PONTAGES CORONAIRES A CŒUR BATTANT

PONTAGES CORONAIRES


A CŒUR BATTANT

    Prise  en  charge  Anesthésique  

Hôpital Privé Jacques CARTIER

A.THÉPAUT, F.HARVENGT, Dr D. LE HOUÉROU,

PONTAGES  CORONAIRES  À  CŒUR  BATTANT

                         Hôpital  Privé  Jacques  CARTIER

Prise  en  charge  anesthésique

                         A.  THÉPAUT,  F.  HARVENGT.

Dr  D.  LE  HOUÉROU

2014 AFISAR

Alexandre THEPAUT et Frédérique HARVENGT, infirmiers anesthésistes et perfusionnistes  

Nous faisons partie du service de chirurgie cardiaque de l’HPJC, qui propose de la chirurgie cardiaque adulte et pédiatrique.  

Pour situer notre activité, nous réalisons environ 1000 CEC adultes et 400 CEC pédiatriques/an, ce qui fait du centre le premier centre privé de la région parisienne. A titre de comparaison, la pitié et l’HEGP font CEC/an.   Quelques Chiffres concernant L’HPJC, pour l’année 2013, on n’évoquera que la chirurgie cardiaque adulte:  

Coté Adulte, trois Chirurgiens titulaires comptabilisent plus de 900 CEC/an,  

Seul le Dr ROMANO effectue des pontages coronaires à cœur battant, 100% de ses patients devant subir un ou plusieurs pontages isolés le sont avec cette technique, ce qui représente 123 patients en 2013.   C’est cette intervention assez originale de part sa spécificité, puisqu’elle est réalisée sans l’utilisation d’une circulation extra-corporelle, que nous allons vous présenter.

L’ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRES:

Pontage coronaire à cœur battant: 


Rappels Anatomiques.

Pour commencer, voici un petit rappel de l’anatomie coronaire, afin de bien comprendre pourquoi les pontages sont réalisés de la manière suivante, en suivant un certain ordre.   Anatomiquement, le cœur est vascularisé par deux coronaires, la droite et la gauche.  

L’artère coronaire gauche vascularise les parois antérieure et latérale gauche du myocarde, par la division en deux branches, à savoir l’IVA et la Circonflexe. Il faut savoir que l’IVA à elle seule vascularise 65% de la masse myocardique. Ces artères donnent ensuite des branches de division de calibres variables, les Diagonales pour l’IVA et des marginales pour la circonflexe.  

TRAITEMENT CHIRURGICAL: 


Pontage Coronaire

➢

Principe: rétablir un débit de perfusion normal au delà des sténoses

en réalisant un pontage ou « by pass  ».

➢

Technique: 1.prélèvement de greffons, de 2 types, artériels ou

veineux.

Greffons Artériels:

-art. Mammaire. Int

-art. Radiale

-art. Gastro Epiploïque.

Greffons Veineux:

- Veine Saphène.

Nous allons maintenant rappeler quelques généralités sur le traitement de la pathologie coronaire, ce qui paraît important si l’on veux bien comprendre la technique à cœur battant, certains parmi vous n’ont peut-être jamais travaillé en chirurgie cardiaque, et les cours de la formation sont peut-être loin!  

Pour commencer, vous savez qu’actuellement il existe deux manières d’envisager la revascularisation coronaire, tout d’abord l’angioplastie et la pose de stents intra-coronaires, dont on connaît l’essor des 20 dernières années, et sur un autre versant, la chirurgie des coronaires qui représente environ 45% des interventions de chirurgie cardiaque. Or, c’est sur cet aspect que nous allons nous intéresser à savoir la chirurgie.  

Celle-ci consiste à rétablir un débit de perfusion normal au-delà des sténoses en réalisant un pontage ou « by pass » avec un maximum de greffons artériels pour une meilleure qualité d’anastomoses et une durée de vie accrue. Pour cela, on prélève des greffons, artériels et/ou veineux.

Différents types d’Anastomoses

Pour des pontages simples, mono pontage ou double pontage on utilise principalement les greffons artériels mammaires. Dès lors qu’on envisage des revascularisations multiples, on ajoute les greffons veineux.   Voilà quelques schémas illustrant les différentes possibilités de revascularisation avec les greffons mammaires et veineux saphènes.  

Greffon pédiculé: l'artère mammaire interne est prélevée à la face postérieure du sternum en gardant intacte sa zone d'origine. Elle est ensuite implantée sur une artère coronaire du coeur. On le voit sur les premier et le troisième schéma avec la mammaire Droite anastomosée directement sur la coronaire droite alors qu’elle est laissée sur la sous- Clavière =greffon pédiculé.

Greffons montés en Y: on peut implanter l’artère mammaire interne droite en greffon libre sur l’artère mammaire interne gauche, ce montage étant appelé en Y, ou T et permet de réaliser deux pontages (IVA et marginale par exemple))  

Pontage coronaire à cœur battant:

  Ici  on  peut  voir  ce  que  donne  un  pontage  à  cœur  battant  une  fois  terminé,  ici  il  s’agit  d’un  greffon  pédiculé  artère  mammaire  gauche  sur  lequel  on  a  anastomosé  la  mammaire  droite  (greffon  libre),  ce  dernier  étant  anastomosé  en  plusieurs  endroits,  ce  qu’on  appelle  un  pontage  séquentiel  .     Vous  pouvez  voir  l’Aorte  ascendante,  l’oreillette  droite  le  ventricule  droit,  le  poumon  gauche.  

