La prise en charge du pied plat chez l’enfant à propos de 35 cas.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2016 THESE : N°348. LA PRISE EN CHARGE DU PIED PLAT CHEZ L’ENFANT À PROPOS DE 35 CAS. THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : ……………………….. PAR. Mlle Najla ATTARI Née le 20/03/1991 à Larache. Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Pied plat- Enfant- Adolescent- Indications chirurgicales.. JURY Mr. T. EL MADHI Professeur de Traumatologie Pédiatrique Mr. M. KISRA Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. H. ZERHOUNI Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. Z.F EL ALAMI Professeur de Traumatologie Pédiatrique Mr. M. ERRAJI Professeur de Chirurgie Pédiatrique. PRESIDENT ET RAPPORTEUR. JUGES.

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(19) Dédicaces.

(20) A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde..

(21) A Mes parents, Les mots me manquent pour vous exprimer le bonheur, la joie, la fierté et surtout la chance que j'ai de vous avoir comme parents. Je profite de cette occasion pour vous dire merci d'avoir fait de moi ce que je suis et pardon pour toutes les souffrances que j'ai pu vous faire endurer. Plus que des parents, vous avez su être pour mes frères et moi même, des guides, des conseillers et des confidents. Les mots ne suffiront jamais pour exprimer ce que vous représentez et continuer à représenter pour moi.. A ma très chère sœur Houda, Que j'aime de tout mon cœur. Merci pour tes conseils et ton soutien, tu es toujours là pour moi. Je te souhaite la réussite dans ta vie, avec tout le bonheur qu’il faut pour vous combler. Ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon amour. A mes chères frères Hicham et Naoufal, Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers vous..

(22) Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais. Ce travail est un témoignage de mon profond amour et ma grande reconnaissance.. A ma chère grand-mère maternelle Que ce modeste travail, soit l’expression des vœux que vous n’avez cessée de formuler dans vos prières. Que dieu vous préserve santé et longue vie. A la mémoire de mon grand père paternel, ma grand-mère paternelle et mon grand père maternel Qui ont été toujours dans mon esprit et dans mon cœur, je vous dédie aujourd’hui ma réussite. Que dieu, le miséricordieux vous accueille dans son éternel paradis..

(23) A mon beau frère et mes deux adorables belles sœurs, Veuillez percevoir à travers ce travail, l’expression de ma profonde affection. Avec tout l’amour que je vous porte, je vous souhaite beaucoup de bonheur dans votre vie.. A mes neveux et ma nièce (Saad, Ali, Omar, Othmane et Niama) Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour vous, Votre joie et votre gaité me comblent de bonheur. Puisse dieu vous garder, éclairer votre route et vous aider à réaliser à votre tour vos vœux les plus chers. A ma grande famille, Trouvez dans ce travail le témoignage de mon attachement et de mon amour. A mes amis, Trouvez dans ce travail le témoignage de mon amour. Je vous souhaite une vie pleine de réussite, de santé et de bonheur. A tous ceux ou celle qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer. A tous mes enseignants tout au long de mes études. A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à la réalisation de ce travail..

(24) A tous ceux qui ont cette pénible tâche de soulager les gens et diminuer leurs souffrances..

(25) Remerciements.

(26) A MONSIEUR LE PROFESSEUR TARIK MADHI PROFESSEUR DE LA TRAUMATOLOGIE PEDIATRIQUE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE PEDIATRIQUE A L’HOPITAL D’ENFANT DE RABAT. Pour l'honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger ce travail, Pour les conseils et l'aide que vous nous avez apportés, Pour votre gentillesse à toute épreuve, Pour la sympathie et le respect que vous avez pour tous les étudiants, Pour les connaissances que vous nous avez fait partager avec patience, Veuillez trouver ici l'expression de notre sincère reconnaissance..

(27) A MONSIEUR LE PROFESSEUR KISRA MOUNIR PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE. Vous me faites l’honneur de faire partie de ce jury, Recevez, à cette occasion, mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération..

(28) A MONSIEUR LE PROFESSEUR ZERHOUNI HICHAM PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE. Vous me faites l’honneur de faire partie de ce jury, Recevez, à cette occasion, mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération..

(29) A MONSIEUR LE PROFESSEUR ALAMI FELLOUS ZOUHIR PROFESSEUR DE LA TRAUMATOLOGIE PEDIATRIQUE. Vous me faites l’honneur de faire partie de ce jury, Recevez, à cette occasion, mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.. A.

(30) MONSIEUR LE PROFESSEUR ERRAJI MOUNIR PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE. Vous me faites l’honneur de faire partie de ce jury, Recevez, à cette occasion, mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération..

(31) PLAN ABREVIATIONS INTRODUCTION MATÉRIELS ET MÉTHODES I. Type d’étude II. Patients III. Fiche d’exploitation RÉSULTATS I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 1. L’âge 2. Le sexe II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES 1. Antécédents 2. Motifs de consultation 3. Facteurs étiologiques 4. Examen clinique 4.1. Côté atteint 4.2. Déformations du pied 4.3. Examen au podoscope 4.4. Réductibilité 4.5. Score AOFAS III. DONNEES RADIOLOGIQUES 1. Radiographie standard 2. Examen tomodensitométrique 3. Imagerie par résonnance magnétique.

(32) DISCUSSION I. Introduction II. Étiologies des pieds plats III. Clinique 1. Circonstances de découverte - Signes fonctionnels 2. Examen clinique a) Anamnèse b) Inspection c) Étude des mobilités et laxités articulaires d) Test de réductibilité e) Tests dynamiques 3. Examen neurologique 4. Examen au podoscope VI. Imagerie du pied plat 1. Radiographies standards 2. Autres modalités d’imagerie V. Traitement du pied plat 1. Traitement médical a) Rééducation b) Semelles et orthèses 2. Traitement chirurgical a) Chirurgie des parties molles b) Arthrodèses c) Manœuvre du cavalier d) Ostéotomies e) Résection et arthrodèse des synostoses.

(33) f) Autres CONCLUSION RESUMES RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

(34) ABREVIATIONS AOFAS. : American Orthopedic Foot and Ankle. ATCD. : Antécédent. BCP. :Bloc calcanéo-pédieux. Chir. : Chirurgie. CMT. : Charcot Marie Tooth. IMC. : Infirmité motrice cérébrale. M1. : Premier métatarsien. M2. : Deuxième métatarsien. M4. : Quatrième métatarsien. M5. : Cinquième métatarsien. Ortho. : Orthopédie. PP. : Pied plat. PPV. : Pied Plat Valgus. RA. : Rachianesthésie. Réduct. : Réductibilité. TTP. : Tendon tibial postérieur.

(35) INTRODUCTION. 1.

(36) Le pied plat est une pathologie fréquemment rencontrée chez l’enfant se définit par la diminution, l’effacement ou l’inversion de l’arche longitudinale médiale du pied [1]. Il comporte plusieurs déformations : un valgus de l’arrièrepied, une abduction et une supination de l’avant-pied (horizontalisation du premier métatarsien) par le biais d’un mécanisme de dévrillage [2]. Le pied plat peut être primitif ou secondaire, congénital ou acquis. Le pied plat secondaire est la conséquence d’une affection clairement identifiée (par exemple, Synostose talo-calcanéenne). À l’inverse, le pied plat primitif demeure un mystère. Sa physiopathogénie demeure mal comprise et on ignore encore si la défaillance des moyens d’amortissement du pied est la cause ou la conséquence du pied plat primitif. Cette affection, très fréquente chez l’enfant, est généralement bien tolérée, malgré des déformations parfois marquées. Cette bonne tolérance ne doit pas faire oublier la possibilité d’une décompensation relativement fréquente dans l’arrière- et surtout l’avant-pied [1]. Cette déformation est susceptible de se corriger spontanément ou sous traitement médical dans la majorité des cas. Le recours à la chirurgie est rarement nécessaire. Ainsi, les indications chirurgicales sont rares et restent limitées aux déformations majeures et douloureuses malgré un traitement conservateur bien conduit. Les options chirurgicales décrites consistent en des interventions isolées sur les parties molles, des interventions de rechaussement talo-calcanéen, des arthrodèses, des ostéotomies et des résections des synostoses [3]. Dans ce travail, nous rapportons l’expérience du service de traumatoorthopédie pédiatrique du CHU Ibn Sina de Rabat dans le traitement du pied plat de l’enfant par différentes techniques orthopédiques et chirurgicales à propos de 35 cas (21 enfants). 2.

