Corps étrangers trachéo-bronchiques chez l’enfant
Tracheobronchial foreign body in children
A. Zineddine1,2*, W. Gueddari1, A. Abid2
1Service d’Accueil des Urgences Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
2Service des Maladies Infectieuses Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Table ronde
Mots clés : Accidents, Corps étrangers, Endoscopie bronchique, Détresse respiratoire
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Archives de Pédiatrie 2009;16:959-961
959 Accidents : ingestion de corps étrangers
L’inhalation accidentelle d’un corps étranger (CE) solide au niveau des voies respiratoires inférieures constitue un accident domestique fréquent chez l’enfant, surtout dans la tranche d’âge de 1 à 3 ans. Cet accident d’inhalation peut, dans l’immédiat, engager le pronostic vital en cas d’enclavement pharyngo-laryngé ou sous-glottique. En cas d’enclavement bronchique diagnostiqué tardivement le CE peut entraîner des complications et des séquelles respiratoires à long terme. D’où l’intérêt d’un diagnostic et d’une extraction précoces des CE.
Le syndrome de pénétration (SP) est l’élément clinique clé d’un diagnostic précoce. Sa constatation doit conduire, dès que possible, au seul geste à la fois diagnostique et thérapeutique : l’endoscopie bronchique. Les données de l’examen clinique et la radiographie thoracique aident souvent au diagnostic, mais peuvent être tout à fait normales devant d’authentiques inhalation de CE trachéo- bronchiques, surtout dans les premières heures après l’accident.
1. Le syndrome de pénétration
La pénétration accidentelle d’un CE à travers la fi lière laryngo-tra- chéale entraîne une symptomatologie respiratoire bruyante faite d’un accès de suffocation plus ou moins associé à une cyanose et suivi d’une toux quinteuse.
Le SP résulte de la mise en jeu de deux réfl exes de défense des voies respiratoires laryngo-trachéales : le spasme laryngé de fer- meture (correspond au passage laryngé du CE), et la toux irritative d’expulsion du CE (correspond au passage trachéal du CE).
Ces deux éléments doivent être recherchés pour retenir le diagnostic du SP « complet » ou « certain ». En effet, souvent le spasme laryngé de fermeture peut être suffi sant pour empêcher le passage du CE en sous glottique. Il se traduit par un épisode de suffocation plus ou moins long sans quinte de toux et l’enfant redevient normal après cet épisode. Dans ce cas, le CE peut être soit expulsé par la bouche soit dégluti. Ainsi, un épisode de suf- focation sans quinte de toux doit être considéré comme un SP
« incomplet » ou « douteux ». Il ne doit pas avoir la même valeur sémiologique que le SP « certain ».
Lors de l’inhalation d’un CE, le SP est habituel puisqu’il ne fait que traduire le passage du CE à travers la fi lière laryngo-trachéale. Mais l’absence de témoins adultes explique que le SP peut manquer
à l’interrogatoire de l’entourage. Parfois le SP est négligé par l’entourage qui ne le rapporte pas spontanément surtout quand le délai entre le SP et la consultation est prolongé. D’où l’intérêt de la recherche systématique du SP chez tout enfant présentant une symptomatologie respiratoire non expliquée ou n’évoluant pas comme prévu.
2. Signes cliniques
Les signes cliniques les plus évocateurs d’une inhalation d’un CE chez un enfant ayant présenté un SP sont : accès de toux, sibilants surtout s’ils sont unilatéraux, et diminution unilatérale des mur- mures vésiculaires. L’association d’un SP et d’un ou de plusieurs de ces signes cliniques est hautement évocatrice de l’inhalation d’un CE [1, 2].
Il faut savoir évoquer la possibilité d’inhalation d’un CE et indiquer une endoscopie bronchique malgré l’absence d’un SP devant toute
« bronchiolite » ou « asthme » ne répondant pas au traitement ou récidivant rapidement après l’arrêt du traitement, et devant toute
« crise d’asthme sévère » d’installation brutale nécessitant l’hos- pitalisation en réanimation chez un enfant qui n’est pas connu et suivi pour un asthme [3].
Les affections et les signes respiratoires chroniques devant aussi faire évoquer une inhalation de CE en l’absence d’autres étiologies sont : une toux persistante et/ou récidivante, une pneumonie per- sistante et/ou récidivante au même endroit, ou une bronchorrhée chronique, et ce d’autant plus qu’il existe un trouble de ventilation à la radiographie du thorax (RT). Il faut alors rechercher un SP non rapporté spontanément par les parents et indiquer une endosco- pie respiratoire.
3. Examen radiologique
Chez un enfant hautement suspect d’inhalation de CE (c’est-à- dire présentant un SP et des signes cliniques évocateurs), la radio thoracique de face renforcera le diagnostic de CE en visualisant un CE radio-opaque ou un trouble de ventilation à type d’emphysème obstructif ou d’atélectasie. Cependant, une radio normale n’éli- mine pas une inhalation d’un CE [4] et la réalisation d’artifi ces de radiologie (radiographies en inspiration et expiration (diffi ciles à réaliser à cet âge), ou son équivalent, radiographie en décubitus latéral droit et gauche, ou l’examen sous amplifi cateur de brillance) n’aura aucun apport décisionnel sur la prise en charge, car de toute Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
* Auteur correspondant.
e-mail : azineddine@gmail.com
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façon, l’endoscopie respiratoire doit être faite quel que soit l’aspect radiologique.
