IRM de prostate et dépistage : enquête de la pratique auprès des médecins généralistes de Bourgogne-Franche-Comté

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ARTICLE ORIGINAL

IRM de prostate et dépistage : enquête de la pratique auprès des médecins généralistes de Bourgogne-Franche-Comté

Prostate MRI and screening: Practice survey with general practitioner of the

‘‘Bourgogne-Franche Comté’’ region

F. Bardet

^a^,∗

, A. Frontczak

^b^,^c^,^d

, A. Schneider

^a

, B. Delattre

^a

, F. Kleinclauss

^b^,^c

, L. Cormier

^a

aCHUDijon—UFRdesSciencesdeSantédeDijon,14,ruePaulGaffarelBP77908,21079Dijon Cedex,France

bCHUBesanc¸on,boulevardAlexandreFleming,25000Besanc¸on,France

cUnitédeMéthodologieetQualitédeViedesCancers(UMQVC),CHUBesanc¸on,PCBio,3, boulevardFleming,25000Besanc¸on,France

dINSERMUMR1098,8,rueduDrJean-Franc¸oisXavierGirod,25020Besanc¸on,France

Rec¸u le17avril2019;rec¸usouslaformeréviséele13juin2019;acceptéle25septembre 2019

DisponiblesurInternetle27novembre2019

MOTSCLÉS CancerdeProstate; IRM;

Médecinegénérale

Résumé

Objectif.—Notreenquêteavaitpourobjectifdedécrirelespratiquesdesmédecinsgénéra- listesconcernantledépistageducancerdeprostate,laprescriptiond’IRMprostatiqueetde rechercherlesfacteursassociésàlaprescriptiond’uneIRMprostatique(IRMp).

Méthode.—Un questionnaire a été adressé à 1127 médecins généralistes de Bourgogne—FrancheComtéavantlapublicationdesdernièresrecommandationsduCCAFU.

Résultats.—93médecinsontrépondusoituntauxderéponsede8,3%.Quatre-vingtsmédecins (86%)répondaientréaliserundépistageducancerdeprostate.Lesprincipauxmoyensutilisés étaientledosageduPSAseul(23praticiens,28,8%)oul’associationdosageduPSAettoucher rectal(36praticiens:45%).Ànoterque31praticiens(39%),neréalisaientpasleToucherRectal (TR)danslecadredudépistageducancerdeprostate.Trente-deuxmédecinsprescrivaientdes IRMp(34,5%.)avanttouteconsultationenurologie.Lesprincipalesindicationsétaientplusieurs dosagesdePSAanormaux(27soit84,4%)et/outoucherrectalsuspect(15soit46,9%).Les raisonsdecette prescriptionétaient principalementla possibilitédegaindetempspourla

∗Auteurcorrespondant.Serviced’urologie,CHUDijon,14,ruePaul-Gaffarelb.p.77908,21079Dijoncedex,France.

Adresses e-mail : uro.bardet@gmail.com, ﬂorian.bardet@chu-dijon.fr (F. Bardet), frontczak.alexandre@bbox.fr (A. Frontczak), alexandre.schneider@chu-dijon.fr(A.Schneider),benjamin.delattre@chu-dijon.fr(B.Delattre),francois.kleinclauss@univ-fcomte.fr (F.Kleinclauss),luc.cormier@chu-dijon.fr(L.Cormier).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.09.010

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priseenchargedupatient.Ledépistageétaitréaliséindépendamment descaractéristiques démographiquesdesmédecinsinterrogésDemême,laprescriptiondel’IRMdeprostaten’était pasenlienaveclaréalisationounondudépistageducancerdeprostatequelquesoientles moyensdedépistagesutilisés.

Conclusion.—Ilsemblequela prescriptiondel’IRMpsoitdéjàentréedansleshabitudesde prescriptiond’uncertainnombredemédecinsgénéralistes.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS ProstateCancer;

MRI;

GeneralPractice

Summary

Purpose.—Thegoalofourstudywas todescribegeneralpractitioner’s(GP)practiceregar- dingprostatecancerscreening,theprescribingofprostateMRIandtoinvestigatethefactors associatedwiththeprescribingofprostateMRI(pMRI).

Methods.—Asurvey wasaddressed to1127GPofthe‘‘Bourgogne—Franche Comté’’region beforethenewCCAFU’sguidelinespublication.

