Comment je pose une chambre implantable (CIP)
How I implant a central venous access (IVAS)
Servicedechirurgiegénéraleetthoracique,DeveII–hôpitalCharles-Nicolle, CHRUdeRouen,76000Rouen,France
L
a pose d'une chambre implantable (CIP) représente en général un tour- nantdansla vieetlapriseencharge du patient car elle signifie la mise en place d'un traitement plus lourd et ce, chez un patient souvent fatigué, voire immunodéprimé.LESRECOMMANDATIONS
Celles-ci figurentau seind'unréférentiel de soins oncologiques, parfaitement détaillé danstoussesaspectsetpubliésousl'égide de l'Association francophone pour les soins
oncologiques de support (AFSOS): www.
afsos.org,consultablepartoussurInternet[1].
TECHNIQUE
Aucune voie d abord n'ayant réellement démontrésasupériorité[2],nousprivilégions laposedeCIPsousanesthésielocaleparvoie jugulaire interne droite, percutanée, en ambulatoire.
Commetoutgesteambulatoire,cecisuppose une consultationpréalable,afin d'informer le patient,devérifierqu'ilremplitbienlescondi- tions d'un acte de chirurgie ambulatoire et
C.Peillon J.Melki J.-M.Baste P.Rinieri
Motsclés
Cathéterimplantable Technique
Ambulatoire
Keywords
Centralvenousaccess Technique
Outpatients
Auteurcorrespondant: C.Peillon,
Servicedechirurgie généraleetthoracique, DeveII–hôpitalCharles- Nicolle,CHRUdeRouen,1, ruedeGermont,76000 Rouen,France.
Adressee-mail: christophe.peillon@chu- rouen.fr(C.Peillon)
C.Peillon
RÉSUMÉ
Introduction.–Lebutdecetarticleestdeprésenterunetechniquesimpleetfiabledeposede systèmeimplantabledansleréseauveineuxprofond.
Matériel et méthode.–Ce geste concerne pratiquement tous les patients relevants d une chimiothérapieaulongcours.Laposeparvoiejugulaireinternedroite,danslesystèmecave supérieur,doitresterungesteambulatoire,réalisésousanesthésielocale.
Résultats.–C'estpournous latechniquela plussimple. Sontrappelées,sesvariantes,ses contre-indicationsetsescomplicationspossibles.
Discussion–Conclusion.–Ilexisted'autresvoiesdabord,maisquiselonnousexposentàplus déchecs (céphalique)etdecomplicationspulmonaires(sous-clavière).Souventdélégué,ce gesteutiledoitêtreenseignéméthodiquement.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Objective.–Theaimofthisarticleistopresentasimpleandaccuratetechniqueforpositioning ImplantableVenousAccessSystem(IVAS).
Materialandmethod.–Indicationismainlyforlong-termchemotherapyincancer.Theimplanta- tionofthesystemintheinternaljugularveintosuperiorvenacavashouldremainadaycase surgeryunderlocalanesthesia.
Results.–Thistechniqueisforourteamthesimplestone.Herein,wedescribethedifferentways ofimplantation,itscontraindicationsandpotentialcomplications.
Conclusion.–Differenttechniquesarealsodescribedusingthecephalicorthesubclavianvein approachbut withhigherrateoffailureorlungcomplications.Youngpracticiansisfrequently involvedinthisprocedure,whichmandategoodandefficienttrainingandlearning.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
ProgrèsenUrologie–FMC2013;23:F129–F132
Technique chirurgicale
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2013.09.001 F129
surtout qu'il peut rester allongé 20à 30mm en décubitus dorsal.
L'examencliniquelalecturedelaradiographiepulmonaireet duTDM,permettentdevérifierlalibertédelajugulaireinterne etdelaveinecavesupérieure.
Cetteconsultationpermettradevérifierl'absencedecontre- indication temporaire type prise d'AVK ou l'existence d'une pancytopénieliéeàunechimiothérapiedéjàcommencée.
Ceci permettra enfin d'informer le patient et d'obtenir son consentementéclairé.
Lapréparationdupatientcomporteraunedouchebétadinéla veilleetàsonarrivée.
