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CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

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Academic year: 2022

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(1)

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle

Angoulême Juillet 2005

(2)

INTRODUCTION

 Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie

 Prise en compte de toutes

les localisations, quelque

soit le mode d’entrée

(3)

Fréquence de l’association

Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade

Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques

Problème du dépistage de lésions

artérielles associées

(4)

Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique

Incidence des sténoses significatives (≥70%)

Echo- doppler non systématique: 2,9%

Si écho- doppler systématique avant

PAC: 7,2%

(5)

Risque neurologique en chirurgie coronaire

 Taux d’AVC: 2,4%

 Si sténose carotidienne

significative : 7 à 14%.

(6)

Facteurs de risque des accidents neurologiques

Multifactoriels:

Embolie à partir d’une aorte athéromateuse

Embolie gazeuse à l’arrêt CEC

Migration thrombus oreillette G

Bas débit

Dissection aortique

Troubles du rythme cardiaque

(7)

Facteurs prédictifs

5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires:

Age

Durée de la CEC

Hypertrophie ventriculaire Gauche

Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique ascendante

Lésions aorto- iliaques

Ricotta et coll., Stroke ,

2003

(8)

Evaluation de l’état carotidien

 Clinique

 Echo- doppler

 Artériographie

 Angio- IRM

 Angio-Scanner

(9)

Indication chirurgicale

Sténose symptomatique :

Indication formelle:

AIT et AVC ischémiques légers – sténose

≥ 70%

AVC par thromboses aiguë

Indication à discuter

AVC progressif et sténose ≥ 70%

AIT et AVC légers avec sténose entre 50

et 70% et thrombose controlatérale

(10)

Indication chirurgicale

Sténose asymptomatique:

Sténose ≥ 70%

(11)

Candidat à une chirurgie carotidienne

1.

Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients

2.

37% patients avec ATCD coronaires avaient des lésions coronaires

nécessitant un geste de revascularisation

3.

16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser

Hertzer et coll, Arch. intern.

medecin ,1985

Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique

(12)

RISQUES cardiaques

en chirurgie carotidienne

Statut cardiaque : facteur pronostic majeur

risque péri opératoire:

Environ 2% de nécrose myocardique

x 9 si ATCD d’ IDM

x 3 si insuffisance cardiaque

Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998

(13)

Risque cardiaque en chirurgie carotidienne

Risque coronaire à distance

1.

40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de 42,6 mois.

2.

A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés

3.

2% +/-2% chez asymptomatique

Ricco et coll, Ann chir vasc,1992

Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathie

ischémique

Estes et coll, JVS, 1998

(14)

Facteurs de risque d’accident cardiaque

Facteurs principaux :

1. l’hypertension artérielle

2.

modifications tensionnelles

3.

La tachycardie

(15)

Score de Goldman

Turgescence jugulaire

IDM < 6 mois

Rythme non sinusal

> 5 ESV/ min

Age > 70 ans

Chirurgie en urgence

RA significatif

Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique

Alitement prolongé pré op

Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale

(16)

Tactique opératoire

Conduite à tenir non consensuelle

Chirurgie combinée

Chirurgie séquentielle

Attitude en fonction des lésions

les plus menaçantes

(17)

Définition des lésions menaçantes

Atteinte coronaire:

angor instable

sténose du tronc commun

lésions tritronculaires

Atteinte carotidienne:

sténoses pré- occlusives

AIT à répétition

(18)

Chirurgie séquentielle

 EC puis PAC : chirurgie étagée

→ prévention des complications cérébrales

Taux d’IDM de 6% en moyenne

(19)

Protection myocardique

Maintien de la stabilité hémodynamique:

PAS sanglante

Surveillance ECG

Ballon de contre pulsion intra-

aortique

(20)

Chirurgie séquentielle

PAC puis EC: chirurgie étagée inversée

→ prévention des complications cardiaques Baisse des complications cardiaques chez les patients pontés lors d’une chirurgie non

cardiaque

Pas de conclusion pour la chirurgie

carotidienne

(21)

Protection neurologique

Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg

Prise en compte des lésions de la crosse:

♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique:

pontage artériel

exclusif, pontage à cœur battant

(22)

Chirurgie combinée

Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie

Confort du patient

Baisse du coût

(23)

Technique

Très variable selon les équipes

 Geste carotidien avant la CEC

 Geste carotidien après CEC en hypothermie modérée

 EC sous arrêt circulatoire

(24)

Résultats

Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé

Bonne protection à long terme

A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral

- 76 à 87 % sans IDM

Peu d’étude chirurgie séquentielle versus

combinée.

