La nicotine aussi efficace que la varénicline ?

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REVUE MÉDICALE SUISSE

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avancée thérapeutique

Trisomie 21 : la France s’opposera à un dépisTage

« à deux viTesses »

Les considérables avancées techniques réussies dans le domaine de la génétique soulèvent et soulèveront de nouveaux et considérables questionnements éthiques.

C’est le cas, aujourd’hui, dans le champ du dépistage prénatal des différentes malfor- mations chromosomiques – au premier rang desquelles la trisomie 21. Le ques- tionnement « technique-éthique » prend un relief tout particulier en France, où ce dé- pistage est proposé de manière presque systématique à l’échelon national, et où il est intégralement pris en charge par la col- lectivité.¹

Depuis 1997, ce dépistage repose sur le dosage d’au moins deux marqueurs sé- riques maternels, dosage réalisé entre la 15^e et la 18^e semaine d’aménorrhée. Les pratiques de dépistage se sont cependant progressivement diversifiées au-delà du cadre défini par la réglementation, avec l’utilisation de la mesure échographique

de la clarté nucale au premier trimestre.

La co existence de différentes stratégies de dépistage avait conduit à un taux d’amnio- centèse de l’ordre de 11 %. Or, il est bien établi que ces examens diagnostiques invasifs sont à l’origine de pertes fœtales et d’anxiété pour les femmes.

Un dépistage dit « combiné » a été mis en place en 2009. Il offre de bonnes per- formances en termes de sensibilité et de spécificité et a notamment permis de diminuer le taux d’examens complémentaires invasifs (amniocentèses, choriocentèses) de 11 % à moins de 5 %. C’est un arrêté (du 23 juin 2009) qui a fixé l’organisation du dépistage en le fondant sur la combinai- son de l’étude des marqueurs sériques du premier trimestre d’une part et, de l’autre, sur la mesure de la clarté nucale. Le diagnostic de confirmation nécessitant un pré- lèvement invasif (amniocentèse, biopsie de vil losités choriales) n’est désormais pro- posé qu’aux femmes à risque élevé à l’is- sue de ce dépistage (pour un risque de T21 supérieur ou égal à 1 / 250).

En janvier 2014, un décret relatif aux diagnostics anténatals a mis à jour la liste des examens de biologie médicale et d’ima- gerie appartenant aux explorations prati- quées pendant la grossesse, défini l’écho- graphie obstétricale et fœtale, décrit plus précisément les modalités d’information et de consentement de la femme enceinte et précisé la nature des règles de bonnes pratiques qui devront être établies.

C’est dans ce contexte que sont appa- rus les tests « ADN libre circulant » de la T21 par séquençage haut débit. Ils sont fon- dés sur la recherche d’une surreprésenta- tion de séquences d’ADN fœtal provenant du chromosome 21 au sein de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. En cas de résultat positif, le diagnostic doit toujours être confirmé par l’établissement d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse. « En France, des femmes bénéficieraient de ces tests, sans que l’on en connaisse le nombre en 2015 » recon- naissait en septembre dernier la Haute autorité (française) de santé (HAS). Or, la Jean-Yves nau

jeanyves.nau@gmail.com

lu pour vous

La nicotine aussi efficace que la varénicline ?

Dans cette étude, Baker et coll.

comparent le taux d’abstinence tabagique 26 semaines et 52 semai nes après le début d’un traitement de douze semaines par varénicline (Champix), patchs de nicotine ou patchs plus pastilles de nicotine. De mai 2012 à novembre 2015, 1086 patient sont

recrutés et randomisés en trois groupes : varénicline (n = 424), patchs de nicotine (n = 241) et patchs plus pastilles de nicotine (n = 421). Le suivi est assuré par cinq consultations (une semaine avant la date d’arrêt fixée, le jour de l’arrêt, à 1, 4 et 12 semaines de l’arrêt) et un appel téléphonique

(à huit semaines de l’arrêt). Deux appels téléphoniques à 26 et 52 semaines ont évalué la situation à distance du traitement (avec vérification par mesure de CO expiré en cas d’abstinence déclarée). Les résultats ne montrent pas de différences significatives entre les traitements sur le taux d’abstinence à 26 et 52 semaines : respectivement 23,6 % et 19,1 % pour la varé- nicline, 22,8 % et 20,8 % pour les patchs de nicotine seuls et 26,8 % et 20,2 % pour les patchs plus pastilles de nicotine. Sous varénicline ou patchs combinés aux pastilles de nicotine, les patients présentent moins de symptômes de sevrage et moins de craving que sous patchs seuls, mais la varénicline entraîne plus d’effets secondaires (nausées, insomnie…). La compliance à 8 semaines est à 45,2 % pour les

patchs seuls, 49,3 % pour la varénicline et 49,6 % pour les patchs avec pastilles (compliance aux pastilles de 43 %).

Commentaire : Au vu de ces ré- sultats, sauf contre-indications avérées, le choix doit plutôt se porter sur la préférence du patien t (remboursement éven- tuel, effets indésirables…). Rappe- lons que pour qu’un trai tement de varénicline soit remboursé en Suisse, il faut soit un score de Fager ström ≥ 6, soit la présence d’au moins une maladie due au tabac.

Dr Pascale Della santa Service de médecine de premier recours, HUG, Genève

Baker T, et al. effects of nicotine patch vs varenicline vs combination nicotine repla cement therapy on smoking cessa- tion at 26 weeks. Jama 2016;315:371-9.