MATÉRIEL
Le patient étant en décubitus dorsal, une première toilette Bétadinée est réalisée et un champ large est réalisé à la Bétadine alcoolique (schéma), et permet la mise en place d'un champ fenêtré, dédié ainsi que l'application d'un film adhésiftypeIoban®.
L'anesthésie locale sera réalisée grâce à une seringue de 20cm3aiguillevertedeNaropéine(R)à2%.Durantl'instal- lationdecetteanesthésielocale,lekitdeCIPseraouvertet préparé,enparticulierenrinçantetenpurgeantlachambre implantableetlecathéter.
TECHNIQUE
Lepointdeponctionestrepéréaumilieudelabifurcationdes deuxchefssternaletclaviculairedusterno-cléido-mastoïdien, auniveau delapetite fossesupra-claviculaire(Fig. 1).Une incision d'environ 3mm dans le sens des plis du cou est réaliséejusqu'aupeaucieretaubesoinapprofondieaumoyen d'unepincedeLericheafindefranchirleplandupeaucierpour permettreultérieurementaucathéterdebiens'enfouir.
LechoixdusiègedelaCIPayantétédéfinienconsultation, unecourteincisionprépectoraleesthabituellementréaliséede lalargeurdelachambreencréantàlapointeduciseau,une logettelaplusétroitepossibleafindenepass'exposeràdes retournementsprécocesdecelle-ci.
La ponction jugulaire interneest réaliséedans l'abord sus- claviculaire,surunpatient,etceciestfondamental,enposition deTrendelenburgafindedilaterfortementlajugulaireetainsi augmenterleschancesdeponction.
Cetteponctionréaliséeaumoyendelaseringueetdel'aiguille fournie avec le kit, préalablement rincée à l'héparine, est réalisée«videà lapointe»enaspirantlors dela descente del'aiguille.Cetteponctionpeutêtrefacilitéeparl'utilisation d'unesonded'échographiesil'ondisposed'untelmatériel.
Habituellement,unretourfrancveineuxestconstaté,ceretour estbiensûrnonpulsatile.Ilestalorsimportantdedessertirla seringuesansmobiliserl'aiguillequiestdoncintraveineuse.
Lefaibleretoursanguinveineuxdoitêtretolérécommeétant unegarantiedel'absencedepossibilitéd'emboliegazeuse.
Ensuite, le leader métalliquefourni avec le kit depose est introduit dans l'aiguille restée en place et doit absolument descendresansaucunerésistance,directementverslaveine cavesupérieure.S'ilestpoussétroploin,ilpeutentraînerdes troubles du rythme et doit être remonté. Il est possible de contrôler à cette étape, la position du guide au moyen de l'amplificateurdebrillance.
Sileretouraétéfrancetladescenteduleaderfacile,l'intro- ducteur fourni dansleguideseraglissé etdescendufacile- mentdanslajugulaireetlaveinecave.
Le patient étant toujours en Trendelenburg, le mandrin de l'introducteuretleleadermétalliqueserontôtésrapidement, afin d'introduire le cathéter de la chambre implantable,sur environ20cmetl'introducteurhabituellementpelablepourra alorsêtreôté.
Àcestade,ilestutiledevérifieravecl'amplificateurdebril- lance,l'extrémitéducathéter, afindele réglerdesortequ'il arrivedanslapartiesupra-auriculairedelaveinecavesupé- rieure,cequicorrespondhabituellementàlapartiebassedu boutonaortique.
Dansnotrepratiquequotidienne,nouspréféronstunneliseren sous-cutané, lecathéteraumoyendumandrinlong,quiest fourniaveclekit.Cettetunnelisationamenantbiensûrl'extré- mitéducathéterauniveaudel'incisionprépectoraleouilsera raccordéàlachambreimplantablequiseraensuiteglisséeen sous-cutané.
Un contrôle à l'amplificateur de brillance final est réalisé, notammentenvérifiantlabonnelongueurducathéteretpour cela,untempsd'expositionpluslongestnécessaire,afinde bien vérifier cette extrémité qui étant mobile et peut être beaucouppluslonguequ'onnel'attendait.