Sternotomie

Prélèvements

Héparine 300 UI/Kg

Canulations

Mise en place CEC

Hypothermie

Clampage de l’aorte

Cardioplégie

Anastomoses

Décanulation

Hémostase

Sternotomie

Prélèvements

Héparine 50 UI/Kg

Anastomoses

Hémostase

SANG

_ou

_SANS

Nous allons maintenant évoquer la différence significative entre le pontage réalisé sous CEC et celui réalisé à cœur battant.

On peux donc d’emblée constater qu’il y a une différence significative entre le pontage réalisé avec CEC et le pontage à cœur battant, puisque la CEC engage des moyens supplémentaires non négligeables, tant d’un point de vue humain que matériel, sans compter sur son incidence sur le patient qui est loin d’être négligeable!   On imagine assez aisément qu’il n’est pas anodin de mettre en place des canules de 22 french de diamètre dans une aorte ou de 33/43 dans une oreillette, avec environ 20000 unités d’héparine.  

A noter que même si l’héparine à son antidote, la protamine celle-ci est à manier avec précaution puisque très allergisante!  

Circulation Extra-Corporelle

  Comme  vous  pouvez  le  constater,  la  machine  ce  circulation  extra-­‐corporelle  ne  passe  pas  inaperçue  dans  une  salle  d’opération  et  on  imagine  aisément  la  différence  en  terme  de  gestion  technique  et  humaine.  

➢

2 situations peuvent donc être envisagées:

avec ou sans Circulation extra-corporelle.

➢

Technique avec CEC:

•

_{But de la CEC: remplacement du système cardio-pulmonaire par la circulation extra}

corporelle qui va permettre la propulsion et les échanges gazeux, laissant le champ

opératoire immobile et exsangue, afin de faciliter le travail du chirurgien.

•

_Technique:

Traitement Chirurgical: 


Pontage Coronaire

La chirurgie des pontages coronaires peut donc être envisagée de deux manières radicalement différentes à savoir : - avec une circulation extra corporelle,  

- à cœur battant.

• Technique avec CEC: - mise en place d’une canule atriocave qui va dériver le sang dans un circuit hépariné muni d’un oxygénateur ( rôle du poumon), et d’une pompe artérielle (rôle du cœur) débouchant sur un circuit de réinjection mis en place dans l’aorte ascendante.   - exclusion du cœur par un clampage aortique et préservation de la fonction cardiaque grâce à la cardioplégie qui arrête le cœur, mais surtout le protège!  

Il va de soit que la circulation extra corporelle a permis l’essor de la chirurgie cardiaque puisque sans elle on n’aurait pu envisager de réparer des valves, puis de les changer, on aurait pas pu non plus envisager des interventions complexes sur l’aorte ascendante telle que le Bentall ou les interventions sur la crosse.   En ce qui concerne les pontages coronaires là encore la circulation extra corporelle permets de réaliser des anastomoses en micro chirurgie sur un cœur immobile et exsangue, ce qui représente un véritable confort pour le chirurgien!  

La circulation extra corporelle a connu un profond essor depuis sa première utilisation par un certain GIBBON dans les années 40-50, et bon nombre de vieux perfusionnistes, « les anciens », pas encore dinosaures témoignent que avant, « c’était pas du gâteau », et bien des accidents ont emmaillé les avancées technologique dans ce domaine. Alors aujourd’hui, même si nous naviguons dans une ère de plus grande sécurité, il n’en demeure pas moins que la CEC est un acte hautement invasif qui expose le patient à des risques importants.  

- Ses Avantages: - champ opératoire immobile et sec   - temps  

- précision technique   -Ses Inconvénients: uniquement de la CEC!  

-héparinisation massive (300 UI/Kg).   -risque hémorragique, troubles hémostase.   -hémodilution.  

-perturbations vasomotrices, complications ischémiques, insuffisance rénale.   -activation inflammatoire.  

-accidents neurologiques.  

SANG

ou

SANS

Sternotomie

Prélèvements

Héparine 300 UI/Kg

Canulations

Mise en place CEC

Hypothermie

Clampage de l’aorte

Cardioplégie

Anastomoses

Décanulation

Hémostase

Sternotomie

Prélèvements

Héparine 50 UI/Kg

Anastomoses

Hémostase

Si l’on regarde une nouvelle fois ce schéma, on voit donc que pour le cœur battant, l’absence de CEC rend l’intervention beaucoup moins lourde d’un point de vue des techniques utilisées, et du personnel éventuellement présent.   Alors, qu’est-ce qui a permis d’envisager de se passer de la CEC?  

Vous imaginez bien qu’i a fallu trouver un moyen de pouvoir travailler sur un cœur en fonction, en rendant possible l’accès aux différentes coronaires malades tout en stabilisant le cœur.   On peut dire que le stabilisateur a permis d’envisager cette chirurgie de façon beaucoup plus sereine.

STABILISATEUR

➢

PROCÉDURE CHIRURGICALE:

➢

Exposition,

➢

Stabilisation,

➢

Contrôle vasculaire,

➢

_{Pré conditionnement ischémique,}

➢

Shunts.

➢

STATÉGIE CHIRURGICALE:

➢

Réalisation des anastomoses proximales,

➢

Revascularisation première de l’IVA (60% de la masse

myocardique),

➢

Revascularisation secondaire réseau coronaire latéral et de la

coronaire droite,

➢

Stabilisation obtenue avec un stabilisateur medtronic OCTOPUS®,

Pontage coronaire à cœur battant: 


Aspect technique

La technique à cœur battant a toujours été envisagée, puisque dans ses débuts, la chirurgie cardiaque ne disposant pas encore de techniques de circulation extra-corporelle fiables envisageait déjà de tenter ce genre techniques pour les pontages.   Aujourd’hui bien que certaines équipes sont bien rodées à ce genre d’intervention, il est à noter que le pontage à cœur battant n’est pas réalisée systématiquement et nous allons voir pourquoi.  

