CAS
CLINIQUE Progres en Urologie (2007), 17, 866-868Thrombose partielle du corps caverneux.
Faut-il rechercher systématiquement une anomalie de la coagulation ?
Frédéric DUBOIS (11, Guillaume LESUR (I), Abdel Rahmène AZZOUZI (11, Philippe BEURRIER (21, Denis CHAUTARD (1)
(1) Service d'Urologie, CHU d'Angers, Angers, France, (2) Centre de traitement de l'Hémophilie. CHU d'Angers, Angers, France
RESUME
Les auteurs rapportent un cas de thrombose partielle d'un corps caverneux, dont le diagnostic a été confirmé par l'imagerie IRM. Chez ce patient, un neuroleptique avait été prescrit quelques jours avant la thrombose et le bilan de coagulation a mis en évidence une résistance à la protéine C.
Un traitement conservateur associant héparine de bas poids moléculaire et aspirine a été institué. Trois mois après, la symptomatologie douloureuse avait disparu alors qu'une image séquellaire de thrombose persistait à I'IRM.
L'étiologie de la thrombose du corps caverneux, cas rare, reste inconnue. Le traitement neuroleptique est incri- miné. A partir de leur observation, les auteurs soulignent l'intérêt de réaliser systématiquement un bilan de thrombose.
Mots clés : pénis, thrombose, corps caverneux, priapisme, coagulation sanguine.
La thrombose partielle du corps caverneux est une pathologie aiguë rare se manifestant par une douleur élective de la verge ou du péri- née associée à une sensation d'érection permanente sans réelle tumescence des corps caverneux.
Nous décrivons le cas d'un patient atteint de thrombose partielle d'un corps caverneux, chez qui un neuroleptique avait été prescrit quelques jours avant la thrombose et dont le bilan de coagulation a mis en évidence une résistance à la protéine C.
OBSERVATION
Monsieur R. C., 26 ans, caucasien, a consulté pour une douleur périnéale fébrile évoluant depuis 48h. Il n'avait aucun antécédent chirurgical. Sur le plan médical, il était traité pour un trouble psy- chiatrique léger par Rispéridone depuis 3 jours (neuroleptique antipsychotique de la classe de dérivés benzisoxazoles, anti-séro- toninergique et anti-dopaminergique avec une part alpha-bloquan- te). L'anamnèse relevait la survenue d'érections prolongées noc- turnes, douloureuses, antérieures à la prise du traitement, sponta- nément résolutives qui n'avaient jamais motivé de consultation médicale.
Les premiers symptômes ont été une douleur périnéale spontanée d'apparition progressive et une fièvre à 39°C. A l'examen, la verge
Le tableau 12h00 plus tard n'était pas modifié par l'arrêt de la Risperidone et la mise sous Diazepam 10 mg et Ciprofloxacine 1 g/j. Les douleurs et l'induration du corps cavemeux diminuaient après 3 injections à 6 Heures d'intervalle de Topatépine 10 mg (anti- cholinergique antagoniste des neuroleptiques).
A I'IRM du périnée réalisée 9 jours après l'apparition des premiers signes il existait, à la base du corps cavemeux gauche, une zone bien délimitée de 6 cm x 2 cm en hypersignal hétérogène sur les séquences en pondération T2 (Figure 1) et hyposignal avec quelques zones d'hypersignal spontané en pondération T l (Figure 2) sans rehaussement après injection de gadolinium (Figure 3), confirmant le diagnostic.
Un traitement médical était institué associant une Héparine de bas poids moléculaire (cialtéparine sodique 5000UYj) pendant 3 semai- nes et un antiagrégant plaquettaire (Acétylsalicylate de lysine 160 mgtj) pour une durée de 6 mois.
Après un mois de traitement, persistait une induration modérée de la base du corps caverneux gauche.
Le bilan de coagulation mettait en évidence une résistance à la pro- téine C activée avec un profil hétérozygote pour la mutation du fac- teur V Leiden. Le reste du bilan, comportant les taux de protéine C, protéine S, anti-thrombine III et la recherche de la mutation pro- thrombine 202 10 était normal.
