Communiqué du Président REGEREAU

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 1 sur 60 13 Février 2014

Communiqué du Président REGEREAU

Le Conseil de la Cnamts, réuni le 13 février 2014, a adopté les propositions d’orientations de négociation de la Convention d’Objectifs et de Gestion pour la période 2014-2017, par 22 voix pour (MEDEF, CGPME, UPA, CFDT, CFTC, FNATH, CISS, UNAF, F- JOLICLERC et JF-CHADELAT), 6 voix contre (FNMF et CGT), 4 abstentions (CGT-FO et UNAPL) et 2 prises d’acte (CFE-CGC).

Le Conseil a, par ailleurs, souhaité doter ce texte d’un préambule visant à positionner globalement l’action de la branche à moyen terme.

Michel RÉGEREAU

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 2 sur 60 CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES

Orientations de négociation de la COG 2014-2017

Texte adopté par le Conseil de la CNAMTS le 13 février 2014

Préambule

Comme le dispose l’article L.227-1 du code de la Sécurité Sociale, l’Etat conclut avec la CNAMTS une convention d’objectifs et de gestion qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement de la branche et les actions mises en œuvre à cette fin par chacun des signataires.

Au cours de la précédente convention, l’engagement des deux partenaires s’est inscrit dans une volonté commune de renforcer l’égal accès aux droits et aux soins de qualité, de contribuer à une meilleure gestion du risque maladie et de participer à la durabilité et la soutenabilité de notre système solidaire.

Les actions déployées visaient principalement l’amélioration constante de l’efficience et de l’organisation des soins ainsi que la modernisation de la gestion de la branche et de sa relation aux publics, conformément aux responsabilités confiées par la Loi quant au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l’Assurance Maladie.

L’Assurance Maladie, s’appuyant sur l’ensemble de son réseau et inscrivant son action dans un contexte institutionnel marqué par la mise en place des Agences Régionales de Santé et de nouveaux outils de coordination tels le Contrat Etat / Uncam, a conduit une politique de gestion du risque et de maîtrise médicalisée des dépenses qui a contribué au respect de l’Ondam, en particulier à l’enveloppe soins de ville.

Parallèlement, dans le cadre des négociations conventionnelles au sein de l’Uncam, elle a posé les jalons d’une restructuration du système de soins par le levier de la rémunération sur objectifs et de forfaits. Elle a également conclu, conformément à la volonté du gouvernement et de la démocratie sociale, un accord sur la réduction des pratiques tarifaires abusives.

En concertation avec l’Etat, la Cnamts a engagé les évolutions relatives notamment à son système d’information, lui permettant de générer des gains d’efficience de gestion. Elle a œuvré pour sa part dans le sens de la nécessaire simplification administrative.

Elle a enfin modernisé sa relation avec tous ses publics, assurés, professionnels de santé et entreprises via de nombreux télé-services tout en garantissant une offre de proximité tant dans les domaines de l’accès aux droits que de la santé.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 3 sur 60 Fort de ces résultats, le Conseil de la Cnamts réaffirme son attachement à une approche pluriannuelle de la relation entre l’Etat et l’Assurance Maladie permettant d’offrir aux acteurs une visibilité et un champ d’action à moyen terme.

Pour la période 2014-2017, l’Assurance Maladie entend poursuivre sa participation au redressement des comptes sociaux et contribuer à la réduction des inégalités d’accès géographique et financier aux soins de qualité.

Ainsi, elle renforcera sa politique de gestion du risque pour améliorer la pertinence, la qualité, la sécurité et l’efficience du système de soins, tant en ville qu’en établissement.

Pour contribuer aux objectifs de la Stratégie nationale de santé, l’Assurance Maladie favorisera l’organisation des soins de proximité par une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire dans le cadre d’une adaptation plus globale de l’offre de soins en lien avec l’Etat.

Par ailleurs, l’Assurance Maladie, attentive aux objectifs fixés par le Plan de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, propose à l’Etat de participer, dans le cadre de la Convention 2014-2017, à la mise en œuvre de mesures visant à réduire les inégalités d’accès aux droits, simplifier les procédures de reconnaissance et prévenir les situations de rupture. La lutte contre le non recours aux soins, par un accompagnement adapté, sera encore développée tout en consolidant l’approche multicanal et en mobilisant les partenariats nécessaires.

Le Conseil de la CNAMTS, en lien avec celui de l’UNCAM propose donc à l’Etat de s’engager à se mobiliser autour de quatre axes majeurs qui structureront la Cog 2014-2017 :

- Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ;

- Assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers ;

- Contribuer à la Stratégie Nationale de Santé et à l’efficience du système de soins ; - Renforcer l’efficacité collective de l’Assurance Maladie.

La question du juste recours aux soins et des parcours pertinents est devenue un enjeu majeur de qualité et d’efficience des soins. Elle est au cœur de la Stratégie nationale de santé (SNS).

Dans ce domaine, l’Assurance Maladie a démontré, dans ses propositions pour équilibrer les charges et les produits de la branche, que des marges de qualité, d‘efficience et de maîtrise des coûts existaient sur des épisodes de soins ou des prises en charge de pathologies chroniques. Ces marges d’efficience, si elles sont exploitées, permettraient de mieux contenir sur la durée les dépenses de l’Ondam avec une amélioration sensible de la qualité tout en mettant en œuvre des parcours organisés, sur la base de référentiels, et dotés de modes de rémunération adaptés.

C’est dans cette logique que l’Assurance maladie a développé un savoir-faire qui va de l’analyse en amont, à partir des données de santé, jusqu’à la contractualisation avec les offreurs de soins en aval, ce travail de sensibilisation, de suivi et de contrôle mobilisant une part significative des moyens humains de la branche.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 4 sur 60 Cette construction de parcours efficients du patient dans le cadre d’un continuum de prise en charge suppose une approche globale de la gestion du risque, décloisonnée entre ville, hôpital et médico-social. Une telle approche serait déployée pour tous les offreurs de soins et emporterait l’échange d’informations entre tous les gestionnaires du risque avec un partage sécurisé des données de santé.

Pour la période 2014-2017, le Conseil de la CNAMTS considère que, pour valoriser au mieux les pistes ouvertes par la Stratégie Nationale de Santé, il convient dès lors d’améliorer les modalités d’articulation, de coordination et de coopération entre l’Etat et l’Assurance Maladie tant au niveau national que dans les territoires. Dans ce cadre, il propose notamment que l’Assurance Maladie renforce, en lien avec les ARS, la contractualisation et la gestion du risque avec tous les offreurs de soins.