Toujours est-il que comme pour tous les pontages la phase de prélèvements est la même, mais la préparation des greffons elle va jusqu’aux anastomoses proximales qui peuvent être réalisées avec de simples clampages qui n’intéresse que les greffons et pas l’aorte en elle même.   La revascularisation est effectuée de manière immédiate et progressive, ce qui est très avantageux pour la circulation coronaire!  

Technique à cœur battant:

-Incision: sternotomie complète.

-Accès à tous les vaisseaux.

-Préparation des greffons: squelettisation, anastomoses proximales, clampage latérale de l’aorte ascendante pour anastomose proximale.  

-Stabilisation locale: essentielle pour l’exposition de l’anastomose coronaire: ➔ Mise en place du stabilisateur, l’OCTOPUS®.    

-Revascularisation: immédiate et progressive par anastomoses coronaires.  

-clampages électifs et discontinus des artères coronaires ➔ Ischémie contrôlée, notion de pré-conditionnement ischémique.   -contrôle vasculaire: positionnement, drogues vaso actives, remplissage vasculaire.

La procédure suit pratiquement toujours le même ordre et a pour finalité essentielle de limiter au maximum les temps de clampages des coronaires. On procède donc en réalisant d’abord tous les montages avec les différents vaisseaux prélevés en réalisant notamment les premières anastomoses proximales:   -On réalise par exemple un clampage latéral de l’aorte ascendante, et on réalise l’anastomose proximale d’une ou toute partie de la saphène, ou un segment de l’artère mammaire interne droite.  

-On réalise les montages en Y, ou les montages séquentiels, et là encore les anastomoses proximales.  

Une fois tous ces montages prêts, la procédure finale des anastomoses distales peut commencer. On va procéder à des revascularisations qui vont suivre pratiquement toujours le même ordre, à savoir d’abord l’IVA, et la circonflexe, puis la diagonale, en utilisant d’abord l’artère mammaire interne gauche, qu’on aura préalablement préparée en greffon pédiculé, ce dernier étant soit anastomosé uniquement avec sa partie distale soit anastomosé en plusieurs endroits et ce de façon progressive sur chacune des coronaires avoisinantes.  

➢

LE STABILISATEUR OCTOPUS®

Pontage coronaire à cœur battant: 


Aspect technique

Voici à nouveau l’OCTOPUS®, système de deux rangées de 4 ventouses, relié au vide qui permet d’assurer la stabilité de la zone sur laquelle on va réaliser l’anastomose distale.  

On notera qu’à ce système viennent s’ajouter, la luxation du cœur obtenue grâce à la mise en place d’un Tétra dans le fond du péricarde afin de rendre le cœur vertical, et l’adjonction durant l’anastomose d’un petit système de soufflerie montée sur un cathlon 20G, afin de limiter le saignement au niveau de la suture qui est faite avec du 9.0, ce qui est presque invisible à l’œil nu.  

Pontage coronaire à cœur battant: 


Aspect technique

Description du Film: voici un petit film qui retrace les étapes de la chirurgie des coronaires à cœur battant.  

• Tout d’abord la sternotomie avec une scie électrique, nécessite qu’on stoppe momentanément la ventilation mécanique, pour éviter une brèche pleurale, sauf en cas de redux.  

• Puis, mise en place d’écarteur spécialement conçus pour le prélèvement des artères mammaires internes. Le prélèvement mammaire interne peut alors commencer, il dure environ 20 minutes par coté, durant lesquelles le chirurgien va libérer la mammaire jusqu’à son insertion sous -Clavière.  

En règle générale, la mammaire interne gauche est laissée sur la sous Clavière, par contre la mammaire interne droite est entièrement désolidarisée, et constitue alors un greffon libre qui va servir ensuite en étant par exemple ré anastomosé sur le greffon mammaire interne gauche, le tout réalisant un greffon en T ou Y.   • Le chirurgien met en place le stabilisateur, ce dernier étant relié à une source de vide, ce qui le rend aspiratif au niveau des deux rangée de ventouses, ce qui va stabiliser le cœur et rendre la zone moins mobile en regard de la coronaire choisie pour être anastomosée.  

• On voit tout d’abord une anastomose réalisée sur l’IVA, qui est la coronaire la plus facilement accessible d’un point de vue chirurgical, puisqu’elle se situe sur la face antérieure du cœur, et ne nécessite donc pas de luxation de ce dernier. Comme vous pouvez le voir, un petit clamp appelé bulldog est placé en aval de la zone pontée et réalise un clampage qui va durer 5 à 7 minutes, le temps nécessaire pour faire l’anastomose distale entre la mammaire interne gauche et l’IVA. C’est durant cette phase que l’on peut voir apparaître de troubles du rythme, principalement des ESV qui peuvent témoigner d’une mauvaise tolérance au clampage. Nous verrons cela plus en détail toute à l’heure.  

• Lorsque le chirurgien le peux, il réalise une deuxième anastomose sur l’IVA comme on peut le voir ici, ce pontage étant appelé séquentiel. Cela est très avantageux pour un malade qui voit alors sa perfusion améliorée au niveau des artères septales, qui sont très importantes ( elles naissent dans l’épaisseur du myocarde et sont des branches de l’IVA).  

