Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la chambre le 29 juin 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE TOULON – LA SEYNE-SUR-MER
(Département du Var)
Exercices 2014 et suivants
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE ... 6
RECOMMANDATIONS ... 8
INTRODUCTION ... 9
1 PRÉSENTATION : UN ÉTABLISSEMENT AU CENTRE DE LA COOPÉRATION DES HÔPITAUX DANS LE VAR ... 10
1.1 Un hôpital de 1 300 lits, en grande partie construit en 2012 ... 10
1.2 Le CHITS est l’établissement support du GHT du Var ... 11
1.3 Une participation dans six organismes de coopération ... 13
2 UNE DIRECTION COMMUNE ET DE NOMBREUSES COOPÉRATIONS QUI GÉNÈRENT DES LOURDEURS ADMINISTRATIVES ... 13
2.1 Un organigramme de direction commune étoffé, une gestion administrative des interventions problématique ... 14
2.1.1 Un organigramme de direction commune qui a connu de nombreuses modifications ... 14
2.1.2 Des quotités de temps de travail mises à disposition qui ne constituent pas un optimum ... 15
2.1.3 Un suivi administratif largement perfectible ... 16
2.2 Le projet stratégique « Hyères-Toulon » permet l’extension du CHITS ... 18
2.3 De nombreuses coopérations qui nécessitent un dispositif conventionnel lourd et imparfaitement géré ... 19
2.3.1 Une intégration plus avancée dans le domaine non médical que médical ... 19
2.3.2 Des lourdeurs administratives et un défaut de suivi des coopérations dans les différents domaines ... 24
2.3.3 L’ensemble des conventions génère de nombreux flux financiers croisés ... 28
3 UNE ACTIVITÉ QUI A GLOBALEMENT ATTEINT UN PLATEAU, UNE ACTIVITÉ AMBULATOIRE ENCORE INSUFFISANTE ... 30
3.1 Une structure capacitaire stable, une place accrue pour l’ambulatoire ... 30
3.2 Une activité qui atteint un plateau en 2016 ... 31
3.2.1 Une activité d’hospitalisation complète stable ... 32
3.2.2 Une activité ambulatoire en progression mais qui reste inférieure aux objectifs nationaux ... 35
3.2.3 Les séances ont connu une baisse importante en 2018 ... 37
3.2.4 Une activité de consultation qui a fortement progressé ... 37
3.2.5 Une forte croissance des passages aux urgences ... 38
3.2.6 Le CHITS est moins performant que des établissements comparables sur l’ambulatoire et la sévérité des séjours ... 39
3.3 Les parts de marché augmentent en obstétrique, l’activité du CHITS s’étend de plus en plus sur l’aire Hyéroise ... 40
3.3.1 Sur sa zone d’attractivité, les parts de marché du CHITS plafonnent à l’exception de l’obstétrique ... 40
3.3.2 Le CHITS prend de parts de marché sur l’aire Hyéroise au détriment du CHH ... 42
3.4 L’impact de la crise sanitaire Covid-19 sur l’activité du premier semestre 2020 ... 44
4 DES COMPTES QUI NE SONT PAS FIABLES ... 46
4.1 Des comptes de provisions sans cesse en correction d’écriture comptable ... 47
4.1.1 Des provisions pour renouvellement d’immobilisations pour partie irrégulières ... 48
4.1.2 Des provisions pour risques et charges sur emprunts qui entraînent des réserves du commissaire aux comptes ... 49
4.1.3 La provision pour charges de personnel liée à la mise en œuvre du compte épargne temps ... 53
4.1.4 Une provision pour gros entretien ou grandes réparations contestable ... 54
4.2 Les tarifs journaliers de prestations non conformes à la réglementation ... 55
5 UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉJÀ FRAGILE AVANT D’AFFRONTER UN « MUR » À COMPTER DE 2022 ... 57
5.1 L’hôpital est dans une situation financière qui se dégrade ... 57
5.1.1 Un résultat consolidé devenu négatif en 2019 ... 57
5.1.2 Le résultat d’exploitation du budget principal est négatif et le résultat net de l’hôpital devrait se dégrader massivement dans les années à venir ... 58
5.1.3 Une marge brute qui se dégrade ... 58
5.2 Les charges courantes sont globalement maîtrisées ... 60
5.2.1 Les charges de personnel sont contenues mais pas suffisamment pour assurer l’équilibre financier ... 60
5.2.2 Les autres charges médicales suivent l’évolution des dépenses médicamenteuses ... 62
5.2.3 Les charges hôtelières (titre 3) ont principalement évolué du fait de la création des GCS de blanchisserie et de restauration ... 63
5.2.4 Des charges financières élevées du fait d’un emprunt toxique ... 64
5.2.5 Les charges calculées résultent principalement des amortissements ... 65
5.3 Les produits sont peu dynamiques depuis 2016 ... 66
5.3.1 Les produits issus des séjours hospitaliers (titre 1) diminuent depuis 2017 ... 67
5.3.2 Des recettes de consultations et des urgences (titre 1) en croissance mais qui ne permettent pas de compenser le déclin des séjours ... 68
5.3.3 Les dotations et subventions (titre 1) ont sensiblement été augmentées depuis 2015 .... 69
5.3.4 Les produits d’activité non financés par l’assurance-maladie (Titre 2) suivent la même tendance ... 70
5.3.5 Les autres produits (titre 3) ont globalement progressé, tirés par les cessions et l’utilisation des équipements lourds ... 70
5.4 Une CAF qui ne permet pas de rembourser l’annuité de la dette et des emprunts très supérieurs aux investissements ... 72
5.5 Une disparition des capitaux propres et un stock de dettes qui ne diminue pas tout en changeant de nature ... 74
5.6 Un recours croissant à la ligne de trésorerie et un allongement des délais de paiement des fournisseurs ... 76
5.7 Le financement de l’hôpital Sainte-Musse : une « bombe à retardement » ... 76
5.7.1 La fin des aides et la reprise des provisions devrait faire exploser le poids de l’opération Sainte-Musse dans les comptes à partir de 2022 ... 76
5.7.2 Les hypothèses d’absorption des coûts n’étaient pas réalistes et l’établissement espère désormais principalement de nouvelles aides de l’État ... 79
6 UN EFFECTIF GLOBALEMENT MAITRISÉ, UNE GESTION DES RESSOURCES
HUMAINES ENTACHÉE D’IRRÉGULARITÉS ... 80
6.1 Une évolution des effectifs globalement maîtrisée ... 80
6.2 La gestion du personnel non médical présente des marges de progrès ... 81
6.2.1 Un absentéisme qui accroît le recours aux heures supplémentaires et à l’intérim ... 81
6.2.2 Des irrégularités dans la gestion des heures supplémentaires et des astreintes ... 83
6.2.3 Deux directeurs contractuels en contradiction avec la réglementation ... 86
6.2.4 Une progression de la rémunération du directeur des systèmes d’information de 44 % en deux ans. ... 87
6.2.5 Le déroulé de carrière et le régime indemnitaire du secrétaire général ... 87
6.3 Le personnel médical : le recours croissant à l’intérim et au temps de travail additionnel malgré une croissance des effectifs ... 89
6.3.1 Un recours accru à l’intérim ... 89
6.3.2 Le versement de parts variables aux praticiens cliniciens sans évaluation de l’atteinte des objectifs ... 90
6.3.3 Un doublement des plages de temps de travail additionnel ... 91
6.3.4 Des forfaits TTA non réglementaires ... 93
6.3.5 Des astreintes forfaitisées irrégulières pour partie abandonnées ... 93
6.3.6 Un suivi de l’activité libérale perfectible ... 94
6.3.7 La prime d’exercice territorial ... 96
6.4 La gestion de la crise sanitaire COVID ... 97
6.4.1 Les difficultés dans la gestion des ressources humaines ... 97
6.4.2 L’impact de la crise sur les heures supplémentaires, le TTA, la permanence des soins ... 98
6.4.3 Une prime exceptionnelle COVID ... 99
7 D’IMPORTANTES RECETTES DE CESSIONS IMMOBILIÈRES QUI ONT CONCOURU À FINANCER SAINTE-MUSSE ... 101
7.1 Le site de Chalucet (2ème tranche) (1,735 M€) : une cession non optimisée ... 102
7.2 Le site de Font-Pré (2ème tranche) (15,7 M€) ... 102
7.3 L’ancien sanatorium de Réal Martin (3 M€) : une cession en dessous de l’estimation des services des domaines... 103
7.4 Une parcelle de terrain à La Garde en 2019 vendue au prix des services des domaines (3,4 M€) ... 104
7.5 Les cessions immobilières à des particuliers représentent plus d’un million d’euros... 104
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier intercommunal de Toulon- La Seyne-sur-Mer (CHITS) est issu de la fusion des hôpitaux de ces deux communes en 1988. Avec 1 300 lits et places, l’hôpital est, après les deux centres hospitaliers universitaires de Marseille et de Nice, le plus important de la région. Le principal site de l’établissement (Sainte-Musse, dans l’est de Toulon) a été construit en 2012 et a donné un nouvel essor à l’hôpital.
