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LIBEA SANTÉ
assurance
CONTRAT GROUPE
Conditions Générales
V a l a n t N o t i c e d ’ i n f o r m a t i o n
PRÉAMBULE
Le présent contrat relève d’une assurance de groupe à adhésion individuelle et facultative ayant pour objet la couverture des frais de santé.
Il assure des prestations complémentaires à celles versées par le régime d’assurance maladie obligatoire.
Il s’inscrit dans le dispositif légal et réglementaire des contrats d’assurance maladie complémentaires dits "contrats responsables" au titre de la loi n°2004-810 du 13 août 2004, en garantissant le respect de critères contractuels prédéfinis ouvrant droit au bénéfice d’avantages fiscaux et sociaux pour l’adhérent.
Ce contrat collectif est régi par :
- le Code des assurances, et notamment, les articles L. 141-1 à L. 141-6,
- la législation sociale et en particulier la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie et ses décrets d’application,
- la loi n° 89-109 du 31 décembre 1989 dite loi Evin, - la fiscalité en vigueur.
Il est par ailleurs éligible au dispositif de déductibilité de la cotisation issue de la loi n°94-126 du 11 Février 1994 dite loi MADELIN.
Le présent contrat est soumis à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue de Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09.
La loi applicable au contrat est la loi française et les échanges relatifs au contrat se font dans cette langue.
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CONTRAT GROUPE
Conditions Générales
V a l a n t N o t i c e d ’ i n f o r m a t i o n
LIBEA SANTÉ
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CONTRAT GROUPE
INTRODUCTION
Le présent contrat est souscrit par :
L’Association Médicale d’Assistance et de Prévoyance (AMAP),
Association régie par la loi du 1erjuillet 1901 dont le siège social est situé 11 rue Brunel, 75017 PARIS, représentée par son Président en exercice,
ci-après dénommée “le souscripteur”.
Auprès de LIBEA,
Société Anonyme au capital de 20 000 000 €régie par le Code des assurances, ayant son siège social Cours du Triangle - 10, rue de Valmy - 92800 PUTEAUX - représentée par son Directeur Général en exercice, ci-après dénommée “l’assureur”.
Au profit de :
De toute personne physique, active ou retraitée, membre de l’Association souscriptrice AMAP (Association Médicale d’Assistance et de Prévoyance), qui adhère au contrat pour son propre compte et/ou au bénéfice de son conjoint et de leurs enfants, fiscalement à charge.
Le souscripteur donne mandat à l’assureur pour l’exécution, en son nom, des dispositions prévues aux articles L. 141-2 à L. 141-4 du Code des assurances.
Le présent contrat prend effet le 1erseptembre 2009 et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1erjanvier de chaque année.
Conditions Générales
V a l a n t N o t i c e d ’ i n f o r m a t i o n
TITRE I - LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT ...P 6 ARTICLE 1
L’objet du contrat ... p 6 ARTICLE 2
Les personnes assurées ... p 6 ARTICLE 3
Les conditions et les formalités à l’adhésion individuelle ... p 6 ARTICLE 4
La prise d’effet et la durée de l’adhésion individuelle ... p 7 ARTICLE 5
Les déclarations et les modifications en cours de contrat... p 7 ARTICLE 6
Les sanctions en cas de fausse déclaration à l’adhésion et/ou en cours de contrat ... p 7 ARTICLE 7
Le champ territorial des garanties ... p 7 ARTICLE 8
La cotisation ... p 8 ARTICLE 9
La résiliation/cessation de l’adhésion individuelle ... p 9 ARTICLE 10
La subrogation ... p 9 ARTICLE 11
La prescription ... p 9 ARTICLE 12
La garantie des droits de l’adhérent ... p 10 TITRE II - LES RÈGLES COMMUNES DE FONCTIONNEMENT DES CINQ FORMULES
DE GARANTIES ...P 11 ARTICLE 13
Le parcours de soins coordonné : principes généraux du contrat “responsable” ... p 11 ARTICLE 14
Les bases de calcul des remboursements : principes applicables ... p 11 ARTICLE 15
Les prestations garanties : règles de remboursement par poste de dépenses ... p 11 ARTICLE 16
Les limitations de garanties ... p 14 TITRE III - LA MISE EN ŒUVRE DES GARANTIES ET LES MODALITÉS PRATIQUES
DES REMBOURSEMENTS ...P 15 ARTICLE 17
Entrée en vigueur des garanties ... p 15 ARTICLE 18
Les conditions de remboursement : la télétransmission ... p 15 ARTICLE 19
La prise en charge hospitalière ... p 15 ARTICLE 20
Le tiers payant ... p 15
TITRE IV - LES GARANTIES ET SERVICES COMPLÉMENTAIRES ...P 15 ARTICLE 21
La garantie Confort hospitalisation ... p 15 ARTICLE 22
Les services LIBEA Assistance Santé ... p 16 TITRE V - LES DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AU CONTRAT GROUPE SOUSCRIT
PAR L’ASSOCIATION AMAP ... P 20 ARTICLE 23
Les statuts de l’association souscriptrice ... p 20 ARTICLE 24
Le mandat spécial de gestion et d’information donné par l’association
souscriptrice à l’assureur ... p 20 ANNEXE 1
Quelques mots clés ... p 21 ANNEXE 2
Articles 2240 à 2246 du Code civil ... p 22
Sommaire
L’OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat a pour objet de garantir aux personnes assurées définies à l’Article 2, le remboursement de tout ou partie de la fraction des frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques, laissée à la charge de l’assuré social, en complément du régime social obligatoire.
L’adhérent a le choix entre cinq formules de garanties offrant des prestations et des niveaux de rembourse- ment différents :
• "Générique",
• "Générique Plus Renfort Hospitalisation",
• "Confort",
• "Optimum",
• "Premium".
Les remboursements sont effectués dans le cadre des dispositions de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et ses décrets d’application relatifs aux contrats dits responsables.
Ces contrats intègrent les engagements obligatoires des assureurs vis-à-vis des assurés qui respectent le parcours de soins coordonné.
Dans ce cadre et en application du dispositif légal et réglementaire prévu aux articles L. 871-1, R. 871-1 et L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas garanties :
toute part laissée obligatoirement à la charge de l’assuré par son régime social obligatoire si celui-ci ne respecte pas le parcours de soins coordonné, la participation forfaitaire de l’assuré social (1 €au 01/01/2013), non remboursable, applicable à tout acte et consultation médicale,
la franchise applicable pour les médicaments (0,50 €par boîte de médicament au 01/10/2013), pour les actes effectués par les auxiliaires médicaux (0,50 €par acte au 01/01/2013), pour les transports (2 €par transport au 01/01/2013).
En contrepartie d’avantages fiscaux et sociaux pour l’adhérent, l’assureur s’engage, en application de la réglementation en vigueur (article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale) :
au remboursement d’une participation minimum des consultations et des prescriptions du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins (médicaments, frais d’analyses et de laboratoire), à la couverture d’au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires fixées par arrêté ministériel du 08/06/2006 (article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale).
Les remboursements de la fraction des frais médi- caux, chirurgicaux et pharmaceutiques laissée à la charge de l’adhérent par la Sécurité sociale et éven- tuellement par tout autre régime, quelle que soit sa nature, sont effectués sans qu’au total, l’assuré puisse recevoir une somme supérieure au montant de ses débours réels.
