Année 2016 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat Par
Sonia SANTOS
Née le 20 avril 1987 à Blois (41000)
ÉLABORATION ET ÉVALUATION D’UN QUESTIONNAIRE DE TRIAGE DES URGENCES OPHTALMOLOGIQUES AU CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE TOURS
Présentée et soutenue publiquement le 22 novembre 2016 devant un jury composé de
Président du jury : Professeur Pierre Jean PISELLA, Ophtalmologie, PU-PH, Faculté de Médecine - Tours
Membres du jury :
Professeur Said LARIBI, Urgence, PU-PH, Faculté de Médecine - Tours
Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine -Tours Docteur Guillaume VANDERMEER, Ophtalmologie, CCA, Faculté de Médecine - Tours
Directeur de thèse : Docteur Marie Laure LE LEZ, Ophtalmologie, PH, CHU - Tours
Résumé Introduction :
La baisse des ophtalmologistes dans la région Centre Val de Loire amène de plus en plus de patients à se diriger vers les urgences de notre service d’ophtalmologie de Bretonneau de Tours. L’augmentation constante du nombre de consultations d’urgence nous a amenés à élaborer un questionnaire de triage des urgences par niveau de gravité afin d’apporter une meilleure prise en charge des patients.
Matériel et Méthode :
Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique réalisée au sein du service de consultations d’ophtalmologie du CHU Bretonneau menée pendant 2 périodes différentes, de mai à juillet 2015 et de novembre 2015 à février 2016. Un questionnaire d’autoévaluation a été remis à tous les patients se présentant aux urgences ophtalmologiques. Le médecin examinant le patient récupérait lors de la consultation le questionnaire et le complétait par le diagnostic médical. Lors de l’analyse des résultats, les différentes pathologies ont été classées en quatre niveaux de gravité. Un score de triage permettant de discriminer les patients « non urgents » des patients « urgents » a été réalisé à l’issue de l’analyse des réponses aux questionnaires et des diagnostics médicaux.
Résultats :
1025 questionnaires ont été analysés. 57 pathologies ont été diagnostiquées et classées en quatre niveaux de gravité (de 1 : non grave et sans menace du pronostic visuel à 4 : nécessitant une prise en charge urgente avec menace du pronostic visuel). Le niveau de gravité 3 était le plus fréquemment retrouvé. Le score de triage élaboré avait une sensibilité de 67,4% et une spécificité de 75,2%.
Conclusion :
Le questionnaire élaboré est un bon début pour un outil de triage des urgences. Cependant, une amélioration du questionnaire et un recueil des données réalisé par l’infirmière pourraient être envisagé afin d’augmenter la sensibilité et la spécificité du test et permettre un meilleur triage des urgences.
Mots clés : questionnaire, triage, urgence, diagnostic, ophtalmologiste
Purpose :
Ophthalmologist's constant reduction in the central region brings more and more patient to move ur emergency service in Bretonneau Hospital. The constant increase of the number of emergency consulttowards oation brought us to set up a survey of sorting of emergencies by level of gravity to provide a better care-management of patients.
Materials and Methods :
It was a single-center prospective study in the ophthalmology consultation of the CHU Bretonneau during two different periods : from May to July 2015 and from November 2015 to February 2016. A self assesment survey was provided to all patients coming to the ophthalmology emergency. Survey was collected during consultation time and medical diagnosis completed by the clinician. When analyzing the results, all diagnosed diseases were classified into four levels of severity. A score of sorting allowing to discriminate between the patients "not urgent" of the urgent patients was realized at the end of the survey and medical analysis.
Results :
1025 survey were analyzed. 57 diseases were diagnosed and classified into four levels of severity (1 : no emergency and no visual threat to 4 : emergency with visual threat).
The severity level 3 was the most frequently found. The survey triage had a sensitivity of 67,4% and a specificity of 75,2% .
Conclusions :
The survey is a good begining for emergency triage. An improved survey (with modifed questions) and data tucks by the nurse could be however evaluated to increase the sensitivity and specificity of our test and allow a better sorting of emergencies.
Keywords : questionary, triage, emergencie, diagnosis, ophthalmologist
3
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5 REMERCIEMENT
A Monsieur le Professeur Pisella. Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse.
Merci de m’avoir accueillie dans votre service il y a 6 ans avec gentillesse. Ce fut un honneur de partager vos connaissances médicales et chirurgicales pendant les 3 mois que nous avons passés ensemble.
A Monsieur le Professeur Laribi. Vous avez accepté de juger mon travail et je vous en remercie.
A Madame le Professeur Lehr-Dryiewicz. Vous avez accepté de juger mon travail et je vous en remercie.
A Madame le Docteur Le Lez. Merci d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse. Tu m’as fait découvrir et aimer la rétine médicale. Je te remercie pour ta disponibilité et pour toutes les connaissances que tu t’efforces de nous transmettre chaque jour.
A Monsieur le Docteur Vandermeer. Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Je te remercie pour ta bonne humeur constante et ta disponibilité. Ta dextérité chirurgicale et la recherche de la perfection sont pour moi un modèle. Je suis heureuse d’avoir passé ces 3 mois à tes cotés.
A Jérémy Pasco. Sans ton aide ce travail n’aurait pas abouti. Je te remercie de ton investissement pour la réalisation des statistiques et pour tout ce que tu m’as appris. Je t’en suis très reconnaissante.
A Madame le Docteur Arsène. Merci pour les connaissances médicales que tu m’as transmises ainsi que tes précieux conseils au niveau chirurgical.
A Monsieur le Docteur Majzoub. Ce fut un honneur que d’être passé en binôme avec toi. Merci pour ta bienveillance et ta disponibilité.
A Monsieur le Docteur Rateau. Merci d’avoir essayé de développer mon coté « rebelle » pendant les 3 mois à tes cotés. J’espère avoir été à la hauteur.
A Madame le Docteur Lala. Merci pour tes conseils et ton enseignement en pédiatrie.
A Monsieur le Docteur Baudet. J’ai découvert l’ophtalmologie dans votre service. Merci de transmettre vos connaissances médicales et chirurgicales avec toujours la même passion et gentillesse.
