275 Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XX - n° 9 - novembre 2016
M i s e a u p o i n t
Points forts Highlights
»En cas de diabète déjà connu, il faut vérifier l’absence de complications pouvant modifier la prise en charge.
»Le diabète peut apparaître en cours de traitement, il est donc important de pratiquer un dosage de la glycémie régulièrement.
»En cas de diabète insulinodépendant, il faut s’assurer que le patient a un schéma d’insulinothérapie basale/prandiale par pompe ou par multiples injections et qu’il en maîtrise l’usage. En cas de diabète de type 2 non insulinodépendant, il faut souvent, en phase “aiguë”, passer à l’insuline. En phase “chronique” stable, il peut être envisagé de repasser aux ADO.
»Lorsque le patient est en fin de vie ou qu’il présente une tumeur au cerveau, le traitement se limite à éviter la déshydratation et l’hypoglycémie.
Mots-clés : Diabète – Traitement anticancéreux – Insulinothérapie
In case of already known diabetes, check the absence of complications that can change the care.
Diabetes can occur during treatment, it is important to practise a dosage of the glycemia regularly.
In case of insulin-dependent diabetes, make sure that the patient has a plan of basal insulin / prandial by pump or by multiple injections and he mastered the use. In case of non insulin-dependent type 2 diabetes, in “acute” phase, it is often necessary to switch to insulin. In “chronic” phase, it can be considered switching to ADO.
When the patient is terminally ill or when he presents a brain tumor, treatment is limited to avoid dehydration and hypoglycemia.
Keywords: Diabetes – Cancer treatment – Insulin therapy
Prise en charge du patient diabétique en cancérologie
Care of the diabetic patient in oncology
André Grimaldi*
* Professeur émérite, ser- vice de diabétologie, hôpi- tal de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
La question se pose différemment si le diabète est ancien et déjà connu, s’il est découvert lors du diagnostic de cancer, ou encore s’il apparaît durant le traitement, en particulier par corticothérapie ou thérapies ciblées, anti-mTOR et inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK).
Si le diabète est ancien ou s’il est susceptible d’avoir été méconnu pendant plusieurs années, il est nécessaire de vérifier l’absence ou la présence de complications pouvant modifier la prise en charge globale du patient : rétinopathie, néphropathie, neuropathie, artérite des membres inférieurs, coronaropathie, insuffisance car- diaque, parondotopathie. Il importe également d’évaluer l’équilibre du diabète par le dosage de l’hémo globine A1c (HbA1c), qui reflète la glycémie moyenne des 2 mois précédant le prélèvement. L’équilibre est estimé bon si l’HbA1c est inférieure à 7 % ; il est jugé acceptable entre 7 et 8 %, insuffisant entre 8 et 9 %, mauvais au-delà de 9 % avec un risque accru d’infection.
Mais le diabète peut apparaître de façon plus ou moins insidieuse pendant le traitement anticancéreux, et par- ticulièrement en cas de corticothérapie. Il importe donc
d’inclure systématiquement le dosage de la glycémie à jeun tous les mois dans les examens de surveillance, afin de ne pas laisser s’installer une déshydratation avec hyperosmolarité venant révéler le diabète !
L’objectif glycémique pendant la durée du traitement du cancer est d’éviter à la fois le risque d’hyper glycémies prolongées comportant un risque d’infection (plus de 2 g durant plusieurs heures, voire pendant plusieurs jours) et celui d’hypoglycémies sévères avec une neu- roglucopénie susceptible de provoquer des chutes, des épisodes confusionnels ou des convulsions. Les hypo- glycémies sont provoquées par l’insuline et les insuli- nosécréteurs, mais elles sont favorisées par les défauts d’alimentation, certaines molécules – dont les ITK –, et par l’arrêt de médicaments hyperglycémiants, comme les corticoïdes sans ajustement parallèle des posologies des traitements hypoglycémiants. Il convient donc de mesurer la glycémie capillaire par piqûre au bout du doigt et de réaliser un contrôle plusieurs fois par jour (3 à 6 fois selon la situation). La cible se situe entre 1 et 2 g/l, c’est-à-dire qu’au-delà de ces résultats il faut modifier le traitement.
© La Lettre du
Cancérologue XXV;9:484-5.
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Les hypoglycémiants oraux sans risque d’hypo glycémie (metformine et inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 [DPP-4]) sont à privilégier, mais ils ne peuvent être main- tenus que si la situation clinique est stable, s’ils sont bien tolérés et si les résultats glycémiques sont jugés satisfaisants (glycémies inférieures à 2 g/l). Rappelons que la metformine doit être arrêtée si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn.
Dans tous les autres cas, en particulier au cours d’un traitement par sulfamides hypoglycémiants, il faut pas- ser à l’insuline. En effet, les sulfamides hypo glycémiants comportent tous un risque d’hypo glycémie sévère prolongée, risque éventuellement accru par des inter- actions médicamenteuses. Surtout, ils ne permettent pas une adaptation rapide du traitement aux besoins fluctuants contrairement à l’insuline, en particulier grâce aux analogues rapides de l’insuline. Il est donc essentiel de disposer d’une mesure pluriquotidienne de la glycé- mie capillaire, à une fréquence adaptée à la situation.
