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La pneumonie de la personne âgée et son lien avec l'état bucco-dentaire
CHEBIB, Najla, MULLER, Frauke, PRENDKI, Virginie
Abstract
Pneumonia is a frequent and serious disease among the elderly, often associated with functional and cognitive impairments, dysphagia, malnutrition and immunosenescence.
Although the link between the oral hygiene and the risk of pneumonia has been established, the oral status and swallowing function are not routinely screened in the context of a geriatric assessment. Bacteria from oral plaque are regularly aspirated into the lungs and periodontitis induces a chronic inflammation favoring the oral and respiratory epithelial colonization with respiratory pathogens, hence facilitating infections. The poor oral health status and related masticatory impairment are often associated with malnutrition and dehydration. Patients are stranded in a vicious circle of respiratory infections and relapses. Prevention in form of oral health care and daily oral hygiene has proven to be effective.
CHEBIB, Najla, MULLER, Frauke, PRENDKI, Virginie. La pneumonie de la personne âgée et son lien avec l'état bucco-dentaire. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 626, p.
2007-2011
PMID : 30422420
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:124578
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La pneumonie de la personne âgée et son lien avec l’état bucco-dentaire
La pneumonie est très fréquente et grave chez la personne âgée et souvent associée à une atteinte fonctionnelle, cognitive, nutri- tionnelle et immunitaire. Cependant, les examens bucco-dentaires et logopédiques ne sont pas systématiquement réalisés lors d’une évaluation gériatrique de routine. Les bactéries de la plaque dentaire sont régulièrement aspirées dans les poumons des patients fragiles.
De plus, la parodontite induit une inflammation chronique favo- risant ainsi l’adhésion des pathogènes aux muqueuses orales et respiratoires et provoque ainsi l’infection. L’atteinte orale et la déficience masticatoire induisent une malnutrition et une déshy- dratation. Les personnes âgées sont alors prises dans un cercle vicieux de pneumonies et de rechutes. Une prévention comprenant une bonne hygiène orale au quotidien est donc indispensable.
Pneumonia of the elderly and its link to oral health Pneumonia is a frequent and serious disease among the elderly, often associated with functional and cognitive impairments, dys- phagia, malnutrition and immunosenescence. Although the link between the oral hygiene and the risk of pneumonia has been esta- blished, the oral status and swallowing function are not routinely screened in the context of a geriatric assessment. Bacteria from oral plaque are regularly aspirated into the lungs and periodontitis induces a chronic inflammation favoring the oral and respiratory epithelial colonization with respiratory pathogens, hence facilita- ting infections. The poor oral health status and related masticatory impairment are often associated with malnutrition and dehydra- tion. Patients are stranded in a vicious circle of respiratory infec- tions and relapses. Prevention in form of oral health care and daily oral hygiene has proven to be effective.
INTRODUCTION
La pneumonie est l’une des premières causes de morbi-mor- talité dans le monde, particulièrement chez le sujet âgé et fragile.1,2 Les patients dépendants sont plus à risque de récidive durant les 5 ans qui suivent la première pneumonie.3 Parmi les mécanismes physiopathologiques entrant en jeu dans la pneumonie, la broncho-aspiration est très fréquente, mais peu explorée. La recherche de troubles de la déglutition est rarement réalisée chez les patients âgés atteints de pneumo- nie, tout comme l’examen dentaire. La santé orale se dété- riorant avec l’âge, une mauvaise hygiène bucco-dentaire peut avoir des conséquences néfastes sur la mastication, l’état
nutritionnel et la santé générale, notamment par le biais de la broncho-aspiration de la plaque dentaire. Nous souhaitons sensibiliser le lecteur à ce sujet en lui présentant les particu- larités de la pneumonie chez la personne âgée et son lien avec la santé bucco-dentaire afin de mettre en œuvre des mesures préventives autres que la vaccination, qui devraient être appli quées par tous.
PNEUMONIE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
En Suisse, un cinquième de la population est âgé de 65 ans ou plus, ce qui représente actuellement 1,5 million de personnes.