Une direction commune avec le centre hospitalier d’Hyères qui a conduit à de nombreux rapprochements qui génèrent cependant d’importantes lourdeurs administratives
À compter de mi-2015, une direction commune a été créée avec le centre hospitalier d’Hyères (CHH) notamment dans l’objectif de restaurer l’équilibre budgétaire de ce dernier.
Fin 2018, un projet stratégique commun a été élaboré afin de revoir totalement l’offre de soins proposée par le CHH. Pour le CHITS, le projet a été l’occasion d’étendre son activité sur l’aire Hyéroise et d’améliorer certains indicateurs tel que le taux de chirurgie ambulatoire aujourd’hui calculé sur les deux établissements par le CHITS.
L’équipe de direction est aujourd’hui commune aux deux centres hospitaliers. Un système de quotités de temps de travail des directeurs adjoints est mis en œuvre, qui ne semble raisonnablement pouvoir perdurer au long cours.
De nombreuses coopérations, plus ou moins intégrées, ont été développées entre les deux établissements. Dans le domaine médical, hormis la fusion des deux laboratoires, les mises à disposition croisées de praticiens sont le mode d’action principal. Dans le domaine non médical, principalement les fonctions support, l’intégration est plus avancée et de nombreux services ont été fusionnés ou, à tout le moins disposent d’un management unique.
Ces interactions croissantes génèrent, du fait de l’existence de deux entités juridiques, un corpus conventionnel grandissant et une multitude de flux financiers croisés, difficiles à suivre et souvent mis à jour avec d’importants retards.
Des irrégularités et une rigueur insuffisante dans la gestion des ressources humaines
Le suivi des mises à disposition des personnels de l’établissement vers le CHH doit être plus rigoureux (décisions signées de nombreux mois après le début de la mise à disposition, avenant signé pour permettre à une convention de produire des effets plusieurs mois avant sa signature réelle, quotités de temps de travail mis à disposition non respectées…).
Dans plusieurs domaines (rémunération des astreintes, des heures supplémentaires…), le CHITS s’est affranchi de la réglementation applicable.
De la même façon, les décisions de la commission d’activité libérale doivent se traduire ensuite par des mises en œuvre concrètes.
Une situation financière en partie masquée par des comptes non fiables, qui devrait se dégrader fortement dans les années à venir Le CHITS a affiché, chaque année, des résultats proches de l’équilibre financier. Les corrections d’écritures comptables réalisées directement au bilan, loin d’être l’exception comme elles devraient l’être, sont la règle. En améliorant le résultat de plusieurs millions certaines années, elles masquent une réalité financière nettement plus dégradée. Les provisions constituées au titre du renouvellement des immobilisations ou d’un emprunt toxique ont ainsi été gérées de manière irrégulière. Cette dernière provision a même entraîné des réserves récurrentes du commissaire aux comptes lors de la certification des comptes annuels.
La dégradation de la situation financière apparaît nettement au bilan. Les fonds propres sont passés de 120 M€ en 2014 à 50 M€ en 2019, les capitaux propres sont négatifs en fin de période, les délais de paiements se sont accrus et l’hôpital recourt de plus en plus à des lignes de trésorerie.
La détérioration des résultats s’explique largement par l’activité qui, après avoir nettement progressé après l’ouverture du site de Sainte-Musse, stagne depuis quelques années.
La situation financière devrait continuer de se dégrader, le CHITS se trouvant face à une impasse financière « à retardement » liée à la construction du nouvel hôpital.
L’établissement va, en effet, voir les recettes au titre de cette opération se tarir. Il ne percevra plus de subvention d’investissement de la part de l’ARS et, aura, en 2023, repris l’intégralité de la provision constituée pour couvrir les surcoûts de l’opération de Sainte-Musse.
L’impact sera dès lors important sur les résultats annuels. L’établissement est désormais réduit à compter sur de nouvelles aides de l’ARS et la reprise totale ou partielle de l’emprunt toxique qu’il avait contracté en 2008, pour lui permettre de surmonter ce cap.
Fort de ces constats sur la situation financière de l’établissement qui devrait nettement se dégrader dans les années à venir et des limites des actions de coopération, la question se pose avec urgence et acuité d’engager un plan stratégique ambitieux pouvant conduire à une intégration plus poussée avec l’hôpital d’Hyères. Celui-ci appellera l’accompagnement de l’État.
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Se conformer strictement et sans délai à la réglementation en matière de provisionnement et au principe de permanence des méthodes.
Recommandation n° 2 : Se mettre en conformité avec la réglementation relative aux astreintes.
INTRODUCTION
La chambre a inscrit à son programme 2020 l’examen des comptes et de la gestion du centre hospitalier intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-Mer (CHITS) au titre des exercices 2014 et suivants.
Par lettre en date du 23 juin 2020 (accusé de réception du 29 juin 2020), le président de la chambre a informé M. Perrot, directeur du CHITS de l’ouverture de la procédure et de la composition de l’équipe de contrôle.
