Adama Doumbia1 et Boris Lacarra2
1-Maladies Infectieuses, CHU de Treichville,
2-Inserm / AP-HP Réanimation Robert Debré, France
La prise en Charge médicale des cas de COVID-19
Plan
1. Définitions des cas
2. Prise en charge des cas simples à domicile
3. Prise en charge en Médecine Conventionnelle
4. Prise en charge en Unité de soins intensifs
Présentation du SMIT Treichville, Côte d’Ivoire
Epidémiologie
• 1
ercluster fin décembre
• 7 janvier à découverte coronavirus à SARS-CoV-2
• 30 janvier à urgence internationale (OMS)
• Concerne tous les âges
– Risque d’infection et formes sévères augmentent avec l’âge
• Forme sévère 10 - 20%
• Période d’incubation 2 à 14 jours (médiane = 5j)
• Infectant 2 jours avant les symptômes
Epidémiologie
• Facteurs de risque de sévérité
Symptômes
• Fièvre parfois élevée
• Toux, congestion nasale
• Dyspnée
• Céphalée, agitation, somnolence
• Troubles ORL: anosmie , ageusie
• Troubles digestifs : vomissements / douleur abdominale Formes sévères:
• Détresse respiratoire aigue à pneumopathie hypoxémiante aigue
• Etat de choc: septique – hypovolémique – cardiogénique
• Troubles neurologiques
Définition des cas
Cas simple
- FR 10 – 30/min
- PaO2/FiO2 > 300 mmHg - SatO2 > 95% en AA
- Pas de défaillance d’organe
Cas sévère au moins un des signes - FR > 30/min
- SatO2< 93% en AA
- PaO2/FiO2 < 300 mmHg - Pas de défaillance d’organe
Cas critique au moins un des signes
- Détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique - Défaillance multi-organe
- Etat de choc
Sources: OMS
Prise en charge des cas simples
Traitement à domicile
• Isolement strict
• Aération régulière de la pièce
• Appliquer les mesures barrières
– Respect des distances de sécurité – Port de masque
– Lavage des mains (gel hydro-alcoolique ou eau et savon) plusieurs fois/jour
• Eviter contact avec personnes fragiles (femme enceinte – âgée - …)
• Surveillance biquotidienne de la température
Prise en charge des cas simples
• Planifier une visite médicale si possible ( Equipe d’intervention rapide)
– Prise des constantes hémodynamiques (Température, Pouls, TA, FR, Sa02) – Visite d’une durée de 30 mn
• Maintien des traitements habituels
• Pas d’automédication - Avis médical
• Traitement symptomatique selon les signes associés
• Eviter les AINS et aspirine
• Privilégier le paracétamol pour la fièvre en respectant les doses
• Apporter un soutien psycho-social
– Expliquer la maladie au patient
– Echange téléphonique de soutien au moins une fois par jour
• Arrêt de travail
Prise en charge des cas simples
Signes de gravités
• Altération de l’état général
• Aggravation de la gène respiratoire à détresse respiratoire
• Changement de teint – marbrures – froideur des extrémités - …
• Majoration des troubles neurologiques
• Déshydratation
Toute aggravation des symptômes
àSAMU – Avis médical – numéro vert
Prise en charge des cas simples à sévères
Traitement en Unité de Médecine conventionnelle
Image SMIT- Chu Treichville
Prise en charge des cas simples à sévères
• Conditionnement et monitorage du patient
• Bilan sanguin à la recherche de signes de gravité ± complications
• Oxygénothérapie selon les besoin du patient
• Objectif sat > 90-92% si IRC ou > 96%
• Lunette nasale (3l/min) – masque (6l/min) – masque haute concentration (9 – 15l/min)
• Anticoagulation systématique préventive (HPBM)
• Antibiothérapie (au Choix) selon protocole du service
Amoxicilline – acide clavulanique Céftriaxone Lévofloxacine
Doxycycline Macrolides …
Prise en charge des cas simples à sévères
• Traitement spécifique (au Choix selon les pays) –Aucun traitement n’est validé à l’heure actuelle –Aucun n’a montré d’efficacité à ce jour
–Multiples études en cours à attente des résultats
–Laisser libre au choix de chaque pays en fonction protocole pays –Attention aux interactions médicamenteuses – effets secondaires Liste non exhaustive des traitements existants
Hydroxychloroquine (ECG systématique)
Lopinavir/ritonavir Immunomodulateurs
Remdesivir Darunavir/ritonavir …
Prise en charge des cas simples à sévères
• Sortie d’hospitalisation
– Amélioration clinique ( Apyrexie, Pas de besoins en oxygène) – 1er test PCR négative
– Confinement collectif à Hôtel ( Vitib, Ibis Marcory ) ou à Domicile si possible
• Suivi des patients sortis
– 2ème prélèvement est fait sur le site du Confinement ( Hôtel ou Domicile)
Expérience Côte d’Ivoire
Prise en charge des cas critiques
Traitement en Unité de Soins Intensifs
Image SMIT- Chu Treichville
Physiopathologie
Huang, Lancet 2020
Physiopathologie
àRecrutement
macrophage/monocyte /LT
àActivation voie NF-κB, IFN-α /β …
àSynthèse de cytokines pro-inflammatoire pour défense : IL-6, IP-10, MCP1, ….
