Plan du cours
Phlébite
Définition
Rappel anatomique
Physiopathologie de la thrombose veineuse Diagnostic
Complications des phlébites
Embolie pulmonaire
Maladie veineuse post-phlébitique
Traitement
Traitement curatif de la phlébite et ses complications Traitement préventif des complications de la phlébite Traitement préventif de la thrombose veineuse
PHLEBITE
DEFINITION
Phlébite = thrombose veineuse
oblitération partielle ou complète d ’une veine par un caillot
Affection *
fréquente*grave par ses complications potentielles - embolie pulmonaire
- maladie post-phlébitique
Rappel anatomique
Physiopathologie de la thrombose veineuse
Mécanismes protégeant de la thrombose
les inhibiteurs de la coagulation la paroi vasculaire
les conditions hémodynamiques contraction cardiaque contractions musculaires valvules veineuses
Physiopathologie de la thrombose veineuse
Mécanismes favorisant la thrombose
anomalies de la coagulation lésions de la paroi vasculaire stase veineuse
Triade de Virchow
Anomalies de la coagulation
déficits congénitaux
antithrombine III
protéine C, protéine S
maladies acquises favorisant la thrombose
cancers et leucémies maladies inflammatoires
maladies rénales (s. néphrotique)
contraceptifs oraux
œstro-progestatifs
Lésions de la paroi vasculaire
plaie, cathétérisme veineux
varices et séquelles de phlébite
Stase veineuse
Immobilisation et alitement +++
hospitalisation prolongée
fractures et immobilisation plâtrée
chirurgie orthopédique et traumatologique +++
du petit bassin ++
abdominale et thoracique +/- handicapés moteurs et grabataires
voyages en avion
Stase veineuse
insuffisance cardiaque grossesse
compressions veineuses
ganglions, tumeurs syndrome de Cockett
voyages en avion veine cave aorte
Diagnostic
Signes fonctionnels et généraux
douleur du mollet fièvre, fébricule
accélération du pouls
Signes cliniques
douleur provoquée (signe de Homans)
œdème
signes cutanés
chaleur, dilatation veineuse superf.
Examens paracliniques
dosage des D-dimères écho-Doppler veineux (phlébo-cavographie)
Complications des phlébites
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
correspond à la
migration du caillot et à l ’obstruction des
artères pulmonaires
Embolie pulmonaire
Signes très divers
douleur brutale (point de côté) dyspnée aiguë
tachycardie
hémoptysie (signe tardif) syncope
insuffisance cardiaque droite
choc cardiogénique
Embolie pulmonaire
Examens paracliniques
gaz du sang: hypoxie-hypocapnie
Embolie pulmonaire
Examens paracliniques
échocardiogramme: dilatation ventricule droit
hypertension artérielle pulmonaire caillot dans les cavités droites
Embolie pulmonaire
Examens paracliniques
scintigraphie pulmonaire de perfusion: déficit segmentaire de ventilation : normale
Embolie pulmonaire
Examens paracliniques
angiographie pulmonaire obstruction des artères pulm.
calcul de l ’index de Miller
Embolie pulmonaire
Examens paracliniques
angioscanner spiralé
Embolie pulmonaire
Complications
Aiguës
Choc cardiogénique Décès
Chroniques
Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque
Complications des phlébites
Maladie veineuse post-phlébitique
Maladie post-phlébitique
Physiopathologie
destruction des valvules obstruction chronique
développement de la circulation collatérale altération de la paroi veineuse
Conséquences
varices douleurs œdème
troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères
TRAITEMENT
Traitement curatif
De la phlébite
De ses complications
Traitement curatif
Anticoagulants: héparines
héparine IV: pousse-seringue électrique calciparine SC: 2-3 injections/j
surveillance par le TCA (2-3 x T) durée: environ 10 jours
héparines de bas-poids moléculaire:
2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*) 1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*)
dose fonction du poids, pas de surveillance coag.
contre-indication : insuffisance rénale
Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d’allergie avec thrombopénie)
Traitement curatif
Fondaparinux (Arixtra*)
Fragment de l’héparine se liant à l’antithrombine III Inhibiteur du facteur Xa
1 injection/j
Pas de surveillance biologique
Traitement curatif
Anticoagulants oraux : anti-vitamine K
Sintrom*, Préviscan,* Coumadine*
en relais de l ’héparine, à partir du 3è-5è jour chevauchement d ’environ 5 jours
surveillance par l ’INR (2-3) durée: phlébite: 3-6 mois
EP: 6 mois en général récidives: à vie
Traitement curatif
Nouveaux anticoagulants oraux (AC oraux directs)
Inhibiteur direct de la thrombine
Pradaxa* (dabigatran)
Inhibiteurs directs du facteur Xa
Xarelto* (rivaroxaban) Eliquis* (apixaban)
Pas de surveillance biologique
Même efficacité que les AVK, moins de saignements Pas d’antidote (sauf dabigatran)
Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère
Traitement curatif
Thrombolytiques
Streptokinase, Actilyse*
risques hémorragiques
contre-indications: chirurgie récente
accident vasculaire cérébral HTA sévère
ulcère gastrique
ponction récente d ’un gros vaisseau injection intra-musculaire
réservés à l ’embolie pulmonaire grave
Traitement de l’embolie pulmonaire
Chirurgie
embolectomie sous circulation extra- corporelle (CEC)
en cas d ’embolie pulmonaire aiguë gravissime
thrombo-endartériectomie pulmonaire
en cas d’hypertension pulmonaire thrombo- embolique chronique
Traitement de la maladie post-phlébitique
Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes)
médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal*…)
Varices
contention veineuse scléroses
laser et radiofréquence chirurgie (« stripping »)
Ulcères variqueux
soins locaux
contention veineuse greffe de peau
Prévention
Prévention des complications
Prévention de l ’embolie
repos au lit filtre cave
prévention de la maladie post-phlébitique
contention veineuse +++
Traitement préventif de la phlébite+++
Chez tous les patients alités ou opérés
contention veineuse
héparines
HBPM à dose préventive en 1 injection/j(surveillance des plaquettes)