Le même jour, le président de la chambre a également informé de ce contrôle, le président du conseil de surveillance, le préfet du département, le directeur général de l’ARS et le directeur départemental des finances publiques.
L’entretien d’ouverture du contrôle s’est déroulé en visioconférence, le 8 juillet 2020 avec M. Perrot.
L’entretien de fin de contrôle s’est tenu le 14 décembre 2020, avec M. Perrot.
Les observations provisoires de la chambre arrêtées lors de sa séance du 15 février 2021 ont été adressées dans leur intégralité à M. Perrot, seul ordonnateur durant la période examinée.
Sur décision de la collégialité, des extraits ont été adressés à plusieurs personnes explicitement mises en cause.
La chambre a reçu les réponses du directeur de l’établissement par courrier du 10 mars 2021 enregistré au greffe de la chambre le 11 mars 2021 et de trois tiers mis en cause.
Après avoir examiné les réponses écrites qui lui sont parvenues et entendu les rapporteurs, la chambre a, dans sa séance du 29 juin 2021, arrêté ses observations définitives et recommandations reproduites ci-après.
1 PRÉSENTATION : UN ÉTABLISSEMENT AU CENTRE DE LA COOPÉRATION DES HÔPITAUX DANS LE VAR
1.1 Un hôpital de 1 300 lits, en grande partie construit en 2012
Le centre hospitalier intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-Mer (CHITS) est un établissement public de santé issu de la fusion, en 1988, des centres hospitaliers de ces deux communes. Il est le premier établissement de santé du Var et le premier centre hospitalier non universitaire de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Il a connu une modification de sa structure avec l’ouverture du site de Sainte-Musse en 2012.
Le CHITS compte environ 1 300 lits et places, répartis entre le champ sanitaire et médico-social.
Le plateau technique est inchangé depuis l’ouverture de Sainte-Musse, à l’exception d’un IRM (imagerie par résonnance magnétique), acquis dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique (GIE) en 2016. Il comprend :
- deux IRM ;
- trois scanners (deux à Sainte-Musse, un à La Seyne-sur-Mer) ; - un tomographe par émission de positons Scan à Sainte-Musse1 ; - dix salles de bloc opératoire ;
- quatre salles de bloc endoscopique ; - une radiologie interventionnelle ; - une salle d'électrophysiologie2 ; - une salle de coronarographie3.
L’établissement est aujourd’hui installé sur trois sites principaux :
l’hôpital Sainte-Musse4, site principal, est situé à l’Est de Toulon. Il exploite 795 lits et places, réunit les services de médecine, chirurgie, obstétrique et psychiatrie et répond aux besoins du territoire de santé de la grande agglomération toulonnaise (500 000 habitants) ;
l’hôpital George Sand de La Seyne-sur-Mer, exploite 319 lits. Situé à 15 kilomètres à l’ouest de Sainte-Musse, il apporte une réponse de proximité pour l’ouest du département dans les domaines de la médecine, de la psychiatrie, des soins de suite et de réadaptation (SSR), des soins de longue durée et de l’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
1 La tomographie par émission de positons (PET Scan) est un examen d’imagerie qui repose sur l’injection dans le sang d’un traceur faiblement radioactif.
2 L’examen électrophysiologique a pour but de documenter à l’aide de cathéters (tubes longs et minces généralement insérés dans une veine) des troubles du rythme cardiaque.
3 La coronarographie est un examen qui permet de visualiser les artères coronaires, c'est-à-dire les artères qui apportent le sang au cœur. Cette radiographie des artères coronaires permet notamment de s'assurer que celles-ci ne sont pas rétrécies ou bouchées.
4 Les anciens hôpitaux de Font-Pré (Toulon, proche du site actuel de Sainte-Musse) et Chalucet (Toulon, siège du
l’hôpital Georges Clémenceau de La Garde, exploite 164 lits. Situé à 5 kilomètres à l’est de Sainte-Musse, il conforte la filière de prise en charge des personnes âgées, (soins de longue durée et EHPAD) qui s’ajoute à une offre SSR.
Un pôle de psychiatrie prend en charge tant les enfants (à Toulon, La Seyne, Sanary, La Garde), que les adultes dans des locaux à Toulon et La Seyne-sur-Mer.
Le territoire de santé sur lequel l’établissement est implanté se caractérise, entre autre, par une concentration de l’offre de soins territoriale sur la bande littorale, une concurrence entre établissements et une proportion importante de personnes âgées de plus de 75 ans.
Principales caractéristiques socio-sanitaires du département du Var5
Deuxième département (sur six) de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur par sa superficie, troisième par sa population, le département du Var peut être découpé en quatre grands ensembles géographiques : Toulon et l’Ouest toulonnais au Sud-Ouest, Les Maures-Estérel à l’Est sur la bande littorale entre le golfe de Saint-Tropez et Saint-Raphaël, à la limite des Alpes-Maritimes, le Moyen-Var entre Saint-Maximin-la-Sainte-Baume et Draguignan et le Haut-Var au Nord du département. La population, qui se concentre principalement le long du littoral et dans le Moyen-Var, aux abords des axes autoroutiers, compte la plus importante proportion de personnes âgées de 75 ans et plus.
Le département présentait en 2017 la cinquième densité6 de médecins généralistes de la région mais la troisième en médecins spécialistes.
Le Var représentait, fin 2015, 18,2 % de l’offre sanitaire régionale avec 68 établissements de santé dont les trois quarts d’établissements privés.
Les taux d’équipement (nombre de places pour 100 000 habitants) étaient, fin 2015, inférieurs à la moyenne régionale en médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie. Seuls les taux d’équipement en soins de suite et réadaptation et en soins de longue durée étaient supérieurs aux taux régionaux.
1.2 Le CHITS est l’établissement support du GHT du Var
Le CHITS est devenu en 2016 l’établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT)7.
5 Source : Portrait socio-sanitaire et environnemental du département du Var, Observatoire régional de la santé PACA, 2018.
6 Nombre de médecins pour 100 000 habitants.
7 Créé en application de l’article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Les groupements hospitaliers de territoire (GHT)
Les groupements hospitaliers de territoires (GHT) sont un dispositif conventionnel, obligatoire depuis juillet 2016, entre établissements publics de santé d’un même territoire, par lequel ils s’engagent à se coordonner autour d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, formalisée dans un projet médical partagé.
Le principe est d’inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région.
Ils doivent permettre de mieux organiser les prises en charge, territoire par territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population.
En juillet 2016, 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont été constitués pour favoriser le travail en réseau des plus de 850 hôpitaux français.
Le GHT du Var réunit huit établissements relativement dispersés sur son territoire : à l’Ouest, le centre hospitalier intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-Mer, le centre hospitalier (CH) d’Hyères, le centre hospitalier de Brignoles, du Luc-en-Provence, de Pierrefeu-du-Var et, à l’Est, le CH de Draguignan, le centre hospitalier intercommunal de Fréjus - Saint-Raphaël et de Saint-Tropez. Six de ces huit établissements sont en direction commune8.