A mes assistants et chefs de clinique : Naoual, Flavien, Thomas, Gildas. Merci pour votre disponibilité, votre bonne humeur. Malgré la charge de travail, vous êtes toujours là pour nous donner des avis et je vous en remercie.
A mes co-internes (et anciens co internes) : Léa, Ammar, Guillaume, Tiphanie, Yasmine, Sophie, Marianne, Etienne, Marie, Florie, Sarah, Kanav, Talal, Hebah, Nassim. Merci pour tous ces bons moments que nous avons passés ensemble. Je vous remercie d’avoir pris le temps de compléter mes questionnaires, je vous en suis infiniment reconnaissante.
6 Aux infirmières et aides-soignantes de notre consultation : Muriel, Eliane, Frédérique, Graziella et Dominique. Merci de prendre si bien soin de nous chaque jour. Votre gentillesse à l’égard des patients est un exemple pour tous.
A Julie, Nathalie, Elisabeth, Valérie, Renata, nos drôles de dame du bloc opératoire sans oublier « notre gars » Bernard. Merci pour votre bonne humeur et votre gentillesse.
Aux orthoptistes (Martine, Marie, Béatrice, Christine, Nathalie, Najwa) et élèves orthoptistes.
Merci pour votre aide au quotidien.
A toutes les secrétaires : Christine, Claudia, Marie Christine, Josette, Frédérique et nos deux infirmières de programmation Valérie et Sylvie. Merci de votre disponibilité et de votre gentillesse. J’ai aimé être à vos cotés pendant ces 3 années.
A Marie T et Annie : promis on pensera à redonner la feuille bleue au patient… Et Alexandre, notre enquêteur qui retrouve les dossiers introuvables ! Merci pour votre gentillesse.
Aux filles des explorations fonctionnelles alias « les Majzoubettes ». Merci pour votre gentillesse et votre bonne humeur.
Aux filles de l’ambulatoire. Merci pour votre gentillesse à notre égard.
Au service d’hospitalisation. Merci de votre aide pour la gestion des urgences le weekend.
Malgré votre charge de travail, vous avez toujours été disponible pour moi.
A tous mes amis. Ellen, Guillaume, Damien, Sandy, Yannick, Diane, Marina. Nous avons
« grandi » ensemble pendant les 5 années d’externat et continuons pendant l’internat. J’espère que notre amitié durera toujours.
A mes amis de lycée. Anne Laure, Mélanie, Romain, Sandrine. Malgré les années qui passent vous êtes toujours là à mes cotés et je vous en remercie.
A mes parents, pour l’amour et l’éducation que vous m’avez inculquée, pour votre soutien sans égal. Je suis fière d’avoir des parents comme vous et j’espère ne jamais vous décevoir.
A ma grande sœur Sylvie, mon beau frère Hervé et à mes 2 neveux Timothé et Elisa. Chaque moment passé à vos cotés me remplit de joie.
A mon mari. Merci pour ton soutien, ta patience et l’amour que tu me portes. Je ne saurais imaginer ma vie sans toi.
A Albin, mon trésor, tu illumines notre quotidien par tes sourires et tes câlins. Je t’aime.
A tous ceux que j’ai oublié de citer.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
8 Table des matières
INTRODUCTION ... 9
GENERALITES ... 10
1.URGENCES OPHTALMOLOGIQUES : EPIDEMIOLOGIE ... 10
2.DEMOGRAPHIE MEDICALE ... 10
3. LE SERVICE D’OPHTALMOLOGIE DU CHUBRETONNEAU (TOURS). ... 13
4.OBJECTIF DE L’ETUDE. ... 14
MATERIEL ET METHODES : ... 16
ANALYSE STATISTIQUE : ... 18
ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE : ... 18
RESULTATS : ... 20
GENERALITES : ... 20
RESULTAT DE L’ANALYSE UNIVARIEE (SCORE DE GRAVITE 1-2 VERSUS 3-4): ... 25
RESULTAT DE L’ANALYSE MULTIVARIEE AVEC PROCEDURE DESCENDANTE : ... 26
DISCUSSION : ... 29
CONCLUSION : ... 34
BIBLIOGRAPHIE : ... 35
ANNEXE ... 37
GLOSSAIRE : ... 38
9
INTRODUCTION
L’urgence médicale est définie dans le dictionnaire médical comme « une situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement » ou encore « situation qui peut entraîner un préjudice irréparable s’il n’y est porté remède à bref délai ». En ophtalmologie, les urgences sont très rarement vitales mises à part certaines pathologies neuro-ophtalmologiques. Elles peuvent cependant mettre en jeu le pronostic fonctionnel visuel du patient ce qui justifie à ce titre une prise en charge adaptée au même titre que n’importe quelle pathologie prise en charge dans un service d’urgence générale.
L’urgence dans le milieu médical est différemment ressentie par le médecin et le patient. La pathologie oculaire est souvent associée à une inquiétude particulière de la part des patients en raison du risque potentiel d’atteinte fonctionnelle ou de cécité. Ainsi, la douleur oculaire est parfois vécue comme très angoissante pour le patient qui l’associe à un danger immédiat et à une urgence presque « vitale » alors qu’elle peut témoigner d’une pathologie bénigne.
L’objectif de cette étude était de réaliser un questionnaire permettant de trier les patients consultant aux urgences ophtalmologiques par niveau de gravité afin d’optimiser leur prise en charge. L’objectif secondaire était de réaliser un état des lieux épidémiologique des urgences au sein du CHU Bretonneau.
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GÉNÉRALITÉS
1. Urgences ophtalmologiques : épidémiologie
Il est difficile de recenser précisément le nombre de patients consultant pour une urgence ophtalmologique au sein des urgences générales. Une étude de 2016 réalisée dans trois Centres Hospitaliers en Bretagne (Rennes, Lorient et Saint-Brieuc) faisait état de 2 % des motifs de consultations (1). Certaines études de 1987 et 1993 ont retrouvé un pourcentage allant de 1,5 à 6,1 % des motifs de consultations (2, 3). (2)(3).
