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ARTICLE ORIGINAL
Efficacité des ballons Pro-ACT TM dans le traitement de seconde ligne de
l’incontinence urinaire d’effort
post-prostatectomie après échec des bandelettes sous-urétrales
Pro-ACT
TMdevice implantation efficiency in second line treatment of
post-radical prostatectomy urinary incontinence after sub-urethral male sling failure
M. Nicolas
a,∗,b, S. Droupy
a, P. Costa
aaServiced’urologieduCHUdeNîmes,30029Nîmes,France
bServiced’urologieduCHUdeNancy-Brabois,54500Vandœuvre-lès-Nancy,France
Rec¸ule19juillet2016 ;acceptéle15septembre2018 DisponiblesurInternetle19octobre2018
MOTSCLÉS
Incontinenceurinaire masculine;
Prostatectomie radicale;
Ballonspéri-urétraux ajustables
Pro-ACTTM; Bandelettessous urétrales; I-QOL
Résumé
Introduction.—Les ballons Pro-ACTTM (Uromedica, Inc.,MN,États-Unis) sontunetechnique mini-invasivede traitementde première intention de l’incontinence urinaire d’effort post prostatectomie(IUEpost-PR)nonsévèrecommelesbandelettessousurétrales(BSU).Peude donnéesd’efficacitésontdisponiblequantàleurutilisationentraitementdesecondeligne aprèséchecdesBSU.
Objectif.—Évaluerl’efficacitédesballonsPro-ACTTM dansletraitementdesecondelignede IUEpost-PRnonsévèreaprèséchecdesBSU.
Patientetméthodes.—Étuderétrospective,monocentriquedepatientayanteuuneposede ballonsPro-ACTTM,aprèséchecdeBSU(17AdvanceTM,1TOMSTM)entre2009et2015.Lesrésul- tatssurlacontinenceétaientévaluésparlenombredeprotectionsparjouretparl’évaluation dela qualité de viepar lequestionnaireI-QOL. Laguérison était définiepar l’absence de protectionssystématiquesetl’améliorationparuneréductiondeplusde50%dunombrede protection.
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:[email protected](M.Nicolas),[email protected](S.Droupy),[email protected] (P.Costa).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.09.007
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
BallonsPro-ACTTMdansletraitementdesecondelignedel’incontinenceurinaire 37 Résultats.—Dix-huitpatientsontétéinclusavecunsuivimédiande21,5[14—44]mois.Deux patients(11,1%)avaientunantécédentderadiothérapiepelvienneadjuvantàlaPR.Lenombre médiandeprotectionsparjourétait de2[1—3],aprèsla posedeBSUetavantlaposedes ballons.AprèslaposedesballonsPro-ACTTM,lenombremédiandeprotectionsparjourétait de0[0—1],avec77,7%despatientsguériset22,2%améliorés.Lescoremédiandequalitéde vieI-QOL,était52,2[23,3—62,6]etde83[31,8—97,7],respectivementavantetaprèslapose deballonsPro-ACTTM(p<0,001).Neuf(60%)patients,évaluaientlagravitédeleurincontinence commelégère,quatre(26,6%)commemoyenneetdeux(13,3%)commesévère,aprèslapose desballons.Levolumemédiand’ajustementdesballonsétaitde3[2—6]mL.
Conclusion.—LesballonsPro-ACTTM ontuneefficacitésignificativesurlapriseenchargede l’IUEpost-PRaprèséchecdesBSUetpeuventêtreproposésensecondeintention.
Niveaudepreuve.— 3.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Maleurinary incontinence;
Radical prostatectomy;
Adjustable
continencetherapy Pro-ACTTMdevice;
Sub-urethralsling;
I-QOL
Summary
Introductionandobjectives.—Theperiurethraladjustableballoons(PUAB)Pro-ACTTMareless invasivetechniquetotreatnon-severeformsofpost-radicalprostatectomyurinaryincontinence (pRP-UI),likesub-urethraltrans-obturatormalesling.Fewdataofefficiencyareavailablefor theiruseinsecondlinetreatmentaftermaleslingfailure.
Objective.—ToevaluatetheefficiencyofPUABPro-ACTTM (Uromedica,Inc.,MN,USA)inthe secondlinetreatmentfornon-severepRP-UIaftermaleslingfailure.
