Risque de cancer invasif ?

(1)

Résections

des polypes colo rectaux

skoch@chu‐besancon.fr mars2016

(2)

Changement de paradigme

XX^e siècle

1. Détection d’une masse 2. Biopsies

3. décision

XXI^e siècle

1. Détection d’un polype

2. Diagnostic macroscopique 3. Décision extemporanée

La phase de lecture est indispensable

(3)

Risque de cancer invasif ?

N+



chirurgie carcinologique, biopsies ciblées N‐



résection monobloc

– ESD : Endoscopic Submucosal Dissection – EMR : Endoscopic Mucosal Resection

– TEM chirurgie

(4)

Pourquoi la lecture de la lésion?

•

Risque de cancer invasif :

– Bleu : Kudo V

– NBI : Sano NICE 3

Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy.

Gastrointest Endosc. 1996 Jul;44(1):8‐14.

Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, et al. Sano’s capillary pattern classification for narrow‐band imaging of early colorectal lesions. Dig Endosc 2011;23(Suppl 1): 112–15.

(5)

(6)

Indigo carmin 0,2 ou 0,5% Classification de KUDO Muqueuse normale

Pit pattern rond 0,07mm type I

Kudo endoscopy 1993

(7)

Polype hyperplasique

Pit pattern en étoile

KUDO type II

(8)

(9)

Polype adénomateux Pit pattern allongé

KUDO type III large

(10)

Polype adéno‐villeux Pit pattern sulcus

KUDO type IV

(11)

Adénocarcinome

Pit irrégulier déstructuré

KUDO type V

(12)

Adénocarcinome

Pit irrégulier déstructuré

KUDO type V

(13)

Classification Sano‐ N.I.C.E.

NBI Internationale Classif Endosco

Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, et al.. Dig Endosc 2011;23(Suppl 1): 112–15.

(14)

Pourquoi la lecture de la lésion?

•

Risque de cancer invasif :

– Kudo V ou NICE 3

– Paris 0–IIc ou 0–IIa+IIc,

The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon.

Gastrointest Endosc 2003;58:S2–43.

(15)

Aspect endoscopique / profondeur

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2003; 58: suppl 6

(16)

Taille endoscopique / profondeur

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2003; 58: suppl 6

(17)

Pourquoi la lecture de la lésion?

•

Risque de cancer invasif :

– Kudo V ou NICE 3

– Paris 0–IIc ou 0–IIa+IIc

– non‐granular Lateral Speading Tumor (LST‐NG), granular LST (LST‐G) avec un macronodule de plus de 10mm,

Uraoka T Gut 2006;55:1592–1597

(18)

(19)

(20)

(21)

Autres critères pour le choix de la technique de résection

• facteurs de risque de perforation et d’hémorragie :

– La localisation à droite – la taille du polype

• Les facteurs de risque de résection incomplète et de récidive sont :

– taille > 40 mm,

– localisation sur la valve iléo‐caecale, sur l’appendice ou un diverticule – antécédent de résection incomplète ou non soulèvement

Rutter M, Chattree A, Barbour J, Thomas‐Gibson S, Bhandari P, Saunders B, Veitch A, Anderson J, Rembacken B, Loughrey M, Pullan R, Garrett W, Lewis G, Dolwani S British Society of

Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britain and Ireland guidelines for the management of large non‐pedunculated colorectal polyps Gut 2015;64: 1847–1873

(22)

Résection

des petits polypes

colo rectaux

(23)

Polypes < 5mm

(24)

Polypes < 5mm

(25)

• Je lui mets 3 coups de pince

• je fais une dissection colique

• Je coupe à l’anse froide

• Je coupe à l’anse chaude

• Je fais une mucosectomie (EMR)

• Je fais semblant de ne pas le voir

Polypes < 5mm : ‘diminutive’

(26)

•

Pince froide efficace dans 39% des polypes

•

62% si adénome (51%–79%)

•

Cancer d’intervalle?

Efthymiou M Endoscopy 2011;43(4):312–316.

Polypes < 5mm : pince froide

(27)

Polypes < 5mm anse froide

(28)

(29)

•

> pince froide

•

> EMR (temps, douleurs)

encore faut il le retrouver

Paspatis et al Colorectal Dis. 2011;13(10):e345–e348.