àOrage cytokinique dans certains cas
Tay MZ, Nature Rev Immunol 2020
Prise en charge en réanimation
• Installation du patient
• Monitorage cardio-tensionnel + saturomètre
• Pose de 2 voies d’abord de bon calibre
• Pré-oxygénation / Oxygénation:
• Masque à haute concentration
• Oxygénothérapie à haut débit
• A probablement sa place dans ce contexte – attention au risque d’aérosolisation
• Protection avec port du masque chirurgical chez le patient
• Surveillance étroite: FR
• CPAP de Boussignac avec un filtre à en cours d’évaluation
• Intubation oro-trachéale
Intubation oro-trachéale
• Situation compliquée
• Risques de contamination
• Période stressante
• Discuter précocement
• Se protéger +++
• Charlotte – gants – surblouse – lunettes de protection – masque FFP2
• Si possible vidéo-laryngoscope
• Personne la plus expérimentée
• Séquence rapide
• Curarisation systématique pour éviter efforts de toux
• Pas intubation vigile
• Mettre un filtre sur la branche expiratoire
• Démarrer la ventilation qu’une fois le ballonnet gonflé
• Système aspiration clos
La ventilation
• INDIVIDUALISATION
• Ventilation protectrice – optimiser la VM
• Contrôle du Vt 6 ml/kg
• Contrôle de la pression de plateau < 28 cmH2O
• Contrôle de la pression motrice (Pplat – PEP) 14 – 15 cmH2O
MAIS
• Certains patients shunt important avec compliance respiratoire préservée à 2 « phénotypes »
• Type « L »: compliance conservée (peu de lésions)
• Vt 7 – 8 ml/kg à pression motrice < 15 cmH2O
• PEP < 12 cmH2O à peu de zones condensées à pas de recrutement
• Type « H »: compliance effondrée
• Vt limité 6 ml/kg +++
• PEP élevée > 12 cmH2O à recrutement ? Faire test
• Décubitus ventral
Gattinoni, ICM 2020
Amato, NEJM, 2015
La ventilation
• Le décubitus ventral
• Protocole de service
• Attention aux points d’appuis
• Durée d’au moins 16 heures + ventilation protectrice
• Améliore la survie des malades avec compliances altérée
• Curarisation
• Montré son bénéfice pour SDRA
• Faire fenêtre quotidienne – arrêt des curares
• Manœuvre de recrutement
• A éviter +++++ àsurmortalité
• Tolérance hémodynamique pas bonne (chute du débit cardiaque chez patient SDRA)
• NO inhalé
• Améliore oxygénation/perfusion àoxygénation donc P/F
• N’améliore pas le pronostic et/ou la mortalité
• Risque insuffisance rénale attention avec COVID
ACURASYS, NEJM 2010 PROSEVA, NEJM 2013
ART, NEJM 2017
Prise en charge en réanimation
• Autres traitements Perfusion de base
- Environs 30 ml/kg à 1,5 à 2l/jour, surveillance Na et urée - Supplémentation vitaminiques à dénutrition
Sédation
- Patient calme, diminue son travail respiratoire
Nutrition entérale
- Patients dénutris
- Début précoce, attention à bien calculer les apports
Prise en charge en réanimation
• Traitement antibiotique associé
Traitement empirique recommandé, selon
- Le diagnostic clinique à communautaire(s) / liée(s) aux soins - Données épidémiologiques
- Sensibilité locale
- Ligne directrice nationale
Exemples - Céftriaxone - Azithromycine
- Céftriaxone + azithromycine - Lévofloxacine
Prise en charge en réanimation