Cependant quand le SP est passé inaperçu, et devant des tableaux cliniques évoquant l’inhalation de CE, la réalisation de ces artifi ces radiologiques peut aider au diagnostic en montrant un « pié- geage » d’air non visualisé sur une radio de thorax en inspiration.
4. Endoscopie respiratoire
L’endoscopie respiratoire est le seul geste qui, en explorant la totalité de l’arbre trachéo-bronchique, peut infi rmer ou confi rmer la présence d’un CE et permettre son extraction. La bronchosco- pie sous anesthésie générale, qui est actuellement parfaitement codifi ée chez l’enfant, est considérée comme la technique de choix pour extraire un CE. Elle permet à la fois un bon éclairage, la possibilité d’une bonne assistance respiratoire et surtout l’introduction facile et confortable de pinces d’extraction et de sondes d’aspiration. Ce geste doit être confi é à des opérateurs expérimentés, assistés dans la mesure du possible par des anes- thésistes ayant une compétence dans l’anesthésie de l’enfant et dans l’anesthésie pour CE.
L’endoscopiste a comme seul objectif l’extraction du CE, alors que l’anesthésiste doit assurer une oxygénation et une ventilation correctes pendant toute la durée du geste d’endoscopie, éviter le laryngospasme et prévenir les troubles du rythme cardiaque.
C’est dire la nécessité d’une bonne communication durant le geste d’endoscopie entre les deux intervenants. L’expérience de l’anesthésiste participe pleinement à la sérénité de l’endosco- piste d’autant plus que l’extraction se déroule dans un contexte d’extrême urgence.
La bronchoscopie rigide présente un certain nombre d’inci- dents en particulier le laryngospasme et l’œdème laryngé. Le laryngospasme survient lors de l’intubation si l’enfant n’est pas suffi samment prémédiqué et l’œdème laryngé survient surtout si l’enfant est jeune (moins de 12 mois) et surtout si l’extraction nécessite plusieurs réintubations dans les cas d’extraction du CE en plusieurs morceaux. L’œdème laryngé peut parfois nécessiter, malgré la nébulisation d’adrénaline, une intubation et un court séjour (en général inférieur à 24 heures) en unité de soins intensifs.
D’où l’intérêt d’associer à l’anesthésie générale une pulvérisation de lidocaïne à 2 % sur les cordes vocales pour diminuer le risque de laryngospasme [5, 6] et d’associer au début ou au cours de la bronchoscopie rigide une corticothérapie systématique en cas de facteurs prédisposant à l’œdème laryngé.
Etant donné ces incidents, et le fait que la bronchoscopie rigide reste un examen assez lourd, nécessitant une hospitalisation et une anesthésie générale, et pour diminuer le nombre de bron- choscopies rigides négatives, deux stratégies de prise en charge ont été proposées par certaines équipes.
La première stratégie est de faire systématiquement une fi bros- copie respiratoire devant toute suspicion d’inhalation de CE et de n’indiquer la bronchoscopie qu’en cas de fi broscopie positive. Cette attitude alourdit la prise en charge des enfants hautement suspects d’inhalation de CE car la majorité auront une fi broscopie puis une bronchoscopie, et elle est dangereuse en cas de détresse respiratoire.
La deuxième stratégie est de réaliser l’extraction du CE par fi bros- copie mais sous anesthésie générale et après intubation. L’équipe qui avait proposé cette stratégie recommande de ne la faire que dans des centres où on peut faire une bronchoscopie en cas de besoin [7]. Cette stratégie ne présente pas de réels avantages
par rapport à la bronchoscopie puisqu’elle n’évite ni l’anesthésie générale ni l’hospitalisation et présente plus de risques.
Ces deux stratégies font opposer les deux méthodes endos- copiques alors qu’elles sont complémentaires. Chacune a ses avantages et ses inconvénients en fonction de chaque cas clinique.
L’indication de l’une ou de l’autre méthode endoscopique doit être bien codifi ée dans un algorithme de prise en charge que chaque équipe doit établir en fonction de son expérience [1, 2] (Tableau I).
Tableau I
Indications de la bronchoscopie ou de la fi broscopie devant une suspicion d’inhalation de CE
Indications de la bronchoscopie SP associé à une détresse respiratoire
SP associé à des SC évocateurs (accès de toux, sibilants surtout si unilatéraux, diminution unilatérale des MV)
SP associé à des SR évocateurs (emphysème localisé, atélectasie) CE radio-opaque
Indications de la fi broscopie
Autres tableaux cliniques évocateurs d’inhalation de CE Si CE inaccessible à la bronchoscopie
Si doute sur CE résiduel après bronchoscopie
SP : syndrome de pénétration. SC : signes cliniques. SR : signes radiologiques.