LES PERSONNES ASSURÉES
Les personnes assurées, désignées par l’adhérent, figurent aux conditions particulières du contrat et sur les avenants établis postérieurement.
Peuvent seuls être désignés : l’adhérent,
son conjoint ou cosignataire d’un PACS,
leurs enfants à charge, au sens fiscal du terme, jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 25èmeanni- versaire.
En tout état de cause, les personnes assurées doivent être rattachées au régime social obligatoire français.
LES CONDITIONS ET LES FORMALITÉS À L’ADHÉSION INDIVIDUELLE
A - La limite d’âge
La limite d’âge à l’adhésion est fixée à la veille du 70ème anniversaire pour l’adhérent et/ou son conjoint, ou cosignataire d’un PACS.
B - Les formalités
Pour bénéficier du présent contrat, l’adhérent complète une demande d’adhésion sur le site internet de l'assureur, sur laquelle il indique les noms, prénoms et date de naissance des membres de sa famille qu’il souhaite assurer, son domicile et sa situation professionnelle.
Aucune déclaration médicale ayant trait à l’état de santé des assurés n’est exigée.
L’adhérent joint obligatoirement les pièces suivantes à sa demande d’adhésion :
une copie de l’attestation délivrée par son régime obligatoire sur laquelle figurent chacun des assurés enregistrés au sein de la carte vitale,
un justificatif indiquant qu’il est à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d’assurance maladie et de vieillesse pour les adhérents optant pour le dispositif Madelin, un relevé d’identité bancaire.
C - Le choix de la formule de garanties
L’adhérent doit choisir pour lui-même et les autres assurés entre cinq formules :
• "Générique",
• "Générique Plus Renfort Hospitalisation",
• "Confort",
• "Optimum",
• "Premium".
Pour une même adhésion, l’adhérent ne peut choisir qu’une seule formule.
ART 3 ART 2 ART 1
TITRE I - LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT
LA PRISE D’EFFET ET LA DURÉE DE L’ADHÉSION INDIVIDUELLE
L’adhésion individuelle prend effet à la date mentionnée sur les conditions particulières sous condition suspensive du paiement de la première cotisation.
Les garanties sont acquises pour une durée initiale courant jusqu’au 31 décembre de l’année considérée, sous réserve de l’application des délais d’attente prévus à l’Article 17.
L’adhésion individuelle se renouvelle ensuite par tacite reconductionle 1erjanvier de chaque année, sauf résiliation dans les conditions prévues à l’Article 9.
La durée de l’adhésion a un caractère viager, tant pour l’adhérent que pour son conjoint ou cosignataire d’un PACS sauf pour la garantie "Confort hospitalisation"
(Cf. Article 21).
LES DÉCLARATIONS ET LES MODIFICATIONS EN COURS DE CONTRAT
A - Inscription de nouveaux assurés
A tout moment, en cours de contrat, l’adhérent peut demander l’inscription de nouveaux assurés.
A cette fin, il adresse à l’assureur :
une nouvelle demande d’adhésion via le site internet de l’assureur. Cette demande peut également être formulée sur lettre simple, par fax ou encore par téléphone ;
une copie de l’attestation délivrée par le régime obligatoire sur laquelle figurent les nouveaux assurés enregistrés au sein de la carte vitale.
Cas particulier de l’enfant nouveau-né :
Sur présentation de l’acte de naissance adressé dans un délai maximum de trois mois par l’adhérent, l’enfant nouveau-né peut bénéficier des garanties dès le jour de sa naissance, à condition que l’adhérent soit assuré depuis au moins trois mois.
Toute nouvelle inscription fait l’objet d’un avenant et prend effet selon les dispositions prévues à l’Article 4.
B - Suppression d’un ou plusieurs assurés
Chaque année, l’adhérent peut demander la suppression d’un ou plusieurs assuré(s), avec un préavis de deux moisavant l’échéance annuelle du 1erjanvier, sous réserve des exceptions prévues au paragraphe D du présent Article relatives à la
“modification des risques”.
Toute suppression fait l’objet d’un avenant avec pour date de suppression des garanties le 31 décembre de l’année en cours.
C - Changement de la formule de garanties
Chaque année, l’adhérent peut modifier la formule de garanties retenue pour lui-même et les autres personnes assurées ou supprimer une option.
Il doit effectuer sa demande par lettre recommandée au moins trois moisavant l’échéance annuelle du 1erjanvier.
Le passage d’une formule de garanties à une formule supérieure n’est possible que jusqu’à la veille du 70ème anniversaire de l’adhérent.
Tout changement de formule de garanties fait l’objet d’un avenant avec une prise d’effet le 1erjanvier de l’année suivante.
D - Modification des risques
En cours de contrat, l’adhérent est tenu de déclarer les modifications ou circonstances nouvelles affectant ses déclarations à l’adhésion ou lors de l’inscription d’un nouvel assuré dans un délai de 15 jours à compter de la connaissance des événements suivants :
modification de la situation professionnelle, cessation d'activité professionnelle avant l'âge de la retraite,
changement de régime social d’un ou des assurés, divorce,
souscription de garanties de même nature auprès d’un autre assureur.
En fonction de ces modifications, l’assureur se réserve la possibilité d’adapter sa couverture à la nouvelle situation présentée.
LES SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DÉCLARATION À L’ADHÉSION ET/OU EN COURS DE CONTRAT
Toute réticence, déclaration intentionnelle fausse, omission ou déclaration inexacte de l’adhérent entraîne pour celui-ci ainsi que pour les assurés affiliés, l’application selon les cas des sanctions prévues aux articles L. 113-8 (nullité du contrat) et L. 113-9 (réduction proportionnelle) du Code des assurances, dès lors que celles-ci ont eu une influence sur l’appréciation des risques par l’assureur.
La cotisation de l’année est dans ce cas conservée par l’assureur à titre d’indemnité.
LE CHAMP TERRITORIAL DES GARANTIES
Les garanties s’exercent en France Métropolitaine.
Pour les Départements et Régions d’Outre-Mer, les effets du contrat sont subordonnés à un accord spécifique de l’assureur pour toute demande d’adhésion.
ART 4
ART 5
ART 6
ART 7
A l’étranger (y compris les Départements et Régions d’Outre-Mer), les garanties ne sont acquises qu’à l’occasion de séjours n’excédant pas trois mois consé- cutifs. Pour tout séjour dépassant ce délai, l’adhérent doit saisir au préalable l’assureur qui statuera.
Les garanties s’étendent aux accidents survenus et aux maladies contractées à l’étranger lorsque le régime social obligatoire français de l’adhérent ou des assurés intervient.
Le paiement des cotisations et le règlement des prestations sont toujours effectués en euros et sur le territoire français.
Les frontaliers qui exercent leur activité profession- nelle en France métropolitaine, mais qui résident de façon stable et durable au sein de l’Union euro- péenne peuvent bénéficier des garanties prévues par le contrat, pour les soins effectués sur le terri- toire français métropolitain, dès lors qu’ils cotisent légalement à la Sécurité sociale française.
LA COTISATION
A - Calcul de la cotisation
La cotisation est calculée en fonction du tarif en vigueur au jour de la date d’effet de l’adhésion ou au jour de la date d’effet de tout avenant de modification.