Si le patient est diabétique insulinodépendant, il faut s’assurer qu’il a un schéma d’insulinothérapie basale/
prandiale par pompe ou par multiples injections et qu’il en maîtrise l’usage. Le schéma basal/prandial ou basal/bolus associe une insulinothérapie basale assu- rée par 1 ou 2 injections d’insuline “lente” (ou par le débit de base de la pompe) et des injections de bolus d’insuline rapide avant et entre les repas, à la carte, à chaque fois que la glycémie est supérieure à 2 g/l.
Lorsque l’alimentation est aléatoire, au lieu de faire l’injection d’insuline rapide avant le repas comme il se doit, on peut la faire juste à la fin en modulant la dose en fonction de ce que le patient a réellement mangé. Par ailleurs, il faut savoir que, entre 2 injections d’insuline rapide par voie sous-cutanée, il faut respecter un délai minimum de 3 heures pour éviter les phénomènes de chevauchement comportant un risque d’hypoglycémie (il est en règle générale inutile de mesurer la glycémie 1 ou 2 heures après les repas). Si la situation est très instable, par exemple en chirurgie ou en réanimation, il est alors préférable d’utiliser la voie veineuse avec une insulinothérapie à la seringue électrique et un contrôle
de la glycémie toutes les heures ou toutes les 2 heures.
Chez le patient atteint d’un diabète insulinodépen- dant instable, la mise en place d’un capteur sous- cutané permet de scanner en continu la glycémie et de connaître sa cinétique, ascendante, stable ou descendante (mais ce dispositif n’est pas, à ce jour, remboursé par la Sécurité sociale). Quoi qu’il en soit, il est vivement recommandé que le soignant prenne en compte l’avis d’un patient diabétique insulinodé- pendant éduqué connaissant bien sa maladie et son traitement. En revanche, lorsqu’on introduit l’insuline chez un patient diabétique de type 2 non insulinodé- pendant, il est nécessaire d’éduquer le patient et/ou son entourage à la technique de l’injection d’insuline et à l’autocontrôle glycémique, à la prévention et au traitement de l’hypoglycémie. Lors d’un traitement ambulatoire, la prescription d’insuline doit être asso- ciée à une prescription de glucagon, à injecter en cas d’hypoglycémie sévère avec trouble de conscience empêchant le resucrage oral. Un membre de l’entou- rage doit savoir faire cette injection par voie intra- musculaire ou, à défaut, par voie sous-cutanée. Les conseils diététiques doivent être limités essentielle- ment à l’absence d’ingestion de boissons sucrées (en dehors des hypoglycémies), mais la consommation d’une pâtisserie est possible à condition d’injecter la dose d’insuline correspondant à la quantité de glu- cides ingérés (en général entre 3 et 6 unités d’insuline rapide). Le schéma d’insulinothérapie pour un diabé- tique de type 2 doit être le même que celui pour un diabétique insulinodépendant de type 1, à savoir une insulinothérapie basale/bolus (tableau). Ce schéma peut être simplifié si la situation clinique est stable et si le diabète est bien contrôlé. En phase “chronique”
du traitement, il est possible dans certains cas de revenir à un traitement par antidiabétiques oraux (ADO) seuls ou en association avec une insuline lente injectée en général le soir au coucher.
Si le patient a une tumeur cérébrale avec un risque de crises convulsives en cas d’hypoglycémie ou s’il est en fin de vie avec pour seul objectif le confort de la personne, le but du traitement se limite à éviter, d’une part, l’hypoglycémie et, d’autre part, la déshydratation due à l’hyperglycémie. On peut donc revoir à la hausse les objectifs avec des glycémies entre 1,50 et 2,50 g/l, et limiter les contrôles glycémiques à 1 ou 2 fois par jour, voire les supprimer.
Dans tous les cas, la concertation entre les équipes médicales et paramédicales de diabétologie et d’onco- logie est nécessaire pour individualiser les traitements et réaliser une éducation du patient et, si besoin, de
son entourage. ■
Tableau. Schéma d’insulinothérapie.
Glycémies Matin Midi 15 h Dîner 22 h 3 h
≤ 1 g/l 4 unités après 5 unités Collation 5 unités Collation Collation ou jus
> 1 g/l 4 unités avant 5 unités 0 5 unités Collation 0
≥ 1,25 g/l 5 unités avant 6 unités 0 6 unités 0 0
≥ 1,50 g/l 6 unités … 7 unités 0 7 unités 0 0
≥ 1,75 g/l 8 unités … 8 unités 0 8 unités 0 0
≥ 2 g/l 10 unités … 10 unités 2 unités 10 unités 2 unités 0
≥ 2,50 g/l 12 unités … 12 unités 4 unités 12 unités 3 unités 2 unités
≥ 3 g/l 14 unités … 14 unités 6 unités 14 unités 4 unités 3 unités
A. Grimaldi déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD.
