ACCUEIL DE LOISIR SANS HEBERGEMENT L OASIS DOSSIER D INSCRIPTION DE L ENFANT A REMPLIR PAR LES PARENTS PARENT 1. Nom : Prénom : Adresse :

(1)

DOSSIER D’INSCRIPTION DE L’ENFANT 2021-2022

L’ENFANT

Nom : Prénom :

Date de Naissance : Lieu :

Adresse :

CP : Ville : École fréquentée : Classe :

PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

A REMPLIR PAR LES PARENTS

PARENT 1

FRERES & SOEURS

Nom : Prénom :

Date de Naissance :

Nom : Prénom : Adresse :

CP : Ville : Profession :

Lieu de Travail :

Téléphone :

Domicile: Portable : Travail : E-Mail : Situation Familiale :

Marié Divorcé Pacsé

Concubinage Autre :

Nom : Prénom :

Date de Naissance : Nom :

Prénom :

Date de Naissance : Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

ALLOCATIONS FAMILIALES

Nom & Prénom de l’allocataire : Régime :

N° d’Allocataire : Quotient Familiale :

FOURNIR L’ATTESTATION CAF INDIQUANT LE QUOTIENT FAMILIALE

Nom : Prénom : Qualité : Tel :

DOSSIER D’INSCRIPTION ALSH 2021-2022 A L’ASSOCIATION CIACU - PAGE 1/2

DOCUMENTS ET PIECES OBLIGATOIRE A JOINDRE

- 1 photo d’identité de l’enfant

- La photocopie des vaccinations du carnet de santé - La fiche sanitaire donnée par la structure remplie et signée

- le justificatif de l’autorité parentale pour les couples séparés ou divorcés - Attestation de la Caisse d’Allocations Familiales (CAF)

- l’attestation d’assurance civile de l’année en cours.

FREQUENTANT LA STRUCTURE

PARENT 2

Nom : Prénom : Adresse :

CP : Ville : Profession :

Lieu de Travail :

Téléphone :

Domicile: Portable : Travail : E-Mail : Situation Familiale :

Marié Divorcé Pacsé

Concubinage Autre :

UNE COPIE DE LA CARTE D’IDENTITÉE DOIT ÊTRE FOURNIS AU PREALABLE

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

(2)

VACCINS OBLIGATOIRE OUI NON DATE DERNIER RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATE DU VACCIN Diphtérie

Tétanos Poliomyélite ou DT Polio ou Tétracoq

BCG Hépatite B ROR Coqueluche Autres (Préciser)

RENSEIGNEMENT MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’enfant suit-il un traitement médicale ?

OUI NON

L’enfant est-il allergique ?

Asthme : Médicamenteuse :

Alimentaire : Autres :

^OUIOUI ^NONNON

En cas d’allergie un Plan d’accueil individualisé (Protocole PAI) sera mis en place par le médecin PMI et la directrice

Indiquer ci-après :

Les diﬃcultés de santé (Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions a prendre.

Recommandations utiles des parents

Je soussigné(e) , agissant en ma qualité de responsable légal de l’enfant sus nommé :

DOSSIER D’INSCRIPTION ALSH 2021-2022 A L’ASSOCIATION CIACU - PAGE 2/2

Fait à Aix-en-Provence le

Signature (précédée de la mention “lu et approuvé”)

Régime alimentaire spéciﬁque :

OUI NON

Précisez :

(Votre enfants porte-t-il des lunettes, des prothèses auditives, dentaires, etc ... Merci de préciser)

- Certiﬁe que mon enfant n’est atteint d’aucune maladie contagieuse ou transmissible.

- Lui permet de prendre part à toutes les activités organisées par l’ALSH Oasis, y compris les sorties collectives necessitant un transport en autocar.

- Autorise la directrice de l’ALSH Oasis à déléguer au SAMU la décision d’une hospitalisation si son état le nécessite.

- J’autorise toute personne de l’ALSH Oasis à photographier et/ou ﬁlmer mon enfant dans le cadre des activités du centre (Rayez en cas de refus).

- Accepte sans réserve, les termes du règlement interieur de l’ALSH Oasis.

L’enfant à-t-il eu les maladies suivantes ?