MV : murmures vésiculaires
5. Prise en charge des CE obstructifs asphyxiants
L’enclavement d’emblée du CE entre les cordes vocales ou dans la région sous-glottique, entraîne immédiatement un tableau respi- ratoire dramatique, véritable urgence vitale. Cette situation impose en extrême urgence, sur le lieu même de l’accident, des manœu- vres de sauvetage : la manœuvre de Heimlich ou la manœuvre de Mofenson pour les petits nourrissons. Ces techniques ne doivent pas être faites si l’enfant n’est pas en état d’asphyxie aiguë. Ainsi une toux quinteuse doit être respectée, son effi cacité est toujours supérieure à celle d’une manœuvre externe [5].
À l’issue de ces tentatives, et si l’enfant reprend sa respiration, il faut essayer de dégager les voies aériennes en vérifi ant si le CE est extirpable sous contrôle de la vue. Si l’enfant reste toujours asphyxique après le premier essai, il faut le répéter une à deux fois en attendant les secours médicalisés.
À l’arrivée des secours ou en milieu hospitalier et en absence de l’endoscopiste, il faut pratiquer une laryngoscopie directe (geste que tout médecin qui prend en charge les urgences pédiatriques doit maîtriser). Si le CE est vu à la laryngoscopie, il faut l’extraire à l’aide de la pince de Magill. Si le CE n’est pas vu à la laryngoscopie, il est très probablement localisé en sous glottique, il faut alors intuber l’enfant et tenter de pousser le CE dans l’une des bronches principales. En cas d’échec, on peut essayer de court-circuiter la région sous glottique par un abord trachéal. D’abord par un cathéter trachéal percutané à partir duquel on peut effectuer une ventilation avant d’effectuer un geste chirurgical plus élaboré (cricothyroïdotomie ou même trachéotomie). Ces gestes ne peu- vent être réalisés que par un opérateur entraîné et comportent d’importants risques de complications.
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6. Prise en charge des CE non asphyxiants en dehors d’un centre spécialisé
La prise en charge dépendra de l’anamnèse et de l’état clinique. En cas de SP associé à une détresse respiratoire, il faut adresser l’en- fant en urgence dans un centre spécialisé où une bronchoscopie peut être faite en toute sécurité. Ce transfert doit être assuré en respectant la position du patient, assise ou demi-assise, dans les bras de ses parents et en administrant si nécessaire une oxygéno- thérapie (lunette ou masque). Un monitorage de surveillance doit être assuré, surtout une oxymétrie transcutanée. Il faut proscrire toute mobilisation inutile et ne pas faire de bilan biologique ni radiologique qui ne feront que retarder la prise en charge.
En cas de SP sans détresse respiratoire, une simple radio thoraci- que de face peut être réalisée et l’enfant doit être adressé dans un centre spécialisé quel que soit le résultat de cette radio.
En cas de symptomatologie respiratoire évoquant la possibilité d’in- halation d’un CE (voir ci-dessus), un bilan radiologique comportant une radio thoracique en inspiration et expiration ou en décubitus latéral droit et gauche et/ou un examen sous scopie peut être réalisé, puis l’enfant doit être adressé dans un centre spécialisé.
7. Évolution après extraction du CE
Le risque de complications pneumologiques des CE trachéo-bron- chiques ne doit pas être ignoré. En effet l’ablation des CE ne clôt pas toujours l’histoire de la maladie [8]. Le risque le plus fréquent est celui des bronchectasies. Ce risque est d’autant plus fréquent que le délai de séjour du CE est long et l’obstruction est complète.
Malgré un nombre important de publications sur l’inhalation de CE, les séquelles à long terme ont été peu rapportées. Dans une étude en 2002, le délai d’extraction était le facteur le plus impor- tant dans l’apparition de séquelles. Aucune complication n’était notée si le CE était enlevé dans les 24 heures. En revanche, 25 % des enfants dont l’extraction du CE avait été réalisée après 30 jours, avaient développé des bronchectasies [9]. C’est dire l’intérêt d’un suivi par un pneumo-pédiatre après extraction d’un CE.
8. Conclusion
Il faut insister sur le diagnostic et l’extraction précoces d’un CE pour éviter le risque de séquelles à long terme. La valeur sémiologique du SP et l’indication d’une endoscopie respiratoire devant toute suspicion d’inhalation de CE restent capitales. Le meilleur moyen de diminuer leur fréquence est de sensibiliser le grand public à cette pathologie et d’améliorer les normes des jouets.
Références
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Zineddine A, Abid A. Corps étrangers trachéo-bronchiques chez l’enfant. Aspects diagnostiques et thérapeutiques. Rev Maghr Pediatr 1995;3:143-9.
Granry JC, Monrigal JP, Dubin J, et al. Corps étrangers des voies aériennes. SFAR éd. Conférences d’actualisation, 40e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier 1999.
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