Le nombre de personnes de 80 ans ou plus, estimé à un demi- million en 2016, sera multiplié par deux 30 ans plus tard. Il y aurait actuellement 143 000 personnes âgées vivant dans des établissements médico-sociaux (EMS). Par tranche d’âge, cela représente 6 % des plus de 65 ans et 28 % des plus de 85 ans.4 L’incidence de la pneumonie acquise en communauté (CAP) est d’environ 3 épisodes/1000 patients âgés de 65 à 69 ans et passe à 22/1000 patients entre 85 et 89 ans.2 La pneumonie acquise en établissement médico-social (EMS) est l’une des premières causes de décès et la seconde cause de transfert en soins aigus.5 La pneumonie est l’atteinte par un agent infectieux des alvéoles et des bronchioles entraînant une consolidation d’un ou plusieurs lobes pulmonaires ; elle est le plus souvent causée par des bactéries, Streptococcus pneu- moniae en tête, mais la place des virus est maintenant large- ment reconnue.6 Cependant, l’agent étiologique est rarement identifié, notamment chez la personne âgée.7 L’infection des voies respiratoires inférieures débute par une contamination de l’épithélium par des microorganismes aériens mais la broncho-aspiration de la salive est également fréquente chez l’âgé. L’infection survient lors d’une immunodéficience de l’hôte, la présence de pathogènes particulièrement virulents ou lors d’un inoculum microbien important. Chez la per- sonne âgée, on parle de pneumonie par aspiration en cas de dysphagie et aspiration de matériel oropharyngé, ceci étant souvent associé à un état de fragilité, une immunosénes- cence et une mauvaise hygiène buccale, avec pour consé- quence, une colonisation bactérienne.8 La présence d’une dysphagie est un facteur de mauvais pronostic et de réhospi- talisation pour pneumonie.9,10
PARTICULARITÉS DIAGNOSTIQUES ET PRONOSTIQUES
Le diagnostic de la pneumonie se fait par l’examen clinique et radiologique. Les signes cliniques classiquement retrouvés NAJLA CHEBIB a, Pr FRAUKE MÜLLER a, b et Dr VIRGINIE PRENDKI b
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2007-11
a Division de gérodontologie et de prothèse amovible, Clinique universitaire de médecine dentaire, faculté de médecine, Université de Genève, 1211 Genève 14,
b Service de médecine interne et réhabilitation, Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie, site des Trois-Chêne, HUG, 1211 Genève 14 najla.chebib@unige.ch | frauke.muller@unige.ch | virginie.prendki@hcuge.ch
sont respiratoires, comme la toux et la dyspnée, et infectieux comme la fièvre. Chez la personne âgée, ce diagnostic est plus complexe en raison d’atypies liées à l’âge (par exemple abais- sement du seuil de température) et de la décompensation concomitante de comorbidités (par exemple insuffisance cardiaque ou respiratoire).11,12 La présence d’un nouvel infil- trat à la radiographie thoracique confirme généralement le diagnostic. Chez la personne âgée, voire très âgée (≥ 85 ans), chez qui la radiographie thoracique est souvent difficile à réaliser et interpréter, le scanner thoracique non injecté et à faible irradiation serait utile dans la démarche diagnostique, notamment pour éliminer des diagnostics différentiels (ta- bleau 1).13 Enfin, il est important de noter que le pronostic est en grande partie dépendant des comorbidités, de l’état de dépendance, nutritionnel et cognitif du patient.10,14 De même, la mortalité est augmentée pendant les premiers mois, mais aussi dans les années suivant la pneumonie, en partie liée à une augmentation des événements cardiovasculaires.15
LA BOUCHE, UNE VOIE DIRECTE VERS LES POUMONS
Contrairement aux générations précédentes, la majorité des personnes âgées gardent aujourd’hui leurs propres dents.16 Le taux d’édentement augmente avec l’âge et dans la tranche d’âge 65-74 ans, le nombre de dents manquantes est passé de 16 en 1992 à 10 en 2002 et 7 en 2012.17 Grâce aux progrès médicaux, les personnes âgées ont aussi des restaurations dentaires de plus en plus complexes comme des prothèses soutenues par des implants (5 %).17 Les dents et les restau- rations requièrent une maintenance continue qui devient de plus en plus difficile à assumer avec les limitations physiques, les ma ladies chroniques et les médications associées. Tout ceci impacte la capacité à maintenir des soins et une bonne hygiène, notamment bucco-dentaire.18
Une hygiène buccale défaillante entraîne une accumulation de plaque dentaire, biofilm bactérien adhérant aux dents, laquelle engendre la destruction des tissus qui soutiennent
les dents, notamment l’os alvéolaire, et la formation de poches parodontales dans le cadre d’une parodontite (figure 1). Ce biofilm favorise aussi la formation de caries qui peuvent être situées au niveau des collets ou même des racines des dents dans le cas des personnes âgées. Les caries et la maladie paro- dontale sont les causes les plus fréquentes de la perte des dents chez les personnes âgées.19