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Orientations pour la COG 2014-2017

1. GARANTIR A TOUS LES ASSURES UN ACCES REEL AUX DROITS ET AUX SOINS 1.1. Simplifier les démarches des assurés en favorisant la continuité des droits

1.1.1. Faire évoluer les conditions d’ouverture et la durée des droits aux prestations en nature...5 1.1.2. Améliorer le recours à la CMU-C et à l’ACS ……….6 1.1.3. Identifier les possibilités de simplifier la gestion des indemnités journalières …………...7 1.1.4. Favoriser la connaissance des droits aux prestations en espèces notamment pour les travailleurs ressortissants de différents régimes de sécurité sociale………..…….8 1.1.5. Renforcer la qualité des droits ouverts par le déploiement de la DSN et les échanges informatisés avec les partenaires ……….……9 1.2. Développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations,

notamment pour les assurés les plus fragiles

1.2.1. Lutter contre les non-recours, prévenir les ruptures et développer les partenariats locaux……….9 1.2.2. Développer l’accompagnement personnalisé en fonction des besoins de l’assuré et/ou de

la complexité du dossier……….…11 1.2.3. Déployer des parcours ciblant des situations de vie spécifique……….……11 1.2.4. Favoriser l’accès aux droits et aux soins des personnes handicapées……….…...12 1.2.5. Lutter contre les inégalités sociales de santé par le biais de la politique d’action sanitaire et sociale……….12 1.2.6. Mobiliser le service social sur le déploiement de programmes d’accompagnement ciblés……….……….13 1.3. Mieux informer les assurés sur le système de soins et l’accès aux prestations

1.3.1. Renforcer l’image, la notoriété et l’adhésion aux offres de service de l’Assurance Maladie………...14 1.3.2. Développer l’information sur le système de soins et au-delà sur la santé en lien avec la stratégie nationale de santé……….14 1.3.3. Structurer une politique d’accompagnement des refus et des éventuels indus…………..16 1.4. Favoriser le développement de soins accessibles aux assurés sociaux

1.4.1. Favoriser une répartition plus harmonieuse des professionnels de santé sur le territoire………..………...….16 1.4.2. Veiller au respect des tarifs opposables pour tous les assurés sociaux avec une attention particulière pour les bénéficiaires de la CMUC et de l’ACS………..…..….16 1.4.3. Assurer une gestion active des tarifs de secteur 1 et réguler les tarifs de secteur 2, notamment en assurant le développement du contrat d’accès aux soins……….…..17 1.4.4 Mettre en place le tiers-payant pour les bénéficiaires de l’ACS d’ici 2015 et de façon

généralisée à horizon 2017……….………17

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 6 sur 60 2. ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET UNE RELATION DE QUALITE

AVEC LES USAGERS

2.1. Assurer un service de base performant et homogène sur l’ensemble du territoire

2.1.1. Conforter les délais de paiement des prestations en nature et améliorer ceux relatifs aux revenus de substitution………...19 2.1.2. Renforcer la qualité et assurer de meilleurs délais de traitement dans le cadre de la gestion des droits………19 2.1.3. Renforcer l’accessibilité aux services en optimisant le maillage territorial………...20 2.1.4. Conforter l’accessibilité de l’accueil téléphonique et la qualité de la réponse………..…….20 2.1.5. Renforcer la gestion des réclamations afin d’améliorer la performance du service………...20 2.2. Favoriser le canal le plus adapté à la situation de l’assuré et développer l’offre de

service en ligne

2.2.1. Elaborer une stratégie multicanale tenant compte de la capacité des assurés à recourir au service, de sa disponibilité et de son coût………..21 2.2.2. Optimiser les espaces libre-service des accueils physiques………...21 2.2.3. Poursuivre le développement des services en ligne sur le compte assuré et son application mobile……….22 2.2.4. Mieux informer les assurés sur l’état d’avancement du traitement de leur dossier……...22 2.3. Conforter l’offre de service intégrée de l’Assurance Maladie

2.3.1. Développer des services en santé intégrant l’accompagnement des démarches administratives et l’amélioration du parcours de soins………..23 2.3.2. Renforcer les services de prévention en individualisant progressivement le compte assuré pour permettre aux ayants droit d’avoir leur espace personnel et développer le coaching en ligne………...23 2.3.3. Fluidifier le parcours de soins et accompagner les patients lors d’épisodes de soins aigus et en sortie d’hospitalisation………...24 2.3.4. Développer l’accompagnement des maladies chroniques en favorisant le retour rapide à domicile et la reprise d’activité………..24 2.3.5. Renforcer la coordination institutionnelle pour mieux répondre aux besoins des assurés sociaux………25 2.4. Simplifier les relations avec les partenaires

2.4.1. Développer de nouveaux services dématérialisés pour les professionnels de santé et renforcer leur promotion………25 2.4.2. Améliorer l’offre de service dédiée aux professionnels et aux établissements de

santé………...26 2.4.3. Poursuivre la dématérialisation des échanges avec les employeurs………...27 2.4.4. Structurer une stratégie de contact adaptée aux attentes des employeurs et déployer des plateformes de services dédiées……….…27

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 7 sur 60 3. CONTRIBUER A LA STRATEGIE NATIONALE DE SANTE ET A L’EFFICIENCE

DU SYSTEME DE SOINS

3.1. Contribuer à la Stratégie Nationale de Santé pour favoriser l’adaptation du système de soins aux besoins des usagers

3.1.1 Développer les services de prévention en renforçant le rôle du médecin traitant……….28 3.1.2 Favoriser l’organisation des soins de proximité……….……30 3.1.3 Développer la télémédecine et l’innovation en santé dans le respect de l’ONDAM…….30 3.1.4 Contribuer au déploiement des outils informatiques de coordination des soins (DMP, interopérabilité, messagerie sécurisée)………...31 3.1.5 Optimiser l’organisation des relations entre l’Assurance maladie et les ARS…………...31 3.2 Renforcer la gestion du risque pour améliorer la pertinence, la qualité et l’efficience du

système de soins

3.2.1 Renforcer l’information des assurés et déployer des aides à la décision validées par la HAS ………...32 3.2.2 Promouvoir le développement et la mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales………32 3.2.3 Renforcer la contractualisation et la gestion du risque avec les offreurs de soins……….33 3.2.4 Elaborer une stratégie pertinente d’ententes préalables ciblées et veiller à l’efficience dans le choix des techniques médicales et des prescriptions……….34 3.3 Mieux connaître le système de santé et promouvoir ses transformations

3.3.1 Promouvoir une meilleure connaissance des parcours et du système de soins et réaliser des études de santé publique………..34 3.3.2 Mettre en œuvre les futures dispositions législatives relatives à la mise à disposition les

données sur le système de santé à d’autres acteurs ………..35 4. RENFORCER L’EFFICACITE COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE ET

CONFORTER LA PERORMANCE DES UGECAM

4.1. Favoriser le travail en commun entre l’ensemble des organismes de l’Assurance Maladie

4.1.1. Approfondir le fonctionnement en réseau entre les caisses et les services du contrôle médical……….38 4.1.2. Conforter l’attribution de missions nationales à des organismes locaux…………...……40 4.1.3. Renforcer les mécanismes de solidarité entre les organismes………...……40 4.1.4. Améliorer la gestion des processus et réduire les écarts de performance entre les

organismes……….….…41 4.2. Promouvoir une gestion durable et responsable

4.2.1. Inscrire la Responsabilité Sociétale des Organisations (RSO) au cœur de la stratégie d’entreprise de l’Assurance Maladie………42 4.2.2. Adapter nos métiers et les parcours professionnels à l’évolution de nos missions

d’assureur solidaire en

santé………...……….43 4.2.3. Poursuivre la dynamisation du patrimoine immobilier………45