Enfindeprocédure,etaprèsavoirôtéleIoban®,untestdela chambreàl'aidedel'aiguilledeHubertestabsolumentobli- gatoire, afindevérifier,d'une partl'injection faciledesérum hépariné et surtout le retour veineux dans la chambre qui témoignedelabonnepositiondecelle-ci.Unnouveaurinçage serafaitbiensûravantd'ôterl'aiguille.
LAFERMETURECUTANÉE
Devantleréservoir,lafermeturesefaitaufilàrésorptionrapide en 2plans,par surjetsaller retour,enréalisantle retouren Figure1.Schémadesincisionsetdelatunellisationsous-cutanée.
A.Incisionde3mmdanslafossettesus-claviculairedroitepourla ponctiondelaveinejugulaireantérieureàlaiguille.B.Tunellisation
sous-cutanéeducathéter.C.Incisionprépectoralepourlacréation delalogeduréservoir.
C.Peillonetal.
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intradermiquedontlefilestenfoui,afindenepasnécessiterde soinscomplémentaires.Lepansementestenrègle,unpan- sementtransparent,plastifié typeTégaderm® quipermet au patient de déambuler immédiatement et de pouvoir se doucher.
Une radiographie pulmonaire systématique est de rigueur avantla sortiedupatientetdoitresterdansledossieroule systèmeinformatiquedel'hôpital.
VARIANTES
Lamiseenplaceparuneseuleincisioncervicalesus-clavi- culaireestpossible,maiselleentraîneundécollementimpor- tant lié à la divulsion graisseuse créée par la pointe des ciseauxpourconfectionnerlaloge,avecrisquedecollection etsurtoutd'hématomechezlespatientstraitésparantiagré- gantsvoiranticoagulants.
CAS PARTICULIERS
Lesyndromecavesupérieur:ildoitêtrerepérécliniquement, mais aussi sur les examens complémentaires éventuels: écho-Dopplerouangioscannerréalisésipossibleparponction veineusedroite. Il impose la mise en place dela chambre implantableenfémoraledroite.Cettevoied'abordpermeten casdesyndromecavesupérieurincompletet/oudesténose encorecathétérisable,cavesupérieure, demettre enplace, danslemêmetemps,unstentcavesupérieurdegroscalibre, permettantladisparitiondessymptômes.
Lathrombosejugulaireinternedroite:fréquentenotamment encasdeposereduxdeCIP.Aumoindredoute,elledoitfaire l'objet d'undépistage parécho-Doppler veineux etbien sûr imposelamiseenplaceenjugulaireinternegauche.
Patientsporteursdetrachéotomie:imposeunemiseenplace àdistancedutrachéostomeetreprésentepournousunedes raresindicationsdelavoiesous-clavière,aveclesrisquesde pneumothoraxquecettevoiecomporte.
L'insuffisant respiratoire chronique: patient souvent impos- sible à allonger sous anesthésielocale. Ce type de patient doit êtreopéré sous anesthésiegénérale afin d'éviter toute agitationperopératoireettoutrisqued'emboliegazeuse.
Encasdetraitementintraveineuxurgent,legripperdoitêtre laisséenplace.
SOUCISETCOMPLICATIONS...
Commetoutgestepercutané,lamiseenplaced'uncathéter implantable comporte des risques inhérents au caractère aveugle dela ponction, bien que l'utilisationd'échographes portatifssegénéralise.
Laponction delacarotide
Celle-ci nereprésenteaucunegravitédansla mesureoùle diagnostic est faitlors de la ponction. Le simple retrait de l'aiguillen'entraînera,habituellement,aucuneconséquence.
Lasituationestplusdifficilesileleaderetl'introducteurontété placésdanslacarotide,cequisous-entendunorificeassez
largeàlabaseducou.Dansnotreexpérience,ceproblèmea toujourspuêtrerégléaveclamiseenplaced'unangioseal(R).
Lepneumothorax
Lepneumothoraxreprésenteunedesgrandescomplications de la voie d'abord sous-clavière, en particulier chez des patientsmaigres,lediagnosticestfaitengénéralparl'aspira- tion d'air, au cours de la première ponction. Ilimpose son drainageimmédiat.