(37) L’objectif de cette étude est de détailler les principes de chaque technique, de comparer les résultats obtenus par chacune aux résultats des autres techniques et enfin de comparer ces résultats à ceux de la littérature.. 3.

(38) RAPPEL ANATOMIQUE : Le pied est le segment distal et horizontal du membre inférieur. Il constitue l'élément principal qui permet la station verticale et la marche. Dans son ensemble, le pied s'élargit et s'aplatit en avant, son extrémité postérieure saillante et arrondie forme le talon. L’étude anatomique du pied est indispensable pour comprendre le fonctionnement du pied et de ses pathologies. 1. LA STRUCTURE OSSEUSE (FIGURE 1) Chaque pied est composé de 28 os, l’organisation du squelette du pied permet de diviser ce dernier en trois groupes : le tarse lui-même subdivisé en deux parties le tarse postérieur et le tarse antérieur, le métatarse, et les orteils.. 4.

(39) Figure 1: les os du pied- A : vue dorsale du pied droit B : vue latérale du pied droit. 5.

(40) a. Le tarse postérieur : Communément désigné comme l’arrière-pied, le tarse postérieur est composé de deux os superposés de haut en bas : le talus et le calcanéum. Le talus (anciennement appelé astragale), en haut, est un os irrégulier situé à un carrefour articulaire, il reçoit le poids du corps transmis par la pince bimalléolaire formée par le tibia et la fibula et le répartit sur l’ensemble du pied [4]. On lui distingue trois parties : le corps, le col et la tête [5]. Le calcanéum est le plus volumineux des os du tarse, dont il constitue la partie postéro-inférieure, au dessous de l’astragale. Il peut être divisé morphologiquement en trois portions : - Le corps, qui forme le squelette du talon, - La grande apophyse, qui s’articule en avant avec le cuboïde, - La petite apophyse, qui surplombe en haut et en avant la gouttière calcanéenne [5]. Le tendon calcanéen ou tendon d'Achille s'y insère à la partie moyenne [4]. b. Le tarse antérieur : Il comprend 5 os juxtaposés: − Au niveau du 1/3 externe du pied: le cuboïde. − Au niveau des 2/3 internes: l’os naviculaire (postérieur) et les trois cunéiformes (antérieurs). Le cuboïde : En forme de coin de prisme triangulaire, plus large en arrière qu'en avant est encastré entre la grande apophyse du calcanéum et les deux derniers métatarsiens. On lui décrit 6 faces : la face supérieure (dorsale), la face inférieure (plantaire);la face antérieure, la face postérieure, la face interne et la face externe. 6.

(41) Os naviculaire (Le scaphoïde) : En forme de nacelle est la plus large que haut et aplati d'avant en arrière. Son grand axe est oblique en bas et en dedans, et son aspect est arqué, à convexité supérieure, entre la tête de l'astragale et les cunéiformes. On lui décrit 4 faces et 2 extrémités: La face antérieure, la face postérieure, la face supérieure (dorsale), la face inférieure (plantaire), et l'extrémité interne, l'extrémité externe. Les cunéiformes : En forme de coin, ou de prisme triangulaire, sont enclavés entre l’os naviculaire, le cuboïde et les trois premiers métatarsiens. On les distingue, de dedans en dehors, en: - Premier cunéiforme ou grand ou médial (os cunéiforme médiale). - Deuxième cunéiforme ou petit ou intermédiaire. - Troisième cunéiforme ou moyen ou latéral (os cunéiforme latérale). c. Le métatarse : Le métatarse est formé de cinq os longs, les métatarsiens. Ils sont numérotés de numérotés de I à V, du bord médial au bord latéral. Le 1er métatarsien est l'hallux, plus court et plus épais que les autres. Chaque métatarsien a une tête à son extrémité distale, une diaphyse allongée à la partie moyenne, et une base proximale. d. Les phalanges : Ce sont les os des orteils. Chaque orteil à trois phalanges: proximale, moyenne et distale, à l'exception de l'hallux qui n'en a que deux. Chaque phalange à une base, une diaphyse et une tête distale. La base de chaque phalange proximale s'articule avec la tête du métatarsien correspondant; la tête. 7.

(42) de la dernière phalange est non articulaire, aplatie formant une tubérosité en forme de croissant sous le pannicule terminal de l'extrémité de chaque orteil [4]. e. Les sésamoïdes : Ils sont situés à la face plantaire des articulations des orteils. Les sésamoïdes métatarso-phalangiens de l'hallux, ainsi que les interphalangiens des orteils II et III sont inconstants [4]. II. ARTICULATIONS DU PIED a. Articulation tibio-tarsienne Réunissant la jambe au pied, c’est une articulation trochléenne qui met en présence trois os : le tibia, le péroné et l’astragale (Figure 2). - Les surfaces articulaires, tibia et péroné forment : la mortaise tibiopéronière, où vient s’encastrer le tenon astragalien. Le tenon astragalien, est constitué par la face supérieure et les faces latérales du corps de l’astragale. - Les moyens d’union Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont les ligaments latéraux. - Les ligaments Le ligament antérieur et le ligament postérieur ne sont que des renforcements inconstants de la capsule. Le ligament latéral externe, comprend trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur. Le ligament latéral interne. Le plus résistant, il comprend deux plans, · Le plan profond tibio-astragalien est formé de deux faisceaux antérieure et postérieure.. 8.

(43) · Le plan superficiel, tibio-trans-astragalien forme le ligament deltoïdien de Farabeuf. -La synoviale : Tapissant la face profonde de l’articulation [5].. Figure 2: L’articulation de la cheville- A : vue antérieure B : Schema de l’articulation. 9.

(44) b. L'articulation talocalcanéenne (subtalaire) L’articulation subtalaire, ou articulation talo-calcanéenne, lie le talus et le calcanéus. - Les surfaces articulaires : Forment une double arthrodie avec deux facettes pour chaque os, séparées par le sinus du tarse. - Les ligaments comprennent deux ligaments périphériques : le ligament talocalcanéen latéral et le ligament talocalcanéen postérieur, et un ligament interosseux qui est le plus important : situé dans le sinus du tarse, appelé le ligament interosseux talocalcanéen [5]. c. L'articulation transverse du tarse ou de Chopart Elle unit le tarse postérieur au tarse antérieur (os cuboïde et os naviculaire). Elle est en fait formée de deux semi articulations: l’articulation talo-naviculaire du coté médial et l'articulation calcanéo-cuboïdienne du coté latéral. Elle a une forme de S allongé avec la partie médiale talo-naviculaire convexe vers l'avant et la partie calcanéo-cuboïdienne convexe vers l'arrière.. Figure 3: l’articulation transverse du tarse 10.