• Puis les anastomoses latérales sont réalisées. Pour ce faire, le chirurgien va devoir luxer le cœur et le surélever dans une position qui pour l’heure n’est disons plus très anatomiquement physiologique. Pour ce faire le chirurgien exerce une traction du péricarde, et ajoute un tétra dans le fond du péricarde, ce qui va permettre de mettre le cœur à la verticale; l’Octopus® permet également de maintenir le cœur dans cette position tout en stabilisant la zone ou va être effectuée l’anastomose, à savoir la Marginale, puis ensuite l’IVP ou la RVP.  

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

➢

Prophylaxie de l’ischémie, protection myocardique maximale.

➢

Contrôle hémodynamique.

➢

Anticoagulation.

➢

Homéostasie thermique.

➢

Extubation précoce: notion de « fast track cardiac management »

Voici les axes sur lesquels va s’articuler la prise en charge anesthésique, comme nous venons de le voir cette intervention n’est possible que si le coté chirurgical et le coté anesthésique collaborent étroitement dans le même axe dont l’essentiel est d’assurer une stabilité hémodynamique optimale durant la phase de clampages proprement dite cette phase ne réalisant en fait qu’une assez petite partie de l’intervention.  

On assure donc à tous les moments un contrôle certain sur l’hémodynamique, bien qu’il faille rester raisonnable et ne pas être trop interventionniste en considérant que le corps humain, cette magnifique machine est capable de s’adapter à des situations changeantes! Le contrôle hémodynamique est donc axé sur le remplissage qui doit si nécessaire être conséquent lors de la phase de réalisation des anastomoses distales, et sur la surveillance constante du cœur et des différents paramètres hémodynamiques.  

On aura toujours en ligne de mire le fait que le patient en potentiellement extubable dans les deux à quatre heures qui suivent l’intervention, et on veillera donc à assurer un réchauffement adéquat durant toute l’intervention, en administrant un protocole d’anesthésie qui tient compte de cela.  

Pour ce qui est de l’anticoagulation, on administre un bolus de 150 UI/Kg d’héparine, soit deux fois moins que pour une CEC, dès la fin du prélèvement mammaire, et on contrôle l’ACT cinq minutes plus tard, ce dernier devant se situer aux alentours de 150-200 secondes. L’héparine sera antagonisée par de la protamine en fin d’intervention dès que la dernière anastomose est terminée, en l’absence de saignement évident.

➢

_{Conditionnement Anesthésique et Monitorage:}

➢

_{Monitorage standard cardio chir:}

-ECG 5 branches.

-Art radiale droite ou gauche.

-Spo2.

-ETCO2/MAC Sévo (F°expi/F°Inspi).

-Profondeur anesthésie: BIS.

-Température.

-Diurèse horaire.

-Swan-Ganz: PAP, PCP.

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

Le conditionnement dure généralement une trentaine de minutes durant lesquelles le patient est scopé (ECG, PNI et spo2), endormi, intubé et conditionné d’un point de vue hémodynamique avec la pose d’une artère sanglante radiale et d’une Swan-Ganz montée sur un désilet.   La pose d’une sonde urinaire va de soit, ainsi que le monitorage de la température. La mesure continue du CO2 expiré, des gaz anesthésiques, et du bis compètent le monitorage.  

Deux voies veineuses 16G sont également indispensables pour le remplissage.  

On veillera également à mettre en place les dispositifs de réchauffement du patient et de solutés en route.  

On prélève un gaz du sang avant l’incision, afin de régler les paramètres ventilatoires, et pour avoir connaissance de l’hématocrite du patient, afin de se préparer à une éventuelle transfusion. On prend prends également connaissance de la kaliémie afin de faire des corrections éventuelles.   On vérifie les éléments du dossiers tels que les examens complémentaires, comme l’échographie (fraction d’éjection), la carte de groupe à jour (2 déterminations + RAI), les résultats de la coronarographie.  

➢

Protocole Anesthésique: utilisation de produits à cinétique rapide,

relativement rapidement réversibles.

➢

Induction:

-Midazolam: 0,03-0,06 mg/Kg.

-Etomidate®: 0,2 mg/Kg.

-Sufentanil®: 1-2 ug/Kg- Kétamine®: 0,4 mg/Kg.

-Atracurium: 0,5 mg/Kg.

➢

_Entretien:

_{-Midazolam: 0,01-0,03 mg/Kg/h PSE.}

-Sufenta: 1-2 µg/Kg/h PSE.

-Sévoflurane: 1-1,5 CAM.

➢

Utilisation du propofol

à proscrire, trop vasodilatateur!

➢

Prévision réveil rapide

_:

_{antalgiques en fin d ’intervention: paracétamol, néfopam,}

tramadol.

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

A noter que le midazolam lorsqu’il est administré à ces doses, bien qu’il s’accumule dans l’organisme n’exclue pas un réveil assez rapide, ici bien sur on envisage pas un retour à domicile le soir par ses propres moyens, avec ses drains sous le bras! Je plaisante bien sur!   On pourrais envisager du remifentanil, mais cela n’est pas trop dans notre politique, nous préférons une analgésie puissante étant donnée le type de chirurgie avec une sternotomie et quatre drains dont deux pleuraux, ce qui n’est pas rien.  

Pour diminuer les risques d’hyperalgie post-opératoire inhérents à l’utilisation de fortes doses de sufentanil et l’administration concomitante de morphine en post opératoire, on ajoute un peu de kétamine à des doses analgésiques, lors de l’induction.  