Ichise Y et al. Digestion. 2011;84(1):78–81.

Horiuchi A, et al. Gastrointest Endosc. 2014;79(3):417–423

Polypes < 5mm : anse froide

(30)

DISCARD (Detect, InSpect, ChAracterize, Resect, and Discard)

• 80% des polypes sont petits

• 13% sont perdus (Komeda Y et al. Gastrointest Endosc 2013;77:395‐

400. )

• Coût de l’anapath 10%, USA gain 33M$

• Conclusion définitive de la colo, à la sortie

• Risque de cancer : 0 – 0,6% dans 29 séries (1979‐

2013)

(31)

DISCARD (Detect, InSpect, ChAracterize, Resect, and Discard)

Ignjatovic A et al. Lancet Oncol 2009;10:1171‐8.

(32)

Polypes 5‐10 mm : ‘small’

(33)

Polypes 5‐10 mm

(34)

Polypes 5‐10 mm

(35)

Polypes 5‐10 mm

(36)

Polypes 5‐10 mm

(37)

EMR mucosectomie monobloc

(38)

EMR mucosectomie monobloc

(39)

EMR mucosectomie monobloc

(40)

Anse froide, polypes > 5 mm

•

12 à 19 % résection incomplète

•

Hémorragie : groupe <5 ≠ groupe 5‐8mm

Takeuchi World J Gastrointest Endosc2015 November 25; 7(17): 1250‐1256

(41)

(42)

(43)

Polypes 10‐20 mm

(44)

Polypes 10‐20 mm

(45)

Polypes 10‐20 mm

•

EMR

•

Essayer au max le monobloc

•

Changer d’anse au besoin

(46)

(47)

Clips or not clips ?

(48)

À la marge

(49)

À la marge

• Je fais un Longo

(50)

(51)

Polype plan colon droit

(52)

(53)

(54)

Résection

des gros polypes

colo rectaux

(55)

Gros polype du rectum

(56)

• je fais une dissection rectale

LST type G du rectum

(57)

LST type G du rectum

(58)

(59)

Gros polypes du colon

(60)

Gros polypes du colon

(61)

Gros polype du colon

(62)

(63)

Polypes >20 mm

• Equipe entrainée, Procédures disponibles

• Matériel de coupe, de coagulation, d’hémostase prêt dans la salle

• Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor STOP J‐7

• Préparation optimale

• Patient informé

• Insufflateur au CO2

Bassan MS, Gastrointest Endosc 2013;77:90–5 Rutter MD, et al. Gut 2015;64:1847–1873

(64)

Polypes >20 mm

•

Discuter injection adrénaline

•

Injection sous muqueuse : sérum vs colloïde

•

Eviter courant de section pur et coagulation prolongé

•

Choix de l’anse en fonction des préférences

Rutter MD, et al. Gut 2015;64:1847–1873

(65)

Polypes >20 mm

•

Traitement des berges, à l’anse si possible (vs APC)

•

Lecture de la tranche de section

•

Discuter tatouage

(66)

Jusqu’où aller?

Polypes >20 mm

(67)

• J’appel un ami chirurgien

Gros polypes du colon

(68)

Résection

polypes pédiculés

colo rectaux

(69)

Polypes pédiculés

(70)

Lecture de l’adénome

(71)

Lecture du pied

(72)

(73)

(74)

(75)

Lecture de la tranche de section

(76)

Lecture de la tranche de section

Attention aux bases larges

(77)

Gestion des complications

(78)

Gestion des complications

(79)

Lecture endoscopique du polype

Chirurgie

carcinologique curage monobloc Biopsies ciblées +++

Résection

Endoscopique monobloc

ESD

Résection Endoscopique

EMR Plusieurs pièces monobloc

(80)

En résumé

polypes technique

< 5mm Anse froide?

5‐10 Mucosectomie

10‐20 Mucosectomie monoloc

>20 FdR Dissection Monobloc si possible

> 20 Kudo V Nice 3

Chirurgie avec curage

> 20 LST G Macronodules en ‘monobloc’

(81)

(82)

(83)

(84)