(45) c1. L'articulation calcanéo-cuboïdienne est latérale, c'est une articulation synoviale en selle. Ses ligaments sont: - le ligament bifurqué, qui est le principal ligament d'union, situé à la face dorsale de l'articulation. Solide, en forme de Y il s'insère en arrière près du bord latéral de la surface talaire, sur la face dorsale du calcanéus. En avant il bifurque pour s'insérer sur la partie dorsolatérale de l'os naviculaire et sur la partie dorsomédiale du cuboïde; - le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal, mince, qui s'insère sur les faces dorsales des deux os près des surfaces articulaires; - le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire, étalé en éventail, s'insère sur le tubercule calcanéen en arrière, sur la tubérosité du cuboïde en avant, et est recouvert par le ligament plantaire long; - le ligament plantaire long, s'insère entre les deux processus de la tubérosité du calcanéus et en avant sur la tubérosité du cuboïde et à la face plantaire de la base des métatarsiens Il à V. Les mouvements permis sont limités, ce ne sont que des mouvements de glissement de faible amplitude, mais ils sont possibles dans tous les sens: flexion, extension, mouvements latéraux ou de rotation. c2. L'articulation talo-calcanéo-naviculaire : c'est une articulation sphéroïde qui unit la tête du talus, les surfaces articulaires talaires antérieure et moyenne du calcanéus, la surface talaire de l'os naviculaire et la face supérieure du ligament calcanéo-naviculaire plantaire. Ses moyens d'union sont les ligaments: - calcanéo-naviculaire plantaire, épais et résistant il est tendu du bord du sustentaculum tali au bord plantaire de l'os naviculaire jusqu'à sa tubérosité; 11.

(46) - tala-naviculaire, tendu de la face dorsale du col du talus au bord distal de l'os naviculaire; - talocalcanéen interosseux; - le ligament bifurqué [4]. d. L'articulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc Elle unit la base des cinq métatarsiens avec le tarse antérieur. Les trois cunéifonnes sont articulés avec les trois premiers métatarsiens et la face antérieure de l'os cuboïde avec le quatrième et cinquième métatarsiens. Les ligaments d'union sont: - les ligaments tarso-métatarsiens dorsaux; - les ligaments tarso-métatarsiens plantaires; - les ligaments cunéo-métatarsiens interosseux: ils sont au nombre de trois: médial, moyen et latéral.. Figure 4: l’articulation de Lisfranc 12.

(47) e. Les articulations des orteils Elles ont une importance modérée. Stabilisées par la plaque plantaire, elles ne possèdent un degré de liberté que dans le plan sagittal. L'articulation métatarso-phalangienne de l'hallux joue un rôle essentiel dans le déroulement du pas.. 13.

(48) ANATOMOPATHOLOGIE Le PPV associe plusieurs entités composées de déformations articulaires angulaires, dysmorphie avec allongements et raccourcissements osseux, troubles de la torsion des membres et des allongements et altérations musculaires (Fig.5) [1,6,7,8] : - Un valgus de l’arrière-pied supérieur à 10° avec pronation et éversion du calcanéus. Ce valgus peut être considéré comme un élément constant de la déformation du pied plat. L’importance de la pronation calcanéenne est proportionnelle à la cassure talométatarsienne [1,7]. - Une augmentation de la divergence talo-calcanéenne frontale et sagittale, ainsi qu’un antélisthésis du talus par rapport au calcanéus. - Une déformation de l’avant-pied avec horizontalisation des métatarsiens qui prédomine au niveau du premier métatarsien. L’avant-pied est déformé en supination et abduction, ce qui a pour effet d’augmenter le valgus et d’affaisser l’arche longitudinale médiale. - Un équinisme tibiotalien se traduisant par un contact de la seule partie postérieure du dôme astragalien avec le pilon tibial. - une colonne externe du pied plus courte par rapport à la colonne interne : •. Une augmentation de longueur de la colonne médiale majorée par. l’antélisthésis du talus. •. Une diminution de longueur de la colonne latérale majorée par le. recul calcanéocuboidien. -une flexion plantaire du talus ; -une abduction du naviculum sur la tête du talus [3]. 14.

(49) -Une dysmorphie osseuse particulièrement visible au niveau de l’arrièrepied. Le talus voit sa longueur augmentée, de même que son inclinaison et sa déclinaison, avec diminution de sa largeur et de son épaisseur. La dysmorphie touche également l’os naviculaire où il existe un allongement et une hypertrophie de sa portion médiale ainsi que de son tubercule, et une diminution d’épaisseur de son bord latéral [9]. - Des troubles de torsion des membres inférieurs dont l’élément principal est la frontalisation de l’axe bimalléolaire avec une avancée relative de la malléole latérale entraînée en avant par la plongée du talus, et le valgus du calcanéus. Il existe également une augmentation de l’antétorsion fémorale et de la rotation interne du tibia. Chacune de ces déformations a pour effet d’aggraver et de majorer l’effondrement de l’arche interne du pied et d’augmenter par là même le pied plat [1,7]. - Un allongement musculaire survenant à la phase initiale et donnant lieu au stade tardif une altération musculaire pathologique [6]. Une bonne connaissance du substratum anatomo-pathologique du pied plat avec les différentes modifications architecturales engendrées, est une étape primordiale avant d’aborder le volet thérapeutique chirurgical.. 15.

(50) Fig.5 : Modifications anatomopathologiques du pied plat [10]. a : pied normal de face ; b : pied normal de profil ; c : pied plat de face : chute en bas et en dedans du talus responsable du valgus de l’arrière pied, éversion du calcanéus, abduction de l’avant pied ; d : pied plat de profil : chute du talus vers le bas responsable de l’aplatissement du pied, horizontalisation du 1er métatarsien.. 16.

(51) LES CONSEQUENCES BIOMECANIQUES Le changement des alignements ostéo-articulaires dans le pied plat entraine un mouvement anormal de ce dernier pendant la marche [7]. La supination de l’avant pied est l’élément clé de cette déformation. Le sujet déroule le pied en entraînant de manière excessive l’arrière pied en valgus et instaure des mécanismes de compensation musculaire. Ainsi on assiste à : - une diminution de l’extensibilité des ischio-jambiers, des adducteurs et des gastrocnémiens [11], - une augmentation de la force exercée par le tendon d’Achille, - une diminution des forces exercées par les muscles long et court fibulaires, - une augmentation du poids corporel supporté par M1et M2, - une décharge de M3, M4 et M5, - une augmentation de la force appliquée sur les articulations talonaviculaire et M1-cunéiforme médial, - une augmentation de la charge appliquée sur l’extension de l’aponévrose plantaire à M1 et une décharge de l’aponévrose plantaire dans son extension à M5, - et enfin, une décharge du ligament plantaire long au niveau de son extension à M5 [12]. L’électromyogramme (EMG) montre (au contact initial avec le sol lors de la marche) une diminution de l’activité du tibial antérieur et une augmentation de l’activité du soléaire [11]. La majoration de la rotation interne de l’arrière pied, de son inversion et de l’abduction de l’avant pied pourrait augmenter les efforts requis pour remettre en supination et invertir le pied pour la propulsion. En outre, l’altération de la mobilité de l’arrière pied agirait sur la mobilité du tibia 17.

(52) qui retentirait sur la mobilité des articulations proximales, notamment celle du genou [7]. Toutes ces conditions sont responsables d’un affaiblissement du pied plat [13]. Cet affaiblissement est noté particulièrement lors de la marche, où sont notées une réduction de l’efficacité du pas avec diminution de la capacité d’absorption du choc [7]. Autre affaiblissement est noté vis-à-vis de la force de propulsion du pied qui est diminuée [14]. Il en résulte une augmentation du stress mécanique exercé sur les structures impliquées dans le contrôle des mouvements durant la phase d’appui de la marche [7].. 18.