• Traitement anti-infectieux specifiques
- Aucun n’a démontré d’effets bénéfiques pour le moment chez les malades graves - Etudes en cours à attente des résultats
- Non validés à ce jour ATTENTION
- Profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques difficiles
- Surdosage
- Interactions médicamenteuses – contres indications nombreuses
- A discuter selon protocole du pays – balance bénéfice/risque à évaluer
Prise en charge en réanimation
• Anticoagulation systématique préventive fort HBPM = Lovenox
- Selon protocole du service
- Prendre en compte obésité et sd inflammatoire
- Surveillance de l’anti Xa 4h après au moins la 3e infection Héparine non fractionnée
- Contrôler anti-Xa une fois par jour et systématiquement 4 heures après tout chgt de posologie.
Bas de contention systématiques
Prise en charge en réanimation
• Traitement par corticothérapie
– Diminuer réponse inflammatoire excessive mais frein de la clearance virale
– Immunodépresseur
– Etude en cours pour le COVID à bénéfice non démontré à l’heure actuelle
– A discuter au cas par cas et selon protocole du service – Débuter si pas d’argument pour surinfection pulmonaire
Cardiovasculaire Insuffisance rénale aigue
• Cardiopathie sous jacente
• Hypovolémie
• Obstructif à EP
• Myocardites à trbl du rythme
Echographie cardiaque ++++
ECG
• Hypovolémie à déshydratation
• Rhabdomyolyse initiale
• Nécrose tubulaire aigue à choc
• Toxicité médicamenteuse
A avoir en tête ++++
Prise en charge en réanimation
Prise en charge en réanimation
• Choc septique
Surinfection bactérienne – immunodépression – virale - Prise en charge du choc septique
- Remplissage vasculaire cristalloïde précoce à surveillance étroite - Vasopresseur(s) si remplissages insuffisants
- Si non suffisant, discuter inotrope (e.g dobutamine)
- Objectifs PAM > 65 mmHg chez l’adulte (surveillance régulière)
- Vasopresseurs sur KTVC mais possible sur veines périph (attention extravasation) ou intra-osseuse - Antibiothérapie large spectre précoce
- …
Surviving Sepsis Campaign
Conclusion de la réanimation
• 10 % des sujets ont besoins de réanimation
• Mortalité élevée en réanimation (40 – 50%)
• Optimiser la ventilation à Vt – PEP – DV – curarisation - …
• Complications de la ventilation
• Atteinte multi systémique: cœur / rein / foie / …
• Maladie thromboembolique +++
Conclusion
• Formation sur les soins critiques COVID-19 OMS https://youtu.be/CruBRmGOdT4
• FUN MOOC prise en charge COVID-19 soins critiques
• Guide OMS (mars 2020): prise en charge clinique de l’infection
respiratoire aigue sévère en cas de suspicion de maladie à COVID19 https://apps.who.int/iris/handle/10665/331659?show=full
• ….
TAKE HOME MESSAGES
• Pandémie actuelle – Très forte contagiosité (2 jours avant symptômes)
• Majorité ont une forme asymptomatique ou simple (80%)
• Pas de symptômes spécifiques
• Période d’incubation médiane de 5 jours
• Atteinte de plusieurs organes
• Létalité générale faible (0,5 - 3%) - élevée en réanimation (40 – 50%)
• Réanimation complexe et longue avec complications classiques
• Organisation du suivi des malades ++++