Materialsandmethods.—Singlecenterretrospectivestudyofpatientstreatedwithmalesling (17AdvanceTM,1TOMSTM)between2009and2015.Thecontinenceresultswereevaluatedby thenumberofpadperdayandthequalityoflifeassessmentbytheI-QOLquestionnaire.The
‘‘cure’’wasdefinedasnopadand‘‘improved’’asdecreasedmorethan50%ofpadsuse.
Results.—Eighteenpatientswereincludedwithmedianfollow-upof21.5[14—44]months.Two patients(11.1%)hadapasthistoryofpelvicradiotherapy.Themedianpadsperdayusedwas2 [1—3]aftermaleslinginsertionandbeforePro-ACTTMdeviceinsertion.AfterPro-ACTTMdevice insertion,themedianpadsperdayusedwas0[0—1],with77.7%ofpatientscuredand22.2% improved.ThemedianqualityoflifescoreI-QOL,was52.2[23.3—62.6]and83[31.8—97.7], respectivelybeforeandafterPro-ACTTMdeviceinsertion(P<0.001).Nine(60%)patientsrated theirincontinenceseverityasmild,four(26.6%)asmiddleandtwo(13.3%)assevere,after ballooninsertion.Themedianvolumeofadjustmentwas3[2—6]mL.
Conclusions.—ThePUABPro-ACTTMhaveasignificantefficiencyforuseaftermaleslingfailure andcanbeusedinsecondlinetherapy.
Levelofevidence.—3.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Laprostatectomieradicaleresteletraitementdechoixpour lescancersde prostate localisés,maisellen’est passans complications.
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est la principale complication,avecuntauxquivariede5à48%selonles séries [1]. Cette situation retentit fortement sur la qua- lité de vie des patients concernés[2]. Le mécanisme est undéficitsphinctérienetundéfautdesoutien[3].
Lesphincterurinaireartificiel(SUA)estletraitementde référencedel’incontinenceurinaired’effort,danssaforme sévèreaprèsprostatectomie[4].Sontauxdesuccèsàlong terme aété évaluéà plusde 90%, maisiln’est passans complications.
Destechniquesalternativesmoinsinvasivesontétédéve- loppées.Ellestrouventleurplacedanslapriseenchargedes formeslégèresetmodéréesd’incontinenceurinaired’effort post-prostatectomie(IUEpost-PR)[4].
La mise en place de bandelettes sous-urétrales (BSU) (AdvanceAMS,TOMS)estconsidéréecommeletraitement dechoixdesIUEpost-PRnonsévères[4—6].
Maisl’efficacitéthérapeutiqueentermesdeguérisonou d’amélioration,varieselonlessériesentre50%[7]et65% [4,8].
Desétudesontmontréladiminutiondel’efficacitédes BSUavecletemps,avec30%despatientsprésentanttou- joursdesfuitesurinaires,à1andelaposedeBSU[4,8].
LapriseenchargedesecondelignepourunéchecdeBSU n’estpasconsensuellementdéfinie.Lamiseenplaced’un
sphincterurinaireartificielestunealternative[9],maispeut êtreconsidéréecommeun«sur-traitement»,enparticulier dansuncontexted’IUEpost-PRlégère.
L’implantation deballonsPro-ACTTM estégalementune alternativethérapeutique pour laprise encharge des IUE post-PRnonsévères[10,11].
Iln’existe qu’uneseule étude, évaluantl’efficacitéde l’utilisationdesballonsPro-ACTTMentraitementdeseconde intentionaprèséchecdes BSUdans lapriseenchargedes IUEpost-PR[12].
L’objectifdenotre étudeétaitd’évaluerl’efficacitéde lamiseenplacedeballonsPro-ACTTMaprèséchec deBSU dansla priseen chargede secondelignede l’IUEpost-PR nonsévère.
Patients et méthodes Population étudiée
Ils’agissaitd’uneétudemonocentrique,rétrospectived’une sériede18hommesopérésauCHUdeNîmesd’uneIUEpost- PRparmiseenplacedeballonsPro-ACTTM(Uromedica,Inc., MN,États-Unis),entreoctobre2009etavril2015.
