non négligeable de découverte de « cancers de l’intervalle ». Les recommandations à ce sujet sont régulière- ment mises à jour par les sociétés savantes et doivent être incluses dans le RRS.

La date du contrôle après une polypectomie doit être posée lors de la réception de l’examen histologique du ou des polypes, le contrôle étant fonction du type histologique du polype, du nombre et de la taille.

La qualité de la préparation Boston > 7 et la qualité de la résection doit être prise en compte.

La proposition de la date de contrôle après polypectomie ne tient plus compte des antécédents familiaux du patient.

Les risques concernent :

- la bonne indication mais pas un bon délai ; - une mauvaise indication ;

- méconnaissance de la voie de carcinogénèse des polypes festonnés (anatomopathologiste).

Nécessité d’une information écrite au patient et du médecin de la date de contrôle proposé.

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- Défaillance de l’indication de la coloscopie par méconnaissance du dossier antérieur (histologie, qualité préparation, complétude de l’examen antérieur)

- Méconnaissance classification polype bas risque (PBR) et polype haut risque (PHR)

Liste des barrières - Appropriation des recommandations HAS 2013 (cf. document joint) - Antériorité du Dossier patient disponible ou récupéré, connaissance

du type et de la qualité de la préparation antérieurement utilisée

- Coloscopie prématurée ou inutile entraînant des risques liés à l’acte ou à l’anesthésie

- Cancer de l’intervalle - Coût médico-social Enseignements tirés de la situation à

risque

Evaluation du

HAS. Quand faut-il faire une coloscopie de contrôle après une polypectomie ? Saint-Denis La Plaine : SFED HAS ; 2013.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-11/coloscopie-controle-v1.pdf

https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2013_post_polypectomy_colonoscopy_surveillance.pdf Ferlitsch Monika et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017; 49: 270–297

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5.8 Défaillance dans la prise en charge d’un patient liée à l’organisation ou au fonctionnement du plateau technique en endoscopie digestive

Défaillance dans la prise en charge d’un patient liée à l’organisation ou au

fonctionnement du plateau technique en endoscopie digestive – CEFA-HGE Dates

Création 2014

Caractéristiques des patients Tout patient nécessitant une endoscopie digestive Type de prise en charge Hospitalisation, Ambulatoire,

Endoscopie digestive

Intervention(s) concernée(s) Oesogastroduodénoscopie, Coloscopie totale, Echoendoscopie, recto- sigmoidoscopie, Cathétérisme rétrograde, entéroscopie

Résumé

Adéquation des moyens matériels et humains à l’activité du bloc endoscopie.

La recommandation détaillée sur l’organisation du plateau technique de la SFED étant récente, la mise en application de celle-ci peut être retardée du fait des investissements matériels.

- Défaillance fonctionnelle ou numérique du matériel

- Défaillance des connaissances et de la formation du personnel - Défaillance de la dispensation/délivrance des médicaments,

gestion des péremptions

- Défaillance dans la gestion des stocks de matériel et de gaz

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(bouteille CO2, argon)

- Défaillance liée au matériel d’endothérapie (étiquetage, organisation du classement, stockage, péremption)

- Bistouri : nombre non adapté au plateau technique - Absence insufflateur CO2 ou appareil non fonctionnel ou

nombre insuffisant

- Absence de pompe de lavage ou nombre insuffisant

- Défaillance dans l’étiquetage et le recueil des examens histolo- giques et bactériologiques

- Défaillance dans la vérification de l’identité du patient

- Défaillance dans l’organisation du planning d’endoscopie (conseil de bloc)

- Défaut dans la gestion des ressources humaines : présence médicale/paramédicale remplacement

- Défaut dans le processus de décontamination et de stockage d’un endoscope

- Défaillance dans la gestion de la durée des créneaux d’actes thérapeutiques complexes.

- Défaillance dans la gestion des flux des patients, notamment des rajouts et des urgences

- Défaillance liée à l’acte anesthésique et en particulier au maté- riel anesthésique géré par le personnel du bloc d’endoscopie Liste des barrières - Recommandation disponible, protocoles de service

- Dossier patient - Check-list endoscopie

- Conseil de bloc endoscopie : vérification planification notamment pour actes thérapeutiques complexes

- Politique de suivi et de gestion de la maintenance des endoscopes par ordinateur (GMAO)

- Plan d’équipement actualisé contractualisé avec la direction des achats (recommandations SFED)

- Politique institutionnelle dans la gestion de la décontamination des endoscopes et du suivi microbiologique

- Traçabilité de décontamination

- Report, retard ou annulation de l’endoscopie programmée - Hémorragie/ perforation/ sepsis

- Défaut dans la qualité diagnostique en cas d’endoscopes non adaptés aux recommandations techniques actuelles (HD) - Utilisation d’une procédure dégradée.