Comme pour toute chirurgie, l’induction vise avant toute chose à permettre d’intuber le patient dans de bonnes conditions, et dans le cas de cette chirurgie doit permettre une chirurgie potentiellement douloureuse de quatre à cinq heures environ, ce qui explique l’utilisation de ces produits d’anesthésie.  

On notera que l’incision et surtout la sternotomie est particulièrement réflexogène et nécessite donc d’adapter les doses à ce moment précis, la suite étant un peu moins douloureuse. On n’hésitera pas à renouveler une injection d’atracurium avant la sternotomie, et on veillera à faire une apnée au moment de la sternotomie sauf si le patient est un redux.  

Cette chirurgie est assez intéressante d’un point de vue anesthésique car elle suit des temps différents qui nécessitent d’adapter constamment le niveau d’anesthésie et de remplissage afin de préserver au mieux l’hémodynamique du patient. On doit sans cesse regarder ce qu’il se passe au niveau du champs opératoire et la relation chirurgien-anesthésiste prend toute sa dimension!  

➢

Conditionnement spécifique:

-Utilisation du Trendelenburg.

- Voies de remplissage: 2VVp 16 G, 1 VVC

(Désilet),

- voie blanche Swann Ganz pour drogues vasoactives.

-Réchauffement patient, solutés et salle d’opération.

-Celle Saver®: réservoir monté mais bol en attente.

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

On peut voir sur cette photo que le patient est réchauffé au niveau de la tête par une petite couverture chauffante reliée à un Bair-huger®, ce dernier servant également à réchauffer la tubulure de la perfusion.  

On peux également voir les têtes de pression de la Swann-Ganz, cette dernière renseignant sur la PAP, et permettant éventuellement l’administration de thérapeutiques: injections IVD sur la voie bleue qui arrive dans l’oreillette droite, administration possible de drogues vaso-actives en IVSE sur la voie blanche. On injecte rien sur la voie jaune.  

Le Cell Saver ® est installé de la façon suivante: le réservoir de recueil est monté et relié à l’aspiration chirurgicale. Par contre, on ne monte pas le kit de lavage, ce dernier ne servant qu’au cas où on recueillerait plus de 350 ml de sang durant l’intervention, ce qui n’arrive pas toujours et permets donc une économie non négligeable.  

En pratique …

Comme nous avons pu le voir toute à l’heure, la phase la plus délicate de l’intervention se situe durant les anastomoses distales. Ce temps dure environ 15 à 30 minutes suivant le nombre de pontage réalisés en sachant que pour chaque anastomose la coronaire concernée est clampée environ 5 à 8 min, 10 tout au plus.   Il y a d’une part ces clampages itératifs et d’autre part le positionnement du cœur qui va également influer sur l’hémodynamique du patient. Alors qu’une anastomose sur l’IVA ne nécessite pas de luxer le cœur, il n’en est pas du tout de même pour une anastomose sur l’IVP!  

◆Problèmes spécifiques:  La  diminution  du  retour  veineux  et  les  altérations….  

▪ Evaluation du remplissage: la visualisation directe du cœur permet d’estimer de façon correcte le remplissage, et on adaptera donc celui-ci tout au long de l’intervention, en surveillant étroitement la diurèse, et en n’hésitant pas à faire un gaz du sang en fin d’intervention pour connaître l’hématocrite et l’hémoglobine. On n’hésite pas à faire une commande de culots globulaires pour des valeurs inférieures à 30% en début d’intervention, sachant qu’on passe généralement 1000 à 1500 ml de Ringer Lactate® et d’Hydroxy-Méthyl-Amidon, concernant ce dernier je ne m’étendrai pas sur le débat actuel concernant l’utilisation du Voluven®.  

La visualisation directe du cœur ne dispense bien entendu pas de rapporter l’estimation que l’on peut avoir du remplissage de ce dernier avec les autres paramètres tels que la PA, la PAP/PVC, les variations de ces paramètres en fonction de l’installation du malade notamment la mise en Trendelenburg.            Enfin,  on  pensera  aux  apports  de  base  et  compensation  des  pertes  directement  liées  liées  à  la  chirurgie  à  thorax  ouvert,  de  l’ordre  de  10  ml/Kg.  

▪ Trendelenburg: lorsqu’on luxe le cœur, il va lui falloir un certain temps d’adaptation et on n’hésite pas à mettre le patient en Trendelenburg juste avant les manipulations sur le coeur, ce qui va avoir pour effet de rétablir le retour veineux à un niveau acceptable pour faire remonter le débit cardiaque. En ce qui concerne le remplissage, ce dernier doit également être anticipé avant cette phase ultime de la chirurgie, afin que l’équipe chirurgicale débute les manipulations sur un cœur bien rempli.

▪ Utilisation de drogues vaso-actives: mélange Ephédrine®-calcium, bolus itératifs,   ▪ Attention: ne pas provoquer de tachycardie!  

D’une manière générale, il faut toujours attendre un certain temps pour laisser le cœur s’adapter à ses nouvelles conditions de pré charge et de post charge lorsqu’il est luxé, ou lors de la mise en place du tétra au font du péricarde: se précipiter sur le calcium éphédrine pourra avoir des effets non souhaités par le chirurgien: une tachycardie sera plus mal vécue par ce dernier que le patient lui même, je vous l’assure!