Results.—93practitionersresponded,givingaresponserateof8.3%.EightyGP(86%)respon- dedperformingprostatecancerscreening.ThemainmeansusedweretheassayingofPSAalone (23practitioners,28.8%)orthecombinationofPSAdosageanddigitalrectalexamination(36 practitioners:45%).Itshouldbenotedthat31practitioners(39%)didnotperformdigitalrec- talexaminationaspartofprostatecancerscreening.ThirtytwophysiciansprescribedpMRIs (34.5%.)beforeanyurologicalconsultation.ThemainindicationswereseveralabnormalPSA assays(27GP,84.4%)and/or suspiciousrectalexamination (15GP,46.9%).The mainreason ofthisprescriptionwasthegainoftimefor patientorurologist.Screeningwas carriedout independentlyofthedemographiccharacteristicsofthephysiciansinterviewed.Similarly,the prescriptionofprostateMRIwasnotrelatedtotheachievementofprostatecancerscreening orthescreeningmethodsused.

Conclusion.—ItseemsthattheprescriptionofpMRIhasalreadybecomepartoftheprescribing habitsofanumberofgeneralpractitioners.

Levelofevidence.—4.

Introduction

Lesrésultats desétudes«PRECISION»[1]et«MRI-First» [2]ontconduitle ComitédeCancérologiedel’Association Franc¸aised’Urologie(CCAFUsous-comitéProstate)àactua- lisersesrecommandationsconcernantlaréalisationdel’IRM de la prostate (IRMp). En effet, depuisla mise à jour de novembre 2018, il est recommandé de réaliser une IRMp avantunepremièresériedebiopsieprostatique[3].

Sijusque-là,l’IRMpnefaisaitpaspartiedubilandepre- mièreintention dans le cadredu diagnosticdu cancer de laprostate (CaP),onconstataitcependant déjàauniveau nationaluneaugmentationdesapratiqueavantbiopsiepar lesurologues[4,5].

Cettetendancesembleégalementseconﬁrmerenméde- cine générale puisqu’il n’est pas rare que les patients consultentunurologueavecuneIRMpréaliséeàlademande dumédecintraitant.

Notreenquêteavaitpourobjectifdedécrirelespratiques des médecins généralistes et de rechercher les facteurs associésàlaprescriptiond’uneIRMp.

Méthodes

Un questionnaire anonymisé a été adressé par email à 1127 médecins généralistes de Bourgogne-Franche Comté via l’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) desmédecinslibérauxdeBourgogne-Franche-Comtéavant lapublicationdesdernièresrecommandationsduCCAFU.Le questionnaireestrestéaccessibleauxpraticiensduranttout lemoisdemai2018.

Lapremièrepartieduquestionnairerecueillaitlesdon- néesdémographiquesdesmédecins:typed’activité(rurale, urbaine, mixte), durée d’activité en médecine générale (<10ans,10—20ans,>20ans)etsexedupraticien.

Lespraticiensétaientensuite interrogéssur laréalisa- tionounon dudépistage ducancer de la prostate (CaP).

Encasderéponsepositivepourlaréalisationdudépistage, ilsdevaientenpréciserlesmodalitésparquestionàchoix multiple : toucher rectal (TR) seul, dosage du PSA seul, toucherrectaletdosageduPSA,dosageduPSAetéchogra- phieprostatique,toucherrectal-dosageduPSA-échographie prostatiqueouautre(textelibre).

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Lesquestionssuivantesportaient surlaprescription ou nond’uneIRMp(questionfermée).

Encasderéponsepositive,lesraisonsdelaprescription étaientdemandées:pathologieprostatique,PSAanormal, plusieursPSA anormaux,toucher rectalsuspect,demande dupatient ou autre (texte libre). De même l’objectifde cetteprescriptionétaitdemandé:éviteruntoucherrectal au patient,éliminer une autre caused’élévation duPSA, fairegagnerdutempsaupatient,fairegagnerdutempsau spécialiste,ouautreàpréciser(textelibre).

En cas de réponse négative, les praticiens devaient expliquerce choix : pasde connaissance des indications, prescription spécialisée, pas d’accès facile à une IRM ou autre,àpréciser(textelibre).

Enﬁn,lesmédecinsinterrogésétaientinvitésàfairepart deleurscommentairesentextelibre.