L’hôpital d’instruction des armées (HIA) Sainte-Anne, situé à Toulon, est associé au GHT. Une coopération a été formalisée entre le CHITS et Sainte-Anne dans plusieurs disciplines.
Établissements du GHT du Var
Source : CRC.
8 Le centre hospitalier intercommunal Toulon - La Seyne-sur-Mer et le centre hospitalier d’Hyères, le centre hospitalier de Brignoles et l’hôpital départemental du Luc-en-Provence, le centre hospitalier intercommunal Fréjus - Saint-Raphaël et le centre hospitalier de Saint-Tropez.
Le GHT9 assure 44 % des séjours de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) du territoire, 11 % des journées de SSR, 54 % des journées de psychiatrie, 85 % des accouchements et 86 % des passages aux urgences. Les autres acteurs du territoire, qui réalisent le reste de l’activité, sont majoritairement des établissements de santé à but lucratif (28).
Sur la zone de Toulon et Hyères, sept cliniques sont implantées. Les parts de marché de deux d’entre elles sont supérieures à celle du CHITS en chirurgie ambulatoire en 2019 (clinique Saint-Michel et clinique Saint-Jean).
1.3 Une participation dans six organismes de coopération
Le CHITS détient des participations dans six organismes de coopération. Il occupe un rôle moteur dans quatre d’entre eux. Deux de ces organismes permettent à l’établissement d’externaliser les prestations de blanchisserie et de restauration (cf. infra), un autre d’exploiter un IRM et le dernier permet la formation des professionnels de santé du Var.
Participation du CHITS à divers organismes de coopération
Type Nom Activité Quote-part
Groupement de coopération sanitaire (GCS) SIVAEL Blanchisserie 40 %
GCS Santalys
restauration Restauration 76 %
Groupement d’intérêt économique (GIE) IRM 83 IRM 50 %
GCS IFPVPS Formation des professions
de santé du Var 35,7 %
GCS UniHA Groupement d’achat 1,64 %
GCS GIRCI Recherche clinique 0,50 %
Source : comptes financier 2019, site internet UniHA.
2 UNE DIRECTION COMMUNE ET DE NOMBREUSES COOPÉRATIONS QUI GÉNÈRENT DES LOURDEURS ADMINISTRATIVES
La création d’une direction commune permet de confier à un même directeur la responsabilité et la conduite de plusieurs structures sanitaires et/ou médico-sociales. Les établissements relevant d’une direction commune conservent toutefois leur autonomie juridique. Les relations qu’ils entretiennent entre eux nécessitent des supports juridiques pour les organiser (conventions de coopération, groupements de coopération sanitaire (GCS)…) et le paiement des prestations qu’ils exercent l’un pour l’autre.
9 Portrait de territoire du Var, dossier de presse, ARS, avril 2019.
Le conseil de surveillance du CHITS et celui du CH d’Hyères se sont prononcés favorablement sur le projet de création d’une direction commune entre les deux établissements respectivement les 17 avril 2015 et 27 mars 2015.
2.1 Un organigramme de direction commune étoffé, une gestion administrative des interventions problématique
La convention de direction commune signée le 17 avril 2015 prévoit (art. 2) que « les deux établissements contractants seront dirigés par un seul directeur, commun aux deux établissements. Les équipes de direction de chaque établissement restent sur des organigrammes séparés, propres à chaque établissement. Toutefois la direction qualité, gestion des risques et communication, ainsi que la direction des politiques territoriales sont communes aux deux établissements, les directeurs concernés étant mis à disposition du centre hospitalier d’Hyères pour une partie de leur temps sur la base d’une convention spécifique. Ce dispositif n’exclut pas les assistances réciproques des équipes de direction. Les personnels dépendent exclusivement de leur établissement d’affectation, hormis les dispositions prévues par les conventions de coopérations spécifiques ».
2.1.1 Un organigramme de direction commune qui a connu de nombreuses modifications
Par des arrêtés signés le 12 août 2015, le centre national de gestion (CNG) a acté l’organigramme de la direction commune. Les arrêtés prennent effet le 10 juillet 2015. Hormis le chef d’établissement, quinze directeurs d’hôpital et directeurs des soins, dont deux du centre hospitalier d’Hyères, sont ainsi affectés à la direction commune.
Les directeurs nouvellement nommés depuis 2015 ont été affectés à la direction commune. Les directeurs adjoints et directeurs des soins de chaque établissement sont apparus, au fil des différents organigrammes, sur des directions fonctionnelles communes.
Seuls les directeurs des affaires financières sont demeurés affectés strictement sur leur établissement respectif. En 2020, celui du CHH a fait valoir ses droits à la retraite et le directeur des affaires financières du CHITS intervient désormais également à Hyères.
Les directeurs communs étant physiquement moins présents sur le site d’Hyères et, de manière irrégulière, un poste de directeur délégué10 du centre hospitalier d’Hyères, a été créé et pourvu en avril 2020.
10 Directeur adjoint au directeur des affaires financières et au directeur des ressources humaines (DRH).
Entre août 201511 et septembre 2020, l’organigramme a été modifié à onze12 reprises pour prendre en compte des départs et arrivées mais aussi et surtout pour modifier sa structure.
La direction de l’établissement, qui était composée de quatre pôles et d’un secrétariat général en octobre 2015, en comptait sept en mai 2020 auxquels s’ajoutaient trois directions directement rattachées au pôle de la direction générale : la direction des affaires médicales, de la recherche clinique et des relations avec les usagers, la direction de la qualité, gestion des risques et de la communication, la direction des achats du territoire et la direction déléguée du centre hospitalier d’Hyères créée en début d’année.
Cette évolution de structure est liée également à la désignation du CHITS comme établissement support du GHT du Var (organisation du pilotage des achats et de la convergence des systèmes d’information), mais aussi des changements de périmètre des pôles administratifs13.
2.1.2 Des quotités de temps de travail mises à disposition qui ne constituent pas un optimum
En octobre 2020, selon les conventions et décisions de mise à disposition, la direction du CHH est assurée par un chef d’établissement pour 30 % de son temps de travail, un directeur délégué à temps plein et dix directeurs adjoints mis à disposition entre 10 et 30 % de leur temps de travail.
Le fractionnement du temps de travail d’un directeur peut s’entendre durant une période d’intérim. Il parait, en revanche, difficile à comprendre au long cours, pour une équipe entière, tant il limite le temps disponible sur Toulon, le saupoudre sur Hyères et conduit à avoir à la tête d’un établissement en grande difficulté financière et en période de totale restructuration un chef d’établissement à 40 puis 30 % et à la tête du plus important centre hospitalier de la région (hors centre hospitalier universitaire) un chef d’établissement à 60 puis 70 %.
11 Deux organigrammes de direction commune ont été établis en mai 2015 alors que les arrêtés du centre national de gestion nommant les directeurs sur la direction commune datent du mois d’août 2015, avec une prise d’effet au 10 juillet 2015.
12 Octobre 2015, janvier 2016, juin 2016, septembre 2016, septembre 2017, janvier 2018, janvier 2019, juin 2019, janvier 2020, mai 2020, septembre 2020.