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 8 sur 60 4.3. Favoriser l’adaptation du système d’information de l’Assurance Maladie aux objectifs

stratégiques de la Convention d’Objectifs et de Gestion

4.3.1. Faire évoluer la gestion des bases de données pour individualiser le service rendu aux

assurés sociaux et à leurs ayants droit………46

4.3.2. Développer les téléservices et favoriser la mise à disposition des droits en ligne……….47

4.3.3. Rénover le poste de travail des agents de l’Assurance Maladie………48

4.3.4. Poursuivre le développement de projets à « gains rapides » pour accroître l’efficience du réseau………49

4.3.5. Offrir un service attractif aux régimes et mutuelles délégataires et renforcer l’articulation RO/RC………...……….50

4.3.6. Contribuer à la performance de l’Assurance Maladie et renforcer la sécurité du système d’information……….50

4.4 Conforter la performance des établissements de l’Assurance Maladie, certifier les comptes et examiner la pertinence de constituer des filières de prise en charge 4.4.1 Garantir aux personnes accueillies une prise en charge et un service de qualité………...51

4.4.1.1 Renforcer la qualité de la prise en charge dans les établissements………51

4.4.1.2 Adapter les structures aux nouveaux besoins de la population notamment dans une logique de parcours………...52

4.4.1.3 Participer à des innovations sur les modalités de prise en charge……….53

4.4.1.4. Accompagner la professionnalisation des personnels des UGECAM………..53

4.4.2 Renforcer l’efficience des UGECAM………54

4.4.2.1. S’engager sur la certification des comptes des UGECAM………...54

4.4.2.2. Assurer l’équilibre économique de chaque UGECAM………...55

4.4.2.3. Renforcer le pilotage de la performance des UGECAM………..55

4.4.2.4. Développer l’efficience des organisations………56

5 – L’action internationale de la CNAMTS………57

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 9 sur 60 1. GARANTIR A TOUS LES ASSURES UN ACCES REEL AUX DROITS ET AUX

SOINS

1.1. Simplifier les démarches des assurés en favorisant la continuité des droits

1.1.1. Faire évoluer les conditions d’ouverture et la durée des droits aux prestations en nature

Le décret n°2007-199 du 14 février 2007 a redéfini les conditions d’ouverture de droits aux prestations en nature au titre de l’assurance maladie-maternité des assurés sociaux. Ainsi, l’article R. 313-2 du code de la sécurité sociale a réduit l’ouverture de droits de 2 ans à 1 an et a supprimé la notion de droit ferme en faisant commencer le maintien de droit dès la perte de la qualité d’assuré social. Parallèlement, l’article R.161-3 du code de la sécurité sociale a réduit le maintien de droit de 4 ans à 1 an ferme.

Ces dispositions impliquent en pratique un réexamen annuel de la situation individuelle de 26 millions d’assurés sur 36 millions.

En outre, cette diminution de la durée d’ouverture de droits, mise en œuvre en pleine dégradation du marché de l’emploi, a eu pour effet l’éviction des droits de nombreux assurés. Malgré la mise en place d’un dispositif de gestion renforcé, les CPAM peinent à rétablir dans leurs droits l’exhaustivité des assurés.

Face à cette problématique qui peut être particulièrement déstabilisante pour de nombreux assurés sociaux, l’Assurance Maladie a engagé des travaux visant à stabiliser le dispositif de gestion des droits grâce à des échanges automatisés de données sécurisées avec ses partenaires.

Parallèlement, les travaux, engagés avec les pouvoirs publics, ont abouti à la publication du décret du 27 décembre 2013 portant modification des conditions d’ouverture de droit aux prestations en nature et en espèces des assurances maladie, maternité, invalidité et décès.

Ce texte, qui sera mis en œuvre par l’Assurance Maladie à compter de 2014 :

- ramène à 400 heures travaillées ou 400 SMIC, les conditions annuelles d’ouverture du droit fixées antérieurement à 1200 heures travaillées ou 2030 SMIC ;

- allonge la durée du droit aux prestations en nature qui se compose de deux ans de droit ferme et un an de maintien de droit contre un an de droit et un an de maintien de droit précédemment.

En outre, pour simplifier les règles d’ouverture de droits aux prestations en nature pour les salariés qui accèdent au monde du travail ou reprennent une activité professionnelle, la durée de présomption de droit accordée au salarié entrant dans un régime obligatoire passe, à compter du 1^er janvier 2014, de trois à dix-huit mois. Désormais, pour s’ouvrir des droits, l’assuré social pourra fournir son seul contrat de travail, cette ouverture étant confirmée lors de la transmission de la DADS ou infirmée, en cas de sortie de l’entreprise, par la chaîne de traitement UNEDIC exploitée en caisse primaire.

Au-delà de ces nouvelles dispositions qui permettront à l’assuré social d’éviter des ruptures de droits entre deux situations de vie et de faciliter ainsi son accès au système de soins, l’Assurance Maladie proposera aux pouvoirs publics des dispositions spécifiques pour certains publics, notamment pour les étudiants et les chômeurs en fin d’indemnisation.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 10 sur 60 Ainsi, l’Assurance Maladie souhaite être davantage proactive dans la gestion des maintiens des droits de la population étudiante. En effet, la cotisation versée par un étudiant lors de son inscription dans un établissement emporte une affiliation jusqu’au 30 septembre de l’année suivante. Si ce dernier ne se réinscrit pas, il bénéficie d’un an de maintien de droits. Bien que les caisses primaires soient chargées de la gestion de cette période, les SLM ont obtenu par dérogation de pouvoir gérer la période couvrant le dernier trimestre de l’année N (octobre à décembre) en raison de l’incertitude quant à la situation de l’étudiant (ex. réinscription tardive).

En pratique, il se peut toutefois que la caisse procède à son affiliation avant le 31 décembre de l’année N si l’étudiant poursuit sa scolarité à l’étranger, s’il déclare une activité salariée ou s’il ne peut plus être réinscrit dans un établissement supérieur. Par ailleurs, la gestion par les CPAM de la période du reliquat du maintien de droit (1^er janvier – 30 septembre) est complexe dans la mesure où les organismes ne connaissent pas les bénéficiaires si ces derniers ne se manifestent pas d’eux- mêmes.

Par conséquent, l’Assurance Maladie s’engage à garantir la continuité de la gestion du maintien de droits des étudiants, sous réserve de rendre obligatoire le transfert d’informations entre les régimes étudiants et les caisses primaires.

En ce qui concerne les chômeurs en fin d’indemnisation, l’Assurance Maladie rappelle que les assurés dont les droits sont ouverts au titre de l’assurance chômage ont augmenté de 40 % en 2 ans, pour représenter 3,6 millions d’assurés. Dans le même temps, le nombre d’assurés en recherche d’un emploi en fin de maintien de droits à l’assurance maladie a fortement augmenté à partir de 2010 pour s’établir à 340 000 personnes environ.

Conformément à l’article L. 311-5 du code de la sécurité sociale, le chômeur ayant épuisé ses droits à indemnisation bénéficie d’un maintien de droits sans limitation de durée tant qu’il demeure à la recherche d’un emploi. Or, cette condition est réputée remplie dès lors que l’Assurance Maladie n’a pas connaissance, via ses chaînes de traitement, d’une nouvelle situation d’ouverture de droits.

L’Assurance Maladie proposera de supprimer la formalité administrative d’attestation sur l’honneur de recherche d’emploi en créant une présomption de recherche active d’emploi générant une présomption de droits. Cette simplification nécessitera toutefois une modification législative.

Enfin, tirant les conséquences de ce qui précède, l’Assurance Maladie proposera à l’accord des pouvoirs publics d’étendre la durée de validité de la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) à 2 ans.