Il est néanmoins licite de penser que ce nombre risque d’augmenter compte tenu de la démographie médicale en ophtalmologie et de la difficulté d’obtenir un rendez-vous rapide chez son ophtalmologiste.
2. Démographie médicale
Selon les chiffres du Conseil de l’Ordre National des Médecins, le nombre d’ophtalmologistes en exercice a diminué de 1,28 % entre 2007 à 2015 ; un ophtalmologiste sur deux partant à la retraite n’est pas remplacé. En parallèle, les besoins augmentent : croissance de la population française, augmentation du nombre de diabétiques (relevant d’un suivi annuel), et surtout vieillissement de cette population. Le baby boom de l’après guerre arrive à l’âge de la retraite et les plus de 60 ans représentent 18,8 % de la population en 2016 (Figures 1, 2), ce qui se traduit par une augmentation des pathologies ophtalmologiques liées au vieillissement (cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire liée à l’âge, pathologies vasculaires rétiniennes …).
On comptait au 1er janvier 2016, 5091 ophtalmologistes selon le DREES (activité libérale, salariale et activité mixte) en France mais avec une répartition très inégale sur le territoire (Figure 3). Avec une densité de 5,5 pour 100 000 habitants, la région Centre Val de Loire se situe en dessous de la moyenne nationale qui est de 7,5 pour 100 000 habitants.
11
Figure 1 : Pyramide des âges en France métropolitaine au 1er janvier 2016. Source INSEE.
Figure 2 : Evolution du nombre d’ophtalmologistes de 2007 à 2015 en France exerçant une activité libérale ou mixte (chiffres du Conseil de l’Ordre des Médecins).
4444 4462
4545
4517
4484 4481
4459
4418 4387
4300 4350 4400 4450 4500 4550 4600
année
2007 année
2008 année
2009 année
2010 année
2011 année
2012 année
2013 année
2014 année 2015
12 Au 1er janvier 2016, on comptabilisait 43 ophtalmologistes en Indre et Loire, dont 35 à Tours. Ce nombre risque de diminuer : 28% d’entre eux ont 60 ans ou plus dans notre département. Dans le reste de la région Centre Val de Loire, le nombre d’ophtalmologistes est beaucoup plus faible (Figure 4).
Cette baisse du nombre d’ophtalmologistes couplée au vieillissement de la population explique les délais d’attente souvent longs, en moyenne plus de 6 mois pour avoir un rendez-vous en Indre et Loire (4). Ce temps d’attente amène les patients à venir consulter directement dans les structures d’urgences pour des motifs qui ne relèvent pas d’une urgence ophtalmologique.
Figure 3: répartition des ophtalmologistes en France au 1er janvier 2016 (source DREES)
13
Figure 4 : Nombre d’ophtalmologistes selon le département au 1er janvier 2016 source DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques).
3. Le service d’ophtalmologie du CHU Bretonneau (Tours).
Le service d’ophtalmologie du CHRU de Tours se compose d’un Professeur des universités- Praticien Hospitalier, de cinq praticiens hospitaliers, de deux chefs de clinique, d’un assistant, de neuf internes et de deux étudiants faisant fonction d’interne. Le personnel paramédical comporte deux infirmières (IDE), deux aides-soignantes (AS) ainsi que six orthoptistes titulaires. Les étudiants de l’école d’orthoptie (onze dans le service) participent également au bon fonctionnement du service. En 2015, 33739 consultations externes (hors explorations fonctionnelles) et 12004 consultations d’urgence ont été réalisées.
En journée ouvrable, les urgences ophtalmologiques sont accueillies de 8h30 à 18h00 dans le service de consultation où une unité a été spécialement créée. Un interne, aidé par un étudiant orthoptiste, examine et prend en charge les patients. Toute personne qui se présente en urgence est enregistrée à l’accueil général. Aucun tri n’est réalisé, l’enregistrement étant réalisé par du personnel non médical. Les urgences ophtalmologiques sont ainsi en accès direct, sans passer par les urgences générales. Le soir, la nuit et le week end, une astreinte « interne » et « sénior » permet d’assurer une permanence des soins.
9
4
30
22 18
43
0 10 20 30 40 50 60
CHER INDRE LOIRET EURE ET
LOIRE LOIR ET
CHER INDRE ET LOIRE
14 Le nombre de patients vu aux urgences ophtalmologiques augmente régulièrement depuis plusieurs années avec actuellement plus de 1000 consultations par mois (Figure 5).
4. Objectif de l’étude.
Pour les raisons précédemment explicitées, le nombre de patients consultant aux urgences ophtalmologiques augmente et l’absence de triage des urgences explique, en partie, l’engorgement des salles d’attentes. Les urgences générales sont confrontées au même problème et des échelles de triages des urgences ont été évaluées : l’ESI (Emergency Severity Index), le MTS (Manchester Triage Scale) ou le CIMU (Classification Infirmière des Malades aux Urgences) (5,6,7,8). Ces échelles, couramment utilisées dans les services d’accueil des urgences générales, permettent de hiérarchiser la gravité des urgences, afin de mieux gérer l’afflux des urgences et ainsi permettre une meilleure prise en charge et un délai d’attente adapté en fonction du niveau de gravité du patient.
(5)(6)(7)(8).
En France, il n’existe pas à notre connaissance de système de triage ou de hiérarchisation des urgences ophtalmologiques. Une étude italienne propose un score de gravité (RESCUE) (9,10) basé sur les symptômes que présente le patient et attribué par l’infirmière d’accueil et d’orientation. En 2015, une équipe en Arabie Saoudite améliore la
500 600 700 800 900 1000 1100 1200
2012 2013 2014 2015
Figure 5 : Evolution du nombre d’urgences ophtalmologiques durant les 4 dernières années au CHU Bretonneau (Tours).
15 sensibilité de ce score de triage en intégrant plus de symptômes et signes cliniques (11).
Nous n’avons pas retrouvé d’études où un triage était fait à partir d’un questionnaire remis au patient.