Dansnotrecentre,lesballonsPro-ACTTMétaientundis- positifmis enplacechez leshommes présentant une IUE post-PRnonsévère,enpremièreintentionchezdespatients
«naïfs»detoutepriseenchargepourIU etendeuxième ligneaprèséchecdesBSU.
L’indication de la pose de ballons Pro-ACTTM était des résultatsnonsatisfaisantsdelapriseenchargeenpremière ligneparBSUdel’IUEpost-PR,définisparlapersistancede fuiteurinaireavecretentissementsur laqualité devieet lanécessitédeportdeprotections(≥à1/Jet/ouréduction del’utilisationdesprotectionsdemoinsde50%parrapport àlavaleurinitiale).
Pourcetteétude, nousavons inclus18patients traités initialementparBSU(n=17[94,4%]Advance AMSetn=1 [5,6%]TOMS)pourprise encharged’une IUEpost-PRnon sévère.
Ontétéexclusdecetteétude,lespatientsavecuneIUE sévère utilisant≥5 protections/jour ou avec un Pad test des24heures (testde peséedesprotections urinairesdes 24heures)>400g/24h,commedécritdansd’autresétudes [12—15]etceuxquiavaientbénéficiéd’unSUA.
Recueil de données
L’efficacité sur la continence a été évaluée de manière objective, par le nombre de protections utilisées par jour (Pad/jour), recueilli à trois, six et douze mois puis annuellement.L’incontinenceurinaireétaitgradéeentrois catégories,selon lenombre deprotections quotidiennes: légère(entre uneet deuxprotections parjour),modérée (trois à quatre protections par jour) et sévère (supé- rieure ou égale à cinq protections par jour) [16,17]. Les patientsétaientclassésentroiscatégories,correspondant àlaguérison,l’améliorationoul’échec.Laguérisonsigni- fiait que les patients avaient une continence sans port deprotection dans la viequotidienne, ontolérait le port d’une protection dite de « sécurité » pour les efforts qui n’étaient pas réalisés quotidiennement (jardinage...)
et l’amélioration était définie par une baisse de 50 % du nombre de protections, comme décrit dans d’autres études[8,13].
L’évaluation subjective, était réalisée par l’évaluation dela qualitéde vieselonle questionnaireI-QOL(Inconti- nenceQualityOfLife)[18,19],recueillienconsultationau troisièmemoispost-opératoireaprèslaposedeBSUetpar envoipostalà12moisenmoyenneaprèslaposedesballons Pro-ACTTM.
Ilévaluait,d’unepart,leseffetsdel’IUpar22questions dans 3 domaines(comportements d’évitementet delimi- tations,gênesocialeetimpactpsychosocial)avecunscore allantde 0(pirequalité devie possible)à 100(meilleure qualité de vie possible) et, d’autre part, la gravité de l’incontinence urinaire (légère,moyenne et sévère), éva- luéeparlaquestionA-3«Commentdécririez-vouslagravité devotretroubleurinaireoudevotreincontinence?».
Intervention
LamiseenplacedesballonsPro-ACTTMaétéeffectuéesous anesthésiegénérale,aveclepatientendécubitusdorsalen positiondelataille.
Chaqueimplantation a été réalisée sous contrôle sco- piqueàamplificateurdebrillancetypefluoroscopieetpar rétrovisionfibroscopique,commedéjàdécritchezlafemme [20,21].
Lapremièreétapedelaprocédurecomprenaitunexa- mendel’urètreàlarecherched’unesténoseurétrale,par fibroscopie urétro-vésicale. La vessie a été remplie avec 250mLdeproduitdecontraste(Omnipaque300)etlefibro- scopeaétélaisséenplacedansl’urètreavecvisualisation permanentedutrigonevésicalparrétrovision.
Onaréalisé uneincisioncutanée à1cmendessousdu plipérinéoscrotaletà1cmdelalignemédianedechaque côté.Laponctionétaitaxéepourviserlarégionlatéralede l’urètremembraneux.
Letrocartdeponctionavecsagainecanuléetunnélisa- triceaétéintroduitparl’incision périnéale,sous contrôle fluoroscopique.
Lacombinaisondelafluoroscopieetdelafibroscopieper- mettaitdefaciliterlavisualisationdutrocart.Larétrovision fibroscopique surveillaitl’absence deperforation vésicale au coursde laprocédure etlabonneposition desballons souslecolvésical.
