CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES
Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle
Angoulême Juillet 2005
INTRODUCTION
Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie
Prise en compte de toutes
les localisations, quelque
soit le mode d’entrée
Fréquence de l’association
Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade
Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques
Problème du dépistage de lésions
artérielles associées
Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique
Incidence des sténoses significatives (≥70%)
Echo- doppler non systématique: 2,9%
Si écho- doppler systématique avant
PAC: 7,2%
Risque neurologique en chirurgie coronaire
Taux d’AVC: 2,4%
Si sténose carotidienne
significative : 7 à 14%.
Facteurs de risque des accidents neurologiques
Multifactoriels:
Embolie à partir d’une aorte athéromateuse
Embolie gazeuse à l’arrêt CEC
Migration thrombus oreillette G
Bas débit
Dissection aortique
Troubles du rythme cardiaque
Facteurs prédictifs
5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires:
Age
Durée de la CEC
Hypertrophie ventriculaire Gauche
Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique ascendante
Lésions aorto- iliaques
Ricotta et coll., Stroke ,
2003
Evaluation de l’état carotidien
Clinique
Echo- doppler
Artériographie
Angio- IRM
Angio-Scanner
Indication chirurgicale
Sténose symptomatique :
Indication formelle:
AIT et AVC ischémiques légers – sténose
≥ 70%
AVC par thromboses aiguë
Indication à discuter
AVC progressif et sténose ≥ 70%
AIT et AVC légers avec sténose entre 50
et 70% et thrombose controlatérale
Indication chirurgicale
Sténose asymptomatique:
Sténose ≥ 70%
Candidat à une chirurgie carotidienne
1.
Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients
2.
37% patients avec ATCD coronaires avaient des lésions coronaires
nécessitant un geste de revascularisation
3.
16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser
Hertzer et coll, Arch. intern.
medecin ,1985
Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique
RISQUES cardiaques
en chirurgie carotidienne
Statut cardiaque : facteur pronostic majeur
risque péri opératoire:
Environ 2% de nécrose myocardique
x 9 si ATCD d’ IDM
x 3 si insuffisance cardiaque
Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998
Risque cardiaque en chirurgie carotidienne
Risque coronaire à distance
1.
40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de 42,6 mois.
2.
A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés
3.
2% +/-2% chez asymptomatique
Ricco et coll, Ann chir vasc,1992
Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathie
ischémique
Estes et coll, JVS, 1998
Facteurs de risque d’accident cardiaque
Facteurs principaux :
1. l’hypertension artérielle
2.
modifications tensionnelles
3.
La tachycardie
Score de Goldman
Turgescence jugulaire
IDM < 6 mois
Rythme non sinusal
> 5 ESV/ min
Age > 70 ans
Chirurgie en urgence
RA significatif
Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique
Alitement prolongé pré op
Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale
Tactique opératoire
Conduite à tenir non consensuelle
Chirurgie combinée
Chirurgie séquentielle
Attitude en fonction des lésions
les plus menaçantes
Définition des lésions menaçantes
Atteinte coronaire:
angor instable
sténose du tronc commun
lésions tritronculaires
Atteinte carotidienne:
sténoses pré- occlusives
AIT à répétition
Chirurgie séquentielle
EC puis PAC : chirurgie étagée
→ prévention des complications cérébrales
Taux d’IDM de 6% en moyenne
Protection myocardique
Maintien de la stabilité hémodynamique:
PAS sanglante
Surveillance ECG
Ballon de contre pulsion intra-
aortique
Chirurgie séquentielle
PAC puis EC: chirurgie étagée inversée
→ prévention des complications cardiaques Baisse des complications cardiaques chez les patients pontés lors d’une chirurgie non
cardiaque
Pas de conclusion pour la chirurgie
carotidienne
Protection neurologique
Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg
Prise en compte des lésions de la crosse:
♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique:
pontage artériel
exclusif, pontage à cœur battant
Chirurgie combinée
Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie
Confort du patient
Baisse du coût
Technique
Très variable selon les équipes
Geste carotidien avant la CEC
Geste carotidien après CEC en hypothermie modérée
EC sous arrêt circulatoire
Résultats
Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé
Bonne protection à long terme
A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral
- 76 à 87 % sans IDM
Peu d’étude chirurgie séquentielle versus
combinée.