(53) MATÉRIELS ET MÉTHODES. 19.

(54) I. TYPE D’ETUDE Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service de traumatoorthopédie pédiatrique du CHU Ibn Sina de Rabat sur une période de 7 ans, étalée de 2007 à 2014. Le recul moyen est de 3 ans et 11 mois (2 ans-7 ans). II. PATIENTS Notre étude a concerné 21 patients (35 pieds) suivis au service de traumatoorthopédie pédiatrique pour pied plat. - Les critères d’inclusion : Tous les enfants suivis pour pied plat opéré. - Les critères d’exclusion : Tous les enfants présentant un pied plat non opéré. III. FICHE D’EXPLOITATION Une fiche de renseignements (Figure 6) a été éditée pour recueillir l’ensemble des informations nécessaires à exploiter pour répondre aux objectifs de notre étude. Pour chaque pied, tous les items de cette fiche ont été remplis. On a eu un problème dans le recueil des différentes mensurations radiologiques après le geste opératoire dans le tiers des cas, vu les anomalies anatomiques engendrées.. 20.

(55) Identité : -Nom/Prénom : -Numéro d’entrée : -Age : -Sexe : M /F. Bilan radiologique complémentaire : -Examen : TDM IRM -Synostose : oui non -Autre anomalie :. Antécédents : -Période néonatale : normale anormale -Développement psychomoteur : normal anormal -Pathologies associées : -Cas similaire dans famille : oui non Motif de consultation : -Douleur : oui -Déformation : oui -Usure chaussures : oui -Fatigabilité à la marche : oui -Boiterie : oui. non non non non non. Exam Clinique : -Coté atteint : D G -Podoscope grade : I II III -Déformation de l’arriere pied en valgus : oui non -Déformation de l’avant pied en abduction : oui non -Réductible : oui non -Etiologie : - Score AOFAS pré-op :. Traitement : -Traitement: ortho chir -Rééducation : oui non -Si traitement orthopédique : Nature : semelle chaussure Résultat clinique : Disparition de la douleur : oui -Si traitement chirurgicale : Traitement orthopédique préalable : oui non Geste: Gestes associés : Résultats cliniques : -Recul : - évaluation selon : Satisfaction personnelle : oui Podoscope grade : I Score AOFAS post-op : - Complication:. Radiographie du pied : -Mesure des angles : De face : Divergence talo-calcanéenne Angle calcaneus-M5 Angle talus-M1 Angle de couverture talo-naviculaire De profil : Calcanéus avec l’horizontale Angle talus-M1 Divergence talo-calcanéenne Angle calcanéus-M5 Angle M1-sol Angle dijan-annoncié. 21. non II. Résultats radiologiques : De face : Divergence talo-calcanéenne Angle calcaneus-M5 Angle talus-M1 Angle de couverture talo-naviculaire De profil : Calcanéus avec l’horizontale Angle talus-M1 Divergence talo-calcanéenne Angle calcanéus-M5 Angle M1-sol Angle dijan-annoncié. Figure 6 : fiche résumant les différents paramètres étudiés. non. III.

(56) RÉSULTATS. 22.

(57) I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 1. L’âge : L’âge moyen de nos patients est de 11 ans et demi avec un écart type de 2,15 ans et des extrêmes d’âge de 8 et 15 ans. 2. Le sexe : Notre série comporte 14 filles et 7 garçons, avec un sexe ratio de deux filles pour un garçon (figure 7).. Garçons 7 33% Filles 14 66%. Figure 7: Répartition selon le sexe.. 23. Filles Garçons.

(58) II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES 1. Antécédents : Cinq enfants avaient ient comme ATCD une souffrance néonatale, néonatale quatre enfants avaient un ATCD de Spina bifida , un enfant avait un frère atteint de la maladie de Charcot marie tooth, ooth, un enfant avait comme ATCD une convulsion néonatale, un autre enfant présentait pré un ATCD de neuropathie ropathie et neuf enfants ne présentaient aucun antécédent particulier. 2. Motifs de consultation : La déformation et l’usure des chaussures étaient présentes chez tous les cas. La fatiguabilité à la marche était présente chez 18 cas soit 85,71%, la douleur était présente chez 15 cas soit 71,42%,, et 15 cas présentaient une boiterie à la marche soit 71,42% (Figure 8).. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Douleur. Déformation. Usure des Fatiguabilité chaussures. Boiterie. Figure 8 : Répartition selon le motif de consultation.. 24.

(59) 3. Facteurs étiologiques : L’ensemble des facteurs étiologiques sont représentés sur le graphique en secteurs sur la figure 9, 12 pieds plats secondaires à une IMC (34%), 5 pieds plats paralytiques (Spina bifida, 14%), 4 pieds plats secondaires à la maladie Charcot Marie Tooth(12%), trois pieds plats secondaires à une synostose (9%)(un enfant présentait une synostose Calcanéo-scaphoidienne, Un 2éme enfant présentait une synostose complexe astragalo-scaphoidienne et calcanéoscaphoidienne et un dernier enfant présentait une synostose astragalocalcanéenne) et 11 pieds plats idiopathiques (31%).. Essentiel 31%. IMC 34%. Paralytique 14%. CMT 12% Synostose 9%. Figure 9 : Répartition selon les facteurs étiologiques. 25.

(60) 4. Examen clinique : 4.1. Côté atteint : Dans notre série, 28 pieds (80%) étaient bilatéraux et 7 pieds (20%) étaient unilatéraux, dont 3 gauches et 4 droits (Figure 10).. Unilateral 20%. Bilateral 80%. Figure 10 : Répartition selon le coté atteint 4.2. Déformations du pied : Tous les enfants présentaient une disparition de la cambrure interne du pied. Le valgus de l’arrière pied et l’abduction de l’avant pied étaient présents chez tous nos patients. 4.3.Examen au u podoscope : 31 pieds sont classés 3éme degré selon la classification podoscopique (88,6%), et 4 pieds classés 2éme degré (11,4%).. 26.

(61) 4.4. Réductibilité L’étude de la réductibilité était faite pendant l’hospitalisation avant l’intervention chirurgicale (Figure (Fi 11). On a obtenue : · 31,4% des pieds étaient réductibles totalement, soient 11 pieds. · 37,2% des pieds étaient réductibles partiellement, soient 13 pieds. · 31,4% des pieds étaient irréductibles, soient 11 pieds.. Irréduct 31,4%. Réduct totale 31,4%. Réduct partielle 37,2%. Figure 11 : Répartition selon la réductibilité. 4.5 Score AOFAS préopératoire : Le score AOFAS variait de 35 à 85 avec une moyenne de 57 et un écart type de 19,5 (Figure 12).. 27.

(62) Figure 12: Score AOFAS ―American Orthopedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot scale. 28.

(63) III. DONNEES RADIOLOGIQUES 1. Radiographie standard Tous nos patients ont bénéficié de radiographies des 2 pieds de face et profil. L’étude de ces radiographies a montré une perturbation des mensurations avec augmentation de la divergence talo-calcanéenne (>25°), de l’angle calcanéusM5(>0°) et de l’angle talus-M1 (>5°) aux radiographies dorso-plantaires, et diminution de l’angle calcanéus avec l’horizontale (<25°) et augmentation de l’angle de meary (>5°) aux radiographies de profil. 2. Examen tomodensitométrique Deux enfants présentant un pied plat unilatéral irréductible évoquant un pied plat secondaire, ont bénéficié d’un scanner qui a objectivé une synostose talocalcanéenne chez l’un et une synostose complexe calcanéonaviculaire et talocalcanéenne chez l’autre. Un enfant présentant un pied plat bilatéral irréductible a bénéficié également d’un scanner qui a objectivé une arthrose. 2. IRM : Deux enfants présentant un pied plat unilatéral irréductible évoquant un pied plat secondaire, ont bénéficié d’une IRM qui a objectivé une synostose talocalcanéenne chez l’un et une synostose calcanéonaviculaire chez l’autre. IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Dans notre série, le traitement fait appel à des moyens orthopédiques complétés par la chirurgie. 1. Rééducation : Une kinésithérapie motrice a été réalisée chez 11 malades. 29.