Elle est fixée en tenant compte :
• de la formule de garanties choisie par l’adhérent,
• de la garantie "Confort Hospitalisation"choisie en option pour les formules "Générique", "Confort"
et "Optimum",
• de l’âge atteint par chaque assuré (adhérent et/ou conjoint) à la date d’effet de l’adhésion ou de l’avenant de modification, puis tous les 1erjanvier suivants,
• du nombre d’enfants assurés avec cotisation forfaitaire pour chacun d’entre eux,
• du régime obligatoire de l’adhérent,
• d’un coefficient de pondération par département.
En cas d’adhésion en cours d’année, la cotisation est calculée au prorata temporis du nombre de jours restant à courir entre la date de prise d’effet du contrat et le 31 décembre de l’année considérée.
B - Evolution et revalorisation de la cotisation 1 - L’évolution automatique de la cotisation La cotisation évolue automatiquement chaque 1er janvier en fonction de l’âge atteint par l’adhérent et/ou son conjoint ou cosignataire d’un PACS.
2 - Revalorisation des cotisations du groupe assuré Les cotisations sont actualisées au 1er janvier de chaque année, indépendamment des changements d’âge et ce, en fonction :
• de l’évolution des résultats techniques par dépar- tement,
• de l’évolution nationale du coût des dépenses de santé,
• en cas de modification des bases de remboursement et/ou des taux de remboursement du régime obligatoire,
• de l’évolution de la composition démographique du groupe assuré,
• des résultats techniques du groupe assuré,
• de l’évolution des conditions de réassurance.
Les ajustements à intervenir sont arrêtés d’un commun accord entre le souscripteur et l’assureur et sont applicables à l’ensemble des adhérents, conformément aux dispositions du Titre V, relatif au fonctionnement du contrat groupe.
C - Paiement de la cotisation individuelle 1 - Modalités de paiement de la cotisation
La cotisation individuelle est payable annuellement à l’adhésion et à chaque échéance annuelle du 1er janvier, au siège social de l’assureur ou au domicile du mandataire désigné par lui à cet effet.
Elle est payable uniquement par prélèvement automatique et peut faire l’objet d’un fractionnement à la demande de l’adhérent (semestriel, trimestriel ou mensuel).
2 - Conséquences du non paiement de la cotisation (Articles L. 141-3 et L. 113-3 du Code des assurances) Lorsqu’une cotisation ou une fraction de cotisation n’est pas payée dans les 10 jours de son échéance, l’assureur adresse à l’adhérent une lettre de rappel puis une lettre recommandée de mise en demeure par laquelle il l’informe qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement à l’assureur ou au mandataire désigné par lui de la cotisation ou de la fraction de cotisation échue ainsi que des cotisa- tions éventuellement venues à échéance au cours dudit délai, entraîne la résiliation du contrat.
Par ailleurs, l’assureur se réserve le droit de poursuivre l’exécution des primes impayées en justice.
Même en cas de résiliation pour non paiement de primes, la cotisation annuelle reste due dans son intégralité par l’adhérent.
D - Réduction de la cotisation individuelle par l’assureur : l’aide à l’acquisition de la complé- mentaire santé
La cotisation du contrat peut faire l’objet d’une aide au profit de l’adhérent destinée à l’acquisition de sa couverture d’assurance maladie complémen- taire, dans des conditions de plafonds de ressources définies par la réglementation en vigueur.
ART 8
Cette aide est appréciée par la Caisse d’Assurance Maladie dont relève l’adhérent. Elle lui est accordée pour une année et est éventuellement reconduite sur décision expresse.
L’aide se traduit ainsi par une réduction de la cotisation annuelle.
Pour bénéficier de la réduction de sa cotisation, l’adhérent doit adresser à l’assureur le justificatif de l’accord de sa Caisse d’Assurance Maladie dans un délai maximum de 6 mois après sa délivrance.
E - Déductibilité fiscale de la cotisation
La cotisation du contrat peut être déduite fiscalement dans les limites prévues par le dispositif Madelin (Article 154 bis II du Code Général des Impôts).
Cette déductibilité est possible pour l’adhérent :
• relevant pour son activité professionnelle des BNC (bénéfices non commerciaux),
• gérant majoritaire relevant au titre des revenus professionnels de l’article 62 du Code Général des Impôts,
• relevant pour son activité professionnelle des BIC (Bénéfices industriels et commerciaux).
LA RÉSILIATION/CESSATION DE L’ADHÉSION INDIVIDUELLE
L’adhésion individuelle cesse dans les cas et conditions ci-après :
A - Résiliation par l’adhérent
1- Au 31 décembre de chaque année avec un préavis d’un mois,
2- Dans le cas où l’assureur a résilié après sinistre un autre contrat de l’adhérent (article R.113-10 du Code des assurances),
3- En cas de disparition du risque à la suite d’un changement de situation matrimoniale, familiale ou professionnelle.
B - Résiliation par l’assureur
1 - En cas de non paiement des cotisations (article L. 141-3 du Code des assurances), l’assureur se réservant le droit de poursuivre l’exécution des primes impayées en justice (Article L. 113-3 du Code des assurances) (Cf. article 8).
2 - En cas de fausse déclaration lors de l’adhésion ou constatée à l’occasion d’une demande de remboursement (Cf. article 6).
C - Principes généraux
Dans tous les cas de cessations en cours d’année et dès formulation de sa demande, l’adhérent s’engage à retourner à l’assureur le document relatif au tiers payant pharmaceutique.
A défaut de cette transmission, la résiliation ne peut prendre effet qu’au terme de l’échéance annuelle en cours sans remboursement d’un prorata de cotisation.
Dans les cas de résiliations prévus aux paragraphes A-2 et 3 ci-avant, l’assureur rembourse le prorata de cotisation courant de la résiliation au 31 décembre.
Lorsque l’adhérent a la faculté de résilier son adhésion, il peut le faire à son choix, soit par lettre recom- mandée, soit par une déclaration faite contre récipissé au Siège de l’assureur.
La résiliation par l’assureur est notifiée par lettre recommandée, adressée au dernier domicile connu de l’adhérent.
Dans tous les cas de résiliation, les délais commencent à courir à compter de la date d’envoi de la lettre recommandée de la partie intéressée.
D - L’adhésion cesse de plein droit en cas de perte par l’adhérent de sa qualité de membre de l’association souscriptrice.
Dans ce cas, la cessation prend effet dans un délai de trois moissuivant la date de survenance de l’événement.
L'assureur rembourse le prorata de cotisation courant de la cessation au 31 décembre.
LA SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l’article L. 131-2 alinéa 2 du Code des assurances, l’assureur est subrogé dans les droits et actions de l’adhérent contre tout tiers responsable du sinistre pour le remboursement des frais médicaux qu’il a versés liés à cet événement.
LA PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance, y compris les prestations d'assistance, sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ;
- en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Conformément à l’article L. 114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre et par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription suivantes :
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil),
ART 9
ART 10
ART 11
- la demande en justice (articles 2241 à 2443 du Code civil),
- un acte d'exécution forcée (articles 2244 à 2446 Code civil).
Le texte intégral de ces articles figure en annexe.
L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.