Conclusion
La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose
périphériques sont liées à
l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires
Prise en charge globale impérative
Conclusion (suite)
1.
Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne
2.
Echo- doppler des TSA pour les coronariens
3.
Stratégie thérapeutique en fonction du mode d’entrée dans la maladie et du
caractère menaçant ou non de l’une ou
l’autre pathologie
Cas clinique N°1
Homme de 72 ans
FDRCV : HTA, surcharge pondérale, dyslipidémie, DNID
Atcd: - cardiopathie
ischémique. IDM ( occlusion de la coronaire droite)
- RAC serré - syndrome
d’insuffisance respiratoire mixte
Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi
inférieure
Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et
sténose sévère distale de la circonflexe
Echo- doppler des TSA:
sténose droite > 70% . Asymptomatique
La veille de l’intervention, a présenté un OAP sur poussée hypertensive.
Prise en charge aux soins intensif de pneumologie
QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?
Chirurgie combinée
Endartériectomie carotidienne sans shunt puis
Remplacement valvulaire associé à un double pontage coronaire ( artère
marginale basse et inter ventriculaire
post.) par autogreffe veineuse
Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps
En combiné, endartériectomie
carotidienne droite avec remplacement
valvulaire et double pontade coronaire
sous CEC ( marginale haute et coronaire
droite )
Controversy continues about the treatment
of patients with concomitant occlusive disease
of the coronary and carotid arteries
Patients and methods
De fev 1985 à sept 1998
37932 CEC
340(1.3%) des 26607 Pac ont eu une chirurgie carotidienne associé
260h/80 f
age moyen 65.3 (42.7 à 82.3)
Indication à l ’endarterectomie Sténose > 75 % +
• transitoire attaque
•« Stroke » minor
•Intimal ulceration
Indication et doppler
Stratégie diagnostic et thérapeutique
Angiographie supra
Trans cranial doppler + Co stimulation
Technique opératoire
Exposition de la carotide
Sternotomie médiane et canulation CEC
Mise en route de la CEC et hypothermie à 30°
Sous cœur battant endarterectomie + patch saphène.
Réalisation des Pac
Suivi et résultats
5.28+-3.8 années
1759 patient année
98% complet
Mortalité précoce est de 9 patients
avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2
Poly v ascula ire
Une c ompli cation Neur ologiq ue péri o pérato ire es t obse rvé ch ez
16 pts , avec 11 dé ficits
perma nents
A 5 ans
La survie est de 78.9 %
L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%
Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ans Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont
age > 70 ans ATCD d ’IDM
Atcd d’ictus neuro
Atteinte carotides bilatérale
A 5 ans
La survie est de 78.9 %
L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 %
L ’absence d ’évènement cardiaque
est de 87.5%
Discussion
Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac
L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8%
Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans.
Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations.
J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7
Références comparant les résultats des interventions concomitantes avec CEC et sans CEC
Mo ins d ’ID M
Mo ins d ’ acc ide nt N eur o
Conclusion
CAS CLINIQUE N°2
Homme de 79 ans
FDRCV: dyslipidémie
Atcd: - artériopathie des MI
- insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur
accident lipothymique associé à
des lésions bitronculaires sur la
circonflexe et la coronaire droite.
Connu depuis 01 pour
une occlusion de la carotide commune G
Une sténose serrée de la carotide interne droite associée à une
thrombose de la vertébrale droite
Notion d’un épisode d’aphasie en 01
Réparation dans le même temps sans CEC
Avantages
plus simple
maintenir une pression supérieur à 70 mm Hg
Inconvenients
embolie
difficile si besoin de shunt
Réparation Carotide avant Pac( two stage)
Avantages
sous locale
Plus simple
Inconvenients
shunt
plus d ’IDM
Concomitante avec CEC
Avantages
moins d ’accidents neuro
moins d ’accidents cardio
Totale Hospitalisation +courte
Moins chère
Inconvenients
plus d ’infections médiastinales
CEC plus longue
Discussion
Réparation Carotide avant Pac( two stage)
complication neuro 7.4% à 20.3%
Morbidity 7 à 8% par IDM