Le trocart a été ensuite retiré en laissant la gaine en place, pour permettre l’insertion du ballon, sous le col vésical.Labonnepositionduballonétaitvérifiéeparfluo- roscopie.
Le ballon était rempli avec 1mL de solution isoto- niqueradio-opaque,comprenantunmélangedeproduitde contraste(Omnipaque300,60mL)etd’eaustérile(60mL).
Laprocédureétaitrépétéeducôtécontrolatéral.
Les embouts comprenant la chambre d’injection ou
« port» ontété placés dans le scrotum enpositionsous- cutanéepermettantuneponctionfacileàl’aiguillepourles ajustementsfuturs.
Enfind’intervention,unesondevésicaleCh14avecbal- longonfléà10mLaétémiseenplacepour24heures,afin delimiterlesrisquesderétentionaiguëd’urine.
Lepatientétaitrevu6semainesplustardpourréaliser unefibroscopie,pourconfirmerl’absenced’érosionurétrale
BallonsPro-ACTTMdansletraitementdesecondelignedel’incontinenceurinaire 39 et/ouvésicaleaupremiergonflageetfairelebilanfonction-
neldel’incontinence.
Encasdepersistancedel’incontinenceurinaire,lesbal- lonsétaientajustésparremplissageaprèsponctiondesports àl’aiguillesous-cutanée.
Les ballons étaient gonflés millilitre par millilitre à chaque gonflage, voire 0,5mL en0,5mL en cas de tissus fragilesouradiothérapés.
Lespatientsontbénéficiéd’unajustementparremplis- sage des ballons, jusqu’à obtenir un état de continence satisfaisantoujusqu’àcequelalimite de8mLparballon soitatteinte.
Analyse statistique
L’analyse statistiquea étéréaliséeavec leLogiciel RSTAT (Rversion3.2.2).Lesrésultats descriptifsontété présen- tésavecleursmédianes.Lesanalysescomparativesontété faitesavecletestdeFisherpourlesvariablesqualitativeset avecletestdeStudentpourlesvariablesquantitatives.Une valeurdep<0,05étaitconsidéréecommestatistiquement significative.
Résultats
Caractéristiques de la population
Lescaractéristiquesdes18patientssontdétailléesdansle Tableau1.L’âgemédiandespatientsétaitde76,5[66—84]
ansaumomentdelaposedesballons.
Aucunpatientn’avaitrec¸udetraitementmédicalparti- culieravantlaposedesballons.
Deux patients (11,1 %) avaient des antécédents de radiothérapie pelvienne en traitement adjuvant du can- cer de la prostate après la PR et avant la pose de BSU.
LedélaimédianentrelaPRetlaposedeBSUetentrela posedeBSUetdesballonsPro-ACTTMétaitrespectivement de25,5[15—41]et25[5—44]mois.
AvantlamiseenplacedeBSUlapopulationserépartis- saiten:33,3%(n=6/18)IUlégèreet66,6%(n=12/18)IU modérée.Lenombremédiandeprotectionsparjourétait de3[1—4].
AprèslamiseenplacedeBSUlapopulationserépartis- saiten:72,2%(n=13/18)IUlégèreet27,7%(n=5/18)IU modéré.Lenombremédiandeprotectionsparjourétaitde 2[1—3].
Onretrouvaituneaméliorationchez5patients(27,7%) aprèslaposedeBSUetunéchecchez13patients(72,2%).
Pour7patients,aprèsunepérioded’amélioration,ilexistait unedégradationprogressivedel’étatdecontinencedansle temps,aprèspose deBSUetsur les13 échecs,6 (33,3%) étaientdeséchecssecondaires.
LesuivimédiandespatientsaprèslaposedeballonsPro- ACTTMétaitde21,5[14—44]mois.
Aucun patientn’avait présentéde complicationimmé- diate et un patient a présenté une complication tardive, avecfuited’undesdeuxballons.
Figure1. Évolutiondu scoremoyendelaqualitéde vieI-QOL avantetaprèslaposedesballonsPro-ACTTM(enrouge:Intervalle entrelaPRetlaposedeBSU/enbleu:intervalleentrelaposede BSUetlaposedeballonsPro-ACTTM).