En pratique …

1. Diminution importante du retour veineux et

altérations géométriques ventriculaires et

valvulaires

⇒ CHUTE DU DÉBIT CARDIAQUE

Comme nous avons pu le voir toute à l’heure, la phase la plus délicate de l’intervention se situe durant les anastomoses distales. Ce temps dure environ 15 à 30 minutes suivant le nombre de pontage réalisés en sachant que pour chaque anastomose la coronaire concernée est clampée environ 5 à 8 min, 10 tout au plus.   Il y a d’une part ces clampages itératifs et d’autre part le positionnement du cœur qui va également influer sur l’hémodynamique du patient. Alors qu’une anastomose sur l’IVA ne nécessite pas de luxer le cœur, il n’en est pas du tout de même pour une anastomose sur l’IVP!  

◆Problèmes spécifiques:  La  diminution  du  retour  veineux  et  les  altérations….  

▪ Evaluation du remplissage: la visualisation directe du cœur permet d’estimer de façon correcte le remplissage, et on adaptera donc celui-ci tout au long de l’intervention, en surveillant étroitement la diurèse, et en n’hésitant pas à faire un gaz du sang en fin d’intervention pour connaître l’hématocrite et l’hémoglobine. On n’hésite pas à faire une commande de culots globulaires pour des valeurs inférieures à 30% en début d’intervention, sachant qu’on passe généralement 1000 à 1500 ml de Ringer Lactate® et d’Hydroxy-Méthyl-Amidon, concernant ce dernier je ne m’étendrai pas sur le débat actuel concernant l’utilisation du Voluven®.  

La visualisation directe du cœur ne dispense bien entendu pas de rapporter l’estimation que l’on peut avoir du remplissage de ce dernier avec les autres paramètres tels que la PA, la PAP/PVC, les variations de ces paramètres en fonction de l’installation du malade notamment la mise en Trendelenburg.            Enfin,  on  pensera  aux  apports  de  base  et  compensation  des  pertes  directement  liées  liées  à  la  chirurgie  à  thorax  ouvert,  de  l’ordre  de  10  ml/Kg.  

▪ Trendelenburg: lorsqu’on luxe le cœur, il va lui falloir un certain temps d’adaptation et on n’hésite pas à mettre le patient en Trendelenburg juste avant les manipulations sur le coeur, ce qui va avoir pour effet de rétablir le retour veineux à un niveau acceptable pour faire remonter le débit cardiaque. En ce qui concerne le remplissage, ce dernier doit également être anticipé avant cette phase ultime de la chirurgie, afin que l’équipe chirurgicale débute les manipulations sur un cœur bien rempli.

▪ Utilisation de drogues vaso-actives: mélange Ephédrine®-calcium, bolus itératifs,   ▪ Attention: ne pas provoquer de tachycardie!  

D’une manière générale, il faut toujours attendre un certain temps pour laisser le cœur s’adapter à ses nouvelles conditions de pré charge et de post charge lorsqu’il est luxé, ou lors de la mise en place du tétra au font du péricarde: se précipiter sur le calcium éphédrine pourra avoir des effets non souhaités par le chirurgien: une tachycardie sera plus mal vécue par ce dernier que le patient lui même, je vous l’assure!

  Le  CO2  expiré  va  nous  renseigner  sur  la  chute  du  débit  cardiaque  secondaire  à  la  baisse  du  retour  veineux,  ce  qui  peut  arriver  lorsqu’on  luxe  et  manipule  le  cœur:  un  remplissage  adapté  peut  permettre  de  rétablir  un  retour  veineux  correct,  et  l’adjonction  d’un  mélange  de  calcium-­‐éphédrine  va  rétablir  une  pression  correcte.     On  peux  avoir  recours  à  la  néosynéphrine  lorsque  le  patient  est  particulièrement  sensible  à  l’  effet  Chronotrope  de  l’éphédrine.  

  Ce  graphe  représentant  un  historique  des  variations  de  l’ETCO2,  on  peut  de  façon  rétrospective  observer  les  effets  que  peuvent  parfois  avoir  les  manipulations  sur  le  cœur,  notamment  lors  de  sa  luxation.    Ici  on  peut  voir  sur  la  courbe  de  l’ETCO2,  que  cette  dernière  baisse  de  façon  brutale  à  plusieurs  reprises,  ce  qui  coïncide  avec   les  manipulations  sur  le  cœur,  notamment  sa  luxation:  à  chaque  fois  le  retour  veineux  baisse  ce  qui  entraîne  secondairement  une  baisse  du  débit  cardiaque,  mais  celle-­‐ci  ne  dure  pas.  Il  y  a  un  phénomène  d’adaptation  du  cœur  à  ces  nouvelles  conditions  de  pré  et  post-­‐charge.  

CO

₂

  Le  CO2  expiré  va  nous  renseigner  sur  la  chute  du  débit  cardiaque  secondaire  à  la  baisse  du  retour  veineux,  ce  qui  peut  arriver  lorsqu’on  luxe  et  manipule  le  cœur:  un  remplissage  adapté  peut  permettre  de  rétablir  un  retour  veineux  correct,  et  l’adjonction  d’un  mélange  de  calcium-­‐éphédrine  va  rétablir  une  pression  correcte.     On  peux  avoir  recours  à  la  néosynéphrine  lorsque  le  patient  est  particulièrement  sensible  à  l’  effet  Chronotrope  de  l’éphédrine.  

  Ce  graphe  représentant  un  historique  des  variations  de  l’ETCO2,  on  peut  de  façon  rétrospective  observer  les  effets  que  peuvent  parfois  avoir  les  manipulations  sur  le  cœur,  notamment  lors  de  sa  luxation.    Ici  on  peut  voir  sur  la  courbe  de  l’ETCO2,  que  cette  dernière  baisse  de  façon  brutale  à  plusieurs  reprises,  ce  qui  coïncide  avec   les  manipulations  sur  le  cœur,  notamment  sa  luxation:  à  chaque  fois  le  retour  veineux  baisse  ce  qui  entraîne  secondairement  une  baisse  du  débit  cardiaque,  mais  celle-­‐ci  ne  dure  pas.  Il  y  a  un  phénomène  d’adaptation  du  cœur  à  ces  nouvelles  conditions  de  pré  et  post-­‐charge.  

