Mediale enkelpijn: kijk naar het os naviculare
Auteurs en affiliaties
Jesper Dierickx 1, Stefan Clockaerts3,4, Filip Vanhoenacker 1,2,5
1Dienst Radiologie, AZ Sint-Maarten, Mechelen en Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent
2Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen
³Dienst Voet- en Enkelchirurgie, AZ Sint-Maarten, Mechelen
4Skeletal Biology and Engineering Research Center KU Leuven
5Dienst Radiologie, UZ Antwerpen, Universiteit Antwerpen
ABSTRACT
Ossificatievarianten van het os naviculare in de voet zijn een mogelijke verklaring van pijn aan de mediale zijde van de voetwortel en de aanwezigheid van een flexibele pes planovalgus. Radiografie is nuttig voor de detectie en subtypering van een accessoir os naviculare. MRI is de voorkeurstechniek om het symptomatisch karakter van deze bevinding verder te duiden.
KLINISCHE GESCHIEDENIS
Een 55-jarige vrouw presenteert zich met pijn aan de mediale zijde van de linker tarsus sinds 6 maanden. Bij klinisch onderzoek is er een hard, palpeerbaar uitsteeksel aan de mediale voetrand en een focale drukpijn op het verloop van de tibialis posterior pees. De patiënte vertoont een flexibele pes planovalgus, die corrigeert in bipodale teenstand. Unipodale teenstand is niet mogelijk. De radiografie en de 3D reconstructiebeelden van CT tonen een prominente tuberositas aan het os naviculare, overeenkomend met een os naviculare cornuatum (Figuur 1 en 2). MRI toont een intratendineuze scheur van de tibialis posterior op infra-malleolair niveau met licht toegenomen peritendineus vocht (Figuur 3).
BESPREKING
ANATOMIE
Musculus tibialis posterior
De musculus tibialis posterior ontspringt aan de interosseuze membraan en het posterieure en proximale deel van de tibia en de fibula. De spierbuik daalt af aan de mediale zijde van de musculus flexor hallucis longus en aan de laterale zijde van de musculus flexor digitorum longus. De distale pees van de musculus tibialis posterior verloopt posterieur van de malleolus medialis naar de plantaire zijde van de voet. De pees hecht enerzijds aan op de tuberositas van het os naviculare, en anderzijds op de plantaire zijde van de basis van metatarsalen 2 tot 4 en op de plantaire zijde van verschillende tarsale beenderen (1). De tibialis posterior spier speelt een rol in de inversie en plantaire flexie van de voet en ondersteunt het mediale deel van de longitudinale voetboog.
Accessoir os naviculare
Het accessoir os naviculare is een anatomische variant en omvat 3 subtypes (Figuur 4). Type I is een rond- of ovaalvormig ossikel van 2-3 mm zonder beenderige of fibrocartilagineuze verbinding met het os naviculare. Dit type I wordt ook aangeduid als os tibiale externum of os naviculare secundarium (2). Het accessoir os naviculare type II is een driehoekig secundair ossificatiecentrum en heeft een fibrocartilagineuze synchondrose met de tuberositas van het os naviculare. Bij type IIa ligt het accessoire bot meer craniaal van het os naviculare, terwijl type IIb accessoire bot meer caudaal is gelegen (2). Bij een type III variant, het os naviculare cornuatum, is er een beenderig uitsteeksel aan de tuberositas van het os naviculare (2).
PATHOGENESE
De insertie van de tibialis posterior pees op het os naviculare is meer proximaal gelocaliseerd in geval van een accessoir os naviculare type II of type III. Dit leidt tot een meer horizontaal verloop van het distale deel van de tibialis posterior pees (Figuur 5). Aan de malleolus medialis maakt de tibialis posterior pees een scherpere hoek naar proximaal toe. Hierdoor ontstaat een toegenomen frictie aan het malleolus medialis segment van de tibialis posterior pees en een hoger risico op tenosynovitis en tendinose (3). Anderzijds leidt de meer proximale insertie van de tibialis posterior pees tot een verminderde mechanische ondersteuning van de longitudinale voetboog, wat mee de pes planovalgus in de hand werkt of veroorzaakt. Tryfonidis et al. rapporteren gevallen met een pes planovalgus en een intacte tibialis posterior pees (4). Dit doet vermoeden dat tibialis posterior tendinopathie in een aantal gevallen secundair kan zijn aan een pes planovalgus.
KLINISCHE PRESENTATIE
Patiënten met een flexibele planovalgus deformiteit kunnen zich acuut (traumatisch) presenteren, of met een chronische of acute-op-chronische pijn en gevoeligheid aan de mediale zijde van de tarsus (2). Een pes planovalgus kan geassocieerd zijn met een tibialis posterior dysfunctie.