Évaluation objective de la continence
AprèslamiseenplacedesballonsPro-ACTTMonnotaitune guérisoncomplète,avecl’absenced’utilisationdeprotec- tionsoul’utilisationd’uneprotectionde«sécurité»,chez 14/18 patients (77,7 %). Une diminution de plus de 50 % deprotectionsutiliséesavecenmoyenneuneseuleprotec- tionparjoura étéobservée chez4/18 patients (22,2%), permettantd’êtreconsidéréscommeaméliorés.
Le nombre médian de protections par jour était de 0 [0—1].
Levolumemédianpourl’ajustementpermettantd’avoir unrésultatfonctionneloptimalétaitde3[2—6]mL.
Évaluation de la qualité de vie
AvantlaposedesballonsPro-ACTTM,lescoremédiandequa- litédevieI-QOLétaitde52,2[23,3—62,6].Sur15patients (83,3%)ayantréponduauquestionnaire,lescoremédiande qualitédevieI-QOLétaitde83[31,8—97,7]aprèslapose deballonsPro-ACTTM(p<0,001).
Neuf(60%)patients,évaluaientlagravitédeleurincon- tinence comme légère, quatre (26,6 %) comme moyenne etdeux(13,3 %)commesévère, aprèsla posedes ballons Pro-ACTTM.
Lescoremédian dequalitédevieI-QOL,étaitde88,5 [83—97,7]pour lesous-groupe «gravitélégère », de79,5 [58—80,7]pourlesous-groupe«gravitémoyenne»etde34 [31,8—36,3]pourlesous-groupe«gravitésévère».
Chez lestrois patients quin’ont pasrépondu au ques- tionnaire, on retrouvait l’utilisation d’une protection de
« sécurité » par jour à 3 mois après la pose des ballons Pro-ACTTM(Tableau2).
L’évaluation objectiveetsubjective del’étatdeconti- nenceestrésuméedansleTableau3etlaFig.1.
Discussion
LesballonsPro-ACTTM ontpu être proposés aprèsla pose deBSUchezl’homme avecuntaux deguérisonobjective de77,7%etunnombremédiandeprotectionsparjourqui
M.Nicolasetal.
Tableau1 AntécédentsethistoirecliniquedespatientsavantlaposedesballonsPro-ACTTM.
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Âge(années) 73 60 68 76 75 66 72 73 68 75 78 67 73 68 71 83 77 69
Antécédentde radiothéra- pie
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Oui Non Non
Nombrede protections utiliséespar jouravant laposedela BSU
3 4 3 3 2 2 1 4 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3
Intervalle entrelaPR etlapose deBSU (mois)
26 25 24 24 34 21 34 24 15 18 35 24 20 35 41 39 34 35
Nombrede protections utiliséespar jourau derniersuivi aprèspose deBSU
2 2 3 3 1 1 1 3 2 3 1 2 1 2 3 2 2 2
PAD-Test (g/24h) aprèsla posedela BSU
20 25 40 150 15
scoreI-QOL aprèsla posedeBSU
55 51,6 51 39 60,1 58,9 62,6 41,5 60 54,3 62,2 52,9 55,6 45 41,5 30 29,3 28,8
BallonsPro-ACTTMdansletraitementdesecondelignedel’incontinenceurinaire41
Tableau2 Résultatspéri-opératoiresetdonnéesdesuiviaprèsposedeballonsPro-ACTTM.