En pratique …

  Les  variations  du  retour  veineux  et  du  débit  cardiaque  vont  avoir  un  effet  sur  la  perfusion  coronaire,  en  dehors  des  clampages  itératifs,  et  il  va  falloir  être  particulièrement  vigilent  à  la  survenue  d’ischémie.  Mais  comment  détecter  celle-­‐ci  puisque  le  cœur  est  par  moment  luxé  et  sorti  de  son  emplacement  initial  ce  qui  provoque  un   micro  voltage  sur  l’ECG  qui  n’est  plus  interprétable  pour  détecter  une  souffrance  de  type  ischémique.  

  On  va  donc  se  fier  à  d’autres  indicateurs,  tels  que:     La  variations  de  la  PAP,  

  Les  troubles  du  rythme  tels  que  ESV,  TV…  

2.

Perturbations imprévisibles de la perfusion

coronaire liées aux manipulations et aux fluctuations

de la pression artérielle.

En pratique …

  Les  variations  du  retour  veineux  et  du  débit  cardiaque  vont  avoir  un  effet  sur  la  perfusion  coronaire,  en  dehors  des  clampages  itératifs,  et  il  va  falloir  être  particulièrement  vigilent  à  la  survenue  d’ischémie.  Mais  comment  détecter  celle-­‐ci  puisque  le  cœur  est  par  moment  luxé  et  sorti  de  son  emplacement  initial  ce  qui  provoque  un   micro  voltage  sur  l’ECG  qui  n’est  plus  interprétable  pour  détecter  une  souffrance  de  type  ischémique.  

  On  va  donc  se  fier  à  d’autres  indicateurs,  tels  que:     La  variations  de  la  PAP,  

  Les  troubles  du  rythme  tels  que  ESV,  TV…  

  Un  indicateur  précieux  de  l’ischémie  myocardique  est  la  variation  de  la  PAP:  

  En  cas  de  baisse  importante  de  retour  veineux  lié  à  la  luxation  du  cœur  et  de  baisse  concomitante  du  débit  cardiaque,  un  coronarien  peut  mal  tolérer  ces  phénomènes  ce  qui  peut  entraîner  une  dysfonction  du  ventricule  gauche  qui  devient  alors  peu  compliant,  ce  qui  est  responsable  d’une  élévation  plus  ou  moins  transitoire  de  la   PAP.  

  Comme  vous  pouvez  le  voir  sur  cette  photo,  le  graphique  vert  représente  la  FC,  le  Rouge  la  PA  et  le  jaune  la  PAP:  et  bien  cette  dernière  est  très  augmentée  lors  de  la  phase  de  réalisation  des  anastomoses  distales,  et  témoigne  dans  ce  cas  de  l’ischémie  myocardique  secondaire  aux  différentes  manipulations  sur  le  cœur  et  les   coronaires.

En pratique …

  En  plus  des  variations  de  perfusion  coronaire  dues  aux  manipulations,  il  y  a  les  clampages  proprement  dits.     On  chronomètre  chaque  clampage,  généralement  ils  durent  de  5  à  10  min.  

3. Ischémies localisées et séquentielles durant

la réalisation des anastomoses distales

En pratique …

  En  plus  des  variations  de  perfusion  coronaire  dues  aux  manipulations,  il  y  a  les  clampages  proprement  dits.     On  chronomètre  chaque  clampage,  généralement  ils  durent  de  5  à  10  min.  

➢

Utilisation du Sévoflurane: halogéné de choix grâce à l’effet bolus.

➢

Pharmacodynamie de l’effet bolus:

-Un effet rapide et constant.

-Une réversibilité constante et indépendante de la durée d’administration.

- Stabilité hémodynamique.

- Absence d’effet secondaire lié à de fortes concentrations.

➢

Pré-conditionnement ischémique.

➢

Avantages de son utilisation en AIOC:

ZEUS®

.

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

Face à ces problèmes spécifiques on a donc quelques moyens à notre disposition.   Tout d’abord, l’utilisation du sévoflurane

Le sévoflurane a plusieurs avantages: tout d’abord sa voie d’administration et sa pharmacodynamie en font un agent de choix par ses effets rapides et constants, le fait qu’il ai peu d’effets secondaires même à de fortes concentrations, ces derniers étant de toute façon rapidement réversibles dès l’arrêt de l’administration. Son utilisation avec le Zeus® permet de le manier avec un objectif de concentration, très rapidement atteint par la machine qui calcule de façon permanente la concentration nécessaire pour obtenir un concentration alvéolaire constante, et ce avec une économie de gaz très importante puisqu’on se situe à des débits de gaz frais infimes!  

En ce qui concerne le pré conditionnement ischémique, il a été démontré chez l’animal que le sévoflurane fait partie des substances capables de déclencher une cascade de transductions intracellulaires qui aboutit à un effecteur qui assure une protection contre les effets de l’ ischémie. Je n’entrerai pas dans des explications compliquées que je ne comprendrais pas moi-même, mais il semble que son administration avant et après les phases de clampage et dé clampage permette de diminuer les effets délétères du clampage en l’occurrence de l’ischémie.  