La perte des dents se traduit par une sélection alimentaire avec une diminution de la consommation de légumes, fruits, protéines, minéraux et vitamines.20 Cette diminution, surtout de l’apport protéique qui accompagne la perte de la capacité masticatoire, aggrave la diminution de la masse maigre qui survient naturellement avec l’âge et aggrave la sarcopénie.21 Les personnes ayant une fonction orale com promise ont fré- quemment un indice de masse corporelle et des concentra- tions d’albumine sérique diminués.22
Le risque de malnutrition est présent chez 31,9 % des per- sonnes âgées de 80 ans vivant en communauté et augmente chez les patients admis dans les hôpitaux (47,3 %) ou vivant en EMS (53,4 %).23 De plus, avec la perte des dents, la préparation du bolus alimentaire n’est parfois pas adéquate et augmente le risque d’aspiration dans les voies aériennes.24 Les troubles de la déglutition ou dysphagie touchent 30-40 % de la popula- tion de plus de 65 ans. Cette prévalence monte à 75% chez les patients atteints d’accident vasculaire cérébral, à 82% chez les patients avec une maladie neurodégénérative comme la mala- die de Parkinson, puis à 84% pour les patients présentant une démence.25 Les patients dysphagiques sont souvent déshydra- tés à cause de l’altération du réflexe oropharyngé, avec pour conséquence l’aggravation de la sécheresse buccale, souvent présente chez les personnes âgées polymédiquées. Cette sé- cheresse favorise la colonisation bactérienne oropharyngée.25 La plaque dentaire est alors transférée à la salive et le retard du réflexe de déglutition entraîne souvent une stagnation de ce matériel dans les cavités latérales du pharynx, qui est ensuite aspiré dans les poumons en position couchée (figure 2).25 Dans une étude, les germes retrouvés dans des échantillons de lavage bronchoalvéolaire concordaient avec ceux retrouvés dans des prélèvements réalisés au niveau des dents et des TABLEAU 1 de la pneumonie chez
l’adulte et la personne âgée Présence des symptômes : ± plus rare, + fréquent, ++ très fréquente.
Chez l’adulte
jeune Chez la personne âgée
Clinique
Chute ++
Confusion + ++
Toux ++ +
Expectoration ++ ±
Fièvre ++ ±
Présentation atypique
(décompensation de comorbidités chroniques)
++
Radiographie
Radiographie conventionnelle ++ ±
Scanner thoracique + ++
(Orthopantomogramme Dr N. Chebib).
FIG 1 de l’os alvéolaire due à la maladie parodontale
A : niveau osseux après destruction osseuse de plus de 50 % de la longueur de la racine ; b : niveau d’attache de la gencive.
a b
prothèses de patients âgés et atteints de pneumonie.25 Des germes anaérobies (Veillonella sp et Porphyromonas gingivalis), mis en cause dans la maladie parodontale, étaient retrouvés chez les patients dentés ainsi qu’une forte concentration de Staphylococcus aureus chez des patients porteurs de pro- thèses.26 Les patients ayant des poches parodontales de plus de 4 mm, et donc un réservoir de pathogènes dans la bouche, avaient plus de chance de développer une pneumonie.27 La maladie parodontale résulte d’une augmentation de la quantité des bactéries. La diversité et la masse du microbiote sont s ignificativement augmentées en comparaison avec celui d’un adulte sain.28 La composition du microbiote, notamment la prépondérance de certaines espèces bactériennes (Prevotella et Veillonella), serait associée à un risque plus élevé de succomber à une pneumonie chez les patients âgés vivant en EMS.29 Parallèlement, les cytokines sécrétées dans la salive par les muqueuses pourraient favoriser l’adhésion et la colonisation par des pathogènes respiratoires comme Pseudomonas aerugi- nosa et des bacilles entériques.30 Ortega et coll. ont montré que cette colonisation était plus fréquente chez des patients
fragiles avec dysphagie orale (ayant déjà eu ou non une pneu- monie) que chez des sujets sains sans dysphagie (93 vs 67 %).31 La maladie parodontale entraîne une véritable réaction im- munitaire de l’hôte avec déclenchement de la cascade inflam- matoire et de sécrétion de cytokines. Ces cytokines, produites à des taux élevés dans le fluide gingival et dans le sérum, vont se retrouver en contact avec les cellules de l’épithélium respi- ratoire – qui à leur tour vont sécréter d’autres cytokines –, ainsi qu’avec des cellules immunitaires – comme les neutro- philes. Celles-ci vont sécréter des enzymes, entraînant des dégâts locaux et favorisant la colonisation de l’épithélium respiratoire par des pathogènes (figure 3).30