Au-delà de la possibilité de prévenir de nombreuses situations de rupture de droits et, ce faisant, d’accès aux soins, les simplifications administratives, notamment sur la gestion des droits, peuvent permettre d’alléger la charge de gestion des organismes et de redéployer des moyens sur d’autres processus. A titre d’exemple, l’Assurance Maladie renforcera sa politique de contrôle et de lutte contre la fraude pour s’assurer, en lien avec les autres organismes de sécurité sociale, de l’attribution à bon droits d’un certain nombre de prestations soumises notamment à condition de ressources (CMU-C, ACS…).

1.1.2. Améliorer le recours à la CMU-C et à l’ACS

Le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, adopté par le Comité interministériel de lutte contre l’exclusion (CILE) le 21 janvier 2013, a inscrit la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé en priorité en matière de santé publique. Une première mesure a été prise pour réduire les freins financiers à l’accès à la santé en augmentant sensiblement, à compter du 1^er juillet 2013, les plafonds de ressources pour l’attribution de la CMU-C et de l’ACS.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 11 sur 60 Toutefois, selon les dernières estimations de la DREES, le taux de recours à la CMU-C se situait à environ 80 % en 2012 et aux alentours de 43 % pour l’ACS¹. Les explications du non recours aux deux dispositifs sont multifactorielles. La complexité des démarches est une des raisons avancées.

Celle-ci est due au fait qu’il s’agit de droits annuels dont l’attribution et le renouvellement impliquent la production de nombreux justificatifs.

Pour remédier à cette complexité, l’Assurance Maladie proposera aux pouvoirs publics d’utiliser les revenus déclarés à l’administration fiscale pour l’examen de condition de ressources afin de simplifier pour l’usager le dossier de demande de CMU-C ou d’ACS. Bien évidemment, pour tenir compte d’une éventuelle et soudaine évolution de la situation de l’assuré, l’Assurance Maladie veillera, en accord avec l’Etat, à conserver un mécanisme d’examen actualisé au travers d’un système d’abattement et/ou de fourniture de pièces justificatives sur les 3 derniers mois glissants.

Il pourrait également être décidé d’attribuer automatiquement le droit à l’ACS lors de l’octroi d’une autre prestation soumise aux mêmes conditions de ressources et décharger ainsi l’assuré social d’établir un dossier de demande. Par exemple, l’attribution de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) entraînerait de façon automatique un accord sur l’ouverture de droit à l’ACS.

Enfin, la procédure de renouvellement du droit à la CMU-C et à l’ACS pourrait être simplifiée en permettant d’ouvrir des droits pour une période pluriannuelle pour les publics dont les ressources sont stables (ex. : retraités aux revenus modestes).

A l’instar des orientations envisagées dans le paragraphe précédent, ces mesures, gages de simplification pour les assurés et d’efficience pour l’Assurance Maladie, permettraient également de dégager des marges de manœuvre permettant de renforcer, en corollaire, les actions de l’Assurance Maladie en matière de contrôle et de lutte contre la fraude.

1.1.3. Identifier les possibilités de simplifier la gestion des indemnités journalières Le versement d’un revenu de substitution, lorsqu’un assuré social est confronté à la survenance d’un risque, est constitutif de la création du système français de sécurité sociale. Même si le versement d’indemnités journalières représente aujourd’hui moins de 6 % du total des charges de la branche, il est toujours utile de rappeler que le risque maladie a d’abord été créé pour verser des prestations en espèces aux salariés dans l’incapacité temporaire de travailler pour cause de maladie avant d’étendre le champ de sa couverture aux prestations en nature.

Or, même si l’Assurance Maladie s’attache depuis de nombreuses années à réduire le délai de versement des prestations en espèces, notamment pour les assurés dont l’employeur ne pratique pas la subrogation, le délai moyen de versement de la 1^ère IJ constaté en 2012 (33 jours) reste encore trop élevé et recouvre parfois des situations très différentes.

En effet, une fois le dossier complet, la vérification des conditions d’ouverture des droits les plus complexes (50 % des dossiers) reste une tâche difficile, notamment au regard de certaines situations professionnelles comme celles des salariés présentant les parcours les moins stables (successions de période d’activité et d’inactivité) ou relevant de plusieurs employeurs.

Pour répondre à cet enjeu majeur pour les salariés, l’Assurance Maladie poursuivra ses efforts pour moderniser la chaîne de traitement des indemnités journalières (cf infra) par la poursuite notamment de la dématérialisation à la source des arrêts de travail avec la promotion de l’EDI Machine puis le déploiement de la DSN.

1 relèvements successifs du plafond d’éligibilité depuis 2011.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 12 sur 60 Parallèlement, l’Assurance Maladie portera une vigilance particulière sur le remboursement des indemnités journalières subrogées aux employeurs qui proposent ce service aux assurés.

Toutefois, comme l’a rappelé la Cour des Comptes dans son rapport sur la sécurité sociale pour l’année 2012, les efforts de modernisation menés par l’Assurance Maladie ne pourront produire pleinement leurs effets qu’en cas de simplification de la réglementation qui, pour l’essentiel, n’a pas été modifiée depuis la création de la sécurité sociale.

C’est la raison pour laquelle l’Assurance Maladie étudiera, en lien avec l’Etat, les possibilités de simplifier la réglementation des indemnités journalières. Une première mesure de simplification est ainsi intervenue à l’occasion de la publication du décret du 27 décembre 2013. En effet, pour ouvrir droit aux prestations en espèces au-delà du sixième mois d’arrêt de travail pour maladie, ou lors d’une invalidité, la condition d’ouverture de droit est désormais limitée au critère annuel (800 heures travaillées au cours des 12 mois civils précédant l’arrêt ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC).

Parallèlement, des réflexions ont été engagées en vue d’harmoniser les règles de calculs pour les risques maladie, maternité et risques professionnels grâce à la détermination d’un salaire net à partir du salaire brut et la recherche d’un alignement de la période de référence du calcul.

En tout état de cause, les conséquences des scénarios de réforme qui seraient retenus devront être suffisamment analysées au préalable (tests à blanc sur de multiples situations) afin de préserver les droits des assurés tout en évitant de créer une charge financière supplémentaire pour l’Assurance Maladie et les employeurs.

1.1.4. Favoriser la connaissance des droits aux prestations en espèces, notamment pour les travailleurs ressortissants de différents régimes de sécurité sociale

La situation des salariés ayant de multiples employeurs soulève également des difficultés particulières en raison de la nécessité de reconstituer les salaires des trois ou douze derniers mois.

Or, cette situation particulièrement complexe pour des salariés relevant uniquement du régime général est aujourd’hui prise en compte par les outils de l’Assurance Maladie. En revanche, la difficulté est avérée lorsque l’assuré cumule plusieurs activités qui le conduisent à relever de plusieurs régimes (ex. : MSA, artistes-auteurs…).

Cette complexité tient à la fois au défaut de connaissance des différents éléments de rémunération perçues au titre des différentes activités professionnelles et à la réglementation parfois différente sur l’ouverture des droits aux prestations en espèces.

Face à ces situations qui pourraient devenir plus fréquentes à l’avenir au regard de l’évolution du marché du travail, le régime général développera un partenariat avec les différents régimes, en particulier la MSA, afin d’accompagner les assurés ayant plusieurs employeurs et étant affiliés à plusieurs régimes. A l’occasion de la mise en œuvre du téléservice « avis arrêt de travail » en inter- régime, elle analysera notamment les situations de droits multiples aux différents régimes de sécurité sociale et proposera aux pouvoirs publics, en lien avec les autres régimes, des mesures d’harmonisation.