13 La gestion des groupements de coopération sanitaires Santalys (blanchisserie et restauration) a donné lieu à la constitution d’un pôle entre septembre 2017 et janvier 2020. A partir de cette date, elle a été intégrée à la direction générale. La direction des systèmes d’information qui était incluse dans le pôle « Ressources supports » en 2015 est devenue un pôle à part entière en septembre 2016 avant d’être éclatée entre un pôle et le pôle GHT en 2017 puis d’être de nouveau intégrée dans le pôle « Ressources supports » et maintenu dans le pôle GHT en 2018 et d’être enfin un pôle à part entière intégrant la dimension GHT en 2020. Le pôle soins est apparu en 2016 par séparation du pôle « Ressources Humaines ». Le pôle « Finances et contrôle de gestion » a été éclaté en deux pôles
« Finances » et « Information médicale » et le contrôle de gestion a rejoint le pôle direction générale.
La présence des directeurs adjoints sur le site d’Hyères est largement laissée à l’appréciation de chacun d’eux. Ils interviennent ainsi sur chacun des établissements en
« fonction de l’actualité des sujets à traiter in situ et de la présence requise en instances ou autres réunions institutionnelles ». Ils bénéficient de l’appui des personnels des fonctions support qui n’ont pas, sauf demande individuelle, changé d’établissement. Depuis avril 2020, la nomination d’un directeur délégué pour le centre hospitalier d’Hyères suite au départ en retraite de deux directeurs adjoints vise à une amélioration de la coordination entre les directions fonctionnelles, qui faisait défaut.
Une garde de direction commune a été organisée tardivement. Jusque fin 2017, les gardes de direction étaient assurées par trois directeurs adjoints, quatre14 attachées d’administration, deux ingénieurs et un cadre socio-éducatif. À compter de début 2018, les tableaux de garde de direction ont été fusionnés. Elles sont désormais assurées exclusivement par dix-sept directeurs adjoints sur les deux établissements avec l’appui toutefois de cadres administratifs sur Hyères sur certaines plages horaires15.
2.1.3 Un suivi administratif largement perfectible
2.1.3.1 Une convention non mise en œuvre, des décisions irrégulièrement rétroactives ou absentes
Par une convention du 1er septembre 2015 d’une durée de cinq ans, il a été décidé du remboursement par le CHH au CHITS des quotités de temps de travail du chef d’établissement, à hauteur de 40 % et de cinq directeurs adjoints, à hauteur de 10 % de leur temps de travail. Elle ne s’est, dans les faits, pas appliquée. La facturation de l’équipe de direction n’a, en effet, commencé qu’en 2018, en application d’une nouvelle convention générale de mise à disposition des personnels non médicaux, signée en octobre 2018 dont la prise d’effet a été fixée rétroactivement au 1er janvier 2018, pour des quotités de 20 et 30 %.
La facturation a été établie sur des décisions de mise à disposition signées en janvier 2019 avec une prise d’effet antérieure d’une année, au 1er janvier 2018.
Deux directeurs adjoints relèvent de la direction commune et sont considérés par le CHITS comme étant mis à disposition du CHH, mais aucune décision de mise à disposition n’a été établie.
14 Trois en 2018.
15 Les personnels qui étaient antérieurement en astreinte de direction sur le site d’Hyères sont désormais en astreinte de jour de 16 h à 20 h du lundi au samedi et de 8 h à 20 h le dimanche en soutien à la gestion des lits
2.1.3.2 Des interventions sans convention de mise à disposition
Les interventions sur le CHH de deux membres de l’équipe de direction (secrétaire général et directeur des systèmes d’information), sont irrégulières en raison de l’absence de convention de mise à disposition. Or comme pour n’importe quel agent16, une convention de mise à disposition et un remboursement de la quotité de temps de travail concernée sont nécessaires pour qu’il puisse exercer dans une autre structure juridique par voie de mise à disposition.
En outre, le secrétaire général est intervenu lors des séances du conseil de surveillance du 24 juin 2016, du 28 septembre 2017 et a été excusé lors de la séance du 14 décembre 2017 alors que ses interventions sur le CHH n’étaient même pas encore prévues à son contrat. Il a, par ailleurs, commencé à prendre des gardes de direction sur le CHH au titre de la direction commune en janvier 2018 alors que l’avenant à son contrat de travail relatif à ce point n’a été signé que le 30 mars 2018 avec une prise d’effet au 1er avril 2018.
S’agissant du directeur des systèmes d’information, son contrat de travail a d’abord prévu qu’il exercerait ses fonctions « à 100 % au centre hospitalier intercommunal de Toulon La Seyne sur Mer », avant de faire l’objet de plusieurs avenants. Celui du 30 mars 2018 a étendu son périmètre d’intervention au CHH à compter du 1er avril 2018, mais il y exerçait en réalité dès janvier 2018. À l’instar du secrétaire général, aucune convention de mise à disposition ne lui permet d’intervenir sur le centre hospitalier d’Hyères.
2.1.3.3 Des interventions non facturées
Au regard des interventions effectives, la facturation précédemment évoquée est incomplète. Les quotités de temps de travail de quatre membres de l’équipe de direction ne sont ainsi pas facturées en raison de l’absence de décision ou de convention de mise à disposition.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué que les quotités de temps de travail mises à disposition traduisaient la volonté de ne pas laisser à la seule charge du CHITS le traitement des directeurs alors que le CHH disposait, avant la direction commune, d’une équipe de direction. Il s’agirait donc, selon l’ordonnateur, de rechercher un équilibre financier global.
Ce raisonnement recevable doit néanmoins, dans un contexte de direction commune, trouver une traduction dans des conventions de mise à disposition. Dès lors que ces documents signés mentionnent des quotités de temps de travail, il est logique de considérer que celles-ci s’imposent aux parties et il doit être possible de s’en assurer.
16 Décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière précise ainsi dans son article 31-1.
2.2 Le projet stratégique « Hyères-Toulon » permet l’extension du CHITS
Le projet stratégique Hyères - Toulon, a été plusieurs fois à l’ordre du jour des différentes instances du CHITS (comité technique d’établissement (CTE), commission médicale d’établissement (CME) et conseil de surveillance).
En CME, après que le rapprochement de certaines disciplines (chirurgie, laboratoire) a été abordé en septembre et novembre 2015, le projet médical du CHH est ainsi évoqué en octobre et novembre 2017, principalement pour mettre en lumière les retombées possibles sur le CHITS d’activités communes, mais aussi de la possible fermeture de la maternité d’Hyères.
En décembre 2017, un projet très précis a été présenté, qui, dans la perspective d’une fusion des deux établissements, devait permettre au CHH de retrouver l’équilibre financier sans que cela n’impacte le CHITS. Le CHH devait ainsi revoir son périmètre d’activité avec notamment le transfert de la maternité sur le CHITS dans les deux années à venir17, le développement de la prise en charge ambulatoire, la création d’un centre de la main, d’une unité de médecine - chirurgie gériatrique orthopédique, la reprise des places de soins de suite et réadaptation de l’association Sainte-Marie aux Anges. La nouvelle répartition des activités entre les deux établissements représentait des coûts estimés à 10 M€ pour le CHITS (reprise de la maternité et extension de la capacité en soins critiques) et 2 M€ pour le CHH. L’intérêt pour le CHITS, clairement mis en avant, était d’assoir la position de l’établissement entre les deux centres hospitaliers universitaires (CHU) de la région (Marseille et Nice) et de devenir
« incontournable ».