PRÉVENTION DES PNEUMONIES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
Les stratégies de prévention ont bien sûr pour objectif de maintenir la santé bucco-dentaire, mais en plus de réduire la mortalité, la morbidité et l’hospitalisation associées à la pneu- monie. Parmi celles-ci, on dénombre la vaccination contre la grippe et le pneumocoque, une bonne hygiène orale, la lutte contre la consommation tabagique et alcoolique, la dénutri- tion, et le dépistage de troubles de la déglutition.32 Chez les patients vivant en EMS, entre 13 et 48 % des infections seraient des pneumonies avec un taux de mortalité s’élevant à 55 %.33 Des auteurs ont estimé que 21 % des pneumonies auraient pu être évitées dans une cohorte de patients vivant en EMS en agissant sur deux facteurs de risque souvent oubliés : l’hygiène orale et les troubles de la déglutition.34 Une revue systéma- tique réalisée en 2008 a analysé le lien entre hygiène orale et risque de pneumonie et a conclu qu’environ un décès sur dix pouvait être évité chez les personnes âgées dépendantes, vivant dans un EMS, grâce à une hygiène dentaire adéquate et régulière.35 Cependant, selon les auteurs, le nettoyage méca- nique des dents devait être effectué par des professionnels dentaires, comme les hygiénistes ou les médecins dentistes, FIG 2 Cercle vicieux de la physiopathologie
de la pneumonie d’aspiration chez la personne âgée
Perte des dents
Sélections alimentaires
Diminution de la masse musculaire
Sarcopénie et fragilité Mauvaise
hygiène orale Caries et maladie parodontale
Pneumonie
Aspiration de matériel oropharyngé
Risque de dysphagie
FIG 3 Lien entre la maladie parodontale et la pneumonie de la personne âgée
Pneumonie chez la personne âgée Aspiration dans les poumons
Réservoir de pathogènes Quantité Diversité
Poches parodontales
Colonisation orale par des pathogènes respiratoires
Colonisation par des pathogènes respiratoires
Trachée et bronches Etat inflammatoire Cytokines fluide gingival cytokines Sérum Inflammation
Sérum
Les patients portant leurs prothèses la nuit avaient plus de risque de faire une pneumonie que ceux les retirant le soir avant de se coucher.37 La recommandation actuelle des dentistes « Enlever ses prothèses la nuit » et « les laisser au sec ou dans un bain désinfectant » permet d’éviter l’apparition de candidoses buccales, favorables à une surinfection bacté- rienne.38 La langue est également un réservoir à micro-orga- nismes à ne pas négliger. En effet, les patients ayant des dépôts importants sur la langue ont une concentration plus élevée de bactéries dans la salive et une incidence de pneumo- nie augmentée.39
Les bains de bouche à la chlorhexidine 0,12 % réduisent signi- ficativement la colonisation bactérienne chez les personnes âgées.40 Cependant, la chlorhexidine est un adjuvant et elle ne peut remplacer le nettoyage mécanique ou le brossage, car son efficacité chimique contre le biofilm bactérien est limitée. Ainsi, à une concentration habituelle de 0,12 % à 0,2 %, un débride- ment initial de la plaque dentaire est toujours nécessaire.41
CONCLUSION
Au vu de la prévalence de la pneumonie, il est nécessaire de penser à la prévention devant tout patient âgé. Si la stratégie vaccinale reste la plus connue et la mieux étudiée, il est impé- ratif de sensibiliser les médecins, les patients âgés et leurs familles au lien qui existe entre hygiène dentaire et risque de pneumonie. Des pratiques quotidiennes simples peuvent ré- duire le risque d’apparition d’une pneumonie. En ce qui concerne les patients dépendants, le recours périodique à des professionnels de la santé est indiqué.
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Les professionnels de la santé doivent informer les patients sur les liens entre l’état bucco-dentaire et leur état de santé général, notamment avec les infections respiratoires, et devraient les encourager à prendre soin de leur bouche et visiter l’hygiéniste et le médecin-dentiste régulièrement
IMPLICATIONS PRATIQUES
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais et en français depuis 1999 dans le domaine de gériatrie et de la médecine dentaire. Les références de ces articles ont été égale- ment prises en compte pour cibler d’autres sources pertinentes.
La recherche effectuée peut être classée en 2 thématiques : la pneumonie par aspiration et l’état bucco-dentaire. Les mots-clés utilisés étaient : « aspiration pneumonia », « frail elder », « oral hygiene », ainsi que pour chacun de ces 3 items les mots-clés suivants : « epidemiology », « diagnoses », « periodontal disease »,
« tooth loss », « malnutrition », « dependent eldery », « oral hygiene intervention », « hygienist ».
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