Varicelle : Angine : Scarlatine : Otites :

Rubéole : Rhumatisme : Coqueluche Rougeole :

Oreillons

OUI NON

MEDECIN TRAITANT

Nom & Prénom :

Téléphone direct :

(3)

Si l’enfant vient le matin et l’apres midi sans participer au repas commun, merci de préciser les horaires d’arriver et de depart ici :

INSCRIPTION MERCREDIS

IDENTIFICATION

Nom : Prénom :

JANVIER 2022

05/01 12/01 19/01 26/01

TOTAL

Heures journée

TOTAL HEURES DANS LE MOIS:

M M M M

COCHEZ LES CASES

FEVRIER 2022

02/02 23/02 M M

COCHEZ LES CASES

RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION GRILLE TARIFAIRE CENTRE DE LOISIR

Mercredis & Vacances en fonction du quotient familial incluant les repas et goûter

QUOTIENT

FAMILIAL

< 300

De 301 à 400

0.30 € Tarif a l’heure

pour un enfant

De 401

à 500 De 501

à 600 De 601

à 700 De 701

à 800 De 801

à 900 De 901 à 1000

0.40 € 0.50 € 0.60 € 0.70 € 0.80 € 1.00 € 1.20 € 1.50 €

Tarif a la semaine

13 €

pour un enfant

16 € 17 € 25 € 29 €

33 €

42 € 51 € 65 €

> 1000

Plus d’informations sur www.ciac13.com/centre-aere

Tarif Horaire X Nbre d’heure/mois Septembre :

X =

Octobre :

X =

TOTAL SEPT + OCT = Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

TOTAL

Heures journée

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

(4)

RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION Si l’enfant vient le matin et l’apres midi sans participer au repas commun, merci de préciser les horaires d’arriver et de depart ici :

MARS 2021

02/03 09/03 16/03 23/03 30/03 M M

COCHEZ LES CASES

AVRIL 2021

06/04 27/04 M M

COCHEZ LES CASES

GRILLE TARIFAIRE CENTRE DE LOISIR

QUOTIENT

FAMILIAL

< 300

De 301 à 400

0.30 €

Tarif a l’heure pour un enfant

De 401

à 500 De 501

à 600 De 601

à 700 De 701

à 800 De 801

à 900 De 901 à 1000

0.40 € 0.50 € 0.60 € 0.70 € 0.80 € 1.00 € 1.20 € 1.50 €

Tarif a la semaine

13 €

pour un enfant

16 € 17 € 25 € 29 €

33 €

42 € 51 € 65 €

> 1000

Plus d’informations sur www.ciac13.com/centre-aere

Tarif Horaire X Nbre d’heure/mois Novembre :

X =

Décembre

X =

TOTAL NVBRE + DEC =

TOTAL

Heures journée

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

TOTAL

Heures journée

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

M

(5)

RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION Si l’enfant vient le matin et l’apres midi sans participer au repas commun, merci de préciser les horaires d’arriver et de depart ici :

INSCRIPTION MERCREDIS

IDENTIFICATION

Nom : Prénom :

MAI 2021

04/05 11/05 18/05 25/05 M M

COCHEZ LES CASES

GRILLE TARIFAIRE CENTRE DE LOISIR

QUOTIENT

FAMILIAL

< 300

De 301 à 400

0.30 € Tarif a l’heure

pour un enfant

De 401

à 500 De 501

à 600 De 601

à 700 De 701

à 800 De 801

à 900 De 901 à 1000

0.40 € 0.50 € 0.60 € 0.70 € 0.80 € 1.00 € 1.20 € 1.50 €

Tarif a la semaine

13 €

pour un enfant

16 € 17 € 25 € 29 €

33 €

42 € 51 € 65 €

> 1000

Plus d’informations sur www.ciac13.com/centre-aere

Tarif Horaire X Nbre d’heure/mois Novembre :

X =

Décembre

X =

TOTAL NVBRE + DEC =

TOTAL

Heures journée

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

M M

JUIN 2021

01/06 08/06 15/06 22/06 29/06 M M

COCHEZ LES CASES

TOTAL

Heures journée

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre

M

(6)

CP : Ville :

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE AUTONOME

ACCUEIL DE LOISIR SANS HEBERGEMENT “L’OASIS“

VALIDITÉ PERMANENTE A REMPLIR PAR LES PARENTS

Je soussigné Mme, Mr

Parents ou responsable de l’enfant : Nom :

Prénom :

Autorise mon enfant à rentrer seul à notre domicile (préciser l’adresse) :

Date et signature :

JUILLET 2021

06/07 M

COCHEZ LES CASES

TOTAL

Heures journée TOTAL HEURES DANS LE MOIS:

Entre

8H et 9H 11H30 13H30 11H30 13H30

Horaires d’arrivée Repas ? Horaires de départ

Entre

9H et 10H 16H et 17H

^Entre

17H et 18H

^Entre