(64) 2. Traitement orthopédique : Un traitement orthopédique comportant des semelles orthopédiques et des orthèses a été réalisé chez 19 malades. 3. Traitement chirurgical : Dans notre série tous les patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. a. Type d’anesthésie 2 pieds (6%) ont été opérés sous rachianesthésie et (94%) sous rachianesthésie + sédation. b. Technique : 4 pieds plats sur IMC ont bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du tendon d’Achille et du péronier associé à une ostéotomie calcanéenne d’allongement avec greffon iliaque. 4 pieds plats sur CMT ont bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du péronier et une ostéotomie calcanéenne d’allongement. 4 pieds plats sur IMC ont bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du tendon d’Achille et du péronier. 4pieds plats sur IMC ont bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du tendon péronier. 1 pied plat paralytique a bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du tendon d’Achille. 1pied plat paralytique a bénéficié d’une triple arthrodèse sans autre geste associé. 2 pieds plats paralytiques ont bénéficié d’une ostéotomie calcanéenne d’allongement avec allongement du tendon d’Achille et du péronier et une plicature du jambier postérieur. 30.

(65) 1 pied plat paralytique a bénéficié d’un allongement du tendon d’Achille, transfert du court péronier sur le jambier postérieur associé à une capsulorraphie médio-tarsienne 1 pied plat sur synostose talo-calcanéenne a bénéficié d’une arthrodèse sous talienne. 1 pied plat sur synostose calcanéonaviculaire a bénéficié d’une résection de la synostose avec interposition du muscle pédieux . 1 pied plat sur synostose complexe talo-calcanéenne et calcanéonaviculaire a bénéficié d’une triple arthrodèse après ouverture des synostoses. 4 pieds plats essentiels ont bénéficié d’une ostéotomie calcanéenne d’allongement . 4 pieds plats essentiels ont bénéficié de la manœuvre du Grice associé à la manœuvre du cavalier. 1 pied essentiel a bénéficié de la manœuvre du Grice . 2 pieds plats essentiels ont bénéficié de la manœuvre cavalier. C. Gestes associés 2 pieds plats sur IMC ont bénéficié d’une chirurgie multisite et d’une arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er orteil, associé au traitement par triple arthrodèse avec allongement du tendon d’Achille et du péronier et une ostéotomie calcanéenne d’allongement avec greffon iliaque, Une arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er orteil a été également associé à une triple arthrodèse avec allongement du tendon d’Achille et du péronier dans le traitement de 4 pieds plats sur IMC. 2 pieds plats essentiels ont bénéficié d’une ténotomie intramusculaire du péronier associée à l’ostéotomie calcanéenne d’allongement. 31.

(66) VII. RESULTATS POST-OPERATOIRES 1. Recul : Dans notre série le recul moyen était de 4 ans, avec un recul minimum de 2ans et un recul maximum de 7 ans. 2. Satisfaction personnelle: Tous nos patients étaient satisfaits du résultat clinique. 3. Résultats morphologiques : - 20 pieds sont passés d’un PP classé 3éme degré au podoscope à un PP 1er degré. - 9 pieds sont passés d’un PP classé 3éme degré au podoscope à un PP 2éme degré. - 3 pieds sont passés d’un PP classé 2éme degré au podoscope à un PP 1er degré. - 1 PP 2éme degré n’a présenté une amélioration morphologique. - 2 pieds ont été hypercorrigés avec apparition d’un pied varus.. 9%. Amélioration Pas d'amélioration. 91%. Figure 13 : Répartition selon l’amélioration morphologique. 32.

(67) 4. Score AOFAS : Le score AOFAS FAS post opératoire variait de 50 à 100 avec une moyenne de 76 et un écart type de 18,2. 18,2 La représentation tion simultanée du score avant et après chirurgie figure sur l’histogramme de la figure 14. 14. Ce score s’est amélioré de façon variable chez tous les patients. patients 100 90. Score AOFAS. 80 70 60 50 40 30. Avant la chirurgie. 20. Après la chirurgie. 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Cas. Figure 14 : histogramme montrant le score AOFAS calculé avant et après chirurgie. 5. Résultats sultats radiologiques : On a eu une difficulté dans le recueil des différentes mensurations radiologiques après le geste opératoire dans le tiers des cas, vu les anomalies anatomiques engendrées. On a noté une amélioration des mensurations radiologiques de d façon variable chez tous les patients. 33.

(68) 6. Complications postopératoires tardives : 18 pieds n’ont présenté aucune complication postopératoire tardive. 8 pieds ont présenté une récidive des défauts dont : 2pieds plats paralytiques opères par allongement du tendon d’Achille, transfert du court péronier sur le jambier postérieur et capsulorraphie médiotarsienne. 2. pieds. plats. paralytiques. opérés. par. ostéotomie. calcanéenne. d’allongement avec allongement du tendon d’Achille et du péronier associé à une plicature du jambier postérieur. 2 pieds plats essentiels opérés par la manœuvre du grice associée à la manœuvre du cavalier. 1 pied plat essentiel opéré par la manœuvre du Grice. 2 pieds plats essentiels opérés par la manœuvre du Cavalier. 1 pied plat, qui a bénéficié d’une arthrodèse sous talienne pour un PPV sur synostose talo-calcanéenne, a présenté une arthrose médio tarsienne. 2 pieds sur CMT ont présenté d’une fracture du 5éme métatarsien après avoir bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du péronier associé à une ostéotomie calcanéenne d’allongement. 2 pieds sur CMT ont présenté une hypercorrection du pied avec appui sur l’arche externe suite à. une triple arthrodèse avec allongement du péronier. associé à une ostéotomie calcanéenne d’allongement. 2 pieds sur IMC, qui ont bénéficié d’une triple arthrodèse avec allongement du péronier pour ont présenté comme complication une agrafe gênante. 1 pied paralytique a présenté une arthropathie neurologique tibioastragalienne suite à une triple arthrodèse avec allongement d’Achille.. 34.

(69) 1 pied paralytique a présenté une cicatrisation tardive après une triple arthrodèse.. RAS. 6%. 3%. 3% Récidive. 6% 5%. Arthrose médiotarsienne. 3%. 51% 23%. Fracture du 5éme métatarsien Hypercorrection du pied avec appui sur l'arche externe Agrafe gênante Arthropathie neurologique tibioastragalienne Cicatrisation tardive. Figure 15 : Répartition selon les complications postopératoires. 35.

(70) 36.

(71) 37.

(72) 38.

(73) DISCUSSION. 39.