Ce risque impose chez un patient pneumonectomisé ou drainé,deposerlecathéteretlachambreducôtédupoumon manquantouducôtédrainé.
DIFFICULTÉSD'INTRODUCTIONDU CATHÉTER Cecisevoitsurtoutparponctionjugulairegauchecarleleader etl'introducteurdoiventfranchirlachicane dutroncveineux innominéverslaveinecavesupérieure.
Ilimportedenepastropenfoncerl'introducteursansleleader, afindenepasvenirblesserperpendiculairementlaveinecave supérieure.Lerecours,làencoreàl'amplificateurdebrillance peut-êtrenécessairepourjugerdelabonnepositionduleader etdel'introducteurdansletroncveineuxinnominé.
DIFFICULTÉDEDESCENTEDU LEADER
Laréalisationd'unephlébographiejugulo-cavesousanesthé- sielocale estuneéventualité à envisager,dèslors que les patientsont déjàeu plusieurs chambresimplantablesetou plusieursinterventionsdansleterritoirecervico-thoraciquequi peuvent entraîner un déplacement des structures anatomi- quesetrendrela ponctionetla descenteduleaderparticu- lièrementdifficiles.
Ils'agitalorsd'uneprocédureendovasculairequijustifietout à faitla présenced'unamplificateurde brillanceenperma- nence,dansla salle deposedeCIP.Lagénéralisation des échographes de repérage vasculaire [3] devrait également sécuriserencoreunpeupluscetteprocédurequidoitrester ambulatoire.
L'EMBOLIEGAZEUSE
Sicetteemboliegazeuseestmassive,ellepeutentraînerun arrêtcardiaqueavecmassageinefficace,c'estdiresielledoit êtreprévenue.
Enpratique, celle-cin'est possibleque sile patients'assoit durantl'acteopératoireetréaliseunegrandeinspirationalors quel'introducteurestenplacedanslajugulaireinterneetque lemandrinaétéretiré.
Cetteéventualitéinterditderéalisercegestesousanesthésie localechez unpatienttropanxieuxoutropinsuffisantrespi- ratoirepourresterallongéunetrentainedeminutes.L'impor- tance de la position de Trendelenburg tout le temps ou la jugulaireest ponctionnéeetcathétériséeestessentielle.La positiondeTrendelenburgparlesaignementqu'elleinduitest la garantie de l'impossibilité de survenue d'une embolie gazeuseetestdoncunmarqueurdesécurité.
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Cegestesouventconsidérécommeanodinetdoncdélégué, doitêtreenseigné.
Ildemande:
réflexion,(analysedel'indicationetdelanatomie); communication(priseenchargepsychologiquedupatient); dextéritémanuelleetasepsie.
C'estencelaunexcellenttestd'aptitudeprofessionnellepour lesjeuneschirurgiensetilreflèteassezfidèlementlaqualité dessoinsetdepriseencharged'unestructurehospitalière.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
RÉFÉRENCES
[1]www.afsos.org:Associationfrancophonepourlessoinsoncolo- giquesdesupport,lettreno2,juin2009.
[2]BiffiR, OrsiF, PozziS, etal.Bestchoice ofcentral venous insertionsiteforthepreventionofcatheter-relatedcomplicationsin adultpatientswhoneedcancertherapy:arandomizedtrial.Ann Oncol2009;20:935–40.
[3]FroehlichCD, Rigby MR, RosenbergES, etal. Ultrasound- guidedcentral venouscatheterplacementdecreasescomplica- tionsanddecreasesplacementattemptscompareswiththeland- marktechniqueinpatientsinapediatricintensivecareunit.Crit CareMed2009;37:1090–6.
Pointsessentiels
La consultation préopératoire vérifie l'indica- tion,lapossibilitétechniquedelaposeetobti- entleconsentementéclairédupatient.
LapositiondeTrendelenburgrendlaponction plus simple et prévient tout risque d'embolie gazeuse.
Lecontrôlepar amplificateurde brillance,per- etpost-procédure,estuneobligation.
C.Peillonetal.
Technique chirurgicale
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