L’objectif de ce travail était d’établir, à partir d’un auto-questionnaire, une évaluation simple et rapide du niveau de gravité des urgences ophtalmologiques pour permettre une meilleure gestion du flux de patients consultant aux urgences ophtalmologiques. L’objectif secondaire était de réaliser un état des lieux épidémiologique des urgences ophtalmologiques consultant au sein du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Tours.
16
MATERIEL ET METHODES :
Un questionnaire regroupant les plaintes les plus fréquentes et les plus souvent décrites par le patient (annexe 1) a été créé afin de pouvoir en faire un outil d’évaluation de gravité. Ce questionnaire comportait trois parties. La première partie collectait les données démographiques tels que la date de naissance, le sexe, le code postal du lieu de résidence ainsi que les circonstances de consultation du patient (consultation spontanée, patient adressé par son ophtalmologiste ou par son médecin traitant). Si le patient n’était pas adressé, il lui était demandé s’il avait consulté son médecin traitant ou ophtalmologiste pour ce problème. La seconde partie du questionnaire colligeait les symptômes rapportés par le patient classés en 4 groupes : les symptômes visuels, les signes oculaires, la notion de traumatisme et l’atteinte palpébrale. Enfin, une troisième partie demandait au patient de classifier, selon son ressenti, le degré d’urgence de son motif de consultation sur une échelle de 1 à 4 (1 : peu urgent à 4 : urgence extrême). La fin du questionnaire était destinée à l’interne des urgences qui devait inscrire le diagnostic médical retenu et si le patient était convoqué pour un contrôle.
Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique au sein du service de consultation d’ophtalmologie du CHRU Bretonneau durant 2 périodes de l’année (du 10 mai au 10 juillet 2015 et du 10 novembre 2015 au 13 février 2016). Le questionnaire a été proposé à tous les patients se présentant aux urgences ophtalmologiques. Nous avons exclu les patients adressés par un autre service d’hospitalisation et ceux qui n’étaient pas en mesure de le remplir (barrière de la langue, inaptitude psychique, illettrisme). Les questionnaires insuffisamment complétés ont été également exclus. Lorsqu’il s’agissait d’un enfant, le parent accompagnant remplissait le questionnaire.
Le questionnaire était distribué par l’infirmière ou par l’orthoptiste au moment de l’accueil du patient aux urgences ophtalmologiques du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00. En conséquence, les patients consultant en dehors de ces périodes n’ont pas rempli le questionnaire.
17 Les diagnostics médicaux posés par l’interne des urgences ont été classés en 4 niveaux d’urgence :
• Niveau 1 : patient nécessitant une consultation ophtalmologique mais non urgente (rendez vous sans urgence). Exemple : lunettes.
• Niveau 2 : patient dont la pathologie peut être traitée par le médecin traitant. Exemple : conjonctivite.
• Niveau 3 : patient relevant de « l’urgence relative » (patient devant être vu dans les 48 heures en ophtalmologie). Exemple : corps étranger.
• Niveau 4 : patient relevant de « l’urgence absolue » (patient devant être vu le plus rapidement possible). Exemple : abcès de cornée.
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ANALYSE STATISTIQUE :
Analyse de régression logistique :
L’objectif était de créer un score d’urgence basé sur un ensemble d’items issus de l’auto-questionnaire. Une valeur était attribuée à chaque item. La somme obtenue permettait d’établir le score d’urgence. Le patient devrait alors être classé comme relevant des urgences ou non selon un seuil que nous devions déterminer.
Pour générer ce score, nous avons cherché à créer un modèle. La variable expliquée était le fait de relever des urgences ou non : les niveaux de gravité 1 et 2 attribués par l’interne ont été considérés comme ne relevant pas des urgences. Les niveaux de gravité 3 et 4 ont été jugés comme relevant des urgences.
Nous avons retenue 10 variables à analyser afin de créer notre score de triage : - adressé par médecin traitant
- adressé par l’ophtalmologiste
- antécédent ophtalmologique : chirurgie, greffe, uvéite, porteur lentille - durée des symptômes
- le caractère uni ou bilatéral
- le délai d’apparition (progressif ou brutal) - la présence de symptômes visuels
- la présence de symptômes oculaires - la notion de traumatisme
- la présence de signes palpébraux
Afin de limiter le risque de sur-modélisation, nous avons séparé nos sujets en 2 groupes :
- Un groupe d’entraînement qui a permis de générer le modèle via une régression multiple, formé de 75% de l’effectif.
19 - Un groupe de test qui a évalué les propriétés intrinsèques du modèle proposé, formé des 25% de l’effectif restant. L’attribution du groupe a été faite de façon aléatoire.
Une analyse univariée sur ces 10 variables a été faite dans un premier temps sur l’ensemble des sujets. Les variables jugées cliniquement pertinentes ainsi que celles ayant une significativité inférieure à 0,25 en analyse univariée ont été retenues. Elles ont été soumises à une analyse multivariée par régression multiple sur le groupe d’entraînement du modèle par régression pas à pas descendante. La sensibilité et spécificité du modèle final ont été évaluées sur le groupe de test afin de limiter le risque de sur-modélisation.
Nous avons ainsi récupéré un coefficient pour chaque item. Afin d’aboutir à un score utilisable en pratique courante, chaque coefficient a été multiplié par 100 afin d’obtenir un nombre entier.
Ces analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R.
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RESULTATS :
Généralités :
1096 questionnaires ont été récoltés du 10 mai au 10 juillet 2015 et du 10 novembre 2015 au 13 février 2016. 71 questionnaires ont été exclus en raison de nombreuses données manquantes soit 1025 questionnaires exploitables au total. Les hommes représentaient 53% des patients (506 patients sur les 953 ayant précisé le sexe- donnée manquante pour 72 patients avec une moyenne d’âge de 50,8 ans. La répartition des patients ainsi que leur moyenne d’âge sont résumées dans le tableau 1.
89,6% des patients étaient domiciliés dans le département d’Indre et Loire et 6,1%
des patients venaient du Loir et Cher, département le plus proche. On constate également que 2% des patients venaient de départements plus éloignés : de la Sarthe et de l’Indre (tableau 2).