LA GARANTIE DES DROITS DE L’ADHÉRENT Réclamation
Toute réclamation doit être adressée à : LIBEA - Service Qualité 10, cours du Triangle de l’Arche
TSA 20800 92919 La Défense Cedex
Si le litige persiste, le médiateur désigné par la profession pourra être saisi. Nous vous adresserons alors, sur simple demande de votre part, les modalités de sa saisine.
Droit d’accès et de rectification des fichiers Conformément à la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 06/01/1978 modifiée, l’assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figure sur tout fichier à l’usage de l’assureur, des réassureurs et de ses partenaires.
Ces droits pouvant être exercés à l’adresse suivante : LIBEA - 10 Cours du Triangle de l’Arche - TSA 20800 - 92919 La Défense Cedex.
Les données nominatives recueillies par la société LIBEA auprès du client sont nécessaires à la gestion des contrats et à l’exécution des services souscrits.
A ce titre, l’assuré est informé que la société LIBEA communiquera des données le concernant à ses prestataires, mandataires et réassureurs pour les besoins des contrats.
Par ailleurs et sauf opposition du client, ces données pourront être communiquées par la société LIBEA aux autres sociétés du Groupe MACSF, ainsi qu’à ses partenaires, à des fins de prospection commerciale.
Renonciation
L’adhérent peut renoncer au contrat lorsque celui-ci a été conclu dans les conditions d’une vente à distance (article L. 112-2-1 du Code des assurances) ou lors d’une opération de démarchage (article L. 112-9 du Code des assurances) pendant 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la réception des conditions géné- rales et particulières pour la vente à distance ou du jour de la conclusion du contrat en cas de démarchage.
Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à Monsieur le Directeur de LIBEA à l’adresse suivante : LIBEA 10, cours du Triangle de l’Arche, TSA 20800, 92919 La Défense Cedex.
Modèle de lettre recommandée avec AR : Monsieur le Directeur,
Je soussigné(e) ………, domiciliée(e)
………, prie la société LIBEA de bien vouloir considérer qu’à dater de ce jour, je désire renoncer à la police n°……… souscrite auprès de votre société. Vous voudrez bien, en conséquence, effectuer dans le délai requis la restitution de l’intégralité des sommes versées.
Fait à ………, le ………...
Signature de l’assuré
La renonciation entraîne la restitution par l’assureur, de l’intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée.
Au terme de ce délai, les sommes non restituées produisent de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis à l’expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal.
ART 12
LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ : LES PRINCIPES GÉNÉRAUX DU CONTRAT
“RESPONSABLE”
Les garanties du présent contrat “responsable”
tiennent obligatoirement compte dans leurs modalités de remboursements du respect par l’assuré du parcours de soins coordonné, tel que défini par les dispositions légales et réglementaires suivantes. Les éventuelles évolutions de ces dispositions seront automatiquement intégrées au contrat de l'assuré.
A - Prises en charge minimales par l’assureur prévues par la loi
L’assuré bénéficie de garanties “plancher” dès lors qu’il respecte le parcours de soins coordonné. Dans ce cas de figure, l’assureur garantit dans le temps les pourcentages de prise en charge minimums prévus à l’Article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
B - Limitations obligatoires liées au non-respect du parcours de soins coordonné
Ne peuvent être prises en charge par l’assureur complémentaire, en application de l’article R. 871-1 et L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, et sous réserve des dérogations réglementaires :
1 - Toute majoration de la participation de l’assuré (ticket modérateur) appliquée par le régime obligatoire (hors cas d’exonération prévus par la législation en vigueur) lors du remboursement de l’acte ou de la prestation de soins liée aux cas d'application immédiate :
• l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie obligatoire
• ou a consulté un médecin sans la coordination médicale de son médecin traitant.
2 - La fraction de dépassement d’honoraires médicaux liée au non-respect du parcours de soins sur les actes cliniques et techniques, tels qu’autorisés au sein de la convention médicale nationale et ce, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
3 - La participation forfaitaire de l’assuré social, non remboursable, applicable à tout acte et consul- tation médicale ainsi que la franchise applicable par boîte de médicament, par acte effectué par un auxiliaire médical et par transport.
LES BASES DE CALCUL DES REMBOURSE- MENTS : PRINCIPES APPLICABLES
Seules les dépenses engagées pendant la période de garantie peuvent être indemnisées.
Les remboursements qui prennent en compte le respect du parcours de soins coordonné par l’assurés’effectuent :
• dans la limite des débours réels,
• en fonction de la formule de garanties choisie par l’adhérent pour lui-même et les membres de sa famille inscrits au jour de la date des soins.
selon les postes de dépenses, les remboursements sont exprimés :
• en pourcentage du tarif de base de remboursement du régime obligatoire. Ils tiennent compte du remboursement préalable du régime obligatoire.
Il s’agit du tarif officiel de la Sécurité sociale sur lequel est appliqué le taux de remboursement du régime d’assurance maladie obligatoire :
- tarifs de convention ou d’autorité pour les actes cliniques médicaux et paramédicaux,
- tarifs de responsabilité ou d’autorité pour les séjours hospitaliers, les frais de transport ou tout autre participation fixée par la réglementation en vigueur,
- tarifs forfaitaires de responsabilité ou prix limite de vente fixé réglementairement pour la pharmacie.
• sur la base de forfaits annuels par assuré.
Pour les forfaits, la fraction non utilisée par assuré au cours d’une année n’est pas reportable.
Les taux de remboursement ainsi que les forfaits varient selon la formule de garanties choisie par l’adhérent pour lui-même et les membres de sa famille. Ils ne peuvent excéder les frais réels exposés et tiennent compte des remboursements du régime d’assurance maladie obligatoire et de tout éventuel organisme d’assurance complé- mentaire.
Quelle que soit la date des remboursements, c’est la date effective des soins intervenus qui est prise en compte pour la mise en œuvre des garanties.
LES PRESTATIONS GARANTIES :
RÈGLES DE REMBOURSEMENTS PAR POSTE DE DÉPENSES
A - Les frais hospitaliers
L’assureur rembourse les dépenses de santé laissées à la charge de l’assuré au titre d’un séjour, en pourcen- tage du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale, après déduction du remboursement pris en charge par le régime d’assurance maladie obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
Ces dépenses recouvrent :
1 - Les frais de séjour hospitaliers dans un établisse- ment de soins public ou privé
Ils comprennent notamment : les frais d’hébergement, d’accueil (prix de journée), frais de salle d’opération, les frais de soins, les frais de transport du malade,
ART 13
ART 14
ART 15
TITRE II - LES RÈGLES COMMUNES DE FONCTIONNEMENT DES CINQ FORMULES DE GARANTIES
les forfaits, les médicaments ainsi que toute autre prestation entrant dans la tarification officielle de la Sécurité sociale.
2 - Les prestations hospitalières à caractère forfaitaire
• Le forfait journalier hospitalier
Il est intégralement remboursé pour toute la durée de l’hospitalisation effective de l’assuré sauf pour : - les séjours en établissement ou unité psychiatrique qui font l’objet d’une prise en charge limitée dans le temps,
- les séjours en maison de repos et de convalescence pour les formules "Générique", "Générique Plus Renfort Hospitalisation"et "Confort".
Pour ce dernier poste de dépenses, les formules
"Optimum"et "Premium"prévoient une prise en charge limitée dans le temps.