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Intervalle entrela posedeBSU etdes ballons Pro-ACTTM (mois)
24 5 41 18 9 26 24 42 38 10 34 23 44 37 44 19 39 17
Volume d’ajustement (mL)
2,5 3,5 4 4 6 2,5 4 5 2,5 3 4 3 2 2,5 3,5 3 2,5 2
Complications immédiates
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
Complications différées
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui
Nombrede protections utiliséespar jourau derniersuivi aprèspose desballons Pro-ACTTM
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0
ScoreI-QOL aprèsla posedes ballons Pro-ACTTM
80,7 83 91 79,5 83 87,5 97,7 97,7 85 92,3 88,5 79,5 36,3 31,8 58
Évaluation subjective delagravité del’IU
Moyenne Légère Légère Moyenne Légère Légère Légère Légère Légère Légère Légère Moyenne Sévère Sévère Moyenne
PAD-Test (g/24h) aprèsla posedes ballons Pro-ACTTM
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 3 5 0
Duréedesuivi 30 16 44 29 22 36 15 37 24 17 20 14 21 30 19 15 20 36
Tableau3 ÉvaluationobjectiveetsubjectiveavantetaprèsposedeballonsPro-ACTTM. IntervalleentrelaPRetla
posedeBSU
IntervalleentrelaposedeBSU etdesballonsPro-ACTTM
p
NombremédiandePad/Jour 2[1—3] 0[0—1] 0,002
I-QOLmédian 52,2[23,3—62,6] 83[7,8,31] <0,001
passede2[1—3]à0[0—1],respectivementavantetaprès laposedeballonsPro-ACTTM,aprèsunsuivimédiande21,5 [14—44]mois.
AprèsdéfaillancedesBSUdansl’IUpost-PR,lamiseen placedesballonsPro-ACTTMapermisuneaméliorationsigni- ficativedela qualité devieselon le questionnaire I-QOL, avecunscoremédiande83[31,8—97,7]et60%(9/18)des patientsévaluaientleurIUcommelégère.
Uneseule autreétudeaévaluél’utilisation desballons Pro-ACTTMaprèséchecdesBSU[12]etretrouvaitdesrésul- tatssimilairesànotreétude,avecrespectivement66,7%et 27,8%despatientsguérisetaméliorésà1andelaposedes ballonsPro-ACTTM.
Dans notre étude, l’état de continence était amélioré chezlamajeure partiedespatients aprèslapose deBSU, maisilsprésentaienttoujoursdesfuitesurinairesgênantes.
Dansunerevuedelalittératurerécente,letauxdesuc- cès àcourt terme variait de76 à 91% [22]. Même si ces résultatssemblaientstablesàmoyenterme,seulement50% des patients étaient totalement secs, ne portant plus de protections[7].Desfacteursderisqued’échecontétéiden- tifiés,commeles antécédents deradiothérapie pelvienne aprèslachirurgieprostatique,unefonctionsphinctérienne résiduellemauvaiseetuneIUsévère[6—8,13].
Dansnotreétude,2patients(11,1%)avaientdesanté- cédents de radiothérapie pelvienne en prise en charge adjuvantedela PRetavant lamiseenplacedes BSU.En raison d’une IUE post-PR non sévère persistante après la posedeBSU,ilaétédécidélaposedeballonsPro-ACTTM.La radiothérapiepelvienneestunfacteurd’échecdelamiseen placedeballonsPro-ACTTMetaugmentelerisqued’érosion etd’exclusiondes ballons.Dans leurétudeRouprêtetal.
retrouvaient untaux de succès de48 % chez lespatients ayanteudelaradiothérapiepelviennecontre68%chezles patientsnaïfsderadiothérapieetuneaugmentationdutaux d’érosionurétrale[10].Danslesrecommandationspourla priseenchargedel’IUEpost-PR,l’EAUrecommandedene pasmettreenplacedeballonsPro-ACTTMchezlespatients ayanteudelaradiothérapiepelvienne[23].
Pourles2patientsayant bénéficiéd’uneradiothérapie pelvienne, présentant une IUE-post PR non sévère persis- tanteaprèslaposedeBSUetquiétaientmotivéspourune priseencharge,laposedeballonsPro-ACTTMavaitrépondu àunrationnelprécis.
Toutd’abord,dansnotrecentrelaposedeBSUétaitune procédurestandardiséeetconsistaitàlamiseenplaceavec unetensionmaximaledelaBSUsousl’urètrebulbaire.
AinsichezunpatientenéchecdeBSU,nouspréférions nous orientervers la pose d’un dispositif reposant sur un mécanisme d’action différent de la BSUsur une zone de l’urètredifférente.
Pourfinir,lapose d’unSUAétaitconsidéréecommeun sur-traitement encas d’IUE-postPR non sévère. Deplus,
dans la littératureon notaitque le risqued’échecs etde complicationssuiteàlamiseenplaced’unSUAétaitiden- tiqueàceluidesballonsPro-ACTTMencasd’antécédentde radiothérapiepelvienne[24,25].