En novembre 2018, la communauté médicale estimait ainsi qu’il n’y aurait bientôt plus qu’une entité et qu’« il est évident que dans l’intérêt de nos deux établissements, la fusion est nécessaire, tout d’abord pour le patient et ensuite parce que nous en avons besoin pour déployer notre activité sur le territoire sinon le privé prendra cette activité, autant sur le côté seynois que sur le côté hyérois18 ». Ce propos était toutefois tempéré par la direction indiquant que le processus de fusion n’était pas engagé. Fin 2018, le projet était considéré comme adopté.
En janvier 2019, la publication du projet régional de santé par l’ARS ne prévoyait pas de fermer la maternité d’Hyères. Ceci ne remettait pas en question la vision du président de la CME : « Notre seule façon de survivre est d’être très gros, nous devons obligatoirement prendre de l’extension car au plus nous en prendrons, au plus nous aurons de la possibilité de pouvoir proposer aux médecins diverses palettes d’activités possibles. Il n’est pas question de fermer la maternité d’Hyères car elle travaille bien et de toute façon, nous n’avons pas la place à Ste Musse pour recevoir cette maternité 19 ».
Le projet stratégique commun conduit à des modifications organisationnelles (mutualisations de services, création de pôles inter établissements, d’un conseil de bloc unique, mise en place d’astreintes communes ou partagées). Dans un contexte de direction commune, elles requièrent toutefois un formalisme lourd qui s’accorde mal avec le fonctionnement courant (cf. infra).
17 Un centre périnatal de proximité et le service de pédiatrie resteraient toutefois à Hyères.
18 Intervention du Dr Bourcet, président de la CME.
Sur le plan capacitaire, le projet stratégique donne lieu à l’expression de deux types de besoin pour l’hôpital : ceux qui sont « consécutifs au volet CHH », tels que le développement du plateau technique d’obstétrique ou l’évolution de l’organisation de l’offre chirurgicale, et ceux qui lui sont « propres » et indépendants du CHH tels que l’accroissement de la capacité des soins critiques et le regroupement des unités de chirurgie ambulatoire (UCA).
En octobre 2020, le CHITS avait avancé sur plusieurs points et même finalisé certaines opérations. Ainsi :
- l’hôpital de semaine était ouvert et fonctionnel ;
- l’opération « regroupement des UCA » était en phase de lancement de la consultation de maîtrise d’œuvre, le programme étant finalisé ;
- l’opération « extension du plateau technique de gynéco-obstétrique et aménagement des urgences obstétricales » était également en phase de lancement de la consultation de maîtrise d’œuvre, le programme étant en voie de finalisation ;
- le second TEP scan (Tomographie par Émission de Positons) était en cours d‘installation ; - le redimensionnement de l’unité de reconstitution des cytostatiques était en phase de
définition.
2.3 De nombreuses coopérations qui nécessitent un dispositif conventionnel lourd et imparfaitement géré
La direction, désormais commune, a initié des actions de mutualisation entre services du CHITS et du CHH pouvant aller, dans quelques cas, jusqu’à leur fusion. Les deux établissements étant juridiquement indépendants, ces rapprochements ont nécessité la mise en place d’un grand nombre de conventions pour définir, gérer et rémunérer les prestations, ainsi que pour encadrer les mises à dispositions réciproques de personnels. La lourdeur de ce dispositif conventionnel aboutit à ce que les services administratifs ne le suivent que de façon très imparfaite.
2.3.1 Une intégration plus avancée dans le domaine non médical que médical 2.3.1.1 Des coopérations dans le domaine médical
Des coopérations entre les deux établissements préexistaient à la direction commune dans le secteur médical. Dans le domaine de l’hygiène, par exemple, le partage du temps de travail du praticien relève d’une convention signée en 2009. Une convention permettant la préparation des cytotoxiques par le CHITS pour le compte du CHH date également de cette même année.
La direction commune a cependant accéléré ce mouvement. Le rapprochement de services le plus significatif concerne les laboratoires des deux établissements, fusionnés en octobre 2017. Cette opération a permis au CHH de trouver une solution à un effectif en baisse et à des exigences réglementaires croissantes et au CHITS de renforcer l’équipe de nuit du laboratoire sur Sainte-Musse (passage de 2 à 3 techniciens). Le CHITS met clairement en avant lors d’une séance du CTE le fait que la venue du personnel d’Hyères permettrait une
« opération à coût nul »20.
De façon plus récente, le rapprochement de services a pris la forme de « pôles inter établissements21 ». Le projet initial était ambitieux puisque les orientations stratégiques communes au CHH et CHITS prévoyaient en janvier 2018 que : « des préfigurateurs des futurs pôles inter-établissements seront désignés début 2018 afin que l’offre de soins du CHH soit entièrement couverte par des pôles inter-établissement fin 2018, et déclinée en équipes communes si nécessaire ».
Cet objectif ambitieux n’a cependant pas été atteint. Seuls quatre pôles inter établissements ont, à ce jour, été créés dans les domaines de l’imagerie médicale, la chirurgie, l’anesthésie-réanimation et la gynécologie-obstétrique. Leur création n’a, par ailleurs, pas été exempte de défauts.
Tout d’abord, les décisions de création de ces pôles, intervenues en février 2019 et en mars 2019 visent un avis de la CME rendu le 22 janvier 2019 pour l’ensemble des pôles. Or cette instance ne s’est prononcée ce jour-là dans les formes que sur le pôle de gynécologie- obstétrique et non sur les autres pôles comme elle aurait dû le faire. Par ailleurs, les décisions de création de ces pôles renvoyaient à des conventions pour préciser la durée et l’objet du pôle, lesquelles n’ont jamais été établies. Enfin, parmi les chefs de pôles inter établissements, désignés le même jour que les pôles ont été créés, le chef du pôle d’imagerie médicale est également président de la CME d’un établissement, ce qu’interdit la réglementation22.
20 Extrait du procès-verbal du 30 mars 2016.
21 La création des pôles inter établissements est prévue par l’article R. 6146-9-3 du code de la santé publique. Le chef de pôle inter établissements est nommé parmi les praticiens exerçant dans l'un des établissements parties ou associés au groupement, par le directeur de l'établissement support sur proposition du président du collège médical ou de la commission médicale de groupement. Après information du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, le directeur de l'établissement support et le chef de pôle inter établissements signent un contrat de pôle, dans les conditions fixées par l'article R. 6146-8. Le projet de pôle définit, sur la base du contrat de pôle, les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles et l'organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au pôle. Il prévoit l'évolution de leur champ d'activité, ainsi que les moyens et l'organisation qui en découlent. Le chef de pôle élabore un projet de pôle dans un délai de trois mois après sa nomination.