1.1.5 Renforcer la qualité des droits ouverts par le déploiement de la DSN et les échanges informatisés avec les partenaires

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 13 sur 60 Au-delà de l’ouverture du chantier de simplification des règles régissant les indemnités journalières, l’Assurance Maladie accompagnera le déploiement de la Déclaration Sociale Nominative (DSN) qui constitue un dispositif déclaratif unique et dématérialisé, se substituant progressivement, en fonction de la couverture des différents cas, à la plupart des déclarations sociales faites par les entreprises. A ce titre, l’entrée des entreprises dans l’EDI machine peut constituer une excellente préparation à la DSN.

Mise en œuvre progressivement jusqu’au 1^er janvier 2016, la DSN permettra de contrôler les informations relatives aux individus et aux employeurs grâce aux référentiels socles. Les données correspondantes à la DSN seront adressées vers un seul point d’accueil puis orientées vers les organismes de protection sociale, obligatoires et complémentaires. La participation des entreprises nécessitera toutefois l’adaptation des applicatifs, notamment ceux d’acquisition des données. Pour ce faire, les autorités de tutelle ont marqué leur accord pour intégrer, dans la prochaine COG, les moyens nécessaires à la mise en œuvre effective de ce projet.

Parallèlement, l’Assurance Maladie veillera à poursuivre et fiabiliser les échanges de données dématérialisées avec ses différents partenaires. A ce titre, elle participera à la refonte de la chaîne d’échange avec Pôle Emploi afin d’optimiser la gestion des droits des chômeurs indemnisés et non indemnisés.

Le déploiement du RNCPS avec, en corollaire, l’optimisation et l’automatisation des échanges entre les organismes, conduira également l’Assurance Maladie à envisager les possibilités de simplifier les demandes de pièces justificatives voir, pour certaines, de les supprimer lorsque l’information est connue par ailleurs. Pour cela, l’Assurance Maladie étudiera les modalités selon lesquelles les pièces justificatives pourraient être dématérialisées (conditions de valeur probante, conditions de création et d’acceptabilité, modalités de dématérialisation).

De la même façon, la branche maladie veillera à renforcer ses échanges automatisés avec la CNAF en transmettant notamment à la branche famille des informations relatives au versement d’indemnités journalières ou de pensions d’invalidité aux allocataires du RSA ou de l’AAH. A l’inverse, elle poursuivra l’injection automatique des droits de ces mêmes bénéficiaires dans les bases de l’Assurance Maladie.

Enfin, cette dimension partenariale sera intégrée dans le cadre du développement des services en ligne proposés par l’Assurance Maladie. Ainsi, un téléservice sera proposé aux médecins afin de simplifier la déclaration de grossesse et de transmettre cette information directement aux CAF. Le même mécanisme de simplification sera étudié pour les évènements de vie retraite et naissance, en complément des offres de service spécifiques déployées par l’Assurance Maladie.

1.2. Développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles

1.2.1 Lutter contre les situations de non-recours, prévenir les ruptures et développer les partenariats locaux

En tant qu’assureur solidaire en santé, l’Assurance Maladie s’attache depuis de nombreuses années à concevoir et mettre en œuvre des programmes d’accompagnement adaptés à des publics et des situations de vie nécessitant une approche personnalisée. Cette politique qui vise à garantir à l’ensemble de la population un accès aux droits et aux soins produit des résultats qu’il faut évidemment préserver et renforcer.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 14 sur 60 Toutefois, conformément aux objectifs fixés par le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, l’Assurance Maladie pourrait aller au-delà de cette démarche en intégrant une nouvelle dimension proactive afin d’éviter les situations de non-recours, d’incompréhensions et de ruptures auprès des assurés les plus vulnérables. Autrement dit, il ne s’agit plus seulement d’optimiser les processus, les outils, le traitement des dossiers, mais de développer un accompagnement de ces assurés dans une logique de bonne gestion des ressources et de recherche d’un plus grand professionnalisme.

Pour ce faire, l’Assurance Maladie s’engage à déployer dans chaque circonscription la démarche PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions, des Ruptures).

Cette dernière vise à installer et structurer une dynamique locale permanente destinée à : - identifier les situations à risques, à partir d’observations de terrain ;

- co-concevoir des actions en réponse à ces risques avec les partenariats, internes ou externes, adaptés, notamment avec les CARSAT, les CAF et les CCAS ;

- expérimenter et évaluer les effets de ces actions au regard des risques de non recours, d’incompréhensions et de ruptures.

Mobilisant toutes les composantes de l’Assurance Maladie (service administratif, service médical, service social), elle reposera sur des actions visant à repérer les situations à risque, à communiquer auprès des bénéficiaires potentiels et les accompagner afin de garantir l’effectivité du service. Il s’agira notamment de faire le lien entre les services d’accompagnement en santé et la détection systématique des droits non ouverts des bénéficiaires (exemples : s’assurer que les droits à la CMUC ou ACS sont bien connus et utilisés par les assurés accompagnés dans le cadre de PRADO, veiller à l’ouverture des droits lors des examens périodiques de santé en CES…. ).

L’intérêt de la démarche PLANIR n’a toutefois de sens que si l’Assurance Maladie développe sa capacité à repérer, sur la base d’un diagnostic local, les situations de vulnérabilité sans attendre qu’un assuré se présente de lui-même une fois le risque survenu (rupture de droits, dossier de CMU-C en urgence…).Ainsi, l’Assurance Maladie développera des actions de recherche des bénéficiaires potentiels tout en anticipant sur l’ensemble de ses lignes de contacts les situations potentielles de vulnérabilité ou de non- droits.

De la même façon, les actions proactives (repérage et prévention des situations potentielles de rupture…) qu’entend développer l’Assurance Maladie au cours de la prochaine COG nécessitent, pour produire pleinement leurs effets, d’être relayés par d’autres acteurs de terrain en prise directe avec les populations les plus fragiles.

Pour ce faire, l’Assurance Maladie développera ses partenariats institutionnels (branches famille et retraite, AGEFIPH, organismes de protection sociale complémentaire, conseils généraux, centres communaux d’action sociale, missions locales ou MDPH…) mais aussi ses relations avec le secteur associatif (associations à caractère social ou caritatif, associations d’aide aux malades, associations d’aide aux personnes handicapées, associations d’aide à domicile…).

Dans une approche sociale et populationnelle, l’Assurance Maladie renforcera plus particulièrement trois types de partenariat :

- le partenariat avec l’Union Nationale des Centres Communaux d’Action Sociale (UNCCAS) qui a fait l’objet d’une convention nationale en 2013 et qui doit pouvoir être déclinée sous le double axe de l’accès aux droits (couverture de base et couverture complémentaire) et de la promotion de la santé au travers de l’accès à l’examen de santé ; - le partenariat avec le Conseil National des Missions Locales (CNML), afin de promouvoir

auprès de ces structures en charge de l’insertion des jeunes « le parcours jeune » intégrant une double dynamique d’accès aux droits et d’éducation en santé sur des thématiques de santé publique ;

- le partenariat avec les PMI et les conseils généraux.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 15 sur 60 1.2.2 Développer l’accompagnement personnalisé en fonction des besoins de l’assuré

et/ou de la complexité du dossier

Pour apporter un service qui conjugue qualité d’écoute et efficacité, près de 95% des organismes ont mis en place, au cours de la période 2010-2013, un accueil à trois niveaux (libre-service, accueil rapide, accueil en bureau individuel) sur un ou plusieurs sites de leur circonscription. Cette nouvelle organisation permet notamment de renforcer l’accompagnement individuel par la délivrance d’informations en face à face.

