Fait clinique
Kyste hydatique du pancréas. À propos d’une observation
A. Fadil, A. Ait Bolbarod, F. El Fares
Service de chirurgie viscérale, aile 2, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RE´ SUME´
Une femme de 49 ans a été hospitalisée pour des dou- leurs abdominales avec vomissements. À l’examen, il exis- tait une masse épigastrique profonde et indurée. Le dia- gnostic de lésion kystique du pancréas a été fait par l’échographie et la tomodensitométrie. La nature du kyste a été reconnue avant l’intervention sur les données épidé- miologiques et l’existence d’une coque calcifiée. Le traite- ment a consisté en une résection du dôme saillant avec épiplooplastie. Les suites opératoires ont été simples. À partir de cette observation et des données de la littérature, les complications et le traitement de cette localisation rare de l’hydatidose sont discutés. © 2000 Éditions scientifi- ques et médicales Elsevier SAS
chirurgie / kyste hydatique / pancréas
ABSTRACT
Hepatic cyst of the pancreas (a case report).
A 49 years old woman was admitted to the hospital for abdominal pain with vomiting. At the examination, there was a deep and hard epigastric mass. The diagnosis of pancreatic cyst was established by ultrasonography and CT Scan. The hydatid cyst was recognized before surgery on the basis of the epidemiological data and the existence of calcified shell. The treatment consisted in the resection of the protruding dome with epiplooplasty. The postopera- tive evolution was simple. From this observation and reported data, complications and treatment of this uncom- mon localization were discussed. © 2000 Éditions scienti- fiques et médicales Elsevier SAS
surgery / hydatid cyst / pancreas
La localisation pancréatique du kyste hydatique est très rare, même dans les pays à forte endémie (infé- rieure à 1 %). Malgré l’apport de l’échographie, le diagnostic reste difficile.
OBSERVATION
Madame G, âgée de 49 ans, marocaine, diabétique depuis 1981, a été hospitalisée pour des douleurs épigastriques avec vomissements épisodiques depuis six mois. L’examen de cette patiente en bon état général, apyrétique, révélait une masse épigastrique de 8 cm de grand axe, fixée au plan profond, ferme, indolore. L’échographie montrait une formation liquidienne de 62 mm au niveau de la loge pancréa- tique, hypoéchogène, hétérogène, contenant de peti- tes images liquidiennes arrondies centrales et péri- phériques, associée à une deuxième formation adjacente calcifiée en périphérie, le tout évoquant un kyste hydatique du pancréas. La tomodensitométrie
(figure 1) confirmait l’existence de deux masses àparoi calcifiée mesurant respectivement 84 et 36 mm de grand axe, siégeant au niveau du corps et de la queue du pancréas et comprimant la veine spléni- que, sans rehaussement à l’injection de produit de contraste intraveineux. La glycémie était à 3,31 g/L, la leucocytose normale et la sérologie hydatique négative.
L’exploration par laparotomie médiane sus- ombilicale découvrait une hypertension portale seg- mentaire périsplénique avec dilatation des veines épiploïques et des veines du hile splénique, et deux masses à coque blanchâtre, calcifiée, dense, siégeant au niveau du corps et de la queue du pancréas, mesu- rant respectivement 4 et 8 cm. Après protection des viscères par des champs imbibés à l’eau oxygénée à
Reçu le 12 février 1999 ; accepté après révision le 10 octobre 1999.
Ann Chir 2000 ; 125 : 173–5
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10 %, la ponction au trocart retirait un liquide trou- ble avec membranes proligères apportant la preuve de l’hydatidose. L’ouverture de la première masse calcifiée montrait une communication avec la deuxième formation à paroi également calcifiée et à contenu multivésiculaire. L’évacuation des deux masses était réalisée, avec toilette au sérum salé phy- siologique à 9 % (évitant l’eau oxygénée ou le sérum salé hypertonique par crainte d’une fistule cana- laire). L’opacification de la cavité ne montrait pas de communication canalaire. Une résection des deux dômes saillants était réalisée avec épiplooplastie et sonde de Salem de drainage. Les suites ont été sim- ples avec un séjour postopératoire de six jours (abla- tion de la sonde de Salem à j4). Aucune récidive de l’hydatidose n’était notée aux différents contrôles échographiques, avec un recul de cinq ans.
COMMENTAIRES
La localisation pancréatique du kyste hydatique est très rare : un cas parmi 700 localisations abdomina- les de la maladie hydatique durant la même période (0,14 %). Cette fréquence est identique dans les dif- férentes séries publiées (environ 0,2 %) [1-7].