(74) I. INTRODUCTION : Le pied plat de l’enfant constitue un motif fréquent de consultation [15,16,17]. A l’âge de 10 ans, 4% des enfants ont un pied plat [15,18], et seulement 10% de ces enfants nécessitent un traitement chirurgical pour éviter la constitution de déformations secondaires à l’âge adulte [15]. Cette entité regroupe différentes présentations cliniques, aussi bien objectives que subjectives, que le chirurgien pédiatre doit bien évaluer avant de poser l’indication d’un traitement [16]. Le PPV pathologique résulte de l’association d’un valgus de l’arrière-pied et d’une supination de l’avant-pied ( horizontalisation du premier métatarsien) par le biais d’un mécanisme de dévrillage [2]. Il est dit réductible si la cambrure interne du pied réapparait après mise en décharge, et irréductible si l’effondrement de l’arche interne persiste aussi bien en charge qu’en décharge [17]. Il se présente sous différents degrés de sévérité, le pied plat peu symptomatique peut se prêter à un traitement conservateur dont le but est de soulager le patient en associant un rééquilibrage musculaire par la rééducation à un maintien postural par des chaussures et orthèses plantaires [8,15]. Le traitement conservateur seul ne peut prétendre corriger la déformation, mais peut être proposé pour soulager les pieds plats sévères en attendant l’âge de la chirurgie. La plupart des pieds à sanction chirurgicale sont cliniquement symptomatiques, se présentent comme de grands pieds plats, d’apparition précoce, avec un important effondrement interne [1]. Les radiographies peuvent parfois aider, en objectivant l’importance de la divergence talocalcanéenne, l’incongruence de la tête du talus, l’horizontalisation du calcanéum, et l’hypotrophie de l’os naviculaire [2]. 40.

(75) II. ÉTIOLOGIES DES PIEDS PLATS : La majorité des pieds plats est d’origine statique, c'est-à-dire primitive (ou idiopathique). Aucune cause médicale ou chirurgicale n’est clairement identifiée, le seul facteur étiologique significatif est l’hyperlaxité tissulaire qui permet l’accentuation pathologique du dévrillage du bloc calcanéo-pédieux en charge et secondairement l’apparition des déformations ostéo-articulaires [3]. Le pied plat primitif est fréquemment bilatéral, souple et peu symptomatique. Plus rarement, le pied plat peut s’intégrer dans diverses pathologies (tableau 1). Constitutionnel, il peut être secondaire à [19,20,21]: • Une synostose calcanéo-naviculaire (50-60%) ou talo-calcanéenne (3040%), • Une hypercorrection d'un pied bot, • Un pied talus ou convexe, • Des affections congénitales du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos ou chromosome X fragile…). Acquis, le pied plat peut être secondaire à : • Un dysfonctionnement du tendon du muscle tibial postérieur (rupture, déficit fonctionnel des structures capsulo-ligamentaires médiales notamment chez l'adulte obèse), • Des désordres neuro-musculaires (myopathies, neuropathies centrales ou périphériques), • Une polyarthrite rhumatoïde, • Un traumatisme (fracture du calcanéus, fracture-luxation de Lisfranc …), • Une ostéoarthropathie nerveuse (pied diabétique, Charcot …), 41.

(76) • Des séquelles de pied bot varus équin • Des tumeurs du pied. EXEMPLES DE CAUSES SECONDAIRES DU PIED PLAT Synostose (talo-calcanéenne le plus Déformations congénitales souvent, parfois calcanéo-naviculaire) Pied talus Pied convexe Hypercorrection chirurgicale du pied bot varus équin Syndrome d'Ehlers-Danlos Maladies du collagène Syndrome du X fragile Poliomyélite Maladies neurologiques Spasticité (toute lésion du motoneurone central) Myopathie Spina bifida Pied de Charcot Fracture du calcanéum Lésions traumatiques (horizontalisation) Fracture-luxation de Lisfranc (tarsométatarsienne) Luxation de Chopart (médiotarsienne) Polyarthrite rhumatoïde Affections rhumatismales Arthrose avec effondrement secondaire de l'arche par destruction ligamentaire Tableau 1: Exemples de causes secondaires du pied plat. Dans notre série : 60% des pieds étaient neurologiques (34% sur IMC, 14% pieds paralytiques et 12% sur CMT), 9% des pieds plats étaient secondaires à des synostoses et 31% des pieds étaient idiopathiques.. 42.

(77) III. CLINIQUE 1. Circonstances de découverte - Signes fonctionnels Bon nombre de patients ayant un pied plat demeurent asymptomatiques. Cependant, le pied plat peut être responsable de douleurs, symptôme le plus fréquent [22]. Chez l’enfant, la douleur est préférentiellement à la face médioplantaire de l’articulation transverse du tarse en regard de la tête du talus pouvant être associé à une perturbation de la marche et/ou du chaussage du fait de l’importance de l’abductus. Chez le grand enfant ou l’adulte, la douleur siège le plus souvent sur le bord médial de l’arrière-pied ou de la cheville par tendinopathie du tendon tibial postérieur, arthrose talonaviculaire ou lésion ligamentaire du ligament collatéral médial de la cheville. Un œdème est souvent associé en pré- et sous-malléolaire médial. Il s’y associe parfois, du côté latéral, des douleurs du fait d’un conflit calcanéocuboïdien en cas d’abduction ou calcanéofibulaire pouvant aller jusqu’à la fracture de fatigue de la malléole latérale en cas de valgus majeur. On peut aussi rencontrer des douleurs du sinus du tarse avec contracture des tendons fibulaires[23]. Lorsque la déformation est très prononcée, les douleurs médiales peuvent également être liées à un conflit entre la chaussure et la saillie souscutanée du naviculaire ou de la tête du talus [24]. Une boiterie, un excès d’usure de la chaussure, une gêne au chaussage, des chutes fréquentes, une fatigabilité et une instabilité à la marche ou un aspect inesthétique du pied sont d’autres motifs de consultation. Chez l'adolescent ou le jeune adulte porteur d’un pied plat, l’apparition de douleurs à la course ou à la marche peut être en rapport avec une anomalie à l'insertion naviculaire du muscle tibial postérieur. Une synostose de l’arrièrepied. ou. du. médio-pied. (calcanéo-naviculaire, 43. talocalcanéenne,.

(78) talonaviculaire….) devra également être recherchée car les synostoses deviennent bruyantes au moment de leur ossification, se manifestant par une limitation de la mobilité ; on parlera ainsi de "pied plat valgus contracturé" [1]. Dans notre série, la déformation et l’usure des chaussures étaient présentes chez tous les cas, La fatiguabilité à la marche chez 85,71% des cas, la douleur était présente chez 71,42% des cas, et 71,42% cas présentaient une boiterie à la marche. 2. Examen clinique [25] : Le diagnostic de pied plat est avant tout clinique. Il permet de définir les zones anatomiques lésées et leur réductibilité. Il a également pour but de détecter des causes possibles au pied plat, et permet donc de différencier un pied plat primitif d’un pied plat secondaire. a) L'anamnèse Elle s'intéresse à la période néonatale, le développement psychomoteur, l’âge de l’acquisition de la marche, niveau d'activité physique, présence de pathologies associées ou de cas similaires dans la famille… Dans notre série, Cinq enfants avaient comme antécédent une souffrance néonatale, quatre enfants avaient un antécédent de Spina bifida , un enfant avait un frère atteint de la maladie de Charcot marie tooth, un enfant avait comme antécédent une convulsion néonatale, un autre enfant présentait un antécédent de neuropathie et neuf enfants ne présentaient aucun antécédent particulier.. 44.