Dans cette logique, l’Assurance Maladie développera une politique d’accueil sur rendez-vous, permettant de procéder à une étude attentionnée du dossier, s’assurer de sa complétude et éviter les risques d’incompréhension des démarches médico-administratives. A titre d’exemple, il pourrait être envisagé de mettre en place les actions suivantes :

- une instruction de la demande de CMUC des bénéficiaires du RSA socle en face à face lors d’une visite à l’accueil ;

- un accompagnement des bénéficiaires de l’ACS vers la conclusion d’un contrat de complémentaire santé ;

- un accompagnement des jeunes de 18 à 25 ans en partenariat avec la Mission Locale Jeune vers un bilan administratif et médical ;

- un rendez-vous attentionné en cas de refus de droit administratif au-delà de 6 mois d’indemnité journalière et d’un avis médical favorable.

Afin d’assurer une meilleure accessibilité aux services de l’Assurance Maladie et répondre aux besoins spécifiques de certaines populations, une réflexion sera également menée sur une utilisation renforcée des contacts sortants dans le cadre du traitement des dossiers ainsi que sur l’opportunité de rendez-vous à domicile pour certains assurés.

1.2.3 Déployer des parcours ciblant des situations de vie spécifique

Les changements de situation et/ou les épisodes de vie constituant un des motifs de contact les plus fréquents des assurés, l’Assurance Maladie s’est attachée au cours des dernières années à renforcer son offre de service afin de mieux les accompagner dans leurs démarches. Ainsi, entre 2010 et 2013, plusieurs offres ont été déployées ou actualisées : « maternité », « CMU-C », « ACS »,

« déménagement », « invalidité », « perte d’un proche », « première affiliation »…

L’Assurance Maladie souhaite poursuivre cette politique en enrichissant son offre de service lors d’épisodes de vie spécifiques ou de situations particulières nécessitant un accompagnement dédié.

A cet égard, l’Assurance Maladie mettra en place, en partenariat avec la CNAV, dans le cadre du plan Proximité Autonomie de l’Avancée en Age, une offre spécifique pour les seniors lors du passage à la retraite. Au-delà des informations administratives qui seront délivrées, cette nouvelle offre vise à détecter les personnes nécessitant un accompagnement personnalisé mais aussi à orienter les seniors sur les dispositifs de prévention développées par l’Assurance Maladie (services en santé, bilan de santé en lien avec les CES).

Parallèlement, l’Assurance Maladie proposera une nouvelle offre de service visant à mieux accompagner l’entrée d’un assuré social en ALD et la gestion de son parcours (orientation vers les servies PRADO et Sophia, sortie du dispositif ALD, suivi post-ALD…).

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 16 sur 60 En lien avec les actions menées pour prévenir la désinsertion professionnelle, l’Assurance Maladie déploiera également une offre « Santé et Emploi » visant à diminuer les risques de chronicisation des arrêts de travail et faciliter le retour à l’emploi. Cette action reposera sur le renforcement de la coordination au sein de l’Assurance Maladie, en lien avec la branche AT/MP, pour améliorer encore l’accompagnement personnalisé mais aussi pour faciliter l’implication des employeurs volontaires et des partenaires institutionnels sur ce champ

Enfin, l’Assurance Maladie déploiera deux nouvelles offres adaptées à certains publics :

- une offre pour les expatriés et les migrants qui se traduira notamment par une ligne de contact multilingue harmonisée sur le territoire pour les étrangers domiciliés ou venant en France, un accompagnement des employeurs lors de détachement de leurs salariés et par la mise en place d’un accueil adapté pour les retraités français résidant à l’étranger.

- une offre à destination des jeunes de moins de 25 ans : promotion des services de l’Assurance Maladie et des programmes de prévention, informations pratiques lors de l’affiliation à la CPAM (choix du médecin traitant, utilisation de la carte vitale), délivrance de messages adaptés aux préoccupations des étudiants salariés (ex. : arrêt de travail) en lien avec les mutuelles délégataires.

1.2.4 Favoriser l’accès aux droits et aux soins des personnes handicapées

L’Assurance Maladie veillera à faciliter l’accès aux droits des personnes handicapées et favorisera leur recours à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en mettant en place, en lien avec la CNAF, des actions ciblées d’information auprès des bénéficiaires de l’AAH.

Pour autant, comme l’a rappelé M. Pascal JACOB dans son rapport sur l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées (avril 2013), l’accessibilité financière aux soins n’est pas suffisante pour répondre aux spécificités de la prise en charge des personnes handicapées par les professionnels de santé.

C’est la raison pour laquelle, dans le cadre des orientations qui seront arrêtées par les pouvoirs publics en la matière, l’Assurance Maladie mettra en œuvre des actions complémentaires qui participeront à l’amélioration de l’accès à la prévention et aux soins des personnes handicapées.

Deux premières pistes, qui mériteront d’être enrichies, ont d’ores et déjà été identifiées :

- l’aménagement du site ameli santé pour les personnes mal et non voyantes (bandes son), ainsi que pour les personnes ayant plus de difficulté de compréhension de l'écrit (sourds muets, handicap mental), notamment pour les thématiques de prévention ;

- la sensibilisation et appui aux médecins sur la prise en charge des personnes handicapées et le renforcement des programmes de prévention pour ces patients.

1.2.5. Lutter contre les inégalités sociales de santé par le biais de la politique d’action sanitaire et sociale

La politique d’action sanitaire et sociale de l’Assurance Maladie, au travers de la délivrance de prestations extralégales, contribue significativement à faciliter l’accès aux soins des populations les plus fragiles et à réduire, par conséquent, les inégalités sociales de santé. A cet égard, les actions menées au cours de la COG 2010-2013 ont permis d’étendre la couverture complémentaire des populations aux revenus les plus modestes par le versement d’une aide additionnelle à l’aide légale pour l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) et par l’élargissement des plafonds ACS. A ce titre, 293 000 assurés sociaux avaient bénéficié de ce dispositif à fin 2012 pour un montant global de 38,7 M€.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 17 sur 60 Cette politique a aussi permis d’engager des actions pour venir en aide aux personnes en sortie d’hospitalisation (prestations d’aide à la personne et à la vie quotidienne) ou bien encore pour contribuer à la prévention de la désinsertion professionnelle des assurés en arrêt de travail (notamment de longue durée) par le financement de contrats de rééducation, de primes de fin de rééducation professionnelle, de prêts d’honneur aux victimes d’accidents du travail…

L’Assurance Maladie poursuivra cette politique en reconduisant les priorités identifiées au cours de la précédente COG pour faciliter :

l’accès aux soins des publics fragiles :

• aides financières individuelles et prestations supplémentaires facultatives ;

• aide additionnelle à l’aide légale pour l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) dont la dynamique de développement est à mettre en regard notamment du relèvement des plafonds de la CMU-C et de l’ACS intervenu au 1^er juillet 2013 ;

• élargissement du plafond d’attribution de l’ACS ;

• gestion d’œuvres à finalité sociale.

le retour et le maintien à domicile :

• aides à domicile des personnes malades (en sortie d’hospitalisation ; en perte d’autonomie transitoire : atteintes de maladies rares ; atteintes d’une pathologie en phase terminale) ;

• aides à domicile des personnes handicapées ; la prévention de la désinsertion professionnelle.