La majorité des patients est venue spontanément aux urgences : ainsi, seulement 13 % des patients étaient adressés par leur médecin traitant, et 4 % par leur ophtalmologiste. Cependant, environ un quart des patients (27%) avaient consulté leur médecin traitant. L’absence de consultation chez le médecin traitant invoquée par le patient est l’absence de rendez-vous possible, rapidement et le fait de consulter un spécialiste directement (tableau 3). Les données diffèrent concernant le rendez-vous avec un ophtalmologiste, dont l’inaccessibilité apparaît au premier plan (tableau 4).
AGE (année)
population nombre pourcentage moyenne écart type Min-Max
Femme 447 44,0% 53 21,13 (0-94)
Homme 506 49,0% 48,5 19,12 (0-95)
non
communiqué 72 7,0% 53,4
total 1025 50,8 20,56
Tableau 1 : caractéristique de la population étudiée (sexe et âge)
21
Motif NOMBRE
Médecin absent/indisponible/non joignable 42 11,8%
Pas le temps 13 3,7%
Problème survenu le week-end 13 3,7%
Urgence 134 37,8%
Pas de médecin traitant 3 0,8%
N'ont pas eu de rendez vous en urgence 32 9%
Patient déjà suivi au CHU en ophtalmologie 22 6,2%
Délai trop long pour avoir un rendez vous 3 0,8%
Médecin non compétent dans ce domaine 43 12,1%
Médecin traitant trop loin 8 2,3%
Antécedent ophtalmologique 22 6,2%
Accident du travail 20 5,6%
Motif NOMBRE
Médecin absent/indisponible/non joignable 35 9,5%
Pas le temps 9 2,4%
Problème survenu le week-end 3 0,8%
Urgence 62 16,7%
Pas d'ophtalmologue traitant 93 25,1%
N'ont pas eu de rendez vous en urgence 47 12,7%
Patient déjà suivi au CHU en ophtalmologie 18 4,9%
Délai trop long pour avoir un rendez vous 66 17,8%
Ophtalmologiste trop loin 13 3,5%
Accident du travail 24 6,4%
Ophtalmologue trop loin 5%
CP DEPARTEMENT
NOMBRE
37 INDRE ET LOIRE 876 89,66%
41 LOIR ET CHER 60 6,14%
62 PAS DE CALAIS 1 0,10%
75 PARIS 2 0,20%
78 YVELINES 4 0,41%
94 VAL DE MARNE 1 0,10%
72 SARTHE 10 1,02%
27 EURE 1 0,10%
86 VIENNE 5 0,51%
74 HAUTE SAVOIE 2 0,20%
28 EURE ET LOIRE 3 0,31%
36 INDRE 12 1,23%
TOTAL 977 100%
Tableau 2 : Lieu d’habitation des patients ayant consulté aux urgences sur 977 réponses
Tableau 3 : Motif de non consultation du médecin traitant (sur 355 réponses)
Tableau 4 : Motif de non consultation de l’ophtalmologiste traitant (sur 370 réponses)
22 Concernant l’évaluation subjective de la gravité, les niveaux 2 et 3 étaient les plus représentés. En revanche, après analyse du diagnostic médical, les niveaux 1 et 3 étaient majoritaires (figure 6). 148 patients soit 14% des patients ont été convoqués pour un contrôle.
Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre le niveau de gravité ressenti par le patient et l’évaluation du médecin (p=0,8) en tout confondu. En revanche si on différencie les niveaux de gravité les patients de 3 et 4, sous-estimaient en réalité le niveau de gravité (p<0,05). A l’inverse, pour les gravités de niveau 1 et 2, les patients avaient tendance à sur estimer le niveau de gravité (p<0,05).
Figure 6 : Niveau de gravité ressenti patient versus médecin sur l’ensemble des motifs de consultations.
23 57 pathologies ont été diagnostiquées et classées en 4 niveaux de gravité (1 correspondant à l’absence de menace du pronostic visuel et relevant d’une consultation programmée à 4 correspondant à une menace immédiate du pronostic visuel en l’absence de prise en charge immédiate). Le tableau 5 illustre le classement des pathologies en fonction du niveau de gravité médicale. Il existait statistiquement plus d’urgence de niveau 3 et 4 chez les patients adressés par leur ophtalmologiste traitant (p < 0,05) que par le médecin traitant (Figure 7).
Figure 7 : Niveau de gravité en fonction de l’orientation du patient.
★ : statistiquement significatif 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
ADRESSE PAR MEDECIN TRAITANT
ADRESSE PAR
OPHTALMO VENU
SPONTANEMENT
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
★
★
24
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Lunettes
28 (2,7%) Conjonctivite
113 (11%) Corps étranger
122 (11,9%) Abcès de cornée
16 (1,5%) Sécheresse
55 (5,3%) Chalazion
72 (7%) Ulcère de cornée
51 (4,98%) Décollement de rétine
15 (1,4%) Ptérygion
8 (0,7%)
Hémorragie sous conjonctivale
30 (2,9%)
Kératite herpétique 17 (1,6%)
Occlusion Artère Centrale Rétinienne 1 (0,1%)
Capsulose
8 (0,7%) Allergie
1 (0,1%) Kératite autre
67 (6,5%) AVC/Dissection carotidienne 2 (0,2%)
Diabète
1 (0,1%) Migraine
12 (1,1%) Uvéite
29 (2,8%)
Névrite Optique Ischémique Antérieure Aigue (NOIAA)
1 (0,1%) Cataracte
21 (2,05%)
Coup d’arc 2 (0,2%)
Épisclérite 11 (1%)
Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA)
9 (0,8%) Examen normal
88 (9%)
Névrite Optique Rétro Bulbaire (NORB)
2 (0,2%)
Déchirure rétinienne 6 (0,6%) Blépharite
37 (3,6%) Sclérite
11 (1%) Cause neurologique autre que AVC 14 (1,3%)
Glaucome
5 (0,4%) Pathologie rétinienne
15 (1,46%) Luxation implant / Cristallin 3 (0,3%)
Avis post chirurgie en ville
1 (0,1%)
Décollement postérieur du vitré 72 (7%)
Kératite sous lentille 2 (0,2%) Rosacée
1 (0,1%) Cil trichiasique
8 (0,7%) Plaie de conjonctive / Paupière 3 (0,3%)
Pathologie de paupière 12 (1,1%)
Kyste / Ulcère conjonctival 7 (0,6%)
Glaucome néovasculaire 1 (0,1%)
Basedow
1 (0,1%) Strabisme aigu
1 (0,1%)
Rebond Inflammatoire post chirurgie de la cataracte
7 (0,7%) Contusion oculaire
18 (1,7%)
Œdème papillaire 3 (0,9%
Hypertonie oculaire
1 (0,1%) Cellulite / Dacryocystite 2 (0,2%
Œdème de cornée
3 (0,2%) Rejet de greffe
2 (0,2%) Occlusion Veine Centrale
Rétinienne (OVCR) 5 (0,5%)
Brûlure par base 1 (0,1%) Hémorragie intra vitréenne
6 (0,6%) Post op de décollement de Rétine 1 (0,1%)
Extériorisation point de cornée
1 (0,1%) Plaie de globe
1 (0,1%)
Tableau 5 : Classement des diagnostics en fonction des 4 niveaux de gravité en nombre (pourcentage).