22 L’article R. 6144-5-1 du code de la santé publique prévoit que « Les fonctions de président de la commission médicale d'établissement sont incompatibles avec les fonctions de chef de pôle ». Le règlement intérieur peut, selon le code de la santé, prévoir une exception en cas d’effectif trop peu important pour permettre de distinguer
La création d’un pôle inter établissements doit normalement aboutir à un projet de pôle dans le cadre d’un contrat de pôle. Au cas présent, ceux-ci n’existent pas. Selon l’hôpital, « la mise en place de ces pôles inter-établissement répondait, à un objectif stratégique qui était celui d’un amorçage de collaboration entre des équipes médicales qui n’avaient pas d’historique de collaboration. Cet objectif était déjà suffisamment discuté, et les conditions d’élaboration d’un contrat de pôle qui aurait nécessairement décliné des objectifs quantitatifs n’étaient pas réunies ». La mise en place de ces pôles était donc bien davantage symbolique qu’opérationnelle, ceux-ci n’ont d’ailleurs pas de réelle activité.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné le caractère effectif des pôles inter établissements, ceux-ci ayant permis la mobilisation des équipes médicales au bénéfice du CHH. S’il n’est pas contestable que les équipes du CHITS ont renforcé les effectifs du CHH dans plusieurs disciplines, il est plus difficile d’établir un lien entre ce renforcement et l’existence des pôles inter établissements en l’absence d’un quelconque document permettant de fixer un objectif de cette nature.
Parmi les structures de coopération créées entre les deux établissements, le conseil de bloc23 unique a un caractère plus opérationnel même si son fonctionnement n’est pas encore conforme à la réglementation.
En juin 2018, une charte commune aux établissements d’Hyères et Toulon a été élaborée. Elle prévoit que le conseil de bloc doit se réunir « au moins dix fois par an », objectif loin d’être atteint à ce jour (deux réunions en 2019, trois à fin août 2020). En outre, aucun rapport d’activité du bloc n’a été rédigé24 par le CHH ou par le CHITS. Les quelques comptes rendus disponibles témoignent, malgré tout, d’une volonté d’organisation commune, d’un suivi objectif de l’activité visant à une répartition plus optimale des plages opératoires sur les deux établissements.
Les coopérations médicales sur le terrain se traduisent par la mise à disposition de temps médical (c’est-à-dire de jours de travail de praticiens) entre les deux établissements, y compris pour les périodes de permanence des soins25.
23 Le conseil de bloc a pourtant la responsabilité de programmer le tableau opératoire, résoudre les dysfonctionnements, mettre en place des protocoles d'hygiène et valider des protocoles thérapeutiques spécifiques au bloc opératoire, rédiger une charte de fonctionnement et d'organisation interne du bloc, proposer des actions de formation continue médicale et paramédicale en lien avec l'évolution des techniques, l'adaptation des compétences et des objectifs de développement de l'établissement.
24 Selon la circulaire du 19 mai 2000 relative à la mise en place des conseils de bloc opératoire, ceux-ci doivent se réunir au moins une fois par mois et établir chaque année un rapport d’activité transmis à la CME.
25 L’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes prévoit par ailleurs dans le domaine de la permanence des soins : « A l'initiative de deux ou plusieurs établissements, ou à la demande des directeurs des agences régionales d'hospitalisation en application de l'article L. 6122-15 du code de la santé publique, la permanence peut regrouper des établissements de santé pouvant appartenir à des départements ou des régions différentes ; elle est alors définie par voie de convention entre ces établissements en application de l'article L. 6134-1 du code de la santé publique. Le temps médical, pharmaceutique et odontologique mutualisé dans le cadre de ces conventions doit figurer dans les tableaux généraux de service et les tableaux mensuels nominatifs de chacun des établissements parties à la convention ».
En imagerie, la coopération a permis également au CHITS de conforter un effectif trop faible. L’aide apportée au CHITS a cependant mis en difficulté le CHH au point que celui-ci, alors en sous-effectif, doive recourir à l’intérim.
Le CHH accueille26 ainsi des praticiens du CHITS exerçant en ophtalmologie, gynécologie - obstétrique et chirurgie viscérale. Les quotités les plus importantes intègrent les disciplines ambulatoires (l’ophtalmologie mais aussi l’ORL dans une moindre proportion), conformément aux orientations du projet stratégique.
Le CHITS, pour sa part, accueille des praticiens de chirurgie viscérale et d’orthopédie - traumatologie d’Hyères qui interviennent en moyenne à hauteur de six jours par semaine et ce, malgré un bloc quasiment saturé. Cette coopération permet, d’une part, au CHITS de conforter une équipe en difficulté du fait de son effectif et, d’autre part, aux praticiens du CHH de poursuivre une activité de chirurgie lourde et de maintenir leurs compétences, alors que l’établissement se tourne de plus en plus vers l’ambulatoire.
Mises à disposition de temps médical entre le CHITS et le CHH en 2018
Disciplines Du CHH vers le CHITS Du CHITS vers le CHH
Discipline Nombre
de praticiens
Quotité mise à disposition en nombre de
jours par semaine
Nombre de praticiens
Quotité mise à disposition en nombre
de jours par semaine
Imagerie 5 4,5 1 4
Laboratoire 2 10
Urgences 1 2,5
Anesthésie 7 Permanence des soins
(PDS)
Réanimation Équipe Non précisée
Chirurgie viscérale 2 3,5 4 2,25
Chirurgie orthopédie
traumatologie 2 2,5
Chirurgie ORL et ORL 2 1
Ophtalmologie 3 6
Gynéco-obstétrique et
obstétrique 2 3
Médecine interne 2 0,5
Psychiatrie 2 1
Hygiène 1 1
Nutrition 1 1
Algologie 1 1,5
TOTAL 14 24 24 + équipe
réanimation
20,25 + PDS anesthésie + interventions équipe
réanimation Source : CRC à partir des conventions de mise à disposition.
26 En réanimation et en anesthésie, les quotités de temps mis à disposition ne peuvent être appréciées à la lecture des conventions qui font état de mise à disposition de médecins réanimateurs pour participer au fonctionnement
Il n’y a eu aucune présence de praticiens de réanimation au CHH en 2018 et en 2019.
Les anesthésistes ne sont pas intervenus en journée mais ont participé à la permanence des soins en réalisant près de 23 % des plages en 2018 et 18 % en 2019.
Enfin, dans le domaine de la permanence des soins, des lignes de garde et d’astreinte communes ont été mises en place (endoscopie, ophtalmologie, ORL, chirurgie).
Il semble donc que les deux établissements trouvent avantage à ces mutualisations sur le plan organisationnel dans l’activité quotidienne mais également en période de permanence des soins.
L’évaluation des conséquences financières globales de ces mises à disposition de praticiens pour les deux établissements n’a cependant pas été réalisée. Le CHITS récupère pourtant une grande partie de l’activité la plus rémunératrice du CHH (la chirurgie lourde) et se met en situation, sinon d’atteindre, du moins de se rapprocher des objectifs définis en matière de chirurgie ambulatoire en comptabilisant ensemble l’activité ambulatoire du CHH et du CHITS (cf. infra).