Cette capacité à pouvoir intervenir sur une situation individuelle liée à la maladie, aux côtés des autres acteurs, en fonction du contexte local, est primordiale pour accompagner les politiques mises en place par l’Assurance Maladie mais elle ne peut se limiter à la seule attribution d’aides financières ponctuelles.

Aussi, l’approche financière de la politique d’action sanitaire et sociale sera enrichie, en lien avec les actions prévues dans PLANIR, d’une démarche visant à garantir une réactivité plus importante pour prendre en compte les contextes socio-économiques locaux et mieux articuler les différents leviers d’intervention, dans le cadre des politiques territoriales de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, en s’appuyant notamment sur un partenariat structuré avec le secteur associatif.

1.2.6 Mobiliser le service social sur le déploiement de programmes d’accompagnement ciblés

Le service social de l’Assurance Maladie est un des acteurs majeurs de la lutte contre les inégalités sociales de santé dans la mesure où il a vocation à repérer les risques de rupture et accompagner les assurés sociaux en situation de fragilisation sociale pouvant les amener à ne pas recourir aux soins.

A cet égard, la programmation pluriannuelle d’actions prioritaires, mise en place au cours des précédentes COG, a renforcé son positionnement institutionnel, valorisé ses actions et accentué sa compétence métier. Cette politique sera donc poursuivie pour confirmer son expertise et sa spécialisation en santé et garantir une offre de service homogène et généralisée sur l’ensemble du territoire. Considérant que les personnes concernées sont à accompagner dans leur globalité, cette spécialisation nécessitera que des échanges d’information soient organisés entre les différents services sociaux particulièrement ceux des CAF, des CCAS et des Conseils généraux.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 18 sur 60 Dans ce cadre, le service social de l’Assurance Maladie s’engage à déployer trois principaux programmes nationaux :

- la prévention des risques de précarisation des assurés en arrêt de plus de 90 jours en accompagnant les personnes dans leur parcours de soins et en facilitant le retour à l’emploi en prévenant les situations de rupture professionnelle ;

- le développement de l’accompagnement social lors des sorties d’hospitalisation avec la mise en place de dispositifs de retour et de maintien à domicile (ARDH, Prado orthopédie et insuffisance cardiaque, dispositif d’action sanitaire et sociale des CPAM…).) ;

- l’accompagnement des assurés, en situation de fragilité économique et sociale, lors du passage à la retraite.

Parallèlement, sur la base d’un plan socle structuré nationalement pour assurer la lisibilité et l’homogénéité de l’intervention, le service social déclinera trois programmes locaux sur les thématiques suivantes :

- faciliter l’accès aux soins par une offre ciblée pour l’acquisition d’une complémentaire santé et par le développement de « parcours de prévention santé » ;

- accompagner les jeunes en situation de vulnérabilité pour le recours aux soins ;

- améliorer la prise en charge intégrée des assurés malades atteints de pathologies longues et invalidantes.

1.3 Mieux informer les assurés sur le système de soins et l’accès aux prestations

1.3.1 Renforcer l’image, la notoriété et l’adhésion aux offres de service de l’Assurance Maladie

Dans un contexte où le patient est de plus en plus acteur de sa santé, il est essentiel de l’informer sur le système de soins, la prévention et les pathologies, en complément des informations sur les droits et prestations dont il peut bénéficier.

Dans la continuité des actions qu’elle a déployées au cours de la précédente COG, l’Assurance Maladie développera des campagnes de communication sur des supports classiques et innovants (ex. présence sur les réseaux sociaux), visant à faire connaître l’ensemble de ses offres de service et renforcer le positionnement de l’Assurance Maladie auprès de ses différents publics.

Parallèlement, dans le cadre de la stratégie multicanale qui sera mise en œuvre, l’Assurance Malade déploiera des campagnes de promotions locales permettant une meilleure adhésion des assurés sociaux aux différentes offres de service, tout en les orientant vers les canaux de contact les plus adaptés.

1.3.2 Développer l’information sur le système de soins et au-delà sur la santé en lien avec la stratégie nationale de santé

Dans le cadre de sa mission d’information conférée par la loi d’août 2004, l’Assurance Maladie met à la disposition des assurés et du grand public des informations sur son site Ameli portant sur les pathologies (ameli-santé), l’offre de soins (ameli-direct), ainsi que sur les droits, conditions de prise en charge et les programmes d’accompagnement de l’Assurance Maladie.

Toutefois, alors que la difficulté résidait il y a dix ans dans le manque d’informations disponibles, le développement des technologies de l’information a renversé cette logique au point

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 19 sur 60 qu’aujourd’hui l’assuré social dispose d’une information très abondante, de qualité inégale, qui peut parfois le désorienter.

Face à cette situation, la légitimité de l’Assurance Maladie lui confère un rôle particulier en la matière. C’est la raison pour laquelle l’Assurance Maladie fera évoluer ses sites afin d’adapter leurs contenus aux besoins de l’assuré selon sa situation dans le parcours de soins tout en élargissant les fonctionnalités du compte assuré.

Dans la logique de la promotion des parcours de soins telle que prévue par la Stratégie Nationale de Santé, l’Assurance Maladie améliorera l’articulation de ses services internet Ameli pour faciliter l’orientation de l’assuré entre l’information sur les droits, les pathologies et l’offre de soins. Cette évolution permettra :

- de mieux structurer les informations disponibles sur les sites AMELI au regard des épisodes de vie des assurés sociaux ;

- de simplifier la restitution de l’information à l’assuré en fonction de ses attentes tout en proposant une navigation fluide pour éviter des allers-retours qui peuvent décourager l’internaute ;

- de présenter et permettre aux assurés d’adhérer aux offres de services de l’Assurance Maladie (Prado, Sophia, Santé active, PDP…).

Le site ameli direct sera enrichi avec des informations qualitatives supplémentaires (nouveaux indicateurs qualités des établissements, informations pratiques d’accès aux professionnels,…), une nouvelle ergonomie et de nouvelles fonctionnalités permettant de faire des recherches et des tris plus efficaces, ainsi que la géolocalisation, et une extension des champs couverts et des informations fournies sur les tarifs et les structures (chirurgiens-dentistes, centres de santé, pharmacies de garde…).

S’agissant d’ameli santé, les développements porteront en priorité sur l’enrichissement du site par la liste des produits de santé en lien avec les thématiques développées sur le site. Les premiers thèmes concernés seront les maux du quotidien, avec 54 d’entre eux qui bénéficient fin 2013 de listes de médicaments. Cette montée en charge se poursuivra en 2014 et 2015, avec en priorité l’enrichissement des thèmes « symptômes » et « Préserver sa santé » (Arrêt du tabac, vaccinations…).

Du reste, pour répondre à la demande des professionnels de santé et de la population de disposer en la matière de données de référence objectives, indépendantes, faciles d’accès et actualisées, l’Assurance Maladie a contribué, sous l’égide de la Direction Générale de la Santé et en lien avec l’ANSM et la HAS, à l’élaboration de la base publique du médicament.