(79) b) Inspection Elle débute par un examen pied chaussé afin d'apprécier une usure médiale des semelles et le port éventuel d'une semelle orthopédique. Un examen rigoureux effectué secondairement pieds nus, en position debout et en charge, permet d'apprécier les trois principales composantes du pied plat valgus : l’effondrement de la voûte plantaire longitudinale, l’abduction de l’avant-pied et le valgus de l’arrière-pied (figure 16). - L'effondrement de l'arche médiale montre un bord médial du pied venant au contact du sol dans sa partie médiane. - L'abduction de l'avant-pied par rapport à l'arrière-pied se traduit par une cassure de l'axe tarso-métatarsophalangien avec un allongement relatif du bord médial du pied par rapport au bord latéral. - Le valgus de l’arrière-pied (ou valgus calcanéen). L'abduction de l’avant-pied et le valgus calcanéen sont responsables d’un signe clinique dénommé « too many toes sign » [26] : le clinicien, situé derrière le patient ayant un pied plat, visualise un trop grand nombre d’orteils latéraux, par comparaison à un sujet normal. -Chez le sujet normal, la malléole externe est située dans un plan postérieur par rapport à la malléole interne. En cas de pied plat valgus, il y a frontalisation de la ligne bi-malléolaire, par rotation interne tibiale. Les deux malléoles se retrouvent par conséquent toutes les deux dans le plan frontal [27]. On recherche également une possible saillie médiale de la tête du talus et de la tubérosité de l'os naviculaire par une vue de profil médial ; cette saillie réalisant une double voire triple malléole médiale. Parfois la contraction intermittente du muscle tibial antérieur est visualisée, luttant contre ou aggravant l'affaissement 45.

(80) plantaire [1]. Un éventuel hallux valgus sera recherché car souvent associé en raison de l'allongement progressif de l'arche interne, de la faillite capsulocapsulo ligamentaire et de la transmission préférentielle des contraintes sur le bord médial du pied.. Figure 16: Examen Ex clinique [21, 25] 1: Effondrement de la voute plantaire 2 : Signe du too many toes lié au valgus calcanéen et à l'abduction de l'avant-pied l'avant 3 : abduction de l’avant-pied. l’avant Dans notre série, tous les enfants présentaient une disparition de la cambrure interne du pied. Le valgus de l’arrière pied et l’abduction de l’avant pied étaient présents chez tous nos patients. c)) Étude des mobilités et laxités articulaires Un examen minutieux recherche des douleurs à la palpation du tendon du muscle tibial postérieur érieur et du sinus du tarse et dépiste une éventuelle contracture des muscles fibulaires. La mobilité et la laxité articulaires sont mesurées systématiquement au niveau des articulations tibio-tarsienne, tibio tarsienne, sous-talienne, sous talonaviculaire, première cunéométatarsienne cunéométatarsienne et naviculocunéenne. Une limitation de la mobilité des articulations sous-taliennes sous taliennes et médiotarsiennes devra faire évoquer l'existence d'une synostose du tarse. 46.

(81) d) Test de réductibilité L’examen clinique apprécie la réductibilité éventuelle d'un pied plat pour différencier un pied plat souple d’un pied plat rigide. Le caractère souple signifie que le pied plat est réductible à l’examen clinique. La réductibilité de la déformation est recherchée passivement par la mise en décharge du pied pendant dans le vide, qui doit faire disparaître totalement ou partiellement le plat et le valgus [1]. Le test de réductibilité se fait également en corrigeant le valgus par une main, l'abduction par l'autre main puis la supination du 1er rayon par le pouce de la main distale [25]. e) Tests dynamiques Les tests dynamiques n'ont un intérêt que pour les pieds plats réductibles. Ils permettent de réduire le pied plat en reformant la voûte plantaire et en réduisant le valgus calcanéen ( figure 17) [25]: - La pointe des pieds. Lors de la mise sur la pointe des pieds en bipodal, le pied se met normalement en inversion. Si le pied part en éversion ou si le test est impossible, il s'agit d'un dysfonctionnement du couple de torsion (raideur ou laxité). Si le pied présente une inversion normale en bipodal mais reste en éversion en station monopodale, cela témoigne d'une dysfonction du tendon tibial postérieur ou du spring ligament [28]. - Test de Hintermann [29]. Il consiste à réduire le valgus de l'arrière-pied en réalisant une mise en rotation externe de la jambe, pied en charge, et à analyser la correction ou non de la supination de l'avant-pied visualisée par l'appui de la tête du premier métatarsien au sol.. 47.

(82) - Test de Jack. Il analyse le creusement de l'arche médiale du pied et la correction du valgus de l'arrière-pied par l’hyperextension passive du gros orteil (enroulement de l’aponévrose plantaire sous les têtes métatarsiennes) [23]. On parlera de pied plat rigide lorsque l’arche médiale reste aplatie en décharge et lors des autres tests de réductibilité. Il faut alors éliminer les autres étiologies de pied : coalition tarsienne, pied plat secondaire neurologique [3]…Une fois le valgus calcanéen réduit, il faut évaluer la supination compensatrice de l’avant-pied qui peut être réductible ou fixée. Si la supination n’est réductible qu’en flexion du genou, cela témoigne d’une rétraction du tendon calcanéen qu’il faudra traiter en conséquence. Un pied plat souple est aussi caractérisé par un triceps permettant 10 à 15° de flexion dorsale de la cheville genou étendu en prenant la précaution de maintenir la sous-talienne en position neutre. Cette méthode d’examen du triceps est fondamentale pour apprécier correctement son extensibilité en convertissant le pied en un levier rigide. Le terme de pied plat avec tendon d’Achille ou triceps court est réservé aux pieds plats souples dans le bloc calcaneo-pédieux mais avec une hypoextensibilité du triceps [3].. Figure 17: Tests dynamiques [25] 48.

(83) 1-2 : Analyse de la capacité de verrouillage du couple de torsion et test du tendon tibial postérieur et spring ligament en station unipodale. 3-4 : Test de Hintermann. 5 : Jack-test montrant la réductibilité de l'affaissement de l'arche médiale par le mécanisme de treuil. Dans notre série 31,4% des pieds étaient totalement réductibles, 37,2% des pieds étaient partiellement réductibles et 31,4% des pieds étaient irréductibles. 3. Un examen neurologique systématique, rapide est l’occasion de dépister une pathologie neurologique périphérique ou centrale. Un exemple typique est celui du jeune enfant porteur d’une neuropathie de Charcot Marie Tooth. Malgré l’aspect en charge de pied plat valgus statique, il s’agit d’un pied creux interne dynamique : discret steppage avec extension préférentielle des orteils, apparition d’un creux varus dans l’épreuve de marche sur les talons… Un second exemple est celui de l’enfant présentant une paralysie cérébrale fruste avec un équin valgus de l’arrière-pied et une voûte médiale affaissée. Les signes cliniques de spasticité et de défaut de commande seront recherchés avec attention en plus de la rétraction du triceps[3].. 49.

(84) 4 . Examen au podoscope : L’examen clinique se poursuit par une étude du pied en position debout sur podoscope. Laa vue podoscopique inférieure montre l’assise plantaire statique (pied creux ou pied plat). Les tissus en charge sont comprimés contre la vitre du podoscope et ont un aspect hypovascularisé, donc de couleur blanche plus pâle. Les deux pieds ont habituellement habituellement une assise symétrique (Figure 18).. Figure 18 : Examen podoscopique en vue inférieure : assise plantaire sensiblement normale.. 50.

(85) L’assise plantaire de référence (figure 19) montre l’empreinte du talon postérieur ovoïde car l’appui y est plus marqué [30]. L’isthme est la zone d’appui du médiopied (arche latérale). Le bord externe est légèrement concave en dehors, sa largeur représente environ le tiers de la largeur de la zone d’appui de l’avant-pied [31]. La zone d’appui située sous les articulations métatarsophalangiennes est la plus large (bande métatarsienne ou talon antérieur). Les pulpes des orteils ont toutes une zone d’appui ovalaire, à distance et en avant de la bande métatarsienne.. Figure 19: Assise plantaire de référence. a : Pulpe d’orteil ; b : talon antérieur ou bande métatarsienne ; c : isthme ; d : talon postérieur [33].. 51.