(25)

Conclusion

 La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose

périphériques sont liées à

l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires

 Prise en charge globale impérative

(26)

Conclusion (suite)

1.

Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne

2.

Echo- doppler des TSA pour les coronariens

3.

Stratégie thérapeutique en fonction du mode d’entrée dans la maladie et du

caractère menaçant ou non de l’une ou

l’autre pathologie

(27)

Cas clinique N°1

Homme de 72 ans

FDRCV : HTA, surcharge pondérale, dyslipidémie, DNID

Atcd: - cardiopathie

ischémique. IDM ( occlusion de la coronaire droite)

- RAC serré - syndrome

d’insuffisance respiratoire mixte

Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi

inférieure

Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et

sténose sévère distale de la circonflexe

Echo- doppler des TSA:

sténose droite > 70% . Asymptomatique

(28)
(29)

La veille de l’intervention, a présenté un OAP sur poussée hypertensive.

Prise en charge aux soins intensif de pneumologie

QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?

(30)

Chirurgie combinée

Endartériectomie carotidienne sans shunt puis

Remplacement valvulaire associé à un double pontage coronaire ( artère

marginale basse et inter ventriculaire

post.) par autogreffe veineuse

(31)

Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps

En combiné, endartériectomie

carotidienne droite avec remplacement

valvulaire et double pontade coronaire

sous CEC ( marginale haute et coronaire

droite )

(32)

Controversy continues about the treatment

of patients with concomitant occlusive disease

of the coronary and carotid arteries

(33)

Patients and methods

De fev 1985 à sept 1998

37932 CEC

340(1.3%) des 26607 Pac ont eu une chirurgie carotidienne associé

260h/80 f

age moyen 65.3 (42.7 à 82.3)

Indication à l ’endarterectomie Sténose > 75 % +

• transitoire attaque

•« Stroke » minor

•Intimal ulceration

(34)

Indication et doppler

(35)

Stratégie diagnostic et thérapeutique

Angiographie supra

Trans cranial doppler + Co stimulation

(36)

Technique opératoire

Exposition de la carotide

Sternotomie médiane et canulation CEC

Mise en route de la CEC et hypothermie à 30°

Sous cœur battant endarterectomie + patch saphène.

Réalisation des Pac

(37)

Suivi et résultats

5.28+-3.8 années

1759 patient année

98% complet

Mortalité précoce est de 9 patients

avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2

(38)

Poly v ascula ire

Une c ompli cation Neur ologiq ue péri o pérato ire es t obse rvé ch ez

16 pts , avec 11 dé ficits

perma nents

(39)

A 5 ans

La survie est de 78.9 %

L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%

Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ans Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont

age > 70 ans ATCD d ’IDM

Atcd d’ictus neuro

Atteinte carotides bilatérale

(40)

A 5 ans

La survie est de 78.9 %

L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 %

L ’absence d ’évènement cardiaque

est de 87.5%

(41)

Discussion

Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac

L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8%

Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans.

Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations.

J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7

(42)

Références comparant les résultats des interventions concomitantes avec CEC et sans CEC

Mo ins d ’ID M

Mo ins d ’ acc ide nt N eur o

(43)

Conclusion

(44)

CAS CLINIQUE N°2

Homme de 79 ans

FDRCV: dyslipidémie

Atcd: - artériopathie des MI

- insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur

accident lipothymique associé à

des lésions bitronculaires sur la

circonflexe et la coronaire droite.

(45)

Connu depuis 01 pour

 une occlusion de la carotide commune G

 Une sténose serrée de la carotide interne droite associée à une

thrombose de la vertébrale droite

Notion d’un épisode d’aphasie en 01

(46)
(47)

Réparation dans le même temps sans CEC

Avantages

plus simple

maintenir une pression supérieur à 70 mm Hg

Inconvenients

embolie

difficile si besoin de shunt

(48)

Réparation Carotide avant Pac( two stage)

Avantages

sous locale

Plus simple

Inconvenients

shunt

plus d ’IDM

(49)

Concomitante avec CEC

Avantages

moins d ’accidents neuro

moins d ’accidents cardio

Totale Hospitalisation +courte

Moins chère

Inconvenients

plus d ’infections médiastinales

CEC plus longue

(50)

Discussion

Réparation Carotide avant Pac( two stage)

complication neuro 7.4% à 20.3%

Morbidity 7 à 8% par IDM

Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col

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Réparation concomitante

avec CEC

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