Au cours de la prochaine COG, l’Assurance Maladie continuera à apporter son concours au développement de cette base de données qui constitue la première étape de la création du service public d’information en santé à la mise en œuvre duquel l’Assurance Maladie sera naturellement associée. Parallèlement, elle poursuivra l’enrichissement, sur son site AMELI Santé, avec l’information sur les traitements médicamenteux en précisant les classes thérapeutiques aujourd’hui indiquées (anti-inflammatoires, statines, antifongiques…) par des fiches détaillées par médicament, accessibles au grand public et avec une entrée par symptôme ou pathologie. Elle poursuivra ses actions de communication en faveur de la prévention des risques iatrogéniques.

1.3.3 Structurer une politique d’accompagnement des refus et des éventuels indus Pour prévenir les incompréhensions que peut parfois susciter une décision de refus, notamment pour les prestations soumises à conditions de ressources, l’Assurance Maladie s’engage à mettre en

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 20 sur 60 place un accompagnement ciblé en éclairant l’assuré sur les évolutions possibles de son dossier en fonction des changements de sa situation.

Par ailleurs, dans le cadre des notifications d’indus, un seuil sera défini au-dessus duquel un accompagnement spécifique sera déclenché. Ce dispositif reposera sur un contact téléphonique préalable à la notification, visant à expliquer, informer et à apprécier la nécessité d’un rendez-vous afin d’accompagner les modalités de recouvrement de la créance.

1.4 Favoriser le développement de soins accessibles aux assurés sociaux

1.4.1 Favoriser une répartition plus harmonieuse des professionnels de santé sur le territoire

La répartition géographique déséquilibrée des professionnels de santé dans les territoires constitue un frein à l’accès à des soins de qualité pour tous, ce qui nuit à la performance globale du système de santé en France.

Au regard des importantes disparités dans la densité des professionnels de santé libéraux, l’Assurance Maladie s’est attachée, au cours de la période 2010-2013, à développer des dispositifs conventionnels de régulation démographique et d’appui à l’installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires définies en lien avec les ARS.

Ainsi, des contrats incitatifs ont été d’ores et déjà été mis en place dans les zones très sous dotées (voire sous dotées pour certaines professions) pour les médecins, les infirmiers, masseurs- kinésithérapeutes, orthophonistes, chirurgiens-dentistes et sages-femmes. La régulation démographique dans les zones sur-dotées pourra être étendue à d’autres professionnels de santé sur le modèle mis en œuvre pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes en lien avec la publication des zonages des ARS. Une étude sera également réalisée sur la répartition des médecins sur le territoire en tenant compte de l’évolution tendancielle du nombre de professionnels et des répartitions des missions.

Au regard du taux d’adhésion actuel aux différents contrats incitatifs, qui est satisfaisant globalement mais pourrait être amélioré, l’Assurance Maladie proposera, en lien avec les ARS, un accompagnement et des services complémentaires aux professionnels qui sont installés ou qui souhaiteraient s’installer dans ces zones. L’Assurance Maladie pourra également accompagner les médecins dans les zones en difficulté, en facilitant notamment l’exercice coordonné. Le recours à la télémédecine pourrait également être encouragé pour pallier au manque d’offre dans certains territoires, à l’instar du dispositif envisagé pour le dépistage de la rétinopathie diabétique.

1.4.2 Veiller au respect des tarifs opposables pour tous les assurés sociaux avec une attention particulière pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS.

Les professionnels de santé ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie sont tenus de respecter auprès de leurs patients les tarifs fixés. En contrepartie, ils perçoivent un certain nombre d’avantages dont la prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales. Ainsi, le respect des tarifs opposables par les professionnels de santé est indispensable pour garantir le contrat social sur lequel s’appuient les fondements de la sécurité sociale. Dès lors, l’Assurance Maladie continuera à utiliser les outils à sa disposition, qu’ils soient conventionnels ou réglementaires, pour faire respecter les tarifs opposables au bénéfice de l’ensemble de la population et, le cas échéant, mettre en œuvre les sanctions adéquates.

Plus spécifiquement, la loi portant création de la couverture maladie universelle a instauré l’obligation pour les professionnels de santé, qu’ils soient en secteur 1 ou secteur 2, de pratiquer des honoraires opposables pour tout patient disposant de la CMU-C. L’avenant 8 à la convention médicale a par ailleurs instauré l’opposabilité des tarifs pour les bénéficiaires de l’ACS.

Propositions orientations COG 2014-2017 – 13 février 2014 21 sur 60 Dans ce contexte, l’Assurance Maladie veillera à la mise en œuvre de l’obligation législative et conventionnelle de pratiquer les tarifs opposables (sans dépassement) au profit des bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS. Les actions d’information pour inciter à la présentation par les bénéficiaires de l’ACS de l’attestation de droit au tiers payant social et aux tarifs opposables chez les médecins consultés seront développées.

Dans le cadre des observatoires conventionnels (notamment infirmiers, chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes), l’Assurance Maladie assurera enfin un suivi de l’activité et des pratiques tarifaires. Des études spécifiques pourront également être réalisées sur certains secteurs d’activité comme la LPP.

1.4.3 Assurer une gestion active des tarifs de secteur 1 et réguler les tarifs de secteur 2, notamment en assurant le développement du contrat d’accès aux soins

Le respect des tarifs opposables, qui constitue un des socles fondamentaux de l’accès aux soins de nos concitoyens, suppose une gestion active des tarifs, forfaits et actes facturables afin de garantir, dans le respect de l’ONDAM arrêté chaque année par le Parlement, le juste équilibre entre les attentes d’évolution de la rémunération des professionnels de santé et les possibilités économiques de l’Assurance Maladie.

Poursuivant le même objectif, la régulation des tarifs des médecins de secteur 2, réalisée de façon conjointe entre les organismes d’assurance maladie obligatoire et les organismes d’assurance maladie complémentaire, constitue un élément essentiel pour maîtriser l’évolution du reste à charge des ménages. Ainsi, le contrat d’accès aux soins (CAS), qui est entré en vigueur, permet un remboursement des patients consultant ces médecins sur la base des tarifs du secteur 1 et des honoraires permettant une baisse des dépassements. Au 31 décembre 2013, plus de10000 médecins avaient déjà souscrit à ce nouveau dispositif conventionnel, l’objectif étant d’inciter, au cours de la prochaine COG, le plus grand nombre des médecins de secteur 2 à adhérer à ce dispositif pour faciliter l’accès aux soins des assurés.

Parallèlement, l’Assurance Maladie s’appuiera sur la mise en œuvre de la procédure conventionnelle de régulation de pratiques tarifaires excessives pour infléchir le comportement des médecins de secteur 2 qui seraient concernés par ces pratiques.

Enfin, au-delà du respect des tarifs opposables, de l’engagement de modération tarifaire et de la régulation des dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie poursuivra la lutte contre les refus de soins en menant des actions ciblés auprès des professionnels de santé à partir de données objectives sur les comportements identifiés.

1.4.4 Mettre en place le tiers-payant pour les bénéficiaires de l’ACS d’ici 2015 et de façon généralisée à horizon 2017

Le tiers payant au titre de l’assurance maladie obligatoire est actuellement de droit (base législative et réglementaire) :

- pour les soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ; - pour les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (ex :

mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein...) ;

- pour les honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie, pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire ;

- pour les soins dispensés à un patient bénéficiaire de la CMU-C ou de l’AME.