L’analysedesdonnéespourrépondreauxobjectifsdece travail,a utilisé lesstatistiques descriptives usuelles. Les variablesqualitativessont décritesselonleurs effectifset fréquencesoupourcentages.Danslecadredelacomparai- sondegroupes,il aétéutilisé le test d’indépendancedu Chi².Leseuilalphaétaitde5%.Touteslesanalysesontété effectuéesaveclelogicielR© (RFoundationforStatistical Computing,2016).

Résultats

Quatre-vingttreizemédecinsontréponduauquestionnaire surunepérioded’unmois,soituntauxderéponsede8,3%.

La plupart des médecins avaient une activité mixte, depuis plus de 20 ans et étaient de sexe masculin (Tableau1).

80médecins(86%)répondaientréaliserundépistagedu cancerdeprostate.Lesprincipauxmoyensutilisésétaient ledosageduPSAseul(23praticiens,28,8%)oul’association dosage du PSA et toucher rectal (36 praticiens : 45 %), (Fig.1).

Tableau1 Caractéristiquesdémographiquesdesméde- cinsinterrogés.

Demographic characteristicsof the physicians questio- ned.

Effectifn(%)

Activitérurale 25(27%)

Activitéurbaine 30(32%)

Activitémixte 38(41%)

Enactivitédepuismoinsde10ans 15(16%) Enactivitédepuis10à20ans 19(20%) Enactivitédepuisplusde20ans 59(64%)

Sexeféminin 28(30%)

Sexemasculin 65(70%)

Ànoter que 31 praticiens(39 %), neréalisaient pas le toucherrectal(TR)danslecadredudépistageducancerde prostate.

32médecinsprescrivaientdesIRMdeprostate(34,5%.) avanttouteconsultationenurologie.Lesprincipalesindica- tionsétaient:

• plusieursdosagesdePSAanormaux(27soit84,4%)

• toucherrectalsuspect(15soit46,9%),(Fig.2).

Lesraisonsdecetteprescriptionétaientprincipalement lapossibilité degaindetempspour lapriseencharge du patient(Fig.3).

Soixante et un médecins (66 %) ne prescrivaient pas d’IRM:

• pournepasinterféreravecletravaildel’urologuedans 75,5%descas;

• parméconnaissancedesonindicationdans21,5%descas.

Le dépistage était réalisé indépendamment des carac- téristiques démographiques des médecins interrogés (Tableau2).

Figure1. Moyensdedépistageducancerdeprostatechezlesmédecinslepratiquant.

Waysofscreeningforprostatecancerbyphysicians.

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Figure2. Indicationspourlademanded’IRM.

IndicationsfortheMRIrequest.

Figure3. Objectifsdelademanded’IRM.

ObjectivesoftheMRIrequest.

Tableau2 Réalisation du dépistage selon les critères démographiques.

Performingscreeningaccordingtodemographiccriteria.

Effectifn(%) p Dépistagesiactivitéurbaine 24(80%) 0,131 Dépistagesiactivitérurale 20(80%)

Dépistagesiactivitémixte 36(95%)

Dépistagesiactivité<10ans 14(93%) 0,671 Dépistagesiactivité10—20 16(84%)

Dépistagesiactivité>20ans 50(85%)

Dépistagesifemme 25(89%) 0,787

Dépistagesihomme 55(85%)

Demême,laprescriptiondel’IRMdeprostaten’étaitpas enlienaveclaréalisationounondudépistageducancerde prostatequel quesoientlesmoyens dedépistagesutilisés (Tableau3).

Il n’y avait pas de lien signiﬁcatif entre la réalisation du toucher rectal dans le cadre du dépistage et le type ouladuréed’activité. Enrevanchelespraticiensfemmes utilisaientsigniﬁcativementmoinsletoucherrectal(pasde

Tableau3 Prescriptiond’IRMselon lescritères démo- graphiquesetlaréalisationounondudépistage.

MRIprescribingbydemographiccriteriaandwhetheror notscreeningwasperformed.

Effectifn(%) p IRMsiactivitéurbaine 11(37%) 0,936 IRMsiactivitérurale 8(32%)

IRMsiactivitémixte 13(34%)

IRMsiactivité<10ans 3(20%) 0,439 IRMsiactivité10—20 7(37%)

IRMsiactivité>20ans 22(37%)

IRMsiFemme 9(32%) 0,763

IRMsiHomme 23(35%)

IRMsiréalisationdudépistage 29(36%) 0,540 IRMsipasderéalisationdu

dépistage

3(23%)

IRMsidépistageparPSAseul 8(29%) 0,784 IRMsidépistageparTRetPSA 11(30%)

IRMsidépistageparPSAetécho 1(11%) IRMsidépistageparTR,PSAet

écho

431%)

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Tableau4 RéalisationduToucherRectal(TR)selonles caractéristiquesdémographiques.