Dans notre série, les deux patients avaient été infor- mésdu risqued’échecavantla miseenplacedesballons Pro-ACTTM.Le chirurgienn’a passignalé dedifficultéà la posedesballonsetaucunecomplicationper-etpostopéra- toiren’est survenuechezlespatientsaux antécédentsde radiothérapiepelvienne.
L’IUpeut persistermêmechezdespatients idéalement sélectionnés. Dans notre étude, 16 patients sans antécé- dentderadiothérapiepelviennenid’IUsévère,présentaient uneIUpersistanteetinvalidante,aprèslaposedeBSU.Les raisonsdel’échecdesBSUnesontpasclairementdéfinies.
L’effetdel’associationdesBSUetdesballonsPro-ACTTM sur l’améliorationde lacontinence n’est pasentièrement compris.
Il a été démontré que l’IU post-PR, trouve son ori- gine dans les modifications des profils urodynamiques des patientsavantetaprèslaPR,avecenparticulierladiminu- tiondelapressiondeclôtureurétralemaximale(PCUM)et delalongueurfonctionnelleurétrale(LFU)[26].
Ainsi, il a été mis en évidence,chez les patients pré- sentantunétatdecontinencesatisfaisantaprèslaPR,une PCUMsignificativementplusélevéeparrapportauxpatients incontinents[27].
Rehder et al. en 2007, ont exploré par l’étude sur le cadavre leseffetsanatomiquesdela miseenplaced’une BSUparvoietrans-obturatriceetontdéterminé leseffets cliniqueschezl’hommeencasd’IUpost-PR.Ilsontévalué que lapose de BSUaugmentaitsignificativementla PCUM etlaLFU,chezlespatientsdevenuscontinents,respective- mentde13,2[8—22]à86,4[70—100]cmH2Oetde3[0—7]
à17,2[10—22]mm[28].
Reuversetal.en2016,ontévaluélesmodifications de profilsdepressionsurétrales(PPU)aprèslamiseenplace de ballons Pro-ACTTM, pour encomprendre le mécanisme d’actionsurlacontinence.Ilsontobservéungainsignifica- tifdelaPCUMde58,0à79,0cmH2O,respectivementavant et après la pose de ballons Pro-ACTTM, chez les patients devenuscontinents[29].
Ilsévoquaientcommehypothèse,expliquantl’actiondes ballonsPro-ACTTM surla continence,l’augmentation dela pressionstatiqueurétrale.
CecinousfaisaitsuggérerquelesballonsPro-ACTTMper- mettaientd’obtenirunétatdecontinenceenaugmentant laPCUMetagissaientdemanièresynergiqueaveclesBSUen deuxendroitsdifférents del’urètre,lesballonsPro-ACTTM comprimant latéralement l’urètre sous-vésical et les BSU soulevantl’urètrebulbaire.
Desauteursontproposéd’autresthérapiesderattrapage encasd’IUpost-PRaprèséchecdeBSU.Soljaniketal.ont
BallonsPro-ACTTMdansletraitementdesecondelignedel’incontinenceurinaire 43 proposélatechniquedere-dosling,àsavoirlamiseenplace
d’une seconde bandelette, permettant de guérir 1/3 des patientsavecunsuivimoyende16,6mois[30].
Abdouetal.en2012,ontévaluélesrésultatssurlaconti- nencedelaposed’unSUAaprèséchecdesBSU(AdvanceTM) dansl’IUpost-PR.Ilsontmisenévidencedesrésultatssimi- laires à moyen terme, sur l’état de continence, à ceux obtenusaprèsimplantation deSUAchezlespatientsnaïfs avec83%deguérisonset17%d’améliorations[31].
Dansnotreétude,ledélaimédianentrelaposedeBSU etlapose des ballonsPro-ACTTM étaitde25 [5—44]mois.
Pour7patientsilexistait,aprèsunepérioded’amélioration, unedégradationprogressivedel’étatdecontinencedansle tempsaprèslaposedeBSU.
Parmices 7patients,6(33,3%)ontprésentéuneamé- lioration de leur état de continence avec une baisse de 50 % du nombre de protections la première année, suivi ensuite d’une dégradation progressive, aboutissant à un échecsecondairedelaposedeBSU.Unpatientaétéguéri après la pose de BSU, mais a présenté une dégradation de son état de continence avec nécessité de port d’une protection parjourà partir du36e moisaprèsla pose de BSU.