L’infestation du pancréas se fait par voie artérielle après passage des filtres hépatique et pulmonaire [4, 8]. La localisation pancréatique est isolée dans 91 % des cas [8]. Le siège est le plus souvent céphalique (57 % des cas), corporéal dans 24 %des cas et cau- dal dans 19 % des cas [3, 7, 8]. Le volume du kyste
est très variable, de quelques millilitres jusqu’à trois litres [9]. La localisation dans la glande est plus sou- vent périphérique (deux tiers des cas) [8, 9] que cen- trale. La symptomatologie, souvent insidieuse après une longue évolution, est fonction du siège du kyste [1]. Les douleurs abdominales sus-ombilicales constituent le motif de consultation le plus fréquent.
Un ictère rétentionnel peut être révélateur d’un kyste hydatique céphalique [10, 11]. La masse abdominale épigastrique est souvent palpable à l’examen. Cer- taines complications évolutives semblables à celles trouvées dans la localisation hépatique peuvent être révélatrices : suppuration et abcédation du kyste, à l’origine d’une altération de l’état général [3, 12, 13] ; rupture intra- ou rétropéritonéale à l’origine de complications hémorragiques, de réactions périto- néales ou allergiques sévères [9, 12]. La fistulisation du kyste dans la voie biliaire peut être responsable d’un ictère [10, 14]. L’ouverture du kyste dans le duodénum est également possible [10, 13, 15].
La compression de la veine splénique par le kyste peut entraîner dans 14 % des cas une hypertension portale segmentaire [12, 16], comme cela a été observé dans notre observation. Un infarctus mésen- térique a été décrit comme la conséquence d’une thrombose de l’artère mésentérique supérieure [16].
Des complications pancréatiques ont également été signalées. Une pancréatite chronique obstructive peut survenir [17-19]. L’atrophie pancréatique d’amont peut s’accompagner d’un diabète [3, 16].
Le kyste peut également se fistuliser dans le canal de Wirsung responsable de pancréatite aiguë ou de wir- sungorragie [17].
L’échographie [14], la tomodensitométrie et l’ima- gerie par résonance magnétique nucléaire, recon- naissent sans difficulté la lésion kystique pancréati- que [20], mais la difficulté est de rattacher cette lésion à la maladie hydatique. La présence de calci- fications arciformes (comme ce fut le cas dans notre observation) est très évocatrice (12 % des cas) [7, 16], de même que la présence de vésicules intrakys- tiques, un aspect de décollement de membrane ou une autre localisation hydatique abdominale [3, 14].
Il faut également s’aider des arguments épidémiolo- giques et de la sérologie hydatique pour porter le diagnostic en préopératoire.
Le traitement du kyste hydatique du pancréas est chirurgical. Le choix du geste chirurgical dépendra
Figure 1. Coupe scanographique : double kyste du pancréas à paroi épaisse et calcifiée.
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du siège du kyste et de l’existence ou non d’une fis- tule kystocanalaire.
En l’absence de fistule canalaire attestée par cho- langiographie et wirsungographie, le traitement doit être simple. La résection du dôme saillant après sté- rilisation, associée à un drainage externe avec ou sans épiplooplastie pour diminuer le risque d’infec- tion de la cavité résiduelle [9, 16, 21], est l’opération la plus souhaitable. La kystectomie à kyste fermé, réalisée par certains auteurs, semble plus dange- reuse, car elle expose à la fistule pancréatique pos- topératoire.
S’il existe une fistule canalaire, étant donné le ris- que de fistule pancréatique postopératoire, le geste chirurgical dépendra du siège du kyste :
– si le kyste est corporéocaudal, la pancréatectomie gauche est indiquée chaque fois que possible [4, 7, 16] ;
– si le kyste est céphalique, une anastomose kysto- jéjunale sur anse en Y peut être pratiquée [3, 4, 7, 16], permettant de prévenir ainsi la fistule postopé- ratoire. Ce geste peut être difficile et dangereux si le parenchyme pancréatique est friable. Dans ce cas, une suture canalaire [4, 17] sur un drain tuteur sor- tant en transduodénal et transpapillaire à la Wit- zel [10] pourrait être envisagée. Quant à la duodé- nopancréatectomie céphalique, elle semble disproportionnée pour cette affection parasitaire bénigne [17, 21]. La compression de la voie biliaire principale régresse après traitement du kyste, et ne nécessite aucun geste sur le cholédoque. En revan- che, une thrombose de la veine splénique, avec hypertension portale segmentaire, peut justifier une splénopancréatectomie gauche.
CONCLUSION
Bien qu’exceptionnelle, l’hydatidose pancréatique peut être diagnostiquée grâce aux données épidémio- logiques, cliniques, biologiques et surtout radiologi- ques. Le traitement chirurgical est conditionné par le siège du kyste, l’existence ou non d’une fistule kys- tocanalaire, ou d’une hypertension portale segmen- taire.
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