Performing of the Rectal Examination according to demographiccharacteristics.

Effectifn(%) p PasdeTRsiactivitéurbaine 14(47%) 0,052 PasdeTRsiactivitéRurale 5(20%)

PasdeTRsiactivitéMixte 12(32%)

PasdeTRsiactivité<10ans 6(40%) 0,490 PasdeTRsiactivité10—20ans 8(42%)

PasdeTRsiactivité>20ans 17(29%)

PasdeTRsifemme 17(61%) 0,0003 PasdeTRsihomme 14(22%)

Tableau5 Prescriptiond’IRMselonlaréalisationounon duTR.

MRIprescriptionaccordingtowhetherornottheRectal Examinationisperformed.

Effectif p PasdeTRetpasdeprescriptiond’IRM 19 0,4 PasdeTRmaisprescriptiond’IRM 13

TRetpasdeprescriptiond’IRM 32 TRetprescriptiond’IRM 16

réalisationdu TR chez 60 % des femmes versus 22 % des hommes,p=0,003)(Tableau4).

Iln’yavaitpasdeliensigniﬁcatifentrelaréalisationdu TRetlaprescriptionounondel’IRM(Tableau5).

Discussion

Les nouvelles recommandations 2018-2020 du Comité de Cancérologiedel’Association Franc¸aised’Urologie(CCAFU sous-comitéProstate)préconisentdepuisnovembre2018la réalisationd’uneIRM avantune premièresériede biopsie [3].

Eneffet, il a été démontré, par les études PRECISION [1] et MRI First [2] que l’IRM avant la première série de biopsiepermettait d’augmenter le taux de détection des cancersditscliniquementsigniﬁcatifs(Gleason≥3+4,lon- gueurtumoralede6mm)[6].Encasd’IRMpositive,déﬁnie parunelésion descore PIRADS≥3 ilest recommandéde réaliserdesbiopsiescibléesassociéesàdesbiopsiessysté- matiques[3].

Dans cecontexte, il semblaitintéressant d’évaluer les pratiques des médecins généralistes face à l’IRM prostatique.

Eneffet,si la pratiquedel’IRM prostatique aété plu- sieursfois évaluéeauprèsdesurologues[4,5],laplacede saprescriptionenamontdelaconsultationspécialiséen’a, ànotreconnaissance,jamaisétéévaluée.

Notre étude montre que la prescription d’une IRM de prostate avant de référer le patient à un urologue fait déjàpartiedes pratiquespour prèsde35%des médecins interrogés.Cette proportionélevée deprescription d’IRM

s’expliquecertainementparlenombreimportantd’articles surlesujetdanslesrevuesdemédecinegénérale[7,8].

Une large proportion des médecins interrogés (86 %) proposait un dépistage du cancer de prostate dont une grande partie avec dosage du PSA alors que le dépistage de masse n’est plus recommandé par la HAS depuis 2013 [9].Cependant,undépistageindividuelrestepossibleselon l’assurance maladie [10] après information éclairée des patients.

Notre questionnaire s’intéressant principalement à l’IRMp, iln’étaitpasdemandé deprécisionsur letypede dépistage réaliséparles médecinsinterrogésetlesinfor- mations fournies aux patients. Ce concept d’information délivréeaupatientestcomplexeetiln’existepasànotre connaissancedesupportdidactique.Cetteinformationdoit logiquement s’adapter au profil du patient et sans doute insister plus particulièrement sur des notions telles que l’efficacitédudépistageàaméliorerlamortalitéspécifique [11],laplacedelasurveillanceactive,lanotiond’espérance devie,decomorbidités...

De même, nous aurions pu faire préciser les raisons d’omissiondutoucherrectalparlesgénéralistes oucelles conduisantlesmédecinsàdemanderdeséchographiespros- tatiques.

Ànoter que, dans notre étude,il n’existe pas delien statistiqueentrelaprescriptiond’IRMprostatiqueetlaréa- lisationounondudépistageducancer deprostateparles médecinsgénéralistes.