(86) Dans le pied plat, l'empreinte plantaire montrera peu ou pas de courbure du bord interne. Selon l’importance de l’augmentation de la surface d’appui, on distingue 3 stades de pied plat (figure 20) : - 1er degré : l’isthme est supérieur au tiers de la palette métatarsienne, mais reste concave en dedans. - 2ème degré : l’isthme globalement aussi large que la palette métatarsienne. - 3ème degré : l’isthme est supérieur à la palette métatarsienne et réalise alors un bord interne convexe.. Figure 20: Empreinte plantaire au podoscope du pied plat, P1= 1er degré, P2= 2ème degré, P3=3ème degré (8). L'examen clinique se termine par une évaluation du pas clinique qui recherchera une ouverture de l’angle du pas et une perte de propulsion avec réduction de l’élévation talonnière et valgus de l’arrière-pied (figure 21). Lors de la marche, il existe un défaut d’appui sur la colonne latérale du pied et un déséquilibre musculaire au profit des fibulaires ainsi qu’une hypermobilité dorsale du premier rayon.. 52.

(87) Enfin une étude dynamique par étude baropodométrique terminera l'examen clinique sauf que l’obtention d’une marche franche et sincère chez un enfant de moins de 8 ans est souvent difficile [3]. L’étude baropodométrique permettra une analyse de l'intensité et de la répartition des pressions du pied lors de la marche. Les données recueillies par ordinateur comportent l'empreinte du pas (synthèse du déroulement du pas) et la courbe d'index de force antéro-médiale en fonction du temps [32]. Cette courbe a un intérêt particulier, montrant le défaut de verrouillage du pied au cours du pas avec une pression répartie principalement sur la partie médiale du pied (figures 22, 23 et 24).. Figure 21 : Étude dynamique [27] A : Enregistrement des données via la plateforme de marche, B : Valgus de l'arrière-pied, C : Dysfonction du tibial postérieur, D : Aspect normal.. 53.

(88) Figure 22 : Baropodométrie dynamique normale en phase d'appui [34] : 1= Attaque du talon, 2= Phase plantigrade, 3= Lever du talon, 4= Propulsion.. Figure 23: Profil baropodométrique normal ; courbe d’index de force latéro-médiale normale [34].. 54.

(89) Figure 24 : Profil baropodométrique du pied plat : la courbe d'index de force latéro-médiale montre le défaut de verrouillage du pied au cours du pas avec une pression répartie principalement sur la partie médiale du pied [32]. Dans notre série, seul l’examen au podoscope a été fait et 88,6% des pieds étaient classés 3éme degré alors que 11,4% étaient classés 2éme degré.. 55.

(90) VI. IMAGERIE DU PIED PLAT Son interprétation doit tenir compte des morphotypes de pied. Ainsi, il existe des pieds normaux en variété plate (pente calcanéenne faible) et à l’opposé des pieds normaux en variété cambrée (pente calcanéenne élevée)[3]. Les radiographies standards en charge debout ne sont demandées que si une lésion osseuse ou articulaire est suspectée afin d’éliminer une cause sousjacente, ou lorsque les déformations sont importantes dans le cadre d’un bilan pré-thérapeutique [3,23,35-37]. Le scanner, l’IRM, et l’échographie seront réalisés pour des indications bien plus limitées. 1. Radiographies standards Le bilan radiographique comporte plusieurs incidences : - pied de profil en charge ; - incidence dorso-plantaire en charge ; - incidence de Méary ; - pied déroulé (3/4 interne). Parfois complétées d’incidences réalisées après correction du trouble statique par talonnette ou de clichés dynamiques [38]. 1.1 PIED DE PROFIL EN CHARGE Ce cliché permettra de rechercher trois types d’anomalies (figure 25) [38]: • Effondrement de l’arche longitudinale médiale du pied qui se traduit par: - une augmentation de l’angle de Djian-Annonier. Cet angle est compris entre la droite unissant la partie déclive du calcanéum à la partie déclive de 56.

(91) l’articulation talonaviculaire et la droite passant par ce dernier et la partie déclive du sésamoïde médial. Cet angle est normalement de 120 à 130. Il est supérieur à 130° dans le pied plat. - l'angle de Méary: Cet angle est compris entre l’axe du talus et l’axe du 1er métatarsien. Il est normalement de 10° plus ou moins 8° vers l’âge de trois ans pour atteindre 5° plus ou moins 5° à l’âge de 10 ans,il est augmenté dans le pied plat[3]. - une projection antérieure de l’interligne talonaviculaire par rapport à l’interligne calcanéo-cuboïdien. Normalement, ces interlignes se superposent sur un pied de profil normal. - les pentes du calcanéus et du 1er métatarsien : diminuées dans le pied plat. La pente du calcaneus (cacaneal pitch) est normalement de 25° plus ou moins 5° à 8 ans et est diminuée dans le pied plat. -l’angle M1-sol: il est normalement de 10 à 20°. • Divergence talo-calcanéenne majorée : l'angle de divergence est évalué par l'axe prolongé du talus croisant celui du calcanéum, l'ensemble formant un angle de 35-40°, qui augmente en cas d'équinisme du pied avec verticalisation du talus. • Équinisme souvent associé. Il correspond à une augmentation de l’angle entre l’axe du talus et celui du tibia, responsable d'une verticalisation du talus. Il est normalement de 105 à 110°. - Synostose éventuelle : Il s’agit surtout de la synostose talo-calcanéenne, la synostose calcanéo-naviculaire étant moins bien analysée sur cette incidence de profil, par comparaison au cliché de ¾. L'excès d'appui antéro-médial se traduit par ailleurs indirectement par une supination de l'avant-pied avec superposition des os naviculaire et cuboïde, et 57.

(92) par une frontalisation de la pince bimalléolaire par avancée de la malléole fibulaire.. Figure 25 : La radiographie de profil montre l’effondrement de la voûte plantaire par augmentation de l’angle de Djian (4), une cassure de la ligne de Méary-Toméno (5), et un angle de divergence talo-calcanéen augmenté en cas d’équinisme associé (6) comparativement à un pied normal (1-2-3). 1.2 RADIOGRAPHIE DORSO-PLANTAIRE EN CHARGE - Sur cet incidence (figure 26) est définis l’axe du talus (bissectrice entre les bords médial et latéral), l’axe du calcanéus (axe tangent au bord latéral du calcanéus) et les axes longitudinaux des premier (M1) et cinquième (M5) métatarsiens (bissectrice entre les bords médial et latéral) [36]. Cet incidence permet notamment la mesure de :. 58.

(93) - la divergence talo-calcanéenne. Elle correspond à l’angle entre l’axe du talus et le bord latéral du calcanéum, normalement compris entre 20-25°. Elle est augmentée dans le pied plat. Si le bord externe du pied est rectiligne, seul l’ensemble calcanéo-pédieux est en abduction par rapport au talus. Si le bord externe du pied est concave, à l’abduction de l’ensemble calcanéo-pédieux s’ajoute une composante médiotarsienne. - l’angle entre les axes longitudinaux du talus et du premier métatarsien (ou deuxième métatarsien ), qui traduit l’abduction globale de l’arrière et du médio-avant-pied. il est normalement de 0° à 5°(de 6° à 42° pout l’angle défini par l’axe du talus et celui du 2ème métatarsien). - l’angle entre le bord latéral du calcanéus et l’axe longitudinal du cinquième métatarsien, qui reflète directement la désaxation médio-tarsienne et/ou la désaxation de l’articulation de Lisfranc (Normale = 0°).. Figure 26 : Mesure de l’abduction par l’angle talo-M2 sur pied normal (1) et pied plat (2). 59.