Ici on parle de pré conditionnement ischémique comme un mécanisme qui contribue à la protection contre les lésions dues à l’ ischémie et à la reperfusion. Le terme « préconditionnement » désigne un prétraitement au moyen d’un stress ou d’un stimulus potentiellement nuisible qui augmente la tolérance cellulaire à l’ égard des stress ou des stimuli ultérieurs.

➢

Maîtrise du rythme cardiaque:

➢

Maîtrise du rythme cardiaque:

➢

Des troubles du rythme variés (ESSV, FA, ESV, TV, FV, …)

apparaîtront souvent, secondairement à :

•

Manipulations chirurgicales

•

Ischémie myocardique

•

Perturbations ioniques

•

Air du greffon

➢

Traitement :

•

Magnésium 1-2 g

•

Xylocaïne 1 mg/kg, éventuellement répété

•

Choc électrique interne

➢

Maintien Normothermie

:  principal problème

doit permettre d’envisager un réveil et une extubation rapides.

➢

Couvertures chauffantes:

➢

matelas chauffant et Bair Hugger de tête.

➢

Système réchauffement tubulures solutés.

➢

Température de la salle, si possible!

➢

Lorsque le patient est en angor instable, lorsque la FEVG est basse ou

dans un contexte d’urgence, les drogues inotropes ou la pose d’un

ballon de contre-pulsion intra-aortique (BCPIA) peuvent être envisagés

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE

On notera que la chirurgie cardiaque comme toute chirurgie avec une ouverture large expose le corps à une déperdition importante de chaleur, ce qui est d’autant plus délétère dans le cas où on envisagerait un réveil précoce.  

De plus alors que l’utilisation de la CEC rend le réchauffement du patient aisé, son absence rend le problème de l’hypothermie plus délicat et l’on va donc tenter par tous les moyens possibles de maintenir la température corporelle au dessus de 35°5 durant toute l’intervention jusqu’à envisager un retour à plus de 36° en fin d’intervention, sinon le réveil n’est plus envisageable.  

En dehors de la température de la salle, on utilise le Bair Huger avec deux couvertures chauffantes, une en dessous du corps entier, l’autre au niveau de la tête; on y adjoint un système de tubulure en serpentin qui est spécialement adapté pour être installé à l’intérieur du tube de sortie du souffle chaud qui réchauffe la perfusion administrée.  

➢

LE STAND- BY CEC:

➢

Dans tous les cas, un circuit de CEC est monté, prêt à être débullé en cas de besoin.

➢

Si le patient tolère mal les manipulations, ou en cas de difficultés d’ordre technique, la

conversion peut être nécessaire

➢

Son utilisation est assez peu courante, < 1 % des cas environ.

➢

En cas d’utilisation, elle ne sert que d’assistance

« LA CONVERSION »

Il arrive assez rarement que l’on soit obligé d’instituer la CEC, mais lorsque cela s ’avère nécessaire, c’est dans un contexte assez urgent ou il faut aller vite tout en ne faisant pas n’importe quoi, ce dispositif nécessitant une rigueur extrême.   Dans tous les cas et quoiqu’il arrive, on aura préparé une CEC avant l’intervention, il n’est pas utile de la débuller, cette étape pouvant être rapidement réalisée dans l’urgence.  

En cas d’utilisation la CEC ne sert qu’en assistance c’est à dire que les pontages sont quand même réalisés sur cœur battant, ce dernier étant simplement assisté durant le geste.  

Il n’y donc pas lieu d’envisager de clampage aortique ni de cardioplégie, par contre on veillera bien à faire suffisamment d’héparine! Les doses habituelles sont de 300 UI/KG soit 21000 pour un patient de 70 Kg.   Un contrôle d’ACT permets alors de savoir si le patient est correctement hépariné avant d’être canulé (ACT≥350 sec).

Les études montrent que le pontage coronaire à cœur battant :

➢

î

utilisation produits sanguins et transfusion,

➢

î

Héparine et saignement,

➢

î

durée d’hospitalisation,

➢

î temps de réanimation,

➢

î morbidité,

➢

ì

retour activité,

➢

î

pics CPK, Myoglobine et Troponine,

➢

î complications neurologiques et rénales.

Mais la technique reste encore aujourd’hui très opérateur dépendante, son succès

dépend de l’entraînement de l’opérateur et de l’implication de toute l’équipe chirurgicale et

anesthésique!

Pontage coronaire à cœur battant: 


Conclusions

Toutes ces conclusions viennent notamment d’une étude parue en 2001, dans le journal d’expression de la société française de cardiologie, comparant sur trois ans 2 groupes d’environ 300 patients chacun. Cette étude a été réalisée à l’hôpital européen de Paris, La Roseraie, situé à Aubervilliers, le chirurgien principal étant le Dr ROMANO, et l’équipe d’anesthésie étant dirigée par le Dr LEHUEROU.  

Le premier groupe concernant des patients pontés sous CEC, et l’autre groupe sans CEC.  

Mais la technique reste encore aujourd’hui très opérateur dépendante, son succès dépend de l’entraînement de l’opérateur et de l’implication de toute l’équipe chirurgicale et anesthésique!   Quand à l’anesthésiste, que dire si ce n’est qu’il doit dans tous les cas avoir des coronaires bien accrochées!

Pour conclure, Francis BACON a dit « on commande à la nature en lui obéissant », cette citation souvent évoquée par un de mes professeurs d’anatomie et physiologie lorsque j’étais encore étudiant prend selon moi toute sa valeur dans ce type d’intervention qui essaie de préserver la fonction primordiale du cœur humain, celle de battre en chaque instant de la naissance à la mort, quoiqu’il arrive!