• La chambre particulière
Le supplément pour la chambre particulière est pris en charge dans le cadre d’un plafond fixé au tableau des garanties indiqué dans les conditions particulières.
En cas d’hospitalisation en établissement ou unité psychiatrique ou de séjour en maison de repos et de convalescence la prise en charge de la chambre particulière fait l’objet de règles spécifiques prévues aux 3 et 4 ci-après.
• Le lit d’accompagnant
Ce poste est pris en charge dans le cadre d’un forfait fixé au tableau des garanties indiqué dans les condi- tions particulières en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans assuré au contrat pendant un délai maximum de 10 jours par hospitalisation.
Ce poste de dépense n’est pas pris en charge au titre de la formule "Générique".
3 - Cas particulier de l’hospitalisation en établisse- ment ou unité psychiatrique
Celle-ci donne lieu à la prise en charge dans la limite maximum de 90 jours par assuré et par année civile :
• des frais de séjour à hauteur de 100 % ou 250 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale selon la formule choisie par l’adhérent, sous déduction du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
• du forfait journalier et de la chambre particulière.
4 - Cas particulier des séjours hospitaliers en maison de repos et de convalescence
Ils sont garantis dans les formules "Optimum" et
"Premium".
Il s’agit des séjours hospitaliers en maison de repos et de convalescence ayant fait l’objet d’un accord préalable de la Sécurité sociale.
Ils donnent lieu à une prise en charge dans la limite d’un séjour de 30 jours maximum par assuré et par année civile :
• des frais de séjour à hauteur de 100 % ou 150 % du
tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale selon la formule choisie par l’adhérent, sous déduction du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
• du forfait journalier et de la chambre particulière.
5 - L’hospitalisation à domicile
Elle est prise en charge à hauteur de 100 % ou 150 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale selon la formule choisie par l’adhérent, sous déduction du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
6 - Les cures avec hospitalisation
Il s’agit des cures avec hospitalisation ayant fait l’objet d’un accord préalable de la Sécurité sociale.
Ce poste de dépenses n’est pas pris en charge au titre des formule "Générique"et "Générique Plus Renfort Hospitalisation".
Il donne lieu à une prise en charge :
• des frais d’hospitalisation (hors frais de transport) à hauteur de 100 % du tarif de base de rembour- sement de la Sécurité sociale, déduction faite du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
• du forfait journalier et de la chambre particulière.
B - Les honoraires et actes médicaux - Le matériel médical - Les frais de transport
Les dépenses engagées sont prises en charge en fonction d’un pourcentage appliqué au tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale diminué des remboursements effectifs et en fonction de la formule de garanties choisie.
Ce pourcentage n’est jamais inférieur à 100 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du remboursement du régime obliga- toire et de tout éventuel organisme complémentaire dans le cadre du respect du parcours de soins, sous réserve de la participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré par l’Assurance Maladie Obligatoire et des franchises prévues à l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale.
1 - Les honoraires et actes médicaux Ce sont :
• les frais de médecine générale et spécialisée : consultations, visites à domicile, frais de déplace- ment, majorations de coordination, soins externes et actes de soins admis par la Sécurité sociale au titre de ses remboursements,
• les honoraires de sage-femme,
• les honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste,
• les actes de radiologie, d’imagerie et d’échographie,
• les actes de prélèvements et d’analyses effectués en laboratoire,
• les actes dispensés en ville par les infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures et podologues.
Les prestations sont garanties, qu’il s’agisse de consultations de ville ou en établissements de soins dans le cadre d’une activité privée.
2 - L’appareillage
Ce sont les frais liés au matériel d’orthopédie, aux appareillages et aux prothèses auditives.
3 - Les frais de transport
Ce sont les frais liés au transport du malade.
Principes généraux
• Les volets de remboursements ou de facturation de l’organisme d’assurance maladie obligatoire font obligatoirement foi du respect ou non du parcours de soins sans contestation directe possible de l’assuré auprès de l’assureur complémentaire et lui servent de base lors de son propre remboursement.
• L’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit, dans les limites et conditions prévues par cet article, une participation forfaitaire de l’assuré pour tout acte ou consultation médicale hors hospitalisation et les actes de radiologie et de biologie (hors prélèvement) ainsi qu’une franchise applicable pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé (médicaments, actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé [à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation]
et transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi [à l'exception des transports d'urgence]).
La participation forfaitaire ou la franchise est déduite du remboursement de l’assureur dès lors qu’elle figure sur le volet de remboursement de l’organisme social obligatoire.
Les plafonds annuels et journaliers des participations forfaitaires et des franchises sont fixés par décret.
C - La pharmacie
Pour la pharmacie, quelle que soit la formule de garanties choisie, le pourcentage de rembour- sement est de 100 % du tarif de base de rembour- sement de la Sécurité sociale sous déduction du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire, sous réserve de la franchise prévue à l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale (Cf article 1).
D - Les prestations et forfaits spécifiques
Ils varient selon la formule de garanties choisie par l’adhérent et concernent les postes de dépenses suivants.
1 - Les frais d’optique
a - Les montures, les verres ou lentilles remboursées par le régime obligatoire
Ils sont remboursés dans la limite des débours réels à concurrence :
• de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale après déduction du rembourse- ment du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complémentaire.
Majorés :
• d’un forfait annuel par assuré prévu au tableau des garanties variant selon le degré de correction optique et figurant sur la grille prévue au tableau des garanties indiqué dans les conditions particulières.
b - Le forfait chirurgie réfractive
Les dépenses liées à la chirurgie réfractive pour le traitement de la myopie non remboursables par le régime obligatoire sont prises en charge dans la limite d’un forfait annuel par assuré prévu au tableau des garanties indiqué dans les conditions particulières.
Les formules "Générique"et "Générique Plus Renfort Hospitalisation"ne prévoient pas le versement de forfait.
c - Le forfait lentilles non remboursé par le régime obligatoire
Les lentilles non remboursables sont prises en charge dans la limite d’un forfait annuel par assuré.
Les formules "Générique" et "Générique Plus Renfort Hospitalisation"ne prévoient pas le versement de forfait.
2- Les frais dentaires
Ils sont remboursés dans la limite des débours réels : a) Pour les soins, à concurrence du pourcentage figurant au tableau des garanties appliqué au tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale après déduction du remboursement du régime obligatoire et de tout éventuel organisme complé- mentaire.
b) Pour les prothèses, l’orthodontie et les implants, dans la limite d’une enveloppe globale annuelle par assuré figurant au tableau des garanties indiqué dans les conditions particulières.
Au sein de cette enveloppe globale :
• les implantssont remboursés à hauteur d’un forfait annuel maximum par assuré.
Les formules "Générique" et "Générique Plus Renfort Hospitalisation" ne prévoient pas le versement du forfait implants.
• les prothèses et l’orthodontiesont remboursées à hauteur d’un pourcentage appliqué sur le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale, variable en fonction de la formule de garanties choisie.
3- Les forfaits spécifiques
Ils sont remboursés à hauteur d’un forfait annuel par assuré dont le montant figure au sein du tableau des garanties en fonction de la formule de garanties choisie.
a. Forfaits “spécial femme”
Ils concernent :
• la prime de maternité: elle est versée uniquement à l’assurée après la fin du délai d’attente, sur présentation d’un extrait d’acte de naissance ou d’adoption de l’enfant.