25 266 des patients (26 %) ont consulté pour une urgence de niveau 1, avec des diagnostics très variés, dont l’absence de pathologie (9 %). 55 patients (5,3 %) avaient une sécheresse oculaire et 37 (3,6 %) une blépharite. 28 patients (2,7 %) ont consulté en urgence pour obtenir une nouvelle correction optique. Le niveau de gravité 2 concernait 231 patients (22 %) dont 113 (11 %) pour conjonctivite et 72 (7 %) pour chalazion. 438 patients (43 %) ont consulté pour une urgence de gravité 3 dont 122 (11,9 %) pour corps étranger cornéen, 72 (7 %) pour décollement postérieur du vitré et 67 (6,5 %) pour kératite. Les urgences de niveau 4 ne représentaient que 90 patients (9 %) dont 16 (1,5
%) abcès de cornée et 15 (1,4 %) décollements de rétine (Tableau 5)
Résultat de l’analyse univariée (score de gravité 1-2 versus 3-4) :
Les résultats de l’analyse univariée sont résumés dans le tableau 9. Plusieurs variables apparaissent significativement associées à un score de gravité élevé. La variable la plus significative est le fait que le patient ait été adressé par son ophtalmologiste. Les autres variables sont : le sexe masculin, le caractère unilatéral de l’atteinte, la notion de traumatisme, la brutalité de la symptomatologie, et l’orientation du patient par son médecin généraliste.
26 Tableau 9 : Analyse univariée score de gravité 1-2 versus 3-4
Résultat de l’analyse multivariée avec procédure pas à pas descendante :
750 sujets tirés au sort ont été inclus dans le groupe d’entraînement qui a permis de générer le modèle. 91 sujets ont été exclus en raison de valeurs manquantes sur les 10 variables explicatives retenues. L’analyse multivariée pas à pas a donc été réalisée sur un effectif de 659 sujets.
Les résultats de l’analyse multivariée sont résumés dans le tableau 10. Sept variables ont été retenues par cette analyse : l’orientation par l’ophtalmologiste, l’antécédent d’uvéite, la présence d’un problème visuel ou de paupière, la durée des symptômes, la latéralité et la notion de traumatisme. Toutes ces variables étaient statistiquement significatives en analyse multivariée.
Variables Odds Ratio intervalle de confiance 95% p
homme 0,90 0,84-0,97 0,01
adressé par médecin traitant 0,87 0,78-0,96 0,01
adressé par ophtalmologiste 1,50 1,25-1,83 <0,001
antécédent chirurgical 1,11 0,83-1,50 0,45
antécédent greffe 1,25 0,76-2,04 0,36
porteur de lentille 0,95 0,82-1,09 0,5
antécédent d'uvéite 1,22 0,96-1,54 0,09
mono latéralité 1,38 1,27-1,50 <0,001
apparition brutale 1,14 1,06-1,23 <0,001
problème visuel 1,00 0,93-1,08 0,84
problème oculaire 0,93 0,84-1,03 0,207
problème paupière 0,89 0,83-0,96 <0,001
traumatisme 1,43 1,33-1,55 <0,001
durée inférieure 3 jours 1,25 1,18-1,33 2,79e-13
durée inférieure à 15 jours 1,34 1,23-1,46 8,47e-12
durée inférieure à 1 mois 1,40 1,27-1,55 1,88e-11
27
Variables Odds Ratio intervalle de confiance p
adressé par ophtalmologiste 1,58 1,32-1,89 <0,001
antécédent uvéite 1,30 1,05-1,59 0,01
problème visuel 1,07 0,99-1,15 5,00E-02
problème de paupière 0,89 0,83-0,95 1,00E-03
durée 1,13 1,08-1,19 <0,001
monolatéralité 1,26 1,16-1,36 <0,001
Traumatisme 1,37 1,27-1,48 <0,001
Tableau 10 : Résultat de l’analyse multivariée (score 1-2 versus 3-4).
A partir des résultats de l’analyse multivariée, un score d’évaluation de gravité des urgences a été créé. Les coefficients permettant d’attribuer un poids plus ou moins important à chaque item retenu en analyse multivariée afin de calculer le score global de gravité sont représentés dans le tableau 11. La valeur seuil ayant la meilleure sensibilité et spécificité attribuée par l’analyse statistique est de 42. Les autres variables n’ont pas été retenues. En additionnant les valeurs de chaque item, on obtient le score final d’urgence.
Le modèle final proposait donc 7 variables explicatives. Celui-ci a été testé sur le groupe test comprenant 275 sujets. Aucun sujet ne possédait de valeur manquante concernant les 7 variables retenues.
L’application de ce score sur le groupe de test a permis de retrouver une sensibilité de 67,4% et une spécificité de 75,2%. Par ailleurs ce test possédait une valeur prédictive positive
Variables Score
Adressé par l’ophtalmologiste 46
Antécédent uvéite 26
Problème visuel 7
Problème de paupière -11
Monolatéralité 23
Traumatisme 31
Délai de 3 à 15 jours 13
Délai de quelques heures à 3 jours 26 Tableau 11 : score de triage des urgences
SEUIL = 42 Score > 42 : urgence 3-4 Score < 42 : urgence 1-2
28 de 74,5% et une valeur prédictive négative de 68,1%. La courbe ROC est représentée par la figure 8 avec une aire sous la courbe de 0,77.