2.3.1.2 Une intégration plus avancée dans le domaine non médical
Les coopérations sont nombreuses et souvent poussées dans le secteur non médical et notamment les fonctions support.
La direction commune de l’hôtellerie, de la logistique et de la sécurité
La direction commune de l’hôtellerie, de la logistique et de la sécurité est ainsi largement intégrée tant sur le plan administratif qu’organisationnel. Si seul l’encadrement est concerné dans certains services (service de sécurité incendie - sécurité des biens et des personnes ou service chargé de la gestion de l’ensemble des activités hôtelières et logistiques), le plus souvent l’intégralité des services (service biomédical, reprographie, fonction courrier…) et des agents qui les composent sont mutualisés.
Les activités de commande, liquidation, mais aussi la gestion des ressources humaines de la direction, sont centralisées sur le CHITS depuis 2018. Interviennent ainsi sur le CHITS et sur le CHH :
- le service des prestations hôtelières (gestion des prestations générales, logistiques et hôtelières, ainsi que des investissements hôteliers et logistiques) ;
- le service des approvisionnements, la gestion des produits et fournitures gérés en hors stock (commandes, réception, liquidation et mandatement) ainsi que la liquidation et le mandatement pour les produits gérés en stock par le magasin général ;
- le poste de référents achats qui assure l’interaction entre la direction des achats de territoire et les services du CHITS et du CHH pour les questions relatives aux achats et aux marchés publics.
Cette organisation intégrée se trouve néanmoins alourdie par l’existence de deux logiciels de gestion économique issus de chaque établissement.
Les fonctions logistiques ont également fait l’objet de nombreuses mutualisations dans des secteurs tels que le magasin central, la reprographie, le courrier, la fonction transport (transports logistiques (produits du magasin, repas, laboratoire), entretien et maintenance des véhicules). De même, la blanchisserie et la restauration (cf. infra) sont mutualisées dans le cadre spécifique de groupements de coopération sanitaire.
Dans certains cas, la reprise de l’activité du CHH par le CHITS a pu être réalisée sans accroître l’effectif toulonnais (reprographie, fonction courrier). Il existait donc des marges d’amélioration de la productivité qui ont été mises à profit.
De nouveaux rapprochements sont encore envisagés par l’établissement avec la désignation d’une référente commune pour suivre la réalisation des marchés de gestion des déchets sur les deux établissements et une mutualisation de l’accueil et du standard sont également en projet.
Enfin, le service mortuaire, qui relève également de cette direction, assure la gestion des chambres mortuaires du CHITS et du CHH (accueil des familles, présentation des corps des défunts, relations avec les sociétés de pompes funèbres).
La direction commune des services techniques et biomédical
Dans la direction commune des services techniques et biomédical, les niveaux d’intégration atteints ne sont pas identiques dans les deux services.
Sur le secteur biomédical, la mutualisation s’est faite sans grande difficulté, l’équipe de deux agents sur le CHH souffrant d’une carence en ingénierie à laquelle le CHITS pouvait répondre. Sur le secteur des services techniques, des freins subsistent à ce jour, selon l’hôpital, tenant à la taille des deux établissements, à l’effectif de l’équipe et aux modalités de travail
« historique » de chacun des services techniques (petits travaux en régie à Hyères, externalisation à Toulon). La présence d’un directeur adjoint, responsable commun des deux établissements, conduit cependant désormais à gérer les dossiers les plus importants au niveau de la direction commune. Dans le domaine des espaces verts, il n’existe pas formellement de mutualisation des équipes.
2.3.2 Des lourdeurs administratives et un défaut de suivi des coopérations dans les différents domaines
Dans le cadre d’une direction commune, l’intervention de personnels d’un établissement au sein d’un autre et la réalisation de prestations d’un établissement pour le compte d’un autre, sont nécessairement régies par un dispositif conventionnel puisque chaque établissement conserve son autonomie juridique. Les conventions organisent les modalités de coopération et prévoient les flux financiers correspondants. Plus les rapprochements et les coopérations s’accroissent, plus le nombre des conventions est important.
Celles-ci présentent comme caractéristique d’être signées par le directeur de l’établissement ou un directeur adjoint par délégation. Dans les faits, le chef d’établissement conventionne donc avec lui-même.
2.3.2.1 Les conventions de mise à disposition du personnel non médical comportent des irrégularités
La chambre a analysé les 19 conventions dans le domaine du personnel non médical (conventions en vigueur en 2018 liant d’une part le CHITS aux GCS blanchisserie et restauration et d’autre part le CHITS et le CHH, y compris dans le cadre du GHT) qui appellent plusieurs remarques.
Dix conventions sont individuelles et neuf sont des conventions générales de mise à disposition dont la mise en œuvre est très difficile à suivre : par exemple, la convention générale de mise à disposition du 13 juillet 2016 ne précise pas quels sont les agents concernés, ou encore la convention générale de mise à disposition pour des remplacements ponctuels du 22 juin 2018 qui fait référence à des métiers. Y est annexé un « ordre d’appel d’urgence » qui permet d’identifier l’agent qui va venir en appui de l’autre établissement mais ne prévoit pas l’accord de l’agent.
De nombreuses irrégularités de divers ordres peuvent en outre être relevées, elles s’ajoutent à celles évoquées supra concernant l’équipe de direction et témoignent de la difficulté pour l’établissement de suivre un corpus conventionnel d’un tel volume :
six conventions ont été signées après leur date de prise d’effet avec un décalage pouvant aller jusqu’à neuf mois voire un an pour « couvrir » notamment, de manière rétroactive, des mises à disposition intervenues avant la date de signature des conventions ;
une convention n’a jamais donné lieu à refacturation des temps de travail concernés, qu’elle prévoyait pourtant (la convention du 13 juillet 2016) ;
la mise à disposition d’une sage-femme du CHH au CHITS est effectuée à titre gracieux contrairement à ce que prévoit la réglementation27 ;
la mise à disposition d’une équipe d’ambulanciers donne lieu à un remboursement forfaitaire, ce qui contrevient aux règles de remboursement des personnels mis à disposition, qui doivent correspondre aux coûts réels. Au surplus le montant forfaitaire de 162 000 € était éloigné du coût réel au désavantage du CHITS (217 338 € au moment de la signature de la convention) et que l’écart s’est creusé (243 929 € en 2020) en l’absence d’avenant ;
l’absence de réalisation d’une évaluation annuelle de l’absentéisme des personnels mis à disposition alors que cela est prévu par la convention et donne lieu à « un financement dédié au prorata des jours d’absence des agents de ladite équipe » ;
l’absence de rapport annuel sur les mises à disposition28 ;
27 II de l’article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Le CHITS a expliqué que cette mise à disposition visait au maintien en emploi de l’agent suite à un accident de service. Elle perdure aujourd’hui à hauteur de 80 %. Dès lors que l’agent effectue un travail sur l’établissement d’accueil, le remboursement de la quotité de temps de travail doit être mis en œuvre.
28 Prévu par l’article 49-2 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986.