Elle est doublée en cas d’adoption ou de naissance multiple.
• La contraception: il s’agit, par exemple, des pilules contraceptives, des traitements oestro progestatifs, des implants contraceptifs.
Les formules "Générique"et "Générique Plus Renfort Hospitalisation"ne prévoient pas le versement de forfait contraception.
b. Forfaits prévention
Les formules "Confort", "Optimum"et "Premium"
garantissent les forfaits suivants :
• le forfait spécial enfant: la consultation diagnostic en diététique pour l’enfant assuré de moins de 12 ans,
• le sevrage tabagique.
Les formules "Générique", "Générique Plus Renfort Hospitalisation", "Confort", "Optimum"et "Premium"
garantissent le forfait suivant :
• les vaccins non remboursables et le traitement antipaludéen.
La formule "Générique Plus Renfort Hospitalisation"
garantit le forfait suivant :
• le sevrage tabagique.
La formule "Premium"garantit le forfait suivant :
• dépistage du cancer colorectal (test septine9).
4- Les prestations de prévention
a - Actes de prévention en application de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale et fixés par arrêté.
Conformément au dispositif relatif aux contrats
“Responsables”, le présent contrat garantit à chaque assuré, quelle que soit la formule choisie, la prise en charge totale du ticket modérateur d’au moins deux actes de prévention considérés comme prioritaires et fixés au sein de la liste ministérielle du 8 juin 2006.
Le présent contrat garantit au-delà la prise en charge des dépassements éventuels relatifs à ces actes, sous déduction du remboursement effectué par le régime obligatoire, dans la limite du pour- centage du tarif de base applicable aux prestations concernées et qui varie selon l’option choisie par l’adhérent.
La participation forfaitaire applicable à tout acte et consultation médicale de 1 €ainsi que la franchise non remboursables s’étendent aux actes de prévention médicaux.
En cas de non-respect du parcours de soins, le remboursement s’effectuera comme tout autre acte médical avec application des principes posés à l’article 13-B 1 et 2.
b - Autres prestations de prévention
Elles sont prévues au sein des cinq formules de garanties. Elles concernent :
• le diagnostic hypertension holter,
• les actes de dépistage : seins, col de l’utérus, prostate, tumeurs cutanées, colon.
Pour ces actes de prévention, les remboursements s’effectuent quelle que soit la formule choisie, à hauteur du pourcentage appliqué à la base de remboursement du régime obligatoire figurant au tableau des garanties indiqué dans les conditions particulières. Ils tiennent compte du remboursement préalable du régime obligatoire.
LES LIMITATIONS DE GARANTIES
Ne sont pas pris en charge :
• les soins effectués pendant le délai d’attente prévus à l’article 17B,
• les frais de cure de rajeunissement, de thalas- sothérapie et d’amaigrissement,
• les traitements esthétiques et les traitements de psychanalyse,
• les frais de transport et d’hébergement en cas de cure thermale sans hospitalisation,
• les frais de transport en cas de cure thermale avec hospitalisation dans les conditions prévues à l’Article 15-A-6 du présent contrat,
• les frais de séjour à la campagne, à la mer, à la montagne ou en maison de retraite,
• les frais d’hospitalisation en maison de repos et de convalescence hormis pour les formules
"Optimum" et "Premium" et dans les limites fixées à l’article 15-A-3 du présent contrat,
• le dépassement des frais de transport si ces frais sont couverts par la Sécurité sociale à un taux de 100 % sur la base d’un forfait,
• pour la formule “Générique”, les forfaits de prévention suivants : forfaits diététique enfants, sevrage tabagique,
• pour la formule "Générique Plus Renfort Hospitalisation" : forfait diététique enfant,
• pour les formules "Générique", "Générique Plus Renfort Hospitalisation", "Confort" et
"Optimum" : forfait dépistage du cancer colo- rectal,
• les frais annexes non thérapeutiques en séjour hospitalier (à titre d’exemple : télévision, téléphone, boisson, repas …), sauf garantie
"Confort Hospitalisation" souscrite en option ou incluse dans la formule choisie pour les frais prévus au titre de cette dernière,
• les frais de séjour en secteur ou unité psychia- trique au delà de 90 jours par an et assuré,
• les cures de désintoxication.
ART 16
TITRE III - LA MISE EN ŒUVRE DES GARANTIES ET MODALITÉS PRATIQUES DES REMBOURSEMENTS
TITRE IV - LES GARANTIES ET SERVICES COMPLÉMENTAIRES ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES
A - Le principe général
Les garanties sont acquises pour chaque assuré dès la date de prise d’effet de la garantie précisée aux condi- tions particulières ou à l’avenant de modification, sous résèrve des dispositions ci-après.
B - Les délais d’attente spécifiques
Un délai d’attente incompressible de dix mois à compter de la date d’effet de la garantie pour chaque assuré est applicable aux prestations suivantes :
• la prime de maternité,
• les implants dentaires.
La date des soins fait foi pour l’application du délai d’attente.
LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT - LA TÉLÉTRANSMISSION
A - Règle générale : la télétransmission des bordereaux Tout adhérent bénéficie de la télétransmission informatique des décomptes du régime général obligatoire vers l’assureur.
L’assureur effectue ses remboursements auprès de l’adhérent dans un délai maximum de trois jours à compter du traitement effectif de la Caisse d’Assu- rance Maladie, sans requérir les décomptes origi- naux (sauf cas particuliers : les frais hospitaliers, dentaires et optiques et cas où l’assuré ne bénéficie pas de la télétransmission).
B - Cas particuliers
Les justificatifs préalables suivants doivent être obligatoirement adressés à l’assureur pour les postes ci-après :
• frais hospitaliers et honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste: l’original du décompte de l’orga- nisme social obligatoire et la facture dûment acquittée,
• implants et prothèses dentaires: la note d’hono- raires dûment acquittée,
• optique: la prescription du médecin, le décompte original de la Sécurité sociale et la facture acquittée de l’opticien,
• autres forfaits prévus au contrat: la note d’hono- raires correspondante dûment acquittée,
• dans le cas où l’assuré ne bénéficie pas de la télétransmission : les décomptes originaux acquittés de la Sécurité sociale.
Les remboursements sont établis uniquement par virement automatique.
LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Une carte hospitalière permettant la prise en charge directe des frais liés à une hospitalisation est adressée à l’adhérent à l’adhésion, puis à chaque échéance annuelle.
Sur présentation de cette carte lors de l’admission en milieu hospitalier et sous réserve de l’entente préalable, l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance des frais de séjour qui sont pris directe- ment en charge par l’assureur et qui concernent :
• le ticket modérateur,
• le forfait journalier.
Seuls les postes suivants sont directement facturés à l’assuré dès la sortie, sauf demande expresse d’entente préalable :
• la chambre particulière,
• le lit d’accompagnant.
Ces postes sont pris en charge en fonction de la formule choisie par l’adhérent et dans la limite des garanties prévues au contrat.
LE TIERS PAYANT
Une carte de tiers payant permettant notamment la prise en charge directe des frais pharmaceutiques est adressée à l’adhérent à l’adhésion, puis à chaque échéance annuelle.