Ainsi,ledélaimédianentrelaposedeBSUetlaposedes ballonsPro-ACTTMdanslacohortedes11patientsquin’ont présentéaucuneaméliorationaprèslaposedeBSUétaitde 19[5—34] mois,prochedecelui retrouvédans l’étudede Yiouetal.[12].
Concernantlatechniquechirurgicale,laprésencedela bandelette n’a créé aucune difficulté peropératoire dans notreétude.Aucunecomplicationperopératoiren’estsur- venue etl’utilisation de lavoie d’abord périnéalenous a permisdenejamaisvoirlabandelette,probablementenrai- sondesapositionpluspostérieure,commedécritparPapin etal.[32].
Dansnotreétude,nousavonsdécritlamiseenplacedes ballons Pro-ACTTM par rétrovision. Le positionnement des ballonsparrapportaucolvésicaletàl’urètreestunfacteur essentieldesuccès.Ceux-cidoiventêtreplacésimmédiate- mentsouslecolvésicalà«3heures»età«9heures»contre l’urètresous-vésical.
Giammo et al. ont évalué dans leur étude la posi- tion des ballonsPro-ACTTM dans une série consécutive de 18 patients présentant une IUE-post PR, parscanner pel- vienavecreconstruction3D,pourendéterminerlaposition offrantlesmeilleursrésultats.Ilsontexpliquéquelepla- cementdesballonsaudessusdudiaphragmeurogénitalet contrel’urètresousvésicalassuraitlemeilleurtauxdesuc- cès[33].
Lavisualisationdutrigonevésicalpendantl’insertiondu trocartparrétrovision,offraitplusieursavantages.Illimi- taitlerisquedeperforationdelavessieetilpermettaitde contrôlerlepositionnementidéaldesballonsdansle plan sagittal,souslecoldelavessieenvisualisantletrocartqui soulevaitletrigonevésical.
Notre étude présentait des limites. Il s’agissait d’une étude rétrospective et monocentrique avec des données individuelles de Pad test des 24heures manquantes pour 13patientsaprèslaposedeBSU.Deplus,aucuneévaluation delasatisfactiondespatientsn’avaitétéréaliséeaprèsla posedesballonsPro-ACTTM.
Laforcedenotreétudeestqu’elleprésentaitlesrésul- tats d’une série homogène de patients, après un suivi minimald’unan,enaccordaveclesrecommandationsinter- nationales[34].
Notreétudeamontrélafaisabilitédelaposedesballons Pro-ACTTMcommethérapiederattrapageencasd’échecdes BSU,dans uncontexte d’IUpost-PR.Les résultats étaient comparablesàceux obtenusaprèslapose deballonsPro- ACTTMchezlespatientsnaïfs[10].
LamiseenplacedesballonsPro-ACTTMpouvaitêtreuti- liséecommealternative àlapose d’unSUA, endeuxième ligneaprèslaposedeBSUavecpersistanced’uneIU,avec untaux deguérisonsatisfaisantetuneaméliorationdela qualitédevie.
On notait qu’un état de continence satisfaisant, avec 77,7 % de guérison, était obtenu avec un volume d’ajustement médian de 3 [2—6] mL pour un maximum possiblede8mL parballon.Ilexistedoncdespossibilités d’ajustementsignificatifpourobtenirunétatdecontinence acceptableetsatisfaisant.
D’autres études seraient nécessaires pour évaluer l’efficacitédes ballonsPro-ACTTM, chez des patients pré- sentantuneIUsévère.
Conclusion
LaposedeballonsPro-ACTTMaprèséchecdelamiseenplace deBSUadonnédesrésultatsfonctionnelssatisfaisantsaprès unsuivisupérieurd’unan.
Unepriseenchargedesecondeintentionpeutdoncêtre réalisée, aprèséchec de BSU, pour laprise encharge de l’IUEpost-PRparlaposedeballonsPro-ACTTM.
Cettethérapiedesecondelignereprésenteunealterna- tiveàlamiseenplaced’unSUA,quiresteindiquéeencas IUEsévère.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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