Exemple : un patient se présentant aux urgences avec un antécédent d’uvéite (26), un problème visuel (7) et monolatéralité (23) : score de 56 -> patient de gravité 3-4.
Fraction de Faux Positifs(1-spécificité)
Fraction de vrais positifs (sensibilité)
Figure 8 : Courbe ROC du test.
29
DISCUSSION :
L’accès aux soins rapides est devenu un enjeu dans notre société. La population est en constante augmentation tandis que le nombre de médecin diminue. L’ophtalmologie fait partie des spécialités pour lesquelles l’accessibilité rapide est de plus en plus difficile.
Il en résulte un afflux croissant de consultations aux urgences ophtalmologiques.
L’objectif de ce travail était de créer un outil facile et rapide d’utilisation afin de hiérarchiser les urgences et donc de faciliter et améliorer la prise en charge des patients.
Ainsi, à partir des questionnaires intégrant une multitude de symptômes, nous avons pu établir un score dont la sensibilité est de 67,4 % et la spécificité de 75,2 %. Il n’existe pas, à notre connaissance, de questionnaire de triage des urgences ophtalmologiques rempli par le patient en France. Cependant, nous pouvons constater une amélioration très sensible de la sensibilité et de la spécificité lorsque l’évaluation est réalisée par une infirmière. Ainsi, dans l’étude RESCUE, l’infirmière d’accueil des urgences établissaient un score d’urgence basé sur quatre paramètres : douleur, rougeur, baisse de la vue, plaie oculaire. Ce score avait une sensibilité de 90,7 % et une spécificité de 97,2 %.
Une étude de 2015 réalisée en Arabie Saoudite reprenant les résultats de l’étude RESCUE mais en y ajoutant plus de symptômes et de signes cliniques a permis d’augmenter la sensibilité du test à 98,7 % mais avec une spécificité moins bonne de 87% (9, 10, 11).
Ceci souligne l’importance d’un interrogatoire réalisé par un personnel médical qualifié, le patient ne pouvant juger la gravité de ses symptômes qui relèvent de très nombreux critères subjectifs, du vécu du patient et peut être de son niveau social. Ainsi, les résultats du questionnaire pouvaient être faussés lorsque le patient ne répondait pas avec exactitude au questionnaire pouvant expliquer en partie des résultats de sensibilité et spécificité plus faible. Un questionnaire amélioré avec un nombre plus limité de paramètres et remplis non pas par le patient mais par une infirmière d’accueil formée pour les urgences ophtalmologiques pourrait améliorer la fiabilité du score de triage des urgences.
Concernant la gravité des motifs de consultation, 52% des patients ont consulté pour un motif de niveau 3 ou 4. Pour les 48% restant de gravité 1-2 un rendez vous en
30 urgence n’était pas justifié. Les patients sous-estimaient leur gravité pour les niveaux 3 et 4 et sur-estimaient leur gravité pour les niveaux 2. Une étude réalisée au service d’ophtalmologie de l’Hôtel Dieu (Paris) en 2013 avait également retrouvé une sous évaluation de la gravité de leur affection (20). Ainsi, certaines pathologies pourtant bénignes ont un vécu angoissant pour le patient. C’est le cas par exemple de l’hémorragie sous conjonctivale parfaitement indolore mais très impressionnante pouvant faire surestimer la gravité l’affection. De même, un chalazion très douloureux et pouvant parfois faire beaucoup gonfler la paupière pourra être coté en gravité 4 par le patient. A l’inverse, une baisse visuelle indolore unilatérale n’inquiétera pas obligatoirement le patient alors qu’il pourra s’agir d’un décollement de rétine ou d’une occlusion veineuse rétinienne. Le ressenti étant propre à chacun, il est donc très difficile d’évaluer la gravité de l’urgence en se fiant au patient.
Les urgences de niveau 4 ne représentent que 9% des patients, cependant ce chiffre est sous estimé, ces patients ayant été parfois examinés directement sans remplir le questionnaire, notamment ceux adressés par leur ophtalmologiste. Ainsi, si l’on prend l’exemple de la plaie de globe, une seule a été recensée par notre questionnaire pendant cette période. Le patient l’avait estimée en niveau d’urgence 2 en raison de l’absence de douleur et de baisse visuelle importante. Durant la période de l’étude, trois autres plaies du globe oculaire ont été pris en charge dans le service en étant vu directement par le médecin des urgences.
Ainsi, il existe quelques limites à notre étude. Le fait que le questionnaire ne puisse être complété par tous les patients consultant aux urgences est une première difficulté qui nous encourage dans l’idée que celui ci devrait être rempli par une infirmière d’accueil et d’orientation. Les personnes illettrées, ne parlant pas le français ou ayant une acuité visuelle basse ne permettant pas la lecture si celle ci n’est pas accompagnée étaient dans l’incapacité de répondre au questionnaire. Il en est de même pour l’évaluation subjective du patient qui peut être biaisé comme déjà expliquée ci dessus. La difficulté de lecture du questionnaire, bien que simplifié en terme médicaux, a pu posé quelques problèmes de compréhension vis-à-vis du patient constituant également un frein à sa mise en pratique. Enfin, nous n’avons recueilli que 1025
31 questionnaires sur 5 mois. Si l’on estime qu’il y a 1000 urgences par mois, nous n’avons interrogé qu’un patient sur 5 tout en sachant que nous ne donnions le questionnaire qu’aux heures ouvrables (de 8h à 18h00) et que certains jours, du fait de l’afflux, les questionnaires n’ont pas été remis aux patients par l’infirmière ou l’orthoptiste. Aussi, de nombreux questionnaires insuffisamment complétés par le patient ou par oubli du diagnostic final du médecin ont été exclus ayant pour conséquence un petit groupe test de 275 patients pour générer notre score de sensibilité et spécificité.