- Défaillance rappel patient en cas de contamination d’un endoscope

- Retard de réalisation de l’endoscopie en urgence en l’absence d’armoire de stockage

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Evaluation du

Systchenko R., Sautereau D., Canard JM. Recommandations de la Société française d’endoscopie digestive pour l’organisation et le fonctionnement d’un plateau technique en endoscopie digestive. Acta Endosc. 2013 ; 43 :198-203.

http://www.sfed.org/documents_sfed/files/recommandations/Plateautechnique_orgafnnt.pdf

SF2H, SFED, SNFGE. Réalisation d'une endoscopie digestive haute puis basse avec le même endoscope chez le même patient. SFED, 2011.

http://www.sfed.org/files/documents_sfed/files/recommandations/Gastrocolo_memeendomemept.pdf

SF2H, SFED. Recommandations de bonnes pratiques d'utilisation des enceintes de stockage d'endoscopes thermosensibles (ESET). Acta Endosc. 2011 ; 41 : 153-159.

http://www.sfed.org/files/documents_sfed/files/recommandations/ESET_bonnespratiques.pdf

INSTRUCTION N° DGOS/PF2/DGS/VSS1/2016/220 du 4 juillet 2016 relative à relative au traitement des endoscopes souples thermosensibles à canaux au sein des lieux de soins

Gestion pratique des patients lors de la réalisation d’une endoscopie digestive sous anesthésie : symposium FMCHGE/SFAR JFHOD 2018

Recommandations relatives au personnel d’endoscopie P. Pienkowski ∙ I. Joly Le Floch ∙ L. Parois ∙ D. He- resbach ∙ B. Richard-Molard ∙ M. Robaszkiewicz et la Commission juridique de la SFED. Acta Endosc. (2014) 44:196-200

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5.9 Défaillance dans la réalisation de l’antibioprophylaxie en endoscopie digestive

Défaillance dans la réalisation de l’antibioprophylaxie en endoscopie digestive ou

lors d’un acte de proctologie– CEFA-HGE Dates

Création 2014

Caractéristiques des patients

Seuls les patients suivants sont concernés : porteurs de valves prothé- tiques ou matériel de réparation prothétique valvulaire, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou avec fuite résiduelle y compris avec matériel prothétique, cardiopathie congénitale avec prothèse de réparation pendant les 6 premiers mois

Type de prise en charge Hospitalisation, consultation, ambulatoire, Diagnostic(s) principal (aux) avant la

survenue de l'événement

Endoscopies à risque

Endoscopies interventionnelles (bilio-pancréatiques ou prothèses digestives), écho-endoscopies avec ponction ou drainage, gastrostomie percutanée endoscopique

Résumé

Une procédure peut être réalisée lors d’un défaut d’appréciation de la balance bénéfice / risque lié à l’absence de tâche (prescription) clairement dévolue à l’opérateur ou à l’anesthésiste et à la diversité des recommandations entre ces deux spécialités médicales. Il s’agit de savoir à partir de quand requérir une antibioprophylaxie selon les comorbidités mais aussi le type de procédure endoscopique. L’évènement redouté est un sepsis valvulaire cardiaque avec endocardite ou une septicémie

- Défaillance de l’indication du traitement - Défaillance de la prescription

- Défaillance de la dispensation/délivrance - Défaillance à l’administration

- Défaillance du suivi du traitement

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- Défaillance liée au médicament (étiquetage, présentation, stockage, péremption)

Liste des barrières - Recommandation disponible, protocoles de service - Dossier patient

- Prescription nominative, écrite, datée, signée (ordonnance ou LAP)

- Dispensation/délivrance sous le contrôle effectif d’un pharma- cien

- Information et vigilance du patient et de son entourage - Vérification ultime par le soignant avant l’administration - Surveillance clinique et biologique du patient

- Programmation d’hospitalisation - Check-list (risque allergique) - Cs de pré anesthésie

Liste des conséquences Greffe infectieuse cardiaque

Evaluation du

SFAR. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 168-190.

http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2_AFAR_Antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine- interventionnelle.pdf

Heresbach D., Barthet M., Michelet C. et al. Consensus en Endoscopie Digestive. Antibioprophylaxie en endoscopie digestive. Acta Endosc., 2008 ; 38 : 401-413.

http://www.sfed.org/documents_sfed/files/recommandations/Atbprophylaxie_endodig_v3.pdf

Heresbach D., Vanbiervliet G. Recommandation pour l’antibioprophylaxie (ATB-PP) en endoscopie digestive.

Acta Endosc. 2012 ; 42 :150-153.

http://www.sfed.org/sites/sfed.prod/files/documents_sfed/files/recommandations/Atbprophylaxie_endodig_v3+.pdf ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ENDOSCOPIE. https://www.snfge.org/sites/default/files/cours/ci-2016_vanbiervliet- geoffroy.pdf

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