était flasque, la palpation des corps caverneux était douloureuse et
A I'IRM de contrôle à 3 mois il persistait à la base du corps caver- mettait en évidence une induration localisée du coté gauche dans la neux gauche d'une plage de 5 cm x 1.7 cm en hyposignal en pon- portion proximale. Il n'y avait ni signe d'inflammation cutanée, ni dération T2 (Figure 4) et isosignal en (Figure 5 ) , signe de traumatisme local. L'examen testiculaire était normal. Au image compatible avec un aspect séquellaire de thrombose, toucher rectal la prostate était petite, souple et indolore.
L'hémogramme, le ionogramme et le bilan de coagulation standard Manuscrit R ~ U : mars 2007, accepté : avril 2007
étaient normaux. Le taux de CRP était mesuré à 49.1 mg/L. et le Adresse pour correspondance : F. Dubois, Service d'urologie, CHU d'Angers,
taux de CPK à 109 UIIL. 49033 Angers Cedex 01
e-mail : federic.dub@free.fr
D'emblée, le diagnostic de thrombose partielle des corps caverneux ~~f : DUBOIS F., LESUR G., AZZOUZI A.R., BEURRIER P., CHAUTARD D.
était évoqué. Prog. Urol., 2007, 17, 866-868
F. Dubois et coll., Progrés en Urologie (2007), 17, 866-868
Figure 1. ZRM du oérinée arécoce. séauence en pondération T2.
Figure 3. ZRM du périnée précoce, séquence en pondération TI avec injection de gadolinium.
Figure 2. ZRM du périnée précoce, séquence en pondération T l . Figure 4. ZRM de contrôle à 3 mois, séquence en pondération T2.
DISCUSSION élévation de la CRP.
La plupart des patients sont explorés chirurgicalement, permettant La thrombose partielle de corps caverneux a été décrite pour la pre-
la constatation d'une thrombose localisée, parfois cloisonnée par mière fois en 1976. Nous avons recensé moins de trente cas dans la
une membrane intra-caverneuse. Le traitement associe une imga- littérature mondiale.
tion et un drainage du corps caverneux [l, 21.
L'âge moyen des patients est de 3 1 ans. La présentation clinique est
L'échographie montre une masse tissulaire au sein d'une des parties une tuméfaction périnéale douloureuse unilatérale, sans tumescen-
proximales des corps caverneux [2]. L'IRM montre une plage d'hy- ce de la verge, associée parfois à des troubles de l'érection sans
persignal hétérogène en séquence Tl et T2 avec des zones d'hypo- aucun autre signe clinique. Le délai avant consultation est souvent
signal périphériques en rapport avec une évolution fibreuse péri- long; il peut atteindre 2 mois. [l]
thrombotique en T2 au sein d'un corps caverneux d'aspect normal Le bilan biologique, à la phase aiguë de la thrombose n'est pas par ailleurs [2]. La thrombose partielle est proximale dans tous les typique : il montre parfois une hyperleucocytose avec une légère cas.
F. Dubois et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 866-868
de la risperidone sur les récepteurs alpha1 -adrénergiques des corps caverneux.
Figure 5. IRM de contrôle à 3 mois, séquence en pondération TI.
Actuellement, compte tenu de la certitude diagnostic apportée par l'imagerie moderne, un traitement conservateur est recommandé, comportant une anticoagulation par héparine de bas poids molécu- laire à dose préventive durant l à 6 semaines avec ou sans relais par la prise d'antiagrégant plaquettaire durant 6 mois.
Les résultats sur les symptômes et sur les séquelles sont supérieurs à ceux du traitement chirurgical. Dans six cas décrits de traitement conservateur, l'évolution a été favorable avec disparition de la dou- leur sans troubles de l'érection [l, 21.
Chez notre patient, l'évolution a été favorable sans trouble de l'é- rection, sans déviation de la verge mais avec la persistance d'une légère induration indolore du corps caverneux.
L'étiologie de la thrombose partielle des corps caverneux reste inconnue. Toutefois, dans les cas publiés, on retrouve deux cas liés à une sphérocytose congénitale [3], d'autres à la consommation de cannabis [ l , 31, et à des traumatismes locaux ou sexuels [ l ] et péri- néal [l]. La pratique du cyclisme et de la course à pied [2] sont considérées comme facteurs favorisants.
Chez notre patient, deux éléments d'orientation étiologique sont à évoquer :
Le premier est la présence d'une résistance à la protéine C activée avec un profil hétérozygote pour la mutation du facteur V (Leiden).