Notre étude a aussi permis une analyse épidémiologique de ces urgences en ophtalmologie.
L’âge moyen des patients ayant consulté en urgence était de 50,8 ans, significativement plus haut que l’ensemble des consultations d’urgences de 2015 (48,9 ans – p = 0,008). L’âge moyen des patients consultant aux urgences ophtalmologiques est variable d’un pays à l’autre mais avec une prédominance après 40 ans (12,13,14).
Les patients sont majoritairement des hommes (49 %) (p=0,001) en concordance avec la population ayant consulté les urgences ophtalmologiques en 2015 dans le service où les hommes étaient majoritaires (52,8 %). Ces données sont comparables avec celle de la littérature, probablement lié à un plus grand nombre de traumatisme chez l’homme notamment les corps étrangers cornéens, accidents de travail fréquent chez les patients … (1,2,15,16,17,18).(15
)(16) (2)(17)(1)(18).
La majorité des patients habitent dans la région d’Indre et Loire (89,6 %). On constate néanmoins que 6 % des patients venaient du Loir et Cher, 1 % de la Sarthe et de l’Indre situé respectivement à environ 100 km et 70 km de Tours. La pénurie d’ophtalmologistes dans ces régions oblige les patients à se déplacer de plus en plus loin de leur lieu d’habitation. Ainsi, en 2015, une convention entre le CHU de Tours et les urgences de Châteauroux est signée afin que nous puissions accueillir les patients de cette région très déficitaire en ophtalmologiste. Dans les autres Centres Hospitaliers de la région Centre Val de Loire (Orléans, Blois, Bourges), les urgences ophtalmologiques sont
32 examinées aux urgences générales par un urgentiste avant qu’un avis soit demandé à l’ophtalmologiste permettant ainsi de faire un premier triage et de diminuer le nombre de consultations. Ce mode de fonctionnement représente la majorité des CH et CHU de France. Le CHU de Tours, fait office d’exception, en accueillant en première ligne les urgences. Ce fait est sans conteste une des principales causes d’augmentation des urgences : facilité d’accès, moins d’attente par rapport aux urgences générales. Ainsi, de 2012 à 2015, on constate une augmentation de 31 % du nombre d’urgence. Malgré tout, de nombreux patients préfèrent venir directement dans notre centre hospitalier sans consulter au préalable dans leur centre de référence bien plus proche de leur lieu d’habitation. (15)(19)).
25,1 % des patients (qui ont répondu) n’avaient pas d’ophtalmologiste traitant.
L’absence de suivi chez le spécialiste incite voire oblige le patient à venir consulter directement aux urgences, structure permettant un accès facile au soins. La majorité des patients (83,2 %) sont ainsi venus consulter spontanément en urgence ce qui a déjà été constaté dans d’autres études portant sur les urgences ophtalmologiques (15, 19). Les urgences générales sont confrontées à cette même problématique : elles sont plébicitées et jugées pratiques. Ainsi, parmi les principales raisons pour se rendre aux urgences, les Français citent d’abord « la garantie d’être hospitalisé en urgence si nécessaire » (76 %), puis le côté « plus pratique car les examens complémentaires sont réalisés de suite » (59
%). Ce choix intervient ensuite parce qu’ils ne savent « pas où trouver un médecin de garde la nuit et/ou le week-end » (43 %), en raison du « besoin d’avoir un autre avis que celui du médecin traitant » (28 %), de l’absence de frais à avancer (24 %), ou la non- désignation de médecin traitant (8 %) (sondage réalisé par TNS Sofres pour la Fédération Hospitalière de France, 2013).
59% des patients adressés par leur médecin traitant étaient classés en niveau de gravité 1-2 contre 8% (3 patients) par leur ophtalmologiste traitant. Ces 3 patients en question étaient liés à des erreurs d’orientation avec des patients qui au lieu de prendre un rendez vous dans notre service pour un avis non urgent sont venus directement aux urgences. Ainsi, la majorité des patients adressés par leur médecin traitant n’était pas des urgences immédiates. L’inquiétude du patient face à un problème ophtalmologique peut inciter le médecin traitant à adresser facilement le patient aux urgences. Ceci est peut-
33 être en rapport avec la singularité de l’examen ophtalmologique pour un médecin généraliste. Ce point ne peut qu’encourager les échanges entre ophtalmologistes et généralistes par le biais de formations ou d’enseignement afin de promouvoir la prise en charge des pathologies ophtalmologiques courantes (conjonctivite, hémorragie sous conjonctivale…).
La consultation en urgence pour les lunettes de 2,7 % apparaît très faible, par rapport à la demande. Les patients sont informés du refus de prescription de lunettes en urgence. Les accepter entraînerait une inflation de consultations qui ne relèvent pas a priori de l’urgence. Ainsi, au CHU, des affiches, réalisées en concertation avec les médecins sont exposées à la consultation et dans le hall d’entrée de l’hôpital. En 2008, ce problème national de prescription optique a amené le Ministère de la Santé à élargir les compétences des opticiens, pour renouveler les lunettes sans ordonnance, si cette ordonnance date de moins de 3 ans. Depuis le 17 octobre 2016, la validité de l’ordonnance est passée de 3 ans à 5 ans, pour les patients de 16 à 42 ans.
4) (11)
34
CONCLUSION :
Les urgences ophtalmologiques représentent une part importante de nos consultations. La pénurie croissante de spécialistes incite les patients à venir consulter en urgence. Le questionnaire que nous avons créé avait pour but de trier les urgences par niveau de gravité afin de pouvoir examiner les patients les plus urgents dans les meilleurs délais. Les résultats de notre étude ont montré une bonne sensibilité et spécificité mais en dessous des études déjà réalisées ne permettant pas de faire un bon classement des urgences. Le patient n’est pas toujours à même d’apprécier la gravité de son état suggérant que seul l’examen par l’ophtalmologiste permet de juger de la gravité du patient. La perspective d’un questionnaire amélioré avec des informations collectées par une tierce personne pourrait cependant être envisagé afin d’améliorer la spécificité de notre test et permettre un meilleur triage des urgences.