Siuneproportionnonnégligeabledepraticiensinterro- gés(39%)nepratiquepasdeTRpourledépistageducancer deprostate, cespraticiensneprescriventpasplus d’IRMp quelesautres.Demême,siuneproportionplusimportante des médecinsfemmes ne réalisepas deTR, ellesnesont pourautantpasplusnombreusesàprescriredesIRMp.

Leprincipalobjectifdelaprescriptiond’IRMpenamont delaconsultationspécialiséeestdeloinlegaindetemps (demanièreidentiquequelesmédecinsprescripteursaient uneactivité urbaineoururale).Demême,ilest probable quelefaitquel’IRMpsoitunexamennoninvasifinciteles médecinsinterrogésàlademanderindépendammentdufait quecelle-cisoitounonrecommandée.

Cela interroge également sur le coût d’une telle démarche.Eneffet,siladémocratisationdel’IRMpapermis unebaissedesoncoût(forfaitallantjusqu’à197,91euros [12]),lamultiplicationdesexamenspeutresterprobléma- tique.

Actuellement,lesprincipauxfreinsàladiffusionlargede l’IRMprostatiqueavantbiopsiessontl’accèsàcetexamen,à uneabsencedestandardisationdesprotocolesd’acquisition d’image(mêmes’ilexisteunevolontédesradiologuesdans ce sens [13]) et des comptes rendus [14]. Enﬁn dernier aspect, certaines équipes ont publié des résultats sur la performancedesbiopsiescognitivesidentiquesàceuxpor- tantsurlesbiopsiesavecfusionlogicielle[15],maisils’agit de biopsiesréalisées pardes experts etlesrésultats sont sansdoutemoinsreproductiblesquedesbiopsiesavecfusion logicielle.

L’augmentationdunombred’IRMpavantbiopsiesnéces- site un développement important de la formation des radiologues. Il est ainsi possible que le nombre de pres- criptions augmente plus rapidement que le nombre de radiologues formés d’oùle risque d’une baissedequalité

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d’analyse desimagesetune possiblesur ousous cotation desimagessuspectes.

Dans les recommandations 2018-2020 du CCAFU sous- comitéProstate[3],ilesttrèsimportantdenepasoublier laphrase«avantunesériedebiopsie»,carcelaprenden comptelaconnaissancedelavaleurprédictivenégativede l’IRMpquiresteàétayerdanslavraievie[15—17],d’autant plusenl’absenced’uncontrôlequalité.

Il convient donc de rester vigilant sur le devenir des patients avec une IRMp négative prescrite en médecine généraleaveclanécessitéd’orientationversunurologue.

Le taux de réponse à notre questionnaire reste faible (<10%),parrapportauxautresétudessurlesujet[5].Mais laplupartdecesenquêtesdepratiquesinterrogeaientdes spécialistesdusujet.Cefaibletauxderéponse s’explique certainementparunsujetquipeutparaîtreclivant(inter- rogation sur le dépistage du cancer de prostate) et/ou éloignéduquotidiendelamédecinegénérale(concernant la prescription de l’IRM) ou encore par le grand nombre d’étude proposé tous lesmoisaux médecinsgénéralistes.

Par ailleurs, si la littérature publiée est faible, il existe un nombreimportant de thèsesous formes d’enquête de pratiqueenmédecinegénérale avecdestaux deréponses variables,allantde3%[18]à70%[19].Untauxderéponse plusélevéauraitpuêtreobtenuenutilisantunautremode dequestionnaire(questionnairetéléphonique).

Il existe aussi un probable biais de recrutement, les médecins répondants ayant globalement le même proﬁl (plus de 60 % d’hommes d’un certain âge) et étant issus d’unemêmerégion(BourgogneFranche-Comté).Demême ilspeuventêtreplusintéressés/informéssurlesujetqueles médecinsn’ayantpasréponduauquestionnaire.

Conclusion

Avantmêmeladiffusiondesnouvellesrecommandationsdu CCAFUconcernantlaréalisationd’uneIRMdeprostateavant une première série debiopsie, ilsemble que la prescrip- tiondecettedernièresoitdéjàentréedansleshabitudes deprescription d’un certainnombrede médecinsgénéra- listes(sousréserved’untauxderéponselimitédansnotre étude).Ilestdoncimportantquecessujetssoientabordés lors des rencontres/discussions entre urologues et méde- cinsgénéralistes,notammentconcernantlanécessitéd’une consultation spécialiséeaprèsIRMppositive commenéga- tive.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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