L’adhésion à la complémentaire santé ouvre automatiquement droit à l’adhérent au tiers payant pour les prestations concernées, ce qui lui permet de bénéficier de la dispense d’avance des frais sur les médicaments, quelle que soit la formule de garanties retenue.
Le fonctionnement du tiers payant s’effectue dans le cadre des garanties prévues au contrat durant sa période de validité.
ART 18
ART 19
ART 20 ART 17
LA GARANTIE CONFORT HOSPITALISATION Cette garantie permet à l’adhérent de bénéficier d’une indemnité journalière forfaitaire en cas d’hospitalisation en contrepartie de la couverture des frais annexes tels que le téléphone, la télévision et les services payants (presse, coiffeur, …).
La mise en œuvre de la garantie "Confort hospita- lisation"s’effectue dans les conditions suivantes :
• en cas d’hospitalisation d’une durée supérieure à deux jours, quelle qu’en soit la cause, dès le
1erjour de l’hospitalisation.
Cette condition de durée est supprimée en cas d’accident.
• en cas d’accouchement, dès le 7èmejour d’hospitali- sation.
Cette garantie "Confort hospitalisation":
• permet une durée maximum d’indemnisation, continue ou cumulée, de 180 jours par an,
• cesse de plein droit le 31 décembre de l’année durant laquelle l’assuré atteint ses 75 ans,
ART 21
• est assortie des mêmes limites de garanties que celles prévues à l’Article 16 du présent contrat.
Cette garantie est incluse dans les formules "Géné- rique Plus Renfort Hospitalisation"et "Premium"et est proposée en option sur les autres formules.
LES SERVICES LIBEA ASSISTANCE SANTÉ
Extrait de la convention n°920886 conclue entre LIBEA et Fragonard Assurances dont vous pourrez obtenir le texte intégral en écrivant au siège de la société LIBEA - 10, cours du Triangle de l’Arche -TSA 20800 - 92919 La Défense Cedex.
Les services LIBEA Assistance sont inclus au sein du contrat LIBEA Santé, sauf demande contraire expresse formulée par l’adhérent.
L’assisteur est Fragonard Assurances ci-après dénommé LIBEA Assistance Santé.
A - Objet
Cette assistance permet l’accès à une série de services d’aide à la personne.
Elle prend effet à compter de la date d’adhésion figurant au sein des conditions particulières ou de l’avenant établissant son insertion.
Les services sont assurés pendant la période d’assurance.
Les prestations d’assistance s’appliquent en France métropolitaine, Andorre, Monaco, Guadeloupe, Martinique, Guyane et La Réunion.
Les bénéficiaires sont :
• l’adhérent souscripteur du contrat santé auprès de LIBEA et/ou son conjoint, concubin ou toute personne liée à l'adhérent par un PACS, non séparés,
• leurs enfants fiscalement à charge ou vivant de manière régulière sous le toit de l’adhérent au plus tard jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 25èmeanniversaire s’ils poursuivent des études sans activité professionnelle rémunérée. La notion de régularité comprend les cas de garde alternée et de droit de visite et d’hébergement.
• les personnes dépendantes au sens de l’article 22B.5.
Les évènements garantis sont :
• l’accident ou la maladie entraînant une hospitali- sation imprévue,
• l’accident ou la maladie entraînant une immobili- sation imprévue au domicile,
• l’accident ou la maladie entraînant l’immobilisation au domicile d’enfants de moins de 16 ans.
B - Définitions 1 - La maladie
Maladie: altération subite de l’état de santé, médi- calement constatée.
Maladie chronique: maladie qui évolue lentement et se prolonge.
Maladie grave: maladie mettant en jeu le pronostic
2 - L’accident
Toute lésion corporelle provenant de l’action violente, soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Les intoxications alimentaires sont assimilées à un accident.
Il est précisé que la survenance brutale d’une maladie peut être assimilée à un accident.
3 - L’hospitalisation imprévue
Tout séjour dans un établissement de soins privé ou public ou toute hospitalisation à domicile, prescrit médicalement, consécutif à un accident ou à une maladie, prescrit en urgence par un médecin, à l’exclusion des hospitalisations de jour et des hospitalisations planifiées.
L’hospitalisation imprévue doit correspondre à une intervention ou à un acte médical qui ne peut être reporté de plus de 3 mois. Sont exclus les soins esthétiques, dentaires ou de ré-hospitalisation pour le même fait générateur que l’hospitalisation initiale.
4 - L’immobilisation imprévue
Toute incapacité physique à se déplacer survenant inopinément. Celle-ci doit être consécutive à un accident ou à une maladie et constatée par un médecin. Elle doit nécessiter un repos au domicile.
Ce dernier doit être prescrit par un médecin.
5 - Les personnes dépendantes
Ce sont les personnes qui ne sont pas autonomes, fiscalement à charge et vivant sous le même toit que le bénéficiaire.
6 - Les proches
Toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayants droit.
Lorsque que le bénéficiaire est domicilié :
- à Andorre ou Monaco, le proche doit être domicilié dans le même pays ;
- en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à la Réunion, le proche doit être domicilié dans le même département d’outre-mer ;
- en France métropolitaine, le proche doit également y être domicilié.
7 - Le domicile
Lieu de résidence principale en France métropoli- taine, Andorre, Monaco, Martinique, Guadeloupe, Guyane et à la Réunion.
8 - Le transport
Sauf mentions contraires, les transports organisés dans le cadre de cette convention s'effectuent par train 1ère classe ou par avion classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé.
C - Les garanties assistance du contrat LIBEA Assistance Santé
Les prestations d’assistance seront mises en œuvre, après délivrance d’un avis du Conseil Social de LIBEA ASSISTANCE SANTÉ qui permettra de déterminer et d’ajuster les prestations d’assistance nécessaires compte tenu de la situation individuelle du
ART 22
Toutes les prestations garanties nécessitent l’accord préalable de LIBEA Assistance Santé.
Les prestations d’assistance ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable de LIBEA Assistance Santé.
LES SERVICES EN CAS DE MALADIE OU D’ACCIDENT AU DOMICILE DE L’UN DES BÉNÉFICIAIRES Recherche de médecin, en l’absence du médecin traitant ou de personnel paramédical.
Recherche et réservation d’un lit en milieu hospitalier.
Transport du bénéficiaire du domicile à l’hôpital : organisation et prise en charge du coût du transport aller et retour en ambulance dans un rayon de 100 km autour du domicile, en complément des remboursements de la Sécurité Sociale, ou de tout organisme d’assurance maladie complémentaire.
Information aux membres de la famille et aux bénéficiaires : transmission de messages urgents*.
* L'envoi de messages à LIBEA Assistance Santé reste aux frais du demandeur
ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE EN CAS DE DÉCOUVERTE DE MALADIE GRAVE, D’ACCIDENT, D’AGRESSION DONT A ÉTÉ VICTIME LE BÉNÉFICIAIRE ET EN CAS DE DÉCÈS D’UN PROCHE
Prise en charge dans les 30 jours suivant l'événement d’un suivi pendant 2 mois comprenant 3 entretiens téléphoniques avec un psychologue.
Proposition d’orientation éventuelle vers une structure locale compétente.
