dumu diagnostic de thrombose veineuse

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DIAGNOSTIC DE THROMBOSE VEINEUSE ET EMBOLIE PULMONAIRE ( hors grossesse)

MPU

Référence : 2080-PR-DIA-

003 Pôle

Urgences Processus :DIAGNOSTIC

Rubrique de classement : Pôle URGENCES

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1.02.2006

REDACTEUR Visa VERIFICATEUR Visa APPROBATEUR Visa Date Application

Dr. D El Kouri Pr. : B. Planchon

Dr. O.Couturier Dr. Ph. Hauet Directeur Pôle

Urgence

1- OBJET

Prise en charge diagnostique des patients suspect de thrombose veineuse et/ou d’embolie pulmonaire.

2- OBJECTIF

Rationalisation des examens complémentaires devant une suspicion de thrombose veineuse et/ou d’embolie pulmonaire.

3- DOMAINE D’APPLICATION

Service de Médecine Polyvalente, Unité d’Hospitalisation de courte durée, Service Accueil Urgence, Pôle Urgences.

L’application de cette procédure concerne tous les médecins prescripteurs : internes et seniors.

4- DEFINITIONS

5- DOCUMENTS DE REFERENCE

Diagnosis and Management of acute pulmonary embolism - Task force European Heart Journal 2000 ;21: 10301-1336.

Fedullo P. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N. Engl J Med 2003 ; 349 : 1247-56

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CHU NANTES Référence : 2080-PR-DIA- 003

DIAGNOSTIC THROMBOSE VEINEUSE ET EMBOLIE PULMONAIRE Page :2_/

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6-1 DIAGNOSTIC D’EMBOLIE PULMONAIRE

Les arbres diagnostiques présentés sont des propositions permettant la prise en charge diagnostique de la majorité des patients. En cas de difficultés, le dossier doit être discuté avec un médecin spécialiste.

Figure 1

Conduite à tenir diagnostique devant une Suspicion d’Embolie Pulmonaire (EP)

Suspicion d’EP grave

Non Oui

Probabilité clinique Figure 4

Faible ou moyenne Forte Pertinence des D-Dimères *

ATCD Pathologie respiratoire

RP anomalie parenchymateuse non

sequellaire Oui Non

D-Dimères

Négatif Positif Oui Non

Figure 3 Figure 2 ou Figure 3 EP Exclue

* Ne pas doser les D-Dimères chez la personne très âgée, en cas de cancer évolutif, infection, grossesse, traumatisme, période post-opératoire.

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Figure 2 :

Scintigraphie de ventilation-perfusion Scintigraphie de ventilation-perfusion

Normale forte probabilité*

Non conclusive

EP exclue EP

EchoDoppler veineux

négatif

^positif

probabilité clinique faible EP

oui non

EP exclue

Angioscanner

négatif positif EP exclue

^EP

* Tenir compte de la probabilité clinique. En cas de contradiction entre la probabilité clinique et le résultat de la scintigraplhie, il faut réévaluer le dossier et, éventuellement, poursuivre les investigations (probabilité clinique faible et forte probabilité scintigraphique).

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Figure 3

Angioscanner

négatif positif

Echo-doppler veineux

EP

Négatif positif

Probabilité clinique élevée

^EP

non oui

Scintigraphie de ventilation – perfusion

EP exclue (en l'absence d'ATCD respiratoire ou d'anomalie non sequellaire sur la RP)

Discuter du dossier avec un médecin spécialiste

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Figure 4 :

Suspicion d'embolie pulmonaire grave

Echographie cardiaque

Forte Suspicion Diagnostic différentiel d’EP Non concluante Infarctus du cœur D

ATCD Pathologie Péricardite/tamponnade

respiratoire Dissection Aortique RP anomalie parenchymateuse

Oui Non

Cf. figure 3 cf. figure 2 ou figure 3

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6-2 DIAGNOSTIC DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS .

Probabilité clinique

Faible Moyenne ou Forte Pertinence des D-Dimères *

Echo-Doppler veineux

Oui Non D-Dimères

Négatif ou non contributif Positif

Négatif Positif Probabilité clinique TVP

TVP Exclue

Faible Moyenne ou forte**

TVP Exclue Répéter Echodoppler à J8

ou Phlébographie

Négatif Positif TVP Exclue TVP

* Ne pas doser les D-Dimères chez la personne très âgée, en cas de cancer évolutif, infection, grossesse, traumatisme, période post-opératoire.

** Bien vérifier l'absence de signes évocateurs d'embolie pulmonaire. Si oui, cf figure 1.