La mutation du facteur V est fréquente dans la population cauca- sienne et sa prévalence à l'état hétérozygote varie de 3% à 5% en remontant du sud au nord de l'Europe. Cette anomalie est observée chez 20% des patients présentant des manifestations thrombotiques idiopathiques et le risque relatif de thrombose veineuse chez l'hété- rozygote est multiplié par quatre [4]. En revanche dans la littératu- re consacrée à la mutation du facteur V, aucune localisation de thrombose des corps cavemeux n'est retrouvée. Certain évoquent cependant la possibilité que, la résistance à la protéine C activée, puisse provoquer un priapisme vrai [5].
Le deuxième est la concomitance de l'évènement et de la prise de Risperidone pendant 72 heures. Quelques cas de priapisme sous Risperidone sont rapportés, particulièrement lorsqu'elle est associée à d'autres anti-psychotiques et parfois dans un très court délai après la mise en route du traitement [6]. Le priapisme est alors total et parfois spontanément résolutif en dehors de tout traitement. Chez notre patient, le délai d'installation a été rapide après la première prise, mais il s'agissait d'une thrombose incomplète a contrario de ce qui a été décrit. Le mécanisme résulterait de l'action inhibitrice
Dans notre observation le patient avait présenté des érections dou- loureuses et prolongées jamais explorées. Une récidive de priapis- me sous le mode partiel a été décrite, le premier épisode ayant éti total [3].
La filiation entre le priapisme et la thrombose caverneuse est diffi- cile à établir. La constatation per-opératoire, à plusieurs reprises d'une membrane segmentant le corps caverneux touché par une thrombose partielle permet de l'évoquer [Il. On pourrait donc rap- procher les étiologies du priapisme et de la thrombose partielle dc corps caverneux, les plus communes étant les hyperviscosités (dré- panocytose, polyglobulie, leucoses, . . .), les causes neurologiques les causes iatrogènes et dans 50-70% les origines idiopathiques.
CONCLUSION
La thrombose du corps caverneux est rare, la symptomatologie es trompeuse et peut évoquer, à cause des douleurs périnéales et de ll fièvre, une prostatite aiguë ou un abcès périnéal par la tuméfaction L'IRM est l'examen de référence, il confirme le diagnostic et per.
met d'instituer un traitement conservateur et non plus chirurgica délabrant réalisé dans l'urgence.
Compte tenu de la méconnaissance des étiologies et à la lumière d~
notre observation clinique, il est souhaitable de réaliser chez ces patients un bilan de thrombose.
REFERENCES
1. HORGER D.C., WINGO M.S., KEANE T.E. : partial segmental thrombosis of corpus cavemosum : case report and review of world literature. Urology 2005 ; 66 : 194.
2. GOEMAN L., JONIAU S., OYEN R., CLAES H., VAN POPPEL H. : Idio.
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3. LEWIS J.H., JAVIDAN J., KEOLEIAN C.M., SHETTY S.D. : Manage.
ment of partial segmental priapism. Urology, 2001 ; 57 : 169.
4. DE MOERLOOSE P., BOEHLEN F. : Thrombophilies. Rev. Prat., 2003 53: 20-24.
5. GUICHARD G . , HENRY P.C., BITTARD H., KLEiNCLAUSS F. : Priapis me et résistance à la proteine C activée. Prog. Urol., 2005 ;15 : 337-338.
6. STEPHEN D., SLAUSON M.D., LO VECCHIO DO F. : Rispendone-indu ced priapism with rechallenge. Journal of Emergency Medicine, 2004 ; 27 88-89.
SUMMARY
Partial thrombosis of the corpus cavernosum. Must a clotting dis.
order be systematically investigated ?
The authors report a case of partial thrombosis of a corpus caverno sum, conJirmed by M N imaging. In this patient, a neuroleptic had beeï prescribed several days before the thrombosis and the clotting assess.
ment demonstrated protein C resistance. Conservative managemen comprising low molecular weight heparin and aspirin was instituted Three months lateu, pain had resolved and signs of a thrombotic scai persisted on M N . The aetiology of thrombosis of the corpus caverno sum, a rare diseuse, remains unknown. Neuroleptic therapy has beet incriminated. In the light ofthis case, the authors emphasize the valuc of systematic clotting assessment.
Key words : thrombosis, partial, corpus cavernosum, priapism, Rispe ridone, ,factor V Leiden.