Dispositions spécifiques pour les non résidents en France métropolitaine
• Pour les résidents de la Guadeloupe, de la Marti- nique, de la Guyane et de La Réunion :
- le transfert des enfants ou des petits-enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes, - la présence d’un proche au chevet du bénéficiaire, - la présence d’un proche au domicile pour garder l’enfant malade ou blessé ou une personne dépendante,
sont effectués exclusivement au départ de la Guyane ou de l’île de résidence ;
- les prestations d’assistance "coiffeur à domicile",
"garde d’animaux", ainsi que les prestations du programme Capital santé ne sont pas proposées et ne sont donc jamais prises en charge.
• Pour les résidents de La Réunion :
la prestation d’assistance "accompagnement psycho- logique" n’est pas proposée et n’est donc jamais prise en charge.
• Pour les résidents de la Guadeloupe, de la Martinique et de la Guyane :
les prestations d’assistance "accompagnement psychologique" et de "téléassistance" ne sont pas proposées et ne sont donc jamais prises en charge.
Les autres dispositions sont maintenues.
LES PRESTATIONS GÉNÉRALES DE SERVICES
Le service “Bien-être”* : organisation de services liés à la santé
(du lundi au samedi de 9 heures à 20 heures)
Apporte toutes les réponses aux demandes d’informations relatives à la santé, aux vaccinations, à la grossesse et l'accouchement, …
*Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription.
L’aide pratique aux actes de la vie courante
Organise une série de services* tels que le portage de repas, le coiffeur à domicile, les petits travaux domestiques.
* Prise en charge financièrement par le bénéficiaire
Service Conseil Social Apporte par téléphone toutes les réponses aux demandes d’information sur la législation sociale : communication de renseignements sur le décès, la gestion du handicap et de l’invalidité, la maternité,…
LES SERVICES PENDANT L’HOSPITALISATION IMPRÉVUE DU BÉNÉFICIAIRE OU DU CONJOINT DE PLUS DE 2 JOURS OU L’IMMOBILISATION IMPRÉVUE AU DOMICILE DU BÉNÉFICIAIRE OU DE SON CONJOINT DE PLUS DE 5 JOURS Aide ménagère à domicile : organisation et prise en charge de 15 heures maximumpendant 30 jours ouvrés suivant le retour au domicile avec un minimum de 2 heures consécutives par jour (après bilan médical de LIBEA Assistance Santé).
Garde au domicile des enfants* ou petits-enfants** de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes : organisation et prise en charge d’un personnel qualifié à domicile par période de 10 heures par jour pendant 3 jours consécutifs avec un minimum de 4 heures consécutives par jour.
Transfert* avec choix entre :
- prise en charge du transport aller et retour d’un proche résidant en France métropolitaine pour se rendre au domicile du bénéficiaire ;
- prise en charge du transport aller et retour des enfants ou petits-enfants** de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes jusqu’au domicile d’un proche résidant en France métropolitaine.
* Prestations non cumulables **Petits-enfants dont la garde temporaire a été confiée à l’adhérent grand-parent
OU
Mise en œuvre 7 j/7 et 24 h/24 en contactant LIBEA Assistance au 0811 70 55 10*
ou par télécopie au 01 40 25 54 60
*Prix d’un appel local depuis un poste fixe. Ce tarif est susceptible d’évoluer en fonction de l’opérateur utilisé.
ENFANT DE MOINS DE 16 ANS MALADE OU BLESSÉ
Garde ou présence d’un proche au domicile (ces 2 prestationsne sont pas cumulables)
Prise en chargede 10 heures par jouravec un minimum de 4 heures sur place à concurrence d’un plafond de 28 heurespar évènement.
LIBEA Assistance Santé dispose de 5 h à compter des heures d’ouver- ture du réseau de garde pour acheminer la personne qui assurera la garde.
Prise en chargedu transport aller et retourd’un proche jusqu’au domicile du bénéficiaire au départ de France métropolitaine.
Aide pédagogique en cas d’immobilisation
> à 15 jours(du cours préparatoire à la terminale des lycées d’enseignement général) sur présentation d’un certificat médical
Prise en charge de 10 heures par semaine, dans la limite de 10 semaines par évènement, à compter du 16èmejour d’immobi- lisation, tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5 déplacements par semaine, par tranche de 3 heures consécutives.
LIBEA Assistance Santé dispose d’un délai de deux jours ouvrés pour la mise en place de cette prestation.
Capital Santé
LIBEA Assistance Santé met à la disposition du bénéficiaire des programmes individuels de prévention personnalisé par téléphone (prévention TABAC/NUTRICOACH/ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLO- GIQUE]).
OU
LES SERVICES PENDANT L’HOSPITALISATION IMPRÉVUE DU BÉNÉFICIAIRE OU DU CONJOINT DE PLUS DE 2 JOURS OU L’IMMOBILISATION IMPRÉVUE AU DOMICILE DU BÉNÉFICIAIRE OU DE SON CONJOINT DE PLUS DE 5 JOURS
(SUITE)
Garde des animaux familiers (chien ou chat)* : prise en charge du transfert et de la garde (pendant l’hospi- talisation et pour une durée maximum de 30 jours) dans un centre agréé proche du domicile ou chez un proche dans un rayon de 100 km du domicile. L’animal concerné doit avoir reçu toutes les vaccinations obligatoires.
Délai de mise en place : dès réception de l’appel nous mettons tout en œuvre pour répondre au plus vite à la demande. Toutefois, nous nous réservons un délai de 5 heures maximum à compter des heures d’ouverture des différents réseaux d’assistance et de gardiennage.
* Sont exclus les chiens mentionnés dans l’arrêté du 27/04/99 établissant la liste des types de chiens susceptibles d’être dangereux.
Présence d’un proche résidant en France métropolitaine au chevet du bénéficiaire : prise en charge du transport aller et retour jusqu’au domicile du bénéficiaire et de ses frais d’hôtel sur place à concurrence de 60 €TTC par nuit avec un maximum de 3 nuits (les frais de restauration étant exclus).
Prise en charge à la suite d’une maladie non chronique ou d’un accident du bénéficiaire, si ce dernier ne peut se déplacer :
- de la livraison de médicaments* à domicile,
- de la livraison et mise à disposition du matériel médical*.
* Le coût des médicaments ou du matériel médical reste à la charge du bénéficiaire
Téléassistance
Organisation*d’un service d’aide à la sécurité du bénéficiaire et à son maintien à domicile.
* Le coût du service reste à la charge du bénéficiaire
D – Exclusions
EXCLUSIONS COMMUNES APPLICABLES À L’ENSEMBLE DES GARANTIES ASSISTANCE : LIBEA ASSISTANCE SANTÉ ne sera pas tenue d'intervenir si le bénéficiaire a commis de façon volontaire une infraction à la législation Française.
Par ailleurs sont exclus de toute prise en charge :
• les demandes de remboursement sans présen- tation de justificatifs originaux,
• les conséquences :
- des maladies ou accidents antérieurs à la date d'effet du contrat,
- des maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, ayant fait l'objet d'une hospita- lisation dans les 6 mois précédant la demande d'assistance,
- des maladies nécessitant des soins médicaux relevant d'un service d'infirmière ou d'infirmerie à domicile,
- des tentatives de suicide,
- des états résultants de l’usage de drogues, de stupéfiants non prescrits médicalement et de la consommation d’alcools,
- des accidents liés à la pratique d’un sport dans le cadre d’une compétition officielle organisée par