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validation de ces tests dans la stratégie de dépistage est en cours d’évaluation et ils ne sont pas inscrits dans la nomenclature des actes de biologie médicale. Ces dispositifs sont encore en cours de marquage CE, conformément aux exigences régle- mentaires de la directive 98 / 79 / CE rela- tive aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.

La HAS observait que les recommandations internatio- nales sur la place de ces examens dans la stratégie de dé- pistage (publiées entre 2010 et 2015) concluaient pour la plupart à une utilisation du test de l'ADN circulant en deuxième ligne, après la procédure de dépistage combiné, et préco-

nisaient de les réserver aux femmes ayant un risque élevé de trisomie 21 fœtale. Un groupement international d’experts avait aussi recommandé l’utilisation de ce test en seconde intention, et ce pour les femmes ayant un risque « intermédiaire » de trisomie 21 fœtale.

Plus généralement, la plupart des pays ne recommandent pas d’utiliser cet examen en première ligne, mais en deuxième ligne après un examen de dépistage com- biné positif. « Le séquençage de l’ADN fœ- tal circulant dans le sang maternel pour dépister la trisomie 21 fœtale est un examen qui présente des inconvénients dont il faut tenir compte » souligne un respon- sable sanitaire français très au fait de la question. Il explique notamment que cet examen n’est pas toujours capable de rendre un résultat (échecs et problèmes techniques dans 1 à 5 % des cas) et qu’il peut même parfois rendre un faux résultat.

« Quand le résultat est positif pour la trisomie 21, un prélèvement invasif doit impé- rativement être réalisé pour le confirmer, ajoute-t-il. Quand le résultat est négatif, il persiste un très faible risque de trisomie 21.

Par ailleurs, cet examen n’est pas un caryotype fœtal complet : il ne renseigne que pour la trisomie 21 (et éventuellement la trisomie 13 et la trisomie 18 mais de façon beaucoup moins fiable). Enfin, des contre- indications existent à la réalisation de cet examen, particulièrement s’il y a la moin- dre anomalie à l’échographie, car, dans ce cas, la réalisation d’un caryotype complet (après prélèvement) est recommandée. »

En d’autres termes, la formule « dépis- tage prénatal non invasif » (DPNI) ne de- vrait plus être utilisée. Elle laisse croire que cet examen pourrait à lui seul remplacer les examens de diagnostic réalisés après amniocentèse ou choriocentèse – et ce alors même qu’un tel diagnostic de confirmation reste toujours nécessaire en cas de

séquençage de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel positif ; sans oublier qu’un résultat négatif n’exclut pas avec certitude que le fœtus soit atteint de trisomie 21.

Pour autant, il est acquis que ce nouvel examen sera prochainement inclus (et rem- boursé) dans la stratégie de dépistage de la trisomie 21 en France. Après la première étape de dépistage (telle qu’elle existe aujourd’hui), trois groupes de femmes seront consti- tués : celui des femmes à très haut risque qui relèveront d’emblée d’une amniocentèse ou d’une choriocentèse ; celui des femmes à bas risque qui seront rassurées et bénéficie- ront de la surveillance habi- tuelle de la grossesse ; celui des femmes à risque intermédiaire qui, seules, relèveront de l’étape de séquençage de l’ADN fœtal circulant. Et ce n’est que lorsque cet examen sera positif qu’un geste invasif leur sera proposé.

« En conclusion, la situation n’est pas inégalitaire en France face au dépistage prénatal de la trisomie 21 fœtale, résume- t-on au ministère de la Santé. Il n’y aura pas de médecine à deux vitesses puisqu’il existe une politique de santé publique or- ganisant une offre de qualité en matière de dépistage de trisomie 21 fœtale ; elle est accessible à toutes les femmes qui le sou- haitent et entièrement prise en charge par la collectivité. Dans un avenir proche, cette offre sera complétée de manière à diminuer encore le taux d’examens invasifs (dans

une proportion qu’il n’est pas possible de préciser aujourd’hui) selon des modalités qui doivent encore être précisées par la HAS et, en tout état de cause, en conser- vant l’étape initiale de dépistage combiné.

Les pouvoirs publics se doivent de la prendre en compte dans l’organisation du dé- pistage sur le territoire national, ce qui né- cessite un temps incompressible de com- pilation, de consultation et de réflexion, travaux menés actuellement par la HAS. »

L’intérêt du dépistage par séquençage des autres anomalies chromosomiques (tri somie 18, trisomie 13) n’est pas prouvé aujourd’hui. La question est encore plus critique pour le dépistage prénatal des dysgonosomies ou la recherche prénatale des principales microdélétions responsa- bles de retard mental – question qui né- cessiterait, en outre, un débat éthique au regard des conséquences en particulier sur les interruptions de grossesse. Il reste désormais aux pouvoirs publics français à prendre les mesures de police sanitaire qui s’imposent pour mettre un terme au développement de pratiques privées (com- mercialisation directe, auprès de femmes enceintes, de tests étrangers de « dépistage prénatal non invasif »). Ce sont là des pratiques marchandes contraires à la logique collective et solidaire.

un résuLtat négatif n’ex- CLut Pas aveC CertituDe que Le fœtus soit

atteint De trisomie 21

1 sur ce thème, on peut se reporter à : 2015 : être ou ne pas être pour le dépistage « non invasif » de la trisomie 21 ? rev med suisse 2015;624-5 et 682-3.

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