Nom(s) Nom(s)... Prénom(s) Prénom(s)... Adresse Adresse... NPA + Localité NPA + Localité...

(1)

Mère Père

Nom(s) ……… Nom(s) ………..……...

Prénom(s) ……… Prénom(s) ………..………….

Adresse ……… Adresse ………..………….

NPA + Localité ……… NPA + Localité ……….….………….

N° tél. privé ……… N° tél. privé ………..………....

N° portable ……… N° portable ……….…...

N° tél. prof. ……… N° tél. prof. ………...

E-mail ……… E-mail ………..

Langue(s) ……… Langue(s) ………..

Profession ……… Profession ……….……….

Employeur ……… Employeur ……….……….

Lieu de travail ………... Lieu de travail ……….……….

Taux en % ....……..………..… Taux en % ..……..……….……….

Situation familiale

 mariés  divorcé(e)  séparé(e)  célibataire  veuf (ve)

En concubinage :  Oui Nom et prénom du concubin(e) si ce n’est pas le père ou la mère

………....

(Le revenu de ce dernier sera pris en compte dans le calcul de la subvention)

 Non

Raison du placement  Activité lucrative

 Recherches d’emploi

 Formation professionnelle

 Intégration/socialisation

 Autres : ………

Moyen de transport  en voiture  à pied  en transport public

Données personnelles des parents

Demande de placement

(2)

L’Association d’Accueil Familial de Jour du district de la Gruyère agit sur mandat de la Direction de la Santé publique et des Affaires Sociales, Service de l’Enfance et de la Jeunesse.

L’Association est responsable de veiller à la qualité du milieu d’accueil où sont accueillis les enfants.

L’Association est chargée d’engager ses accueillantes en milieu familial. Elle met sur pied une formation de base ainsi que des formations continues pour les accueillantes qui ont l’obligation de les suivre.

Les parents qui souhaitent faire une demande d’accueil auprès de l’Association doivent compléter les formulaires qui suivent et s’acquitter des frais d’inscription.

Veuillez noter que la recherche d’une accueillante peut prendre un certain temps. De plus, une période d’adaptation avant tout placement est nécessaire pour permettre à l’enfant de se familiariser avec son futur milieu d’accueil et d’appréhender de façon positive la séparation.

Dès réception de votre demande, l’Association entreprend la marche à suivre suivante : 1. Analyse de la demande et prise de contact téléphonique avec les parents.

2. Recherche d’une accueillante 3. Entretien avec les parents

4. Rendez-vous chez l’accueillante, avec la coordinatrice, pour la présentation du milieu d’accueil

5. Période d’adaptation et décision de placement

Adresse de facturation (si autre que celle des parents)

………

Subvention communale (de la naissance à la fin de la 2^ème Harmos) Voir Règlement point 3.1.2

 J’ai pris connaissance du règlement mais ne souhaite pas

communiquer de justificatifs, la facturation sera donc en plein tarif.

 Je vous ferai parvenir les documents nécessaires au plus tôt 1 mois avant le début du placement.

Informations générales

Données relatives à la facturation

(3)

Le présent formulaire est à retourner à : Association d’Accueil Familial de Jour du district de la Gruyère

Chemin des Crêts 8a 1630 Bulle

accompagné de la preuve de paiement des frais d’inscription et, si nécessaire, les documents relatifs à la demande de subvention communale.

Les frais d’inscription s’élèvent à CHF 75.00. Ce montant est à régler au moyen du bulletin de versement ou par e-banking CH35 8012 9000 0310 0950 1 (Banque Raiffeisen Moléson, 1628 Vuadens)

A réception de la demande de placement complète, l’Association entreprend la recherche d’un milieu d’accueil dans la mesure des disponibilités.

Remarques :

……….….………

………..………

………..……….………...……

Etabli en un seul exemplaire original destiné à l’Association. Les parents recevront un contrat de placement en temps voulu.

Par leur(s) signature(s), les parents attestent que les données transmises dans ce document sont exactes, confirment avoir pris connaissance de notre Règlement et l’acceptent. Les parents confirment également avoir pris connaissance de nos tarifs disponibles sur notre site Internet www.accueildejour.ch/gruyere.

Lieu et date : …….……….……., le ………...

Signature(s) des parents : ……….……….………

Procédure pour l’inscription

(4)

Merci de compléter une page par enfant

Nom ……… Prénom………...

Date de naissance ………...…… Sexe  fille  garçon Scolarité de l’enfant :  préscolaire  scolaire

Classe : ……. H

 aucun problème connu Lieu/Nom de l’école : ………

 Maladie : ……….……….

 Allergies : …………...……Traitement : ………..………...….

 Régime alimentaire : ……….……….………...

Date de début du placement souhaitée :……….…

Placement préscolaire régulier (journée fixe et horaire fixe)

 Minimum 1 journée de 8h/semaine

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Placement préscolaire irrégulier  Forfait mensuel facturé

Placement scolaire

Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Matin

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Midi

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Après-midi

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Remarques :

………

……….………..………..…

………

Document à nous retourner avec la demande de placement signée

Données personnelles de l’enfant

Nombre de jour de placement souhaité par semaine :……….. (minimum 1 journée de 8h) Mon enfant ne sera jamais accueilli le : LU MA ME JE VE (entourez ce qui convient)

Le placement débutera au plus tôt à ……h…… et se terminera au plus tard à …… h ……

ou

(5)

Merci de compléter une page par enfant

Nom ……… Prénom………...

Date de naissance ………...…… Sexe  fille  garçon Scolarité de l’enfant :  préscolaire  scolaire

Classe : ……. H

 aucun problème connu Lieu/Nom de l’école : ………

 Maladie : ……….……….

 Allergies : …………...……Traitement : ………..………...….

 Régime alimentaire : ……….……….………...

Date de début du placement souhaitée :……….…

Placement préscolaire régulier (journée fixe et horaire fixe)

 Minimum 1 journée de 8h/semaine

Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Placement préscolaire irrégulier  Forfait mensuel facturé

Placement scolaire

Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Matin

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Midi

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Après-midi

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Remarques :

………

……….………..………..…

………

Document à nous retourner avec la demande de placement signée

Données personnelles de l’enfant

Nombre de jour de placement souhaité par semaine :……….. (minimum 1 journée de 8h) Mon enfant ne sera jamais accueilli le : LU MA ME JE VE (entourez ce qui convient)

Le placement débutera au plus tôt à ……h…… et se terminera au plus tard à …… h ……

ou