Uitlokkingsfactoren zijn vaak slecht passende schoenen, sport of trauma (5). Alhoewel een accessoir os naviculare type II of type III een risicofactor is voor het ontwikkelen van deze symptomen, zijn de meeste patiënten met deze vormvariant asymptomatisch. Een accessoir os naviculare type I wordt niet beschouwd als een normaal sesamoidbeen. Toch vertonen patiënten zelden symptomen van dit subtype (6).
BEELDVORMING
Radiografie kan een accessoir os naviculare detecteren en subtyperen. Vroege tekens van een laaggradige tibialis posterior tendinopathie zijn radiografisch niet aantoonbaar. In een latere fase is
een pes planovalgus een indirect teken. Radiografie en CT kunnen een onregelmatige aflijning tonen van de cortex van het os naviculare aan de insertie van de tibialis posterior pees (3).
MRI is de voorkeurstechniek voor de oppuntstelling van patiënten met een symptomatisch accessoir os naviculare om tekens van artrose, ligamentaire letsels en tibialis posterior tendinopathie na te kijken.
Bij graad 1 tendinopathie is de pees verdikt met verhoogd signaal op de T2-gewogen opnames. Bij graad 2 partiële scheuren treedt peesverdunning op met intratendineuze longitudinale scheuren.
Graad 3 of volledige scheuren tonen een onderbreking over de volledige peesdikte of ernstige degeneratieve pees met fibreuze omvorming (1,3).
Bij een accessoir os naviculare type II is het accessoir botfragment met een fibrocartilagineuze synchondrose verbonden met de tuberositas van het os naviculare. Pijn kan in dit scenario
veroorzaakt worden door een stressreactie aan deze synchondrose. MRI toont een hoog signaal in de synchondrose op T2-gewogen beelden, beenmergoedeem aan weerszijden van de synchondrose en oedeem in de aanliggende weke delen (3).
Differentiële diagnose
Een accessoir os naviculare type I of type II moet radiografisch gedifferentieerd worden van een avulsiefractuur van de tuberositas van het os naviculare. Een fractuur vertoont vaak scherpe, hoekige randen, terwijl een accessoir os naviculare type I eerder een gladde, afgeronde aflijning vertoont (6).
De fibrocartilagineuze synchondrose van een accessoir os naviculare type II kan ook een gekartelde aflijning vertonen (Figuur 6). In tegenstelling tot een avulsiefractuur, toont een accessoir botfragment een regelmatig afgelijnde cortex (6).
Calcifiërende tendinitis distaal in de tibialis posterior pees moet ook overwogen worden in de differentiële diagnose. Radiografie van deze patiënten vertoont amorfe, wazig begrensde en
onregelmatige calcificaties, in tegenstelling tot scherp begrensde en glad afgelijnde ossificatie bij een accessoir os naviculare (6).
BEHANDELING
Een conservatieve behandeling bestaat uit een schoenzoolaanpassing en immobilisatie gedurende 3- 6 weken, met niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen of lokale corticosteroïden injectie voor acute pijnstilling. Orthopedische schoenen kunnen ook aangewezen zijn om de planovalgus deformiteit te corrigeren, of om de lokale hinder ter hoogte van het accessoir os naviculare te beperken. Heelkunde is een optie bij persisterende symptomen na falen van conservatieve behandeling. Een aantal opties zijn beschreven. Een deel van het os naviculare kan worden
gereseceerd, met reïmplantatie van de tibialis posterior pees in een meer plantaire positie (=Kidner procedure), al dan niet met een beenderige correctie van de pes planovalgus afwijking (5). Bij een groter accessoir os naviculare, wordt er soms geopteerd om de synchondrose te debrideren en het fragment te fixeren met een schroef. Een derde optie is alleen de correctie van de pes planovalgus door middel van een osteotomie, teneinde de peesinsertie te ontlasten.
CONCLUSIE
Bij patiënten met chronische pijn aan de mediale zijde van de tarsus, een pes planovalgus en een accessoir os naviculare type II of III moet de tibialis posterior pees goed nagekeken worden.
Radiografie volstaat voor de detectie en subtypering van het accessoir os naviculare. MRI is echter de gouden standaard voor de oppuntstelling van symptomatische gevallen en correcte classificatie van een tibialis posterior tendinopathie of afwijkingen aan de synchondrose in geval van een type II.
REFERENTIES
1. Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior tibialis tendon dysfunction: Overview of evaluation and management. Orthopedics. 2015;38(6):385–91.
2. Stoller DW, Ferkel RD. Accessory Navicular. In: Stoller DW, editor. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 3rd Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins; 2007. p. 947–52.
3. Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Van De Perre S, De Schepper AM, Parizel PM. Accessory navicular bone: Not such a normal variant. J Belge Radiol. 2004;87(5):250–2.
4. Tryfonidis M, Jackson W, Mansour R, Cooke PH, Teh J, Ostlere S, et al. Acquired adult flat foot due to isolated plantar calcaneonavicular (spring) ligament insufficiency with a normal tibialis posterior tendon. Foot Ankle Surg. 2008;14(2):89–95.
5. Abourazzak FE, Shimi M, Azzouzi H, Mansouri S, El Mrini A, Harzy T. An unusual cause of medial foot pain: The cornuate navicular. Eur J Rheumatol. 2015;2(1):33–4.
6. Kalbouneh H, Alajoulin O, Alsalem M, Humoud N, Shawaqfeh J, Alkhoujah M, et al. Incidence and anatomical variations of accessory navicular bone in patients with foot pain: A
retrospective radiographic analysis. Clin Anat. 2017;30(4):436–44.
FIGUREN EN BIJSCHRIFTEN
A B
Figuur 1: Radiografie van een accessoir os naviculare type III. De voorachterwaartse opname van de linkerenkel (A) en voet (B) vertonen een prominente tuberositas van het os naviculare (witte pijl) (type III os naviculare).
Figuur 2: 3D-CT reconstructiebeelden bevestigen een accessoir os naviculare type III. Noteer een prominente tuberositas (witte pijl) aan de mediale en onderzijde van het os naviculare.
Figuur 3: MRI toont een partiële scheur van de tibialis posteriorpees, secundair aan het accessoir os naviculare type III. Coronale Proton Densiteit-gewogen beeld (A) en coronale Proton Densiteit-gewogen beeld met vetonderdrukking (B) tonen een longitudinale intratendineuze scheur in de tibialis posterior pees (witte pijl) aan onderzijde van het os naviculare (N). Er is discreet peritendineus vocht en beenmergoedeem aan het plantair oppervlak van het os naviculare. Het axiale T2- gewogen beeld met vetonderdrukking (C) en coronale Proton Densiteit-gewogen beelden met vetsuppressie (D) tonen een longitudinale intratendineuze
peesscheur in de tibialis posterior op inframalleolair niveau (witte open pijl). Er is ook een discrete toename van de hoeveelheid vocht in de peesschede van de tibialis posteriorpees.
N
D
Figuur 1: Schematische voorstelling van de vormvarianten van het accessoir os naviculare. Type I is een klein losliggend accessoir ossikel. Bij type II is er een fibrocartilagineuze synchondrose tussen het os naviculare en het accessoir ossikel. Type III vertoont een volledige beenderige overbrugging en neemt de vorm aan van een hoorn (“cornuatum”).
Figuur 3: MRI toont een partiële scheur van de tibialis posteriorpees, secundair aan het accessoir os naviculare type III. Coronale Proton Densiteit-gewogen beeld (A) en coronale Proton Densiteit-gewogen beeld met vetonderdrukking (B) tonen een longitudinale intratendineuze scheur in de tibialis posterior pees (witte pijl) aan onderzijde van het os naviculare (N). Er is discreet peritendineus vocht en beenmergoedeem aan het plantair oppervlak van het os naviculare. Het axiale T2- gewogen beeld met vetonderdrukking (C) en coronale Proton Densiteit-gewogen beelden met vetsuppressie (D) tonen een longitudinale intratendineuze
peesscheur in de tibialis posterior op inframalleolair niveau (witte open pijl). Er is ook een discrete toename van de hoeveelheid vocht in de peesschede van de tibialis posteriorpees.
A
B
Figuur 6A: Radiografie van een accessoir os naviculare type I in de linker voet van een andere patiënt. De AP-incidentie toont een losliggend ossikel aan de mediale zijde van het os naviculare (witte pijl).
Figuur 6B: Radiografie van een accessoir os naviculare type II in de linker voet van een andere patïent. De AP-incidentie vertoont een prominent accessoir botfragment aan de mediale zijde van het os naviculare (witte pijl).
De gekartelde, sclereuze aflijning wijst op een fibrocartilagineuze synchondrose.
Figuur 2: Schematische voorstelling van het verloop van de tibialis posterior pees bij een normaal os naviculare (A) en bij een accessoir os naviculare type II (B) en type III (C). Bij een accessoir os naviculare type II en III maakt de tibialis posterior pees (rode lijn) een scherpere hoek aan de malleolus medialis, waardoor verhoogde frictie kan ontstaan aan het malleolus medialis segment van de tibialis posterior pees.
Figuur 6B: Radiografie van een accessoir os naviculare type II in de linker voet van een andere patïent. De AP-incidentie vertoont een prominent accessoir botfragment aan de mediale zijde van het os naviculare (witte pijl).
De gekartelde, sclereuze aflijning wijst op een